Patient 1 lokalt avancerad NSCLC
Rekommendationer lokalt avancerad NSCLC Utredning med PET CT och CT/MR hjärna Stråldos > 66 Gy Konkomitant cisplatin baserad kemoterapi
Vilka kriterier skall vi ha för kurativt syftande behandling? maximal tumörstorlek? Nej PS 0-1? Viktigt, åtminstone högst PS 2 Ålder? Svårt med gräns, men restriktivt vid 80+ FEV1 > 1 liter? Rimlig gräns med modifikation Negativ PET-CT viktnedgång < 10%? Kontraindikation om andra negativa prognostiska faktorer finns
Resultat Overall survival Median survival = 17 months, median follow up = 28 months 1 year survival 66% 2 years survival 36% 3 years survival 31%
Resultat Prognostic factors PS 0,no weight loss and IIIa vs PS I, weight loss and IIIb
Hur går en strålbehandling till? Följande moment förekommer: Fixation Datortomografi eller PET DT Targetritning Dosplan tillverkas Behandling 30 40 gånger Verifikation kontroller
GTV = Gross Tumor Volume
Dosfördelning
Dos volym histogram
Biverkningar Biverkningar av strålbehandlingen kan indelas i: Akuta: som kommer under behandlingen, t. ex sväljningsbesvär, hosta, hudrodnad, trötthet. Halvakuta: Kan komma ca en månad efter behandlingen, ex pneumonit, en inflammatorisk reaktion som man ser hos ca 10 %. Sena: Uppträder efter månader/ år, ex lungfibros med nedsatt andningskapacitet.
Biverkningar Lunga: Viktigaste dosbegränsningen. Pneumonit ca 10 % risk, kan undantagsvis vara letal. Fibrosutveckling och funktionsnedsättning Esophagus: Nutritionsbesvär, övergående. Sällsynt med stenoser Hjärta: Potentiellt problem hos långtidsöverlevare
Potentiella förbättringar Respiratory gated radioterapi Ett sätt att minska volymerna och öka precisionen Tar relativt mycket tid och resurser Användes kliniskt på flera ställen idag
CT 3 år efter behandling Uppföljning
Patient 2 Stereotaktisk strålbehandling
Behandling medicinskt inoperabla stadium I Ca 15 % av patienterna med stadium I NSCLC är medicinskt inoperabla och några nekar till kirurgi Lokal kontroll med konventionellt fraktionerad strålbehandling rapporteras till 30 60 % med en del biverkningar Lämpliga patienter för stereotaktisk hypofraktionerad strålbehandling
Dosplan PTV volym = 44 cm3 5 koplanara strålfält
Procedure: Behandling med 3 fraktioner med 15 Gy till 45 Gy under en vecka
Uppföljning: före behandling vid 3 månader vid 6 månader
Hur bedömer man respons? Vad är detta? Fibros eller tumör? PET verkar vara en möjlighet
Centralt lokaliserade tumörer Area not suitable for hypofractionated SBRT according to RTOG Skandinavisk fas II studie pågår = Hilusstudien 7 Gy x 8
Konklusion: Stereotaktisk hypofraktionerad strålbehandling till biologiskt höga doser för stadium I icke småcellig lungcancer ger en god lokal kontroll och överlevnad med mycket måttliga bieffekter
Patient 3 Vena cava superior syndrom
NSCLC : strålbehandling Palliativ strålbehandling: En stor patientgrupp har lokala besvär från lungtumören, men bot är uteslutet beroende på för avancerad sjukdom. Där kan en relativt enkel strålbehandling ha god effekt på symptom som hemoptys, hosta, smärta, dyspne och vena cava superior syndrom. Dessa besvär förbättras i 50-90 % Palliativ strålbehandling ges i allt från 2 till 13 fraktioner, 17-39 Gy på 2-3 veckor
Patient 4 Stadium IV samt spinal påverkan
Lungcancer stadium IV cytostatika Patienter med fjärrmetastaserande sjukdom skall övervägas för cytostatikabehandling Kemoterapi har jämförts med best supportive care i flera studier och visar en överlevnadsvinst samt bättre livskvalitet Detta är bekräftat i metaanalys
1st line Platinum Gemcitabin Vinorelbine Docetaxel Paclitaxel Pemetrexed Att ge mer än 4-6 cykler förbättrar inte resultaten, men ökar toxiciteten
Behandlingsmöjligheter NSCLC Histologisk undersökning Icke skivepitelcancer EGFR mutation test Skivepitelcancer EGFR mut+ EGFR mut eller okänt EGFR TKI (Erlotinib ) Platinum dubblet * Ev tillägg Bevacizumab Platinum dubblet * 1 st Line Platinum dubblet Bevacizumab ev fortsatt behandling med single bevacizumab erlotinib eller pemetrexed Erlotinib eller pemetrexed eller docetaxel, baserad på föregående terapi Erlotinib Maintenance Erlotinib eller docetaxel, baserad på föregående terapi 2 nd Line Post platinum Adapted and simplified from NSCLC NCCN Guidelines (version 3.2011)
Oncogenic drivers i NSCLC Unknown; 33% KRAS; 25% PDGFR; 1% VEGFR; 1% FGFR1; 1% AKT1; 1% MEK1; 1% ROS1; 1% HER2; 2% MET; 3% BRAF; 3% PI3K; 3% RET; 5% EGFR; 15% ALK; 5%
The Future of Molecularly Defined Lung Cancer: GO Grant Chemotherapy +/ bevacizumab sorafenib, MEK or mtor inhibitor? erlotinib crizotinib BEZ235 MetMAb or crizotinib BIBF 1120 GSK2118436 trastuzumab lapatinib BIBW 2992 Modified from L Ding et al. Nature 2008
Gefitinib eller kemoterapi som first line
Maximum change in tumor size (%) 60 40 20 0 20 40 60 80 Tumörresponser Crizotinib (PF 02341066) hos patienter med ALK positiv NSCLC 30% Progressive disease Stable disease Confirmed partial response Confirmed complete response 100 *Partial response patients with 100% change have non-target disease present. Bang, ASCO 2010 Kwak et al. N Engl J Med. 2010 Oct 28;363(18):1693-703 *