Medicinsk service Labmedicin, Klinisk kemi Vägledning för att undvika preanalytiska felkällor 2014
Kontaktpersoner Eva Lindström Lund och Landskrona Tel. 046-17 34 72 eva.lindstrom@skane.se Eva Mauritzson Malmö och Trelleborg Tel. 040-33 60 31 eva.mauritzson@skane.se Ingrid Nilsson Simrishamn och Ystad Tel. 0411-99 53 65 ingrid.d.nilsson@skane.se Agneta Stenmark Kristianstad och Hässleholm Tel. 044-309 19 34 agneta.i.stenmark@skane.se Mika Arleklo Helsingborg och Ängelholm Tel. 042-406 33 77 Malena Larsson Tel. 042-406 33 76 pna@skane.se 1
Bakgrund Detta material är framtaget för att säkra kvaliteten på hela analyskedjan från patientförberedelse tills provet anländer till laboratoriet. När provet är framme på laboratoriet gäller vår kvalitetssäkring. Klinisk kemi Labmedicin Skåne är ackrediterat av SWEDAC. När fel uppstår sker detta till cirka 68 % i den preanalytiska fasen ANALYTISKA FEL - fel uppstår på laboratoriet POSTANALYS - fel svarsadress - felaktig tolkning PREANALYTISKA FEL - fel vid provtagning - felaktig märkning - felaktig patient ID - transporter Källa: Plebani and Carraro, Clinical Chemistry 48, No.5, 2002 För att få ett korrekt laboratoriesvar är det viktigt att känna till de preanalytiska faktorerna och vilka felkällor som de kan innebära. Preanalytiska faktorer Patientförberedelser Remiss Provtagningsrör Provtagning Provhantering Transporter www.skane.se/labmedicin På hemsidan hittar du viktig information, samt länkar bl a till Vårdhandboken. 2
www.skane.se/kemiremisser direktadress till Klinisk kemis remisser, information om remisser som beställs från Beställningsportalen samt remisser som är skrivbara från hemsidan. Remisser som beställs från Beställningsportalen: Remiss rutin/akut 1, artikelnummer - 23024. (Helsingborg, Kristianstad, Lund, Malmö) Remiss, Rutin/akut 2, artikelnummer - 23025 (Hässleholm, Landskrona, Trelleborg, Ystad, Ängelholm) Remiss Special 1, artikelnummer 23026. Remiss Special 2, artikelnummer - 23027. Remiss Csv (Likvor), artikelnummer 23028. Remiss På hemsidan i Analysportalen framgår vilken remiss som skall användas till respektive analys. Remiss med fullständigt patient data, kundkod och läkarid. skall medfölja alla prov. Markera önskade analyser med bläck eller blyerts. Använd ej röd penna. Asterisk * vid analysen på remissen innebär Särskilda provtagningsföreskrifter se information i Analysportalen. Vik eller rulla inte remissen. Endast inramade analyser kan fås akut. 3
Ange Dag, Tim och Min Markera i rutan när provet är taget kapillärt Markera i rutan när patienten ej är fastande Färgmarkeringen på remissen anger proppfärg på provtagningsröret Använd ID-etikett eller texta tydligt personnummer och namn Markera i rutan när patient- ID ej är styrkt Det är viktigt att originaletiketten sätts på provtagningsröret. De tre sista siffrorna är unika för analys-gruppen. De är sorteringssiffror som behövs för att vårt automatiska sorteringssystem ska fungera. 4
Provtagningsrör För olika analyser krävs olika provtagningsrör. En del analyser fordrar tillsatser till provet i form av antikoagulantia tex EDTA, citrat eller heparin. Andra analyser fordrar enzymhämmare tex fluorid. I Analysportalen framgår vilka provtagningsrör som ska användas till respektive analys. Rör med mindre blodvolym har lägre undertryck vilket innebär mindre påfrestning på sköra blodkärl. Alla rör har ett utgångsdatum som står angivet på förpackningen och rören. Lagra rören i rumstemperatur om inget annat anges. Rören får ej utsättas för solljus. Följande rörföljd rekommenderas enligt CSLI (Clinical and Laboratory Standards Institute) H3-A6 Volym 23. Rekommendationen gäller för både glasrör och plaströr. Avsikten med rekommendationen är bland annat att undvika kontamination från rörtillsatserna. Rörföljd 1. Blododling 2. Koagulationsrör 3. Serumrör med eller utan koagulationsaktivator, med eller utan gel 4. Heparinrör med eller utan gel 5. EDTA- rör 6. Glukosrör Citratrör (blå propp) 5 ml rörvolym / 2,7 ml blodvolym, tillsats 0,3 ml 0,109 M buffrad Na-Citrat. Vändes direkt, minst 5 gånger för hand eller 10 gånger med blodvagga. Anta rumstemperatur. Centrifugera 2000 g i 20 min eller 3600 g i 10 min. Citratrör, (ljusblå / genomskinlig propp) 5 ml rörvolym / 1,8 ml blodvolym, tillsats 0,2 ml 0,109 M buffrad Na-Citrat. Vändes direkt, minst 5 gånger för hand eller 10 gånger med blodvagga. Anta rumstemperatur. Centrifugera 2000 g i 20 min eller 3600 g i 10 min. Rör som är fyllda mindre än angiven minimum linje analyseras ej. Rör som är fyllda mindre än angiven minimumlinje analyseras ej Vid provtagning med venprovtagningsset (Butterfly) skall slangen vara fylld innan citratröret sätts till. För att underlätta detta kan ett slaskrör utan tillsats (röd propp) användas före citratröret. Citratrör har kort hållbarhet. Det är viktigt att inte använda rören efter utgångsdatum, vakuumeffekten avtar och röret drar inte tillräcklig blodmängd. 5
Serumrör (röd propp) 5 ml rörvolym, Glasrör utan tillsats Fylls till önskad mängd. Koagulera stående i minst 30 min. Centrifugera 2000 g i 10 min. Skall användas till slaskrör. SST-rör (gul propp) 5 ml rörvolym / 3,5 ml blodvolym, koagulationsaktivator och gel. Vändes direkt, minst 5 gånger för hand eller 10 gånger med blodvagga. Koagulera stående minst 30 min. Centrifugera 2000 g i 10 min. PST-rör (mintgrön propp) 5 ml rörvolym / 3 ml blodvolym, tillsats Li-heparin och gel. Vändes direkt, 5 gånger för hand eller 10 gånger med blodvagga. Anta rumstemperatur. Centrifugera 2000 g i 10 min. EDTA-rör (lila propp) 5 ml rörvolym / 3 ml blodvolym, tillsats EDTA K2. Vändes direkt, 5 gånger för hand eller 10 gånger med blodvagga. Anta rumstemperatur. Centrifugera 2000 g i 10 min., gäller ej när analyserna utförs på helblod. Glukos-rör (grå propp) 5 ml rörvolym / 3 ml blodvolym, tillsats Na-fluorid+citrat+Na2EDTA. Vändes direkt, 5gånger för hand eller 10 gånger med blodvagga. Anta rumstemperatur. Centrifugera 2000 g i 10 min. SR-rör (avsett för avläsningsinstrument Sedi-15.) 2,25 ml rörvolym / 1,8 ml blodvolym, tillsats 0,45 ml 0,105 M Na-Citrat. Vändes direkt, 5 gånger för hand eller 10 gånger med blodvagga. Rör som är fyllda mindre än 7,5 cm från rörbotten analyseras ej. 6
Patientförberedelser Du skall alltid kontrollera om speciella föreskrifter finns för analysen, se Labmedicins hemsida, så att du kan ge information till patienten. Vissa analyser kräver att patienten är fastande vid provtagning. Fasta innebär att patienten endast får dricka liten mängd vatten efter kl 22 kvällen innan provtagning. I vissa fall måste patienten avstå från att röka, äta viss föda eller undvika speciella läkemedel en viss tid innan provtagningen. Tungt kroppsarbete och intensiv motion påverkar vissa analyser. T ex blir P-CK och U-Mikroalbumin högre. Provtagning Patientens identitet ska alltid kontrolleras med fotolegitimation före provtagningen. Använd handskar vid provtagning och vid hantering av blodprodukter, det finns alltid risk för smitta. Märkning av provtagningsrör Provtagningsrör märks i direkt anslutning till provtagningen. Vila före provtagning De flesta referensintervallen är erhållna på prover tagna efter att patienter suttit i 15 minuter. Förskjutningar av vatten och lågmolekylära substanser över kapillärmembran gör att plasmavolymen i medeltal är 6-10% större i liggande än i sittande ställning. Vanligen erhålls ett nytt jämviktsläge 15-30 minuter efter byte av kroppsställning. Koncentrationen i blodet av celler, proteiner samt proteinbundna komponenter t ex. tyroxin, kalcium, triglycerider och kolesterol är därför högre i sittande än i liggande ställning. Koncentrationen av små icke proteinbundna molekyler tex. natrium, kalium och kreatinin påverkas ej. Risk för utspädning Intravenösa infusionsvätskor påverkar många analyser, en infusion bör vara avstängd i minst 5 minuter innan blodprov kan tas och prov bör alltid tas i en annan extremitet än den där infusion ges. Om prov tas via central venkateter skall minst 5 ml slaskblod tas före provtagningen. Hur länge man ska vänta med provtagning efter avslutad infusion beror på vilken infusion som ges. Hemolys Vissa analyser kräver hemolysfritt plasma därför att de röda blodkropparna frisätter den komponent som skall mätas. T.ex. är den intracellulära koncentrationen av kalium 40 gånger högre än i plasma. Det finns fler analyser som påverkas av hemolys t ex Kalium, Folat, LD, ASAT, GT och Magnesium. 7
För att undvika hemolys Provtagning skall i första hand ske via vacutainerkanyl Var noga med att huden före venprovtagning är torr och fri från rengöringsvätska Skaka eller utsätt inte röret för kyla < 4 grader Undvik underfyllda rör Stas Venösa blodprov bör tas utan eller med så liten stas som möjligt (40 mmhg <1 min). Stasning av blodflödet i armen medför viss syrgasbrist och en övergång till anaerob mjölksyrabildande metabolism. Detta förvärras vid pumpning med handen och leder snabbt till acidos och hyperkalemi i det venösa blodet. När stasen släpps efter venpunktionen, normaliseras förhållandena snabbt igen. Stas ger inte hemolys. Vid stas och muskelarbete pressas vätska ut ur blodbanan, medan högmolekylära proteiner och substanser bundna till dessa stannar kvar. Som följd av detta ökar blodkoncentrationen av dessa ämnen. P-Calcium är känsligt för stas då det är bundet till protein Rör med tillsats ska vändas Direkt efter du tar bort provröret från kanylen skall rör med tillsats vändas minst 5 ggr för hand eller 10 ggr med blodvagga. Detta är viktigt för att tillsatsen skall blandas direkt och ha den avsedda verkan. Exempel på konsekvenser av dålig blandning: Om man inte blandar röret för analysen vp-pk (INR) där man anger koagulationstiden, börjar blodet koagulera redan i röret och analysresultatet blir felaktigt. Om man inte blandar rören bildas fibrintrådar som sedan kan störa analyser och ge felaktiga värden. Triolab blodvagga rosa Beställningsportal nr. 24 442 Triolab blodvagga blå Beställningsportal nr. 17 217 8
Provförvaring Om inget annat anges i Analyser/Anvisningar på hemsidan gäller att blodprov kan förvaras i rumstemperatur i 4 timmar. Om provet inte kan vara laboratoriet till handa inom denna tid skall blodkropparna avskiljas om analysen skall utföras på serum eller plasma. Observera att det finns flera undantag tex. P-Kalium där plasma skall avskiljas inom 2 timmar. Helblod för hematologiska analyser (EDTA-blod) är hållbart 2 dygn i kylskåp, men observera att B-Diff har kortare hållbarhet. Transport Alla blodprov skall skyddas från temperatursvängningar och stötar. Prover, även de med känd blodsmitta, placeras i transportlådan innan de transporteras till Klinisk kemi. 9
Sortering av prov och remisser i Klinisk kemi transportlåda P-Glucos (grå) Li-Heparin/PST (mintgrön) SST (gul) EDTA (lila propp) PK - APTT (blå propp och ljusblå propp) Urinprov SR små rör Blir ett område fullt går det bra att blanda rör med olika proppfärger EXTERNA REMISSER KONSULTREMISSER BARCODEREMISSER 10
Frågor Vilka är de preanalytiska faktorerna? Vid vilken temperatur skall gelrör förvaras? Varför är det viktigt att sätta streckkodsetiketten på röret enligt anvisningarna? Varför kan B-Hb förväntas bli högre om provet tas innan patienten vilat ca 15 min? Vad händer med det venösa blodet när man använder långvarig stas? Vilka är fördelarna med delvolymrör? Vad händer om du inte vänder provtagningsrör med tillsats direkt när det lämnar kanylen? Varför skall plasma avskiljas inom 2 timmar för analysen P-Kalium? Varför skall man transportera sina blodprov i lämplig box med absorberande material? Vilken hjälp kan du få av konsulterande laboratorieläkare? 11