Överensstämmer resultat av instrumentet NorSDSA med teamets bedömning angående lämplighet att köra bil efter förvärvad hjärnskada?

Kurs i bedömning av körförmågan hos personer med funktionsnedsättning HJ-11054 15 HP, nivå C Överensstämmer resultat av instrumentet NorSDSA med teamets bedömning angående lämplighet att köra bil efter förvärvad hjärnskada? Författare Elisabet Toorell Examinator: Torbjörn Falkmer, professor Hälsohögskolan, Högskolan i Jönköping Avdelning för Rehabilitering Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING

2 Innehållsförteckning Inledning 2 Bakgrund 2 Syfte 9 Frågeställning 9 Material och metod 10 Etiska överväganden 10 Datainsamlingsinstrument 10 Undersökningsgruppen 11 Teamet 11 Bedömningskonceptet 11 Resultat 12 Diskussion 13 Metoddiskussion 13 Resultatdiskussion 14 Slutsats 17 Referenser 18 Bilagor 21

3 Inledning Att själv kunna köra bil vart man vill och när man vill innebär självständighet och god livskvalitet för många, speciellt för dem vars rörlighet påverkats efter strokesjukdom (Poole, Chaudry & Jay, 2008). Hjärnskada påverkar ofta perceptuella och kognitiva förmågor vilket kan medföra risk att köra bil (Lundqvist, 2003). Ett viktigt mål för rehabiliteringsteamet är att medverka till att personer som trots hjärnskada fortfarande kan köra bil får möjlighet att göra det (Ponsford, Vitanen, Lundberg & Johansson, 2008). Bedömning av lämplighet att återuppta bilkörning efter hjärnskada kräver flera professioners samarbete i team samt väl lämpade bedömningsinstrument. Nordic Stroke Screening Assessment [NorSDSA], (Lundberg & Caneman, 2004) är ett bedömningsinstrument vilket ofta används av arbetsterapeuter i Sverige vid bedömning av körlämplighet utifrån kognitiva förmågor (Larsson, Lundberg, Falkmer och Johansson, 2007). Instrumentet avser att användas för personer som haft stroke men arbetsterapeuten i det team vars resultat denna studie tar upp använder det även för personer som har traumatisk hjärnskada. Evidens för de åtgärder som görs i hanteringen av bilkörning är betydelsefull då resultatet i hög grad påverkar personens livskvalitet (Poole et al., 2008). Arbetsterapeuten skall utveckla och integrera ett evidensbaserat förhållningssätt genom koppling mellan vetenskap och klinisk erfarenhet (FSA, 2005). Svar på frågan om överensstämmelse mellan ett instrument arbetsterapeuten använder och teamets samlade bedömning leder till reflektion angående hur bedömningsinstrumentets resultat kan tydas. Detta resonemang skall stödja teamets ambition att arbeta evidensbaserat, att göra rätt sak på rätt sätt och därmed följa Socialstyrelsens (2005) riktlinjer att arbeta efter bästa vetenskapliga bevis. Bakgrund Hjärnan Hjärnan består av två hemisfärer som ser identiska ut men har vissa betydande skillnader när det gäller funktioner (Eriksson, 2001). Höger hemisfär styr motorik för vänster kroppshalva och tvärt om. Språkliga förmågor finns i den vänstra hjärnhalvan och problem som skada kan orsaka där är därför tydliga att uppmärksamma. Då höger hjärnhalva skadas kan förändringar däremot vara svårare att lägga märke till. Skada på höger sida innebär ofta svårighet att själv inse och förklara förändringar. Båda hjärnhalvors funktion krävs för en hel och detaljerad uppfattning av omvärlden. I höger hjärnhalva tolkas helhet när det gäller rums- och kroppsuppfattning för båda kroppshalvorna medan vänster sida uppmärksammar detaljer. Höger hjärnhalva har bl. a stor betydelse för mottagande och bearbetning av perception och planering av rörelser som leder till agerande i praktiken. Beroende på skadans omfattning påverkas förmåga att uppfatta helhet och tolkning av omgivningen via synen. I hjärnans främre delar sker organisering av hjärnans aktivitet genom efterkontroll, värdering och planering av handling och tanke, s.k. exekutiva förmågor (Eriksson, 2001). Kognition och visuell perception Begreppet kognition innefattar alla former av tankeverksamhet som behövs för att ta till sig och använda kunskap (Krogstad, 2001). Kognition utgörs av processer i olika steg med samverkan av olika områden i hjärnan för inhämtande och tolkning av information och planerat agerande. Uppmärksamhet, förmåga att lära in, lagra och komma ihåg information är sammansatta funktioner som kräver samverkan av olika hjärnområden. Perception benämns

4 den process som sker då information tas in via sinnena och sedan väljs ut och bearbetas. Erfarenheten har stor betydelse för tolkning av intryck och val av handling (Eriksson, 2001). Visuell perception som är en del av kognitionen består av olika kognitiva processer i hjärnan vilka påverkas av omgivningen och utgör en grund för våra handlingar (Eriksson, 2001; Visuell perception, 2009). Den visuella perceptionen delas i två komponenter, den mottagande som innebär att ögat tar emot syninformation och den kognitiva som innebär att hjärna tolkar och förstår intrycken (Eriksson, 2001; Visuell perception, 2009). Den kognitiva delen delas sedan upp i visuell uppmärksamhet och diskrimination, visuellt minne och förmåga att uppfatta detaljer och helhet, förhållanden och riktningar samt formkonstans (Visuell perception, 2009). Synstörningar efter stroke kan även förekomma på grund av skada på synnerven eller hjärnans synbanor (Hjärnkraft, 2009). På grund av påverkan på ögonmuskelnerver uppstår dubbelseende. Förvärvad hjärnskada efter stroke eller trauma Förvärvad hjärnskada innebär att skada eller sjukdom inträffar efter normal utveckling till skillnad till medfödd hjärnskada (Krogstad, 2001). Skada på hjärnans vävnader som orsakats av slag eller våld mot huvudet benämns traumatisk och stroke är beteckningen då blödning eller infarkt i hjärnan har inträffat. Andra orsaker kan vara syrebrist eller progredierande sjukdom så som demenser. Omkring 20 000 personer i Sverige råkar varje år ut för traumatisk skallskada (Hjärnkraft, 2009). Beroende på traumat kan flera olika delar av hjärnan skadas. I och med den kraft som påverkar kroppen och hjärnan vid traumat uppstår ofta utspridda slitskador i hjärnans strukturer varav överföring av nervimpulser förändras. Många skador, t ex de som uppstår vid cykel- eller fallolyckor, kan ge diffusa problem. Den som skadas kanske inte sätter de problem som därefter kan uppstår i samband med händelsen (Krogstad, 2001; Hjärnkraft, 2009). Stroke som är en akut kärlsjukdom innefattar blödning eller infarkt och är oftast begränsad till en del av hjärnan. Omkring 42 000 personer insjuknar varje år i Sverige (Krogstad, 2001). En uppdelning i tre olika svårhetsgrader när det gäller stroke och traumatisk hjärnskada görs utifrån grad av medvetslöshet/vakenhet och skadeomfattning (Hjärnkraft, 2009). Diagnosen svår hjärnskada ställs för omkring 10 % av alla skadade/insjuknande (Internmedicin, 2009) Samma siffra gäller för dem som får en medelsvår skada. Omkring 25 % av dem med svår hjärnskada behöver i all framtid assistans av annan person för att klara sina dagliga aktiviteter. De som räknas till den tredje gruppen, lätt hjärnskadade med mild kognitiv nedsättning, uppmärksammar ofta symptom först en tid efter skadetillfället i form av kognitiv svikt med t. ex minnes- koncentrations- och uppmärksamhetsproblem (Hjärnkraft, 2009). Beroende på omfattning och lokalisering blir skadekonsekvenserna individuella (Krogstad, 2001; Hjärnkraft, 2009). Vanliga symptom är påverkan på språk, motorik, sensorik, kognition och personlighet samt socialt beteende. Kognitivt påverkas ofta uppmärksamhet och koncentration vilket påverka minne, tempo och förmåga att planera och agera simultant (Krogstad, 2001; Hjärnkraft, 2009). Insikt, kan förklaras som realistisk uppfattning om egna kognitiva eller fysiska förmågor vilka ofta är nedsatt efter förvärvad hjärnskada (Toglia, 1991). Den som är medveten om sina resurser och begränsningar har lättare att ta till sig olika strategier för att hantera svårigheter. Malia och Brannagan (1996) förklarar insikt som förmåga att uppmärksamma problem och begreppet acceptans som förmågan att förstå och ta till sig problem. De menar att för att kunna förstå hur förändrade förutsättningar påverkar ens liv behövs både insikt och acceptans. Malia och Brannagan (1996) delar in insikt i tre nivåer. Den basala nivån som är intellektuell insikt innebär vetskap om problem men avsaknad av förmågan att agera utifrån den kunskapen. Nästa nivå är aktuell insikt vilket innebär att uppmärksamma ett problem när det

5 uppstår. Högsta nivån är föregripande insikt, förmågan att förutse att ett problem kan uppstå och göra något åt det (Malia & Brannagan, 1996). Arbetsterapi, delaktighet och bilkörning Ett gott liv innebär social och ekonomisk trygghet, upplevelse av självbestämmande, engagemang i meningsfulla aktiviteter och sociala sammanhang (SOU 2002:29). Målet med arbetsterapeutens åtgärder är att möjliggöra för individen att känna delaktighet i sin vardag och att ge stöd så att individen kan ta kontroll över sitt liv igen efter skada och sjukdom (FSA, 2005). Med stöd av Etisk kod för arbetsterapeuter (FSA, 2005), inriktas arbetsterapi på aktiviteter som individens upplever meningsfulla att utföra i sin vardag. Upplevelse av meningsfullhet med aktiviteter, att behärska dem samt förmåga att samspela med omgivningen är, enligt Kielhofner (2008) avgörande för livstillfredsställelse. Enligt arbetsterapimodellen Model of Human Occupation [MoHO], (Kielhofner, 2008) utgår individens motivation och förmåga att vara aktiv utifrån komponenterna viljekraft, vanor/roller och utförandekapacitet som under livets gång interagerar med varandra och med omgivningens krav och förutsättningar. Av de instrumentella aktiviteterna [IADL] är bilkörning en av de viktigaste för att skapa oberoende för personen. För dem som har funktionsnedsättningar vilka medfört nedsatt rörlighet innebär bilkörning möjlighet till mobilitet i samhället (Kielhofner, 2008). Strokepatienter konfronteras med en ny livssituation och ofta påverkas deras rörlighet vilket kan medföra begränsad delaktighet i samhället (Poole et al., 2008). Det är viktigt att deras specifika behov av att fortsätta bilkörning uppmärksammas, både ur laglig och ur etisk synvinkel. Bilkörning är således en av de aktiviteter arbetsterapeuten ska stödja patienten i att möjliggöra (FSA, 2005). Teoretiska förklaringsmodeller för beteende vid bilkörning Genom att studera trafikanters beteende är syftet att nå förståelse för trafiksäkerhetsproblem för att medverka till god trafikmiljö och förhindrandet av trafikolyckor (Englund, Gregerson, Hydén, Lövsund & Åberg, 2003). Teorier och modeller för trafikanters beteende har framarbetats. Nuvarande synsätt förklarar trafiksäkerhet utifrån trafikantens beteende i trafiken. Ju mer erfarenhet, realistisk självkännedom och omdöme föraren har ju mindre är risken att råka in i trafikolycka (Englund et al., 2003) Michon s modell och Goels of Driver Education - GDE-matrisen Michon s förklaringsmodell (1985) består av tre hierarkiskt uppbyggda nivåer för krav och beteende för säker bilkörning. Den operativa följs av den taktiska och därefter den strategiska nivån. Utveckling av modellen har gjorts. I GDE-matrisen (Goels of Driver Education), (Hattaka, Keskinen, Gregersen, Glad, & Hernetkoski, 2002) tillförs ytterligare en nivå som innefattar personliga aspekter utifrån individuella förutsättningar. GDE-matrisen består således av fyra nivåer; Nivå 1 innefattar manövrering/hantering av fordonet. Nivå 2 är kontrollen av trafiksituationer, relaterat till anpassningen av körningen. Till Nivå 3 hör mål och syfte med bilkörningen. I Nivå 4 beaktas förarens motivation och mål i livet. Modellen är även delad i tre kolumner som påverkar alla fyra nivåer; kunskaper och färdigheter, risk ökande aspekter samt självkännedom. Kunskap och färdigheter beskriver vad en bra förare behöver veta och göra på varje nivå för att framföra ett fordon och hantera normala trafiksituationer. Riskfaktorer är kunskapen om minskad och ökad risk i trafiken. Risker kan vara direkta som t.ex. halka och slitna däck eller indirekta som t. ex stress och livsstil. Självkännedom innefattar personens medvetenhet om sina handlingar, beteende förutsättningar samt förmågor för att säkert kunna köra bil (Englund et al., 2003; Hattaka et al., 2002). De två modellerna kan knytas till olika arbetsterapimodeller, t ex MoHO (Kielhofner, 2008) (Bilaga 1). Som exempel kan anges att om MoHO (Kielhofner, 2008)

6 relateras till Michons modell (Michon 1985) hör Vilja till nivå 3, den strategiska nivån och i GDE-matrisen (Hattaka et al., 2002) till självkännedom på nivå 2, 3 och 4 samt under riskökande aspekter på nivå 1-4. Här innefattas personens omdöme om hur han/hon kan framföra ett fordon. För detta har insikt en central betydelse liksom förmågan att förutse sin egen förmåga och yttre påfrestningars påverkan på den. Riskbedömning görs före bilkörning påbörjas och även kontinuerligt under körningen då oförutsedda händelser inträffar. Vilja hamnar även under kunskaper färdigheter nivå 3 och 4 eftersom personens intresse och motivation att vara en bra bilförare har betydelse för körkvalitén. Under den första tiden som förare är risken störst för olycka (Vägverket, 2001). Faktorer som är betydelsefulla för säker körning beskrivs i GDE-matrisen (Hattaka et al., 2002) och kan relateras till Michon s nivåer (1985). Yngre förare som nyligen tagit körkort har generellt sett goda kroppsliga förmågor att manövrera fordonet och vakenhet att ta in information men till att börja med ha de inte fått ett automatiserat körande och saknar erfarenheter som krävs på taktisk och strategisk nivå enligt Michon (1985) och kunskap och färdigheter enligt GDEmatrisen (Hattaka et al., 2002). Inom gruppen yngre förare är riskökande aspekter större fara för olycka än inom gruppen äldre, t ex då det gäller val av tidpunkt för resan, fordonets säkerhet, riskacceptans och självuppfattningen om egen förmåga. Den erfarenhet och kunskap som äldre vana förare förvärvat under livet är till nytta vid bilkörning och kan minska olycksrisken (Vägverket, 2001; Englund et al., 2003). Men de äldre är ändå överrepresenterade när det gäller olyckor i situationer som kräver snabb tolkning och reaktion på flera stimuli samtidigt (Vägverket, 2001). Det är främst på nivå två i GDE-matrisen (Hattaka et al, 2002) som deras förmågor fallerar. Jämfört med yngre förare är äldre oftare inblandade i olyckor i dagsljus, under vardagar och vid bra väglag (Henriksson, Falkmer & Sommer, 2004). Däremot är äldre mindre ofta inblandare i olyckor vid omkörning, under hög hastighet, på natten eller p.g.a. rattfylleri (Vägverket, 2001). Krav för tillstånd att köra bil För körkort krävs körkortstillstånd, permanent boende i Sverige, uppfylla ålderskrav för respektive behörighet och avlagt godkänt förarprov (Vägverket, 2001). Körkortstillstånd innebär att allmänna medicinska krav för olika sjukdomstillstånd och diagnoser skall vara uppfyllda. Synkrav som gäller är att binokulär synskärpa skall vara minst 0,5 på det sämsta ögat med eller utan korrektion. För andra synproblem finns specifika regler (Vägverket, 2001, VVFS, 2008). Motorisk rörelsenedsättning är inget hinder för att köra bil om det kan kompenseras antingen med protes eller tekniska anordningar på fordonet (Vägverket, 2001). Enligt VVFS (2008) utgör allvarlig kognitiv störning hinder för körkortsinnehav. Förmågor som måste vara väl fungerande är uppmärksamhet, omdöme, att ta in och bearbeta synintryck samt mental flexibilitet, minne, exekutiva funktioner och psykomotoriskt tempo. Även känslomässig labilitet och ökad uttröttbarhet måste beaktas liksom apraxi och neglekt (VVFS, 2008). Vid förvärvad hjärnskada bör i första hand medicinsk undersökning innefattande bl. a syn, motoriska och kognitiva förmågor och riskbedömning för ep-anfall göras av läkare som i sin tur kan ta hjälp av andra professioner för en fördjupad bedömning (VVFS, 2008). Misstanke om störning av uppmärksamhet samt effekter av tidspress skall undersökas. Vid misstänkt nedsatt omdöme bör läkaren utreda hur det kan påverka trafiksäkerheten. Bedömning kan därefter vid behov göras med körprov (VVFS, 2008). Helhetsbedömning görs av det samlade resultatet och ställning angående lämplighet tas av läkaren som i förekommande fall anmäler icke lämplighet till Länsstyrelsen (Vägverket, 2001). Körförmåga relaterat till perceptuella och kognitiva svårigheter.

7 Aktiviteten bilkörning bygger på många automatiserade färdigheter som att snabbt växla från en uppgift till en annan och ställer krav på avancerade kognitiva färdigheter, att planera och flexibelt reagera på oförutsedda händelser (Lundqvist, 2003). Erfarenhet, förmåga att fatta relevanta beslut, planera och agera omdömesfullt med god självinsikt är dessutom viktiga faktorer (Englund et al., 2007; Lundqvist, 2003). Förvärvad hjärnskada kan ofta påverka dessa förmågor vilket medför nedsatt trafikinsikt och risk att köra bil (Lundqvist, 2003). I en studie av Fisk, Owsley och Mennermeier (2002) framkom att nedsatt visuell uppmärksamhet kan ge svårigheter i utmanande trafikmiljö. Samband mellan kliniska bedömningar av visuell uppmärksamhet undersöktes också genom körbedömning i trafik och individens egen uppfattning av sitt trafikbeteende och sin förmåga att köra bil. Resultaten visade att de som haft stroke presterade sämre när det gällde visuella förmågor och framför allt vad det gällde uppmärksamhet vilket i sin tur påverkade beslutstagande och omdöme. Samband framkom mellan kliniska test som visar på nedsatta förmågor och praktisk testning av körförmåga i trafik. Personer med högersidig hjärnskada som visade låga resultat på test av visuell perception och i neuropsykologiska test klarade inte praktiska körtest i trafiken (Fisk et al., 2002). Nedsatt minnesförmåga medför svårighet att erinra sig kunskap liksom förmåga till nyinlärning (Eriksson, 2001). Konsekvenserna av nedsatt långtidsminne blir svårighet att dra nytta av tidigare kunskap och erfarenhet. Nedsatt kognitiv bearbetning påverkar arbetsminne, förmåga att snabbt växla fokus och byta strategi. För att hantera oväntade nya situationer i komplex miljö i trafiken, på strategisk nivå, krävs fungerande arbetsminne (Lundqvist, 2003). Språkliga nedsättningar kan medföra svårighet att tolka symboler (Eriksson, 2001). Det är vanligt att personer med stroke övervärderar sin förmåga att köra och är omedvetna om hur körförmågan har påverkats (Patomella, Kottorp & Tham, 2008). Personer med nedsatt medvetenhet om sina körförmågor kan därför ha svårt att ta omdömesfulla beslut och det finns en risk att de kör trots att det inte är säkert (Patomella et al., 2008). Lundqvist och Alinder (2007) undersökte om metakognition d.v.s. självkännedom och kontrollmekanismer är nödvändigt för coping då personer med hjärnskada återupptar bilkörning. Författarna menar att den grupp som lyckades på on-road testet, hade större medvetenhet om sin kognitiva kapacitet och att de på så vis kunde anpassa körningen där efter. Olycksförekomst bland bilförare efter hjärnskada Inblandning i trafikolycka för personer som haft stroke undersöktes av Sagberg (2006). Jämförelse gjordes mellan personer med olika medicinska diagnoser, bland annat stroke och personer utan medicinsk diagnos om någon grupp oftare råkade ut för olyckor. Strokegruppen hade oftare varit inblandad i trafikolyckor. Men risken var inte signifikant högre för dem som haft stroke jämfört med dem som inte haft det. I strokegruppen fanns andra faktorer, så som ålder, som kan ha medverkat till något högre olycksförekomst. Sagberg (2006) drar slutsatsen att det är särskild viktigt med bedömning av lämplighet att köra bil för förare som haft stroke. Haselkorn, Mueller och Rivara (1998) kom fram till likande resultat i sin undersökning om ökad risk för inblandning i trafikolycka för personer med stroke och traumatisk hjärnskada. Inte i någon av skallskadegrupperna fann man ökad risk för trafikolycka inom ett år efter skadan jämfört med dem utan skallskada. Uppgifter togs också in om de med skallskada varit inblandade i trafikolyckor före de fått sin diagnos för att se om dessa personer hade ökad risk för olycka. Resultatet visade att de som hade stroke något oftare varit inblandade i olycka än de utan någon diagnos. Gruppen traumatiskt hjärnskadade däremot hade oftare tidigare varit inblandade i olyckor. De hade oftare kört drogpåverkade eller överträtt hastighetsgränser än jämförelsegrupperna (Haselkorn et al., 1998). En studie gjord i USA fann samband mellan bilolyckor och stroke (Finelli & Lee, 1996). Vid olyckor som inträffar för dem som haft

8 stroke är huvudsakliga orsaken visuell synfältsskada, nedsatt medvetenhet och/eller skadad motorisk kontroll (Finelli, & Lee, 1996). Bedömning av körlämplighet efter hjärnskada Eftersom bilkörning betyder mycket för individens mobilitet och möjlighet att vara aktiv och delaktig i samhället är det viktigt att det finns evidens för bedömningar som görs då resultatet i hög grad påverkar personens livskvalitet (Poole et al., 2008). I Socialstyrelsen nationella riktlinjer för strokesjukvård (2005) rekommenderas att utredning sker av förmågan att köra bil i olika trafiksituationer. Socialstyrelsen (2005) anger inga riktlinjer för hur detta skall göras. Men generellt betonas vikten av att insatser i strokerehabilitering är grundade på bästa vetenskapliga bevis (Socialstyrelsen, 2005). Vid bedömning av förmåga att köra bil säkert efter stroke finns inga universellt accepterade kriterier. Arbetsterapeutens och andra professioners kompetens kan hjälpa personer efter stroke att få insikt om de har körförmåga, avgöra om det är klokt att göra uppehåll från körning eller att helt upphöra med bilkörning (Pelletiro, 2006). Bedömning av lämplighet att köra bil efter stroke är, enligt Ponsford et al., (2008) en uppgift som kräver flera professioners kompetens och väl lämpade bedömningsinstrument. Genom att flera professioner, med olika kompetens, samarbetar i ett team ökar förutsättningarna att utveckla verksamheten och lösa problem inom den (Freeman, Miller & Ross, 2000). Ett team kännetecknas enligt Jones och Roelofsam (2000), av hög grad av ömsesidigt beroende och samverkan samt att medlemmarna kompletterar varandra. Klientens behov styr teamets sammansättning och arbetssätt. Läkare är ansvarig för bedömningen enligt gällande lag (Vägverket, 2001, VVFS, 2008). Till sin hjälp kan läkare använda sig av neurospsykologisk utredning gjord av psykolog eller arbetsterapeut med god kunskap inom området. Lämpliga att medverka i bedömningen är enligt Ponsford et al., (2008) ortoptist, neuropsykolog, arbetsterapeut, sjukgymnast och trafikinstruktör med expertkunskaper för uppgiften. Läkaren inhämtar medicinsk anamnes och uppgifter om medicinering samt gör en medicinsk bedömning. Ortoptist bedömer synförmåga, synfält och visuell uppmärksamhet. Psykolog genomför olika tester för bedömning av t ex orientering, visuell perception, minne, delad uppmärksamhet och exekutiva funktioner. Arbetsterapeut eller sjukgymnast tar reda på personens behov av att köra samt bedömer motoriska och kognitiva funktioner som kan hindra bilkörning samt om anpassningar kan göras för att möjliggöra bilkörning. Trafikinstruktör gör bedömning av förmågan att framföra fordonet i trafiken (Ponsford et al., 2008). Arbetsterapeuten kan också stödja dem som inte längre får köra bil att nå insikt och komma fram till alternativa transportmedel för att möjliggöra fortsatt delaktighet i aktiviteter (Patomella et al., 2008). Kliniska test s.k. off-road test, bör observera, utvärdera och dokumentera personens förmåga till ett säkert framförande av fordon, bilförarens position i fordonet, nödvändig anpassning av utrustning, personens reaktionsförmåga och effektiv fordonsdynamik (Pellerito, 2006). Offroadbedömning kan rekommenderas för bedömning av förmågor på operationell nivå samt som ett mått på om det är aktuellt att gå vidare med bedömning av körning i trafiken samt ge underlag för eventuellt behov av bilanpassning (Fox, Bowden & Smith, 1998; Radford, Lincoln & Murray-Leslie, 2004). För att fastställa förmåga att köra i trafik, on-road, ger bedömning i reell situation, på standardiserad körsträcka innehållande olika moment mest tillförlitligt svar. Arbetsterapeutens åtgärder vid off-road och on-road - bedömning Arbetsterapeut som ingå i team för bedömning av körförmågan använder ofta instrument som är evidensbaserade och väl beprövade. (Pellerito, 2006). Även om arbetsterapeutens har god kompetens med kunskap om fysiska och kognitiva förmågor samt utgår från ett aktivitetsperspektiv bör bedömningen göras av ett team (Ponsford et al., 2008). Forskningen

9 anger att en bredd av instrument och metoder skall användas (Stav, Justiss, McCarthy, Mann & Lanford, 2008; Akinwuntan et al., 2007). Det är viktigt att de instrument arbetsterapeuten använder sig av täcker in två eller tre av Michon s nivåer (Unsworth, Lovell, Terrington & Thomas, 2005). Larsson, Lundberg, Falkmer och Johansson, (2007) visar i en undersökning att svenska arbetsterapeuter utför olika kognitiva bedömningar samt on-road test men inte test som utvärderar medvetenhet om körförmåga. Vikten av att arbetsterapeuter, tillsammans med trafikinstruktör eller trafikinspektör, bedömer aktivitetsutförandet i praktiken vid praktisk körning samt ta reda på grad av insikt poängteras av Patomella, Kottorp och Tham, (2008). De har undersökt och beskrivit insikt om köregenskaper bland förare som haft stroke och därefter bedömts olämpliga att köra bil. Bedömningsresultat framkomna med instrumenten Performance Analysis of Driving Ability [P-Drive], (Patomella, Caneman, Kottorp & Tham, 2004) vid simulatorbedömning, med instrumentet The Nordic Stroke Driver Screening Assessment (NorSDSA) (Lundberg & Caneman, 2004) och med en modifierad version av Assessment of Awarenes of Disability (AAD) (Tham & Kottorp, 2005) jämfördes. Resultatet visar att trots att försökspersonerna genomgått test i simulator och fått besked om negativt resultat hade de inte insikt om nedsatt körförmåga (Patomella et al, 2008). Bedömningsinstrument NorSDSA The Nordic Stroke Driver Screening Assessment [NorSDSA] (Lundberg & Caneman, 2004) är ett instrument som bedömer kognitiv lämplighet att köra bil, inte körförmåga. I fyra deltest mäts förmågor som är centrala för att säkert kunna köra bil i trafik. Kognitiva förmågor som testas med instrumentet NorSDSA innefattar alla tre nivåer i Michons hierarki men till största del inbegrips den taktiska nivån (Lundberg et al., 2003; Unsworth et al., 2005). Då resultatet av NorSDSA används vid bedömning av körförmåga är det av största vikt att vara medveten om att resultatet kan inge falsk säkerhet angående lämplighet att köra bil. Därför är det viktigt att endast professionell personal med mycket goda kunskaper i att bedöma körförmågan utför testen. Viktigt är också att varje deltest bedöms var för sig som ett led i en helhetsbedömning (Lundberg et al., 2003). När det gäller instrumentet NorSDSA s användbarhet för att förutsäga lämplighet att köra bil har flera studier gjorts. Lundberg et al., (2003) kom fram till en specificitet på 77 % och sensitivitet på 74 %. Larsson och Falkmer, (2007) visar med sin studie lägre siffror och drar slutsatsen att resultat av NorSDSA inte utgör en valid prediktor. Det kan inte ensamt förutsäga körförmågan hos personer med stroke, traumatisk hjärnskada och kognitiva nedsättningar. Även Radford et al, (2004), som utgick från den engelska versionen av NorSDSA, fann att för personer med traumatisk hjärnskada var prediktionsvärdet dåligt. Kombination av NorSDSA och on-road testning däremot kan visa om personen har förmåga att kompensera de kognitiva nedsättningarna som framkom vid NorSDSA testet, genom t.ex. erfarenhet av att köra bil (Larsson & Falkmer, 2007). Bedömningsinstrument P-Drive Performance Analysis of Driving Ability [P-Drive] är ett instrument som utarbetats och hittills använts i forskningssammanhang för bedömning av förmåga under körning i simulator eller på väg (Patomella et al, 2004). Underliggande kognitiva eller perceptuella funktioner bedöms inte. Under körning görs observation enligt ett observationsprotokoll och efter ett antal körhandlingar indelade under huvudområden, manövrerar, orienterar, följer trafikregler och har uppsikt. Färdigheterna bedöms utifrån en fyrgradig skala. I sin forskning har Patomella och hennes medarbetare (2004; 2008) kommit fram till att instrumentet P-Drive har god validitet och mäter det som är relevant antingen bedömning sker i simulator eller i trafiken. Resultat har visat signifikant skillnad vid jämförelse av

10 aktivitetsutförande vid bilkörning mellan friska förare och förare med stroke (Patomella et al., (2004). Utvärdering av tester Syftet med att göra ett test är att tillföra tillförlitlig information om en företeelse. Sensitivitet och specificitet är mått på testers förmåga att mäta korrekt jämfört med ett referensmått, s.k. gold standard (www.infovoice.se) Sensitivitet anger andel sant positiva svar medan specificitet anger andelen sant negativa svar. Prediktivt värde, eller prevalens är ett statiskt begrepp som talar om förekomst av den i testet sökta egenskapen. Positivt prediktivt värde ange chansen att egenskapen finns och negativt prediktivt värde anger chansen att värdet inte finns. Ju högre prediktivt värde desto större klinisk användbarhet har testet. Evidens för testmetoder inför bilkörning Ett bedömningskoncept som med god prediktion (86 %) kan förutse lämplighet att återuppta bilkörning för personer som har måttliga fysiska och kognitiva nedsättningar efter stroke har tagits fram av Akinwuntan et al., (2007). Konceptet består av tre bedömningsinstrument. Ett av dem mäter visuospatial förmåga, uppmärksamhet, organisation och problemlösningsförmåga. Det andra mäter visuell neglekt och det tredje är testning under bilkörning på en standardiserad vägsträcka utifrån ett bedömningsprotokoll. Detta bedömningsförfarande visade med 92 % specificitet god chans att korrekt identifiera icke lämplighet och med 77 % sensitivitet korrekt identifiering av lämplighet att köra bil. Det framkom att de som enligt off-roadtest fick resultat godkänd men var nära gränsen för icke godkända sedan inte klarade on-roadtestet. De som hamnar nära gränsvärdet för icke godkänd skall därför testas vidare för att få en korrekt bedömning. Bedömning gjord vid körning på väg har visat sig som den mest utslagsgivande testmetoden (Akinwuntan, et al, 2007; Fox et al, 1998). Ponsford et al., (2008) kom fram till ett koncept i två led som med god tillförlitlighet kan förutse förmåga att köra bil efter stroke. Första gör läkare och ortoptist bedömning för att fastställa om medicinskt status och synförmåga uppfyller gällande krav. Uppfylls dessa utförs sedan olika test av ett multiprofessionellt team utifrån respektive yrkeskompetens En kombination av neuropsykologisk testning och bedömning vid körning på väg visade på hög tillförlitlighet att med korrekthet avgöra icke lämplighet (specificitet, 90 %) och lämplighet (sensitivitet, 86 %) för bilkörning efter stroke (Ponsford et al., 2008). Syfte Kartlägga och beräkna överensstämmelse mellan instrumentet NorSDSA och teamets samlade bedömning vid bedömning av lämplighet att åter köra bil efter förvärvad hjärnskada. Frågeställningar Är NorSDSA en tillförlitlig prediktor vid bedömning av personer med mild hjärnskada? Är det någon skillnad på resultatet av instrumentet NorSDSA om skadan är orsakad av stroke eller trauma? Material och metod

11 Design. Retrospektiv kartläggning, kvantitativ sensitivitets- och specificitets bedömning med prediktorn Nor-SDSA för körförmåga Urval: Alla personer med mild förvärvad hjärnskada, utan motoriska nedsättningar, som bedömts av teamet under tiden 2008-03-10 till 2009-04-07 Analysmetod: Sensitivitet och specificitet samt andel korrekt klassificerade som antingen lämpliga eller olämpliga bilförare i de bägge grupperna beräknas och redovisas utifrån resultat av bedömning med instrumentet NorSDSA utifrån två grupper, de som haft stroke och de som har traumatisk hjärnskada samt jämföra med teamets samlade bedömning för att se prediktionsvärdet i bedömningsinstrumentet NorSDSA. Etiska överväganden De personer vars data används i undersökningen medverkar ej aktivt, uppgifter hämtas från redan existerande register. Att informera dessa personer om undersökningen bedöms inte nödvändig och därför inhämtas heller inte samtycke. Informationskravet och samtyckekravet har därmed beaktats. Konfidentialitetskravet uppfylls då uppgifter som inhämtas inte persondata och inte skall kunna härledas. Uppgifter tas från journalhandlingar som avidentifieras vid hanterandet av data. Nyttjandekravet beaktas då uppgifter som framkommer endast används i denna studie som ett led i teamets utvecklingsprocess. Verksamhetschefen på Rehabmedicinska kliniken där uppgifterna hämtas har givit godkännandet till att uppgifter tas från journalhandlingar. Datainsamlingsinstrument Instrumentet NorSDSA The Nordic Stoke Driver Screening Assessment NorSDSA (Lundberg, K., & Caneman, G., 2004). NorSDSA är ett bedömningsinstrument som bedömer kognitiv lämplighet för körkortsinnehav. NorSDSA är en översättning och bearbetning av det engelska testbatteriet Stroke Driver Screening Assessment som utförts av Catarina Lundberg och Görel Caneman. Instrumentet är indelat i fyra deltest. 1. Pricköverstrykningstestet är inriktat på ögon-hand koordination, psykomotorisk hastighet och mental kontroll, visuell avsökning/uppmärksamhet samt koncentrationsförmåga och uthållighet. 2. Riktningstestet kräver visuospatial orientering (förhålla sig till olika riktningar), förmåga att samordna två visuella dimensioner (rader och kolumner), vilket ställer krav på arbetsminne och delad uppmärksamhet. Riktningar har även samband med visuell detalj- och helhetsuppfattning. Även psykomotorisk hastighet krävs. 3. Kompassriktningstestet samma krav som ovan men är mera komplex och bedömer även högre kognitiva förmågor som konstruktionsförmåga samt exekutiva förmågor. 4. Trafiksituationstestet inriktar sig på trafikinsikt och trafikförståelse, viss del av abstrakt tänkande, planering och arbetsminne krävs. Här krävs även visuell bearbetning och avsökning samt reaktionshastighet och uppmärksamhet (Lundberg, Caneman, Samuelsson, Hakamies- Blomqvist, & Almqvist, 2003).

12 I sammanställningsblanketten för testet anges tre resultatnivåer, positivt, ovisst och negativt resultat. (Caneman & Lundberg, 2004). Vid negativt resultat rekommenderas mer omfattande bedömning, eventuellt med körprov för trafikinspektör. Undersökningsgruppen Undersökningsgruppen består av 12 personer som haft stroke och fyra personer med traumatisk hjärnskada i åldern 23 63 år vid bedömningstillfällena. Deras kognitiva problem har tidigare under rehabiliteringen definierats som milda. Personer med motoriska nedsättningar som kräver automatväxlad bil vid praktiskt körtest ingår inte. Flera av personerna som ingår i undersökningen har tidigare genomgått Hjärnskaderehabiliteringsutredning på kliniken och är då kända i teamet. Bedömningen avser bilkörning för privat bruk, alla som bedöms har minst B-behörighet för körkort sedan tidigare. Teamet Teamet som arbetar efter ett koncept enligt fastställda rutiner (bilaga 2) består av patientansvarig läkare, neuropsykolog och arbetsterapeut. Trafikinstruktör anlitas som konsult vid praktisk körning ingår inte i teamet. Bedömningskonceptet Efter minst sex månaders muntligt körförbud från läkare, godkänd syn och avsaknad av förekomst av eller misstanke om risk för epileptiskt anfall har personerna remitterats till teamet för bedömning av lämplighet att återuppta bilkörning. Läkaren inhämtar i en första fas medicinsk status och då inga medicinska hinder finns gör övriga i teamet sina åtgärder. Bedömningen görs främst utifrån kognitiva aspekter. Neuropsykolog gör bedömning utifrån neuropsykologisk testning av visuell perception, inlärning och minne samt exekutiva funktioner. Arbetsterapeut tar köranamnes och testar med instrumentet NorSDSA. Om resultatet av teamets teoretiska testning visar på tveksamhet till patientens lämplighet att köra bil görs praktisk testning med trafikinstruktör och arbetsterapeut under 60 minuter på en standardiserad körsträcka. Arbetsterapeuten som bedömer aktivitetsutförandet utifrån motorik och kognition använder sig av en struktur liknande P-drive (Patomella et. al, 2004). Bedömning angående framförandet av fordonet i trafik görs av trafikinstruktör som genomgått utbildning vid Trafikmedicinskt centrum i Huddinge. Trafikinstruktören har ingen vetskap om testpersonens kognitiva status. Endast förare som har körkortstillstånd och tidigare erfarenhet av bilkörning testas. Bilen har dubbelkommando och manuell växling. Efter praktisk körning sammanför teammedlemmarna sina resultat och analys görs före läkaren fattar sitt beslut (bilaga 2). Anmälan till Länsstyrelsen görs om patienten inte bedöms lämplig. Resultat Resultatet redovisas i två tabeller: Tabell I visar antal och resultat för bedömda i gruppen stroke och tabell II för gruppen traumatisk hjärnskadade.

13 Texten beskriver korrekt klassificerade bedömningar och beräknade värden för sensitivitet, specificitet och positivt respektive negativt prediktionsvärde för instrumentet NorSDSA. Skillnader och likheter tas fram. I tabellerna läses resultat av off-road instrumentet NorSDSA horisontellt. Predicerat värde är det som framkommit efter off-roadbedömning med instrumentet NorSDSA. Resultat av teamets samlade bedömning läser vertikalt och är det sanna värdet. Då predicerat och sant värde sammanfallet positivt (NorSDSA positivt och Team lämplig) och negativt (NorSDSA negativt och teamet ej lämplig) räknas det som korrekt klassificerat värde, dvs. positiv respektive negativ överensstämmelse mellan instrumentet och teamets samlade bedömning. Tre personer bedömdes som ovisst resultat, enligt NorSDSA och teamets samlade bedömning är att personerna inte är lämpliga att köra bil. Dessa tre tas inte med i beräkningar under resultat. Tabell I Personer med förvärvad hjärnskada efter stroke Predicerat värde Sant värde Totalt Teamet lämplig Teamet ej lämplig Nor-SDSA positivt resultat 4 3 7 Nor-SDSA Ovisst resultat 0 3 3 Nor-SDSA Negativt resultat 1 1 2 Totalt 5 7 12 Resultatet visar att för fyra av totalt tolv personer med hjärnskada efter stroke överensstämmer resultatet av instrumentet NorSDSA med teamets samlade bedömning i ett positivt utfall. Överensstämmelse med negativt utfall förekommer för en av tolv bedömda då en person inte fick positivt resultat vid testning med instrumentet NorSDSA men bedömdes lämplig av teamet. Fem personer var korrekt klassificerade, det vill säga nära 42 % Positivt prediktionsvärdet för instrumentet NorSDSA blir 57 %. Negativt prediktionsvärde för instrumentet NorSDSA blir 50 %. Sensitivitet, det vill säga instrumentet NorSDSA s känslighet att korrekt bedöma de som visade sig lämpliga att köra bil är 80 % i denna undersökning. Specificitet, det vill säga instrumentet NorSDSA s känslighet att korrekt bedöma de som inte visade sig lämpliga att köra bil är 25 % i denna undersökning.

14 Tabell II Personer med traumatisk hjärnskada Predicerat värde Sant värde Totalt Teamet lämplig Teamets ej lämplig Nor-SDSA positivt resultat 2 2 4 Nor-SDSA tveksamt resultat 0 0 0 Nor-SDSA negativt resultat 0 0 0 Totalt 2 2 4 Resultatet visar att i två av totalt fyra personer med förvärvad hjärnskada överensstämmer resultatet med instrumentet NorSDSA med teamets samlade bedömning. Korrekt klassificerade är två personer, det vill säga 50 %. Både positivt och negativt prediktionsvärdet för instrumentet NorSDSA är 50 % i denna studie. Sensitivitet, det vill säga instrument NorSDSA s känslighet att korrekt bedöma de som är lämpliga blir 50 %. Instrumentet NorSDSA visade inget negativt resultat för någon i gruppen traumatiskt hjärnskadade medan teamet bedömde att två var olämpliga. Instrumentet NorSDSA saknar enligt denna studie känslighet att korrekt bedöma de personer med traumatisk hjärnskada som är olämpliga att köra bil. Specificiteten är 0. Konklusion: De beräkningar som nu gjorts visar att instrumentet NorSDSA överensstämmer med teamets samlade bedömning i fem av tolv fall för personer med stroke. Räknat i procent blir överensstämmelsen 41,66 %. I fyra fall är överensstämmelsen positiv och i ett är den negativ. För dem med traumatisk hjärnskada är överensstämmelsen 50 %. Detta talar för att instrumentet inte ensamt skall bedöma lämplighet att köra bil efter mild förvärvad hjärnskada. Det har framkommit att personer med traumatisk hjärnskada kan få positivt resultat vid bedömning med instrumentet NorSDSA men ändå vara olämpliga att köra bil. Nedsatt förmåga till språklig tolkning kan vara orsak till negativt resultat av instrumentet NorSDSA men i praktiken inte utgöra hinder för säker körning. Diskussion Metod diskussion Föreliggande studie omfattar inte tillräckligt material för att kunna ge vetenskapligt användbart resultat. Den kan ses som en förstudie till mer ingående studie med större underlag i framtiden. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) anger i sina riktlinjer för evidensbaserad vård att tillräckligt stor studie, lämplig studietyp, väl genomförd och

15 analyserad studie krävs för högt vetenskapligt bevisvärde. Varje undersökningsgrupp ska bestå av minst 30 personer (Ejlertsson, 2003). Så stort material har inte gått att samla under den tid som var avsatt för insamlandet av uppgifter. Resultatdiskussion Studie avser att vara en utgångspunkt för teamets fortsätta arbete, att arbeta efter bästa möjliga evidens. Den ger inte anspråk på att vara vetenskaplig men kan vara till nytta för arbetsterapeutens och teamets fortsatta arbete genom att ökad kunskap om instrumentet NorSDSA och dess tolkning tillförs. Frågeställningen om NorSDSA är en tillförlitlig prediktor vid bedömning av personer med mild hjärnskada anses inte besvarad pga. studiens låga vetenskapliga värde men genom den forskning som tagits upp här framgår med tydlighet att instrumentet inte ensamt skall avgöra lämplighet för bilkörning. Frågeställningen om skillnad kan ses på resultat mellan de som haft stroke och de som har traumatisk skada kan heller inte med säkerhet besvaras. Det finns dock anledning att utifrån resultatet här anta att skillnad finns. I gruppen traumatisk hjärnskadade nådde alla höga poäng på instrumentet NorSDSA men två godkändes inte av teamet. Olikheter mellan grupperna kan härledas till GDE-matrisen (Hattaka et al., 2002) t ex i risktagande, nedsatt självkritik och regelbrott. För instrumentet NorSDSA anges inga normer för godkänd och icke godkänd men tre resultatnivåer, positivt, ovisst och negativt resultat. (Caneman & Lundberg, 2004). De kan ses som en vägledning. I alla de tre fall instrumentet NorSDSA gav ovisst resultat bedömde teamet icke lämplighet att köra bil. Är det då så att ovisst resultat kan räkans som negativt? Om de som fått resultatet ovisst och negativ för NorSDSA räknas samman och ställs mot antalet personer som teamet ej anser lämpliga i föreliggande studie blir negativt prediktionsvärde 80 %. Tillförlitligheten ökar med detta och i att korrekt klassificerade ökar från 42 % till 75 %. Forskning som talar för att göra så redovisas av Akinwuntan et al. (2007). Utifrån sitt behandlingskoncept, som innefattade tre olika tester kom de fram till att personer som var på gränsen till icke godkända i off-roadbedömning inte klarade körning i trafik. De ansåg därför att de som med knapphet godkänts bör testas vidare för att få en korrekt bedömning. Görs beräkning på hela materialet genom att uppgifter från båda grupperna slås samman framkommer att sju av sexton fall är korrekt klassificerade, det vill säga nära 44 %. Positivt prediktivt värde blir 54,5 % och negativt prediktivt värde 50 %. Sensitivitet blir 85,7 %. Specificitet blir 20 %. Jämförelse med andra studier skall inte göras med tanke på denna studies låga vetenskapliga bevisvärde men det kan vara intressant att se vad som framkommit. I undersökning av instrumentet NorSDSA, gjord med personer efter stroke fann Lundberg et al., (2003) en specificitet på 77 % och sensitivitet på 83 %. Larsson och Falkmer (2007) fick ett lägre resultat, med sensitivitet på 42 % och specificitet på 83 %. Larsson och Falkmer, (2007) drar slutsatsen att resultat av NorSDSA inte ensamt kan förutsäga körförmågan för personer med kognitiva nedsättningar efter hjärnskada. En kombination med Nor-SDSA och on-road testning däremot kan visa om personen har förmåga att kompensera de kognitiva nedsättningarna som framkom på NorSDSA testet (Larsson & Falkmer, 2007). Deras slutsats förefaller klok. Att resultatet av NorSDSA inte fick avgöra i t ex fallen med de två yngre i gruppen traumatiskt hjärnskadade visar på vikten av att on-roadtest görs, Detta kan också relateras till bl. a forskning av Akinwuntan, et al, (2007). En intressant uppgift som framkommit och stärker den tendens som framkommit i detta arbete angående gruppen traumatiskt hjärnskadade är Radford el al s studie, (2004). Vid undersökning av instrumentet SDSA, dvs. den engelska versionen av NorSDSA, kom de fram

16 till att instrumentet inte är en god prediktor för bedömning av personer med traumatisk hjärnskada. Fyra av fem personer som fick positivt resultat klarade inte praktisk körning. I nu genomförd studie var det hälften som inte klarade praktisk körning trots att de fått positivt resultat på instrumentet NorSDSA men åter igen, undersökningen är för liten för att dra slutsatser och likheter efter. I Radford el al s undersökning 2004, förekom även att personer som fick negativt resultat med instrumentet klarade praktiskt test i trafiken. Dessa personer hade lång erfarenhet av bilkörning som kan ha varit det som i praktiken gav goda förutsättningar också efter hjärnskada. Genomförandet av denna studie har givit tillfälle att reflektera från fall till fall. Vad var det som gjorde att vissa klarade körning men inte andra? En person i strokegruppen fick negativt resultat vid testning med instrumentet NorSDSA men efter sammanvägning av all information, inklusive praktisk körning, bedömde teamet lämplighet att köra bil. Denna person är en man nära 60 år som har måttliga svårigheter att uttrycka sig verbalt och att förstå språklig ickeverbal information. Instrumentet NorSDSA visade på negativt resultat medan han i praktiken körde exemplariskt trots att stadstrafik och miljö var ovan för honom. En reflektion utifrån detta är om instrumentet NorSDSA är rättvisande för dem som har påverkan på språkliga förmågor. Uppfattning av vägmärken kräver förmåga att tolka och förstå symboler vilket enligt Eriksson (2001) kan vara påverkat efter hjärnskada. Mackenzie och Paton (2003) tillfrågade läkare och logopeder om de ansåg att personer med afasi var lämpliga att köra bil. I samma studie undersöktes och tillfrågade också personer med nedsatt språkligt förståelse efter stroke vilka körde bil eller ville börja köra igen, om de hade problem att uppfattade vägmärken. Flertalet av läkarna trodde inte att afasi var hinder för bilkörning. Förmågor de ansåg vikigast var hör- och läsförståelse. Ingen av logopederna ansåg att afasi hindrar bilkörning. Mer än hälften uttalade att läsförståelse är en viktig förmåga för bilkörning. Båda professionerna ansåg att förståelse av vägmärken kunde påverkas av afasi. Jämfört med en kontrollgrupp hade personerna med afasi svårare att läsa av vägmärken. Många av dem körde bil i mindre omfattning än tidigare och tog hänsyn till de problem de uppfattade (Mackenzie, 2003). Vid analys av NorSDSA är det viktigt att varje deltest bedöms var för sig som ett led i en helhetsbedömning (Lundberg et al., 2003). I manualen för NorSDSA redovisas sensitivitet och specificitet beräknad på antal uppnådda poäng för varje deltest (Carleman & Lundberg, 2004). Personen med språklig påverkan i föreliggande undersökning nådde fem poäng i deltest Vägmärken. Enligt manualen för NorSDSA är då sensitiviteten 71 % och specificiteten 75 %. Den person som fick negativt predicerat utfall av instrumentet Nor-SDSA (Caneman & Lundberg, 2003) men som teamet bedömde lämplig hade vid körningen nytta av sina erfarenheter och sina automatiserade handlingar vilket kan relateras till Michon s (1985) taktiska nivå och nivå 2 i GDE-matrisen (Hatakka et al, 2000). Hans omdöme och självkännedom var goda förmågor och han tog inga risker. Samband mellan livsstil och ålder påverkade förarbeteendet positivt. Vid körbedömningen gjordes anpassningar för att minimera att problem med verbal kommunikation hindrade körningen. Trafikinstruktören hade informerats av arbetsterapeuten om personens språkliga funktioner. Trafikinstruktören valde att samtidigt med kort instruktion om vägval visa riktning med handen och tydligt ge respons. I vanliga fall samtalar trafikinstruktören med patienten under körningen vilket ger arbetsterapeuten information om förmåga att bibehålla och skifta fokus. Samtal under körningen var möjligt visade det sig då personen själv ställde frågor och följdfrågor. De missar han gjorde berodde på tolkning av muntlig instruktion inte p.g.a. svårighet att tolka

17 symboler så som vägmärken. Om han själv bestämt vägen, vetat målet hade han gjort tryggare vägval, förklarade han efteråt. Detta väcker funderingar på om Michon s (1985) strategiska nivå och handlande utifrån egna val och motiv helt ut kan fångas under körning på standardiserad vägsträcka där vägvalet görs av någon annan. Alla fyra personerna med traumatisk hjärnskada fick godkänt resultat vid testning med instrumentet NorSDSA. Neuropsykologisk testning och framför allt körning i trafik visade dock tydligt att bilkörning inte var lämpligt för två av dem. De som klarade on-roadtestet med god marginal och blev godkända att ta upp bilkörning visade gott omdöme. De hade båda lång erfarenhet av bilkörning. Förutsättningar i GDE-matrisen (Hatakka et al, 2000), för självkännedom, hänsynsstagande till riskökande aspekter och kunskaper och färdigheter uppfylldes. De hade med sin vana automatiserade handlingar och utifrån livsstil motivation att samspela med medtrafikanter. De andra två, som inte klarade sig var yngre, 22 och 39 år gamla. I alla fall för den yngsta som haft körkort knappt två år kan felbeteende i trafiken till en del relateras till bristande erfarenhet (Englund et al, 2003). Gemensamt för båda var nedsatt uppmärksamhet och bristande omdöme. Hastighetsbegränsningar överskreds, körning mot rött ljus, riskfyllda utkörningar på tättrafikerad väg och underlåtande att stanna för gångtrafikanter var exempel på riskmoment och felbeteenden. Utifrån GDE-matrisen och Michons beteendenivåer hade de t ex brister i självkritiskt tänkande, riskuppfattning och regelbrott på nivå 2 på Michon s taktiska nivå. Båda förklarade före körningen att de var bra chaufförer och därför kände sig kränkta av att bli bedömda. Efter körningen godtog de inte trafikinstruktörens argument. Orsaker kan vara nedsatt insikt och/eller acceptans (Malia & Brannagan, 1996). Detta visar på hur viktigt det är att köra bil. Betydelsen av bilkörning för aktivitet och delaktighet samt rollen som chaufför och upprätthållandet av självkänslan tydliggörs (Kielhofner; Poole, Chaudry & Jay, 2008). En annan synvinkel på beteende vid onroadtestningen är inverkan av stress och negativ upplevelse av att förmågan att köra bil ifrågasätts. Detta arbete har fokuserat på instrumentet NorSDSA s tillförlitlighet att förutsäga lämplighet att återuppta bilkörning. Det finns anledning att se över tillförlitligheten i teamets hela koncept. Studien och de kunskaper kursen Bedömning av körförmågan hos personer med funktionsnedsättning tillfört har lett till och kommer att leda till förändringar i konceptet. Införd förändring är att före praktisk on-roadtestning föreslås körlektion med trafikinstruktör. Stöd för detta är det samband Radford et al., (2004) fann mellan tid som förflutit sedan man sist kört och oförmåga att klara praktiskt körtest. De som inte kört på länge klarade körprovet sämre. Utifrån mål med arbetsterapeutens åtgärder, att möjliggöra och stödja för att öka aktivitet och delaktighet (FSA, 2005) är det givet att ge denna möjlighet. Det bör påpekas att de som ingår i denna studie inte fått sådan rekommendation. Om det kört bil under muntligt körförbud är okänt. Ett viktigt förbättringsbehov gäller on-roadbedömningen då arbetsterapeuten saknar standardiserat instrument och normer vid on-roadbedömning. I nuläget används den struktur som tagits fram i forskningssammanhang för instrumentet P- drive (Patomella et al., 2003) men utan normer och utbildning. Förväntningar finns att utbildning i instrumentet ordnas. Strukturen i P-Drive liknar instrumentet Assessment of Motor and Process Skills [AMPS] (Fisher, 2003) vilket arbetsterapeuten känner sig bekant med. Som arbetsterapeut med utgångspunkt i aktivitet är bedömning i aktivitet följdriktig att göra. Att medverka både vid off-road och vid on-roadbedömning upplevs värdefullt. I praktiken kan det som framkommit eller varit otydligt vid tidigare testning bli tydligare. Förhoppningsvis är det lugnande för den person som skall köra att arbetsterapeuten som man träffat tidigare är med i bilen. Samråd med trafikinstruktören efter körningen är tillfälle för

18 ytterligare informationsinhämtande. Den praktiska körningen ger således mycket information vilken sedan rapporteras vidare i journalanteckning och i teamets samrådsmöten. Slutsats Undersökningens frågeställningar har delvis besvarats men undersökningsgrupperna var allt för små för att resultatet skall anses tillförlitligt. Resultatet är dock av intresse för teamets arbete. Instrumentet kommer i fortsättningen att användas men nu med mer förståelse för tolkning av resultatet. Bedömning av personer med afasi måste speciellt reflekteras över samt att goda resultat, höga poäng vid bedömning med instrumentet NorSDSA inte självklart innebär god förmåga att säkert köra bil. Det var tydligt när det gällde två i gruppen traumatiskt hjärnskadade att bristande omdöme och uppmärksamhet i den praktiska situationen kan visa på de motsatta. Arbetsterapeuten har med studien fått ökad kunskap ökat sin förståelse för hur deltesten i NorSDSA kan värderas vilket har gett förbättrad information inför teamets samlade analys för läkarens beslut. Därmed ökar förutsättningar att göra rätt sak på rätt sätt. Referenser

19 Akinwuntan, A E., Devos, H., Freys, H., Verheyden, G., Baten, G., Kiekens, C. et al. (2007). Confirmation of the accuracy of a short battery to predict fitness-to-drive of stroke survivors without severe deficits. Journal of Rehabilitation Medicine; 39:698-702. Breker, S., Henriksson, P., Eeckhout, G., Falkmer, T., Siren, A., Hakamies-Blomqvist, L. & Bekiaris, E. (2001). Problems of elderly in relation to the driving task and relevant critical scenarios. AGILE. QLRT 2001-00118. Ejlertsson, G. (2003), Statistik för hälsovetenskaperna, Studentlitteratur, Lund. ISBN 91-44- 03123-8 Englund, A., Gregersen, N. P., Hydén, C., Lövsund, P. & Åberg, L (2007). Trafiksäkerhet, en kunskapsöversikt. KFB och Studentlitteratur, Lund. ISBN 978-91-44-05038-6 Eriksson, H. (2001). Neuropsykologi. Normalfunktion, demenser och avgränsade hjärnskador. Stockholm: Liber. Finelli, P. F., & Lee, N. (1996). Stroke and Automobile Accidents. Connecticut Medicine Vol 60, (3):145-147. Fisher, A.G. (2003). Assessment of Motor and Process Skills, Vol 1: Development, Standardization, and Administration Manual Fisk, G D., Owsley, C, & Mennemeier, M. (2002). Vision, Attention and Self-Reported Driving Behaviours in Community-Dwelling Stroke Suvivors. Archives of Psysical Medicine and Rehabilitation 83, 469-477. Fox, G.K.; Bowden, S.C. & Smith, D.S. (1998).On-Road Assessment of Driving Competence after Brain Impairment: Review of Current Practice and Rcommendations for a Standardized Examination. Archives of Physical Medicine Rehabilitation, vol 79, 1288-1296. Freeman, M., Miller, C. & Ross, N. (2000). The impact of individual philosofies of teamwork and multiprofessional practice and the implications for education. Journal of Interprofessional Care 14, 237 237. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, (2005). Etisk kod för arbetsterapeuter. ISBN 91-86210-32-7. Stockholm Haselkorn, J. K., Mueller, B. A. & Rivara, F. A. (1998). Characteristics of drivers and driving records after traumatic and nontraumatic brain injury. Archives Of Physical Medicine And rehabilitation, Jul; Vol.79 (7), pp.738-42 Hattaka, M., Keskienn, E., Gregersen, N.P. & Glad, A. Hernetkoski, K. (2002). From control to personal self-control, broadening the perspective to drive education. Transportation Research Part F, 201-215 Henriksson, P., Falkmer, T. och Sommer, S. (2004). The AGIL- project; Problems of Older Drivers in Relation to the Driving Task. VTI-rapport 0505 Hjärnkraft, (2008). www.hjärnkraft.nu [Hämtad 2009-03-28] Internmedicine www.internmedicin [Hämtad 2009-03-28]

20 Jones, P. E. & Roelofsam, M. P. (2000). The potential for social contextual and group biases in team decision making. Ergonomics, vol 43, 1129-1152 Kielhofner, G. (2008). A Model of Human Occupation: theory and application (4 th ed.). Baltimore: Williams & Wilkins. Kottorp, A. och Tham, K. (2005) Assessment of Awareness of Disability (AAD). Manual for administration, scoring and interpretation, Stockholm, Sweden, Karolinska Institutet, Neurotec Department, Division of Occupational Therapy. Krogstad, JM, (2001) Vad är förvärvad hjärnskada? Sandstens Tryckeri AB. ISBN 91-88286-70-3. Larsson, H., & Falkmer, T., (2007). Off-Road and On-Road Driving Assessment Methods, What Do They Say? A clinical Sample. Proceedings of the Fourth International Driving Symposium on Human Factors in Driving Assessments, Training and Vehicle Design. Scandinavian Lodge Stevenson, Whashington, USA, July 9-12. Larsson, H., Lundberg, C., Falkmer, T. & Johansson. K. (2007). A Swedish Survey of Occupational Therapist s Involvement and Performance in Driving Assessments. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 14, 215-220. Lundberg, C., Caneman, G., Samuelsson, S.M., Hakamies-Blomqvist, L. & Almkvist, O. (2003). The Assessment of Fitness to Drive after a Stroke; the Nordic Stroke Driver Assessment. Scandinavian Journal of Occupational Psychology, 44:23-30. Lundberg, K., & Caneman, G., (2004). Nordic Stroke Driver Screening Assessment (NorSDSA). NorSDSA Produktion. Lundqvist, A. (2001). Cognitive functions in drivers with brain injury. Linköpings University Medical Dissertations, no 678 Lundqvist, A. (2003). Bilkörning och kognition. Sveriges Neuropsykologes Förening. Kognitiva bedömningar vid körkortsmedicinsk utredning (sid 20-22) Monografi nr 2 2003. ISBN 91-974585-1. Lundqvist, A., & Alinder, J. (2007). Driving after brain injury: Self-awareness and coping at the tactical leval of control. Brain injury. 21, 1109-117. Mackenzie, C & Paton, G. (2003). Resumption of driving with aphasia following stroke. Aphasiology, 17(2), 1007-122 Malia, K. & Brannagan, A. (1998). Insight Workshop, Braintree Training. Second Edition Michon, J. A. (1985). A critical view of driver behavior models: what do we know, what should we do? In Evans, L. and Schwing, R. (Eds.) Human Behavior and Traffic Safety. Plenum Press, New York. Patomella, A.H., Caneman, G., Kottorp, A. & Tham, K. (2004). Identifying Scale and Person Response Validity of a new Assessment of Driving Ability. Scandinavian Journal of occupational Therapy, 11:70 77.