Hjärtsvikt Vad är det och hur behandlas det? Niels Wagner Vad är hjärtsvikt? Ett tillstånd då hjärtat inte förmår att pumpar tillräcklig mycket blod för att ge adekvat blodförsörjning av kroppens organ Orsaker Vanliga Ischemisk hjärtsjukdom Hypertoni Mindre vanliga Klaffel Kardiomyopatier Arytmi Ovanliga
Epidemiologi Prevalens i befolkning Hjärtsvikt: 2 3 % 10 % vid ålder > 80 år Män dominerar Medelålder 75 år Förekomst av asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion ungefär lika stor. Åldersfördelning 5 5-årsöverlevnad hjärtsvikt Överlevnadskurvor vid hjärtsvikt och olika former av cancer för män och kvinnor i åldrarna 55-74 år Källa: The Framingham Study and the Norwegian Cancer Registry, Oslo, 1980.
Prognos vid kronisk hjärtsvikt Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. Circulations 1993;88. 7 Hjärtsvikt sjukdomsförlopp Fördelning av hjärtsviktspatienter i vården Mejhert M, Persson H, Edner M, Kahan T. Epidemiology of heart failure in Sweden: A national survey. Eur J Heart Fail 2001;3:97-103. Man räknar med att åtminstone 50 60 % av patienterna med hjärtsvikt kontrolleras i primärvården. 9
Typer av hjärtsvikt Akut hjärtsvikt Kronisk hjärtsvikt Akut hjärtsvikt Nydebuterad hjärtsvikt Akut försämring av patient med kronisk hjärtsvikt Hjärtsvikt systolisk resp. diastolisk Systolisk: hjärtats kontraktionsförmåga är nedsatt Diastolisk: hjärtats fyllnads- och relaxationsförmåga är nedsatt Systolisk svikt Diastolisk svikt Vanligt med störningar av båda funktioner.
Höger- eller vänsterkammarsvikt Vänsterkammarsvikt Backward failure > lungstas. Forward failure > nedsatt hjärt-minutvolym > hypoperfusion. Högerkammarsvikt Backward failure > höga venösa tryck vena cava inferior och superior, i halsvener, levervener > perifera ödem. Forward failure > nedsatt hjärt-minutvolym från höger kammare > minskat inflöde från höger till vänster kammare > hypoperfusion i perifera organ. 13 Subjektiv funktionsklassificering enligt New York Heart Association (NYHA) NYHA-funktionsklasser 14 Hjärtsvikt- hur ställs diagnosen? Anamnes Status EKG Blodprov BNP/ NT pro BNP Lung röntgen Ekokardiografi = ultraljud hjärta = UCG Vidare diagnostik vid behov (t.ex. kranskärlsröntgen)
Hjärtsvikt symtom Ödem Trötthet Andfåddhet Hosta (nattlig hosta) Aptitlöshet Kakexi Illamående Diarrè-obstipation Yrsel Kognitiva problem Olika fynd i status vid hjärtsvikt Jugularisutfyllnad Rassel (basal dämpning) Hepatomegali Ascites Högersvikt Jugularisutfyllnad Hepatomegali Cyanos Ascites Benödem Pleuravätska Ankelödem Cyanos Takypné Torrhosta Takykardi (flimmer) (fladder) Kardiomegali 3:e ton 4:e ton Galopprytm Fuktig, kall hud Vänstersvikt Förstorat hjärta 3:e ton 4:e ton Galopprytm Lungrassel Takypné Torrhosta Natriuretiska peptider bildas genom spjälkning av probnp
Olika mätresultat för BNP och NT-proBNP? Bildas ekvimolärt NT-proBNP, biologiskt inaktivt, halveringstid > 120 minuter BNP, biologiskt aktivt, halveringstid < 20 minuter BNP och NT-proBNP har olika beslutsgränsvärden, men samma diagnostiska värde för hjärtsvikt BNP Beslutsgränser (ng/l) Hjätsvikt osannolikt Misstänkt hjärtsvikt gråzon Hjärtsvikt sannolikt Alla åldrar <100 100-400 >400 NT-pro BNP Beslutsgränser (ng/l) Ålder Hjärtsvikt osannolikt Misstänkt hjärtsvikt gråzon 0-50 <300 300-450 >450 Stark misstanke om hjärtsvikt 50-75 <300 300-900 >900 >75 <300 300-1800 >1800
Faktorer som ökar natriuretiska peptider Hjärtsvikt Stigande ålder Kvinnligt kön Akut hjärtischemi Förmaksflimmer och andra takyarytmier Aortastenos och andra klaffel Kardiomyopati Vänsterkammarhypertrofi Hypertoni Lungemboli Pulmonell hypertension Njurinsufficiens Tyreotoxikos Behandling med betablockerare (initialt) Objektiva mätmetoder Ekokardiografi Information om hjärtrummens storlek Kammarvolymer Hypertrofi Systolisk vä och hö kammarfunktion Ejektionsfraktion Diastolisk funktion och fyllnadstryck Klaffel Perikardsjukdomar PA tryck och CVT Ekokardiografi UCG Mätning av ejektionsfraktionen (EF) EF = slagvolymen/diastoliska volymen x 100 (%). Gradering: Normal EF: > 55 % Lätt nedsatt EF: 45-54 % Måttligt nedsatt EF: 30-44 % Uttalat nedsatt EF: < 30 %.
Ekokardiografi Ekokardiografi-Kraftig nedsatt vä kammarfunktion Diagnostisk algoritm för patienter med misstänkt hjärtsvikt 13 13. Swedberg K, Cleland J, Dargie H et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1115-40.
Hjärtsvikt behandling Farmakologisk behandling Icke farmakologisk behandling Medicinteknisk behandling I utvalda fall mekanisk pumpunderstöd (pumpar) och transplantation Systolisk hjärtsvikt- Farmakologisk behandling Diuretika Vid vätskeretention
Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 NYHA II- III NYHA III NYHA IV placebo ACE-hämmare Exempel: Enalapril, Ramipril, Captopril Förbättra överlevnad Minska sjukhusinläggningar Förbättra NYHA klass samt livskvalitet Måste upptitreras Kräver kontroll av njurfunktion och elektrolyter Hypotension, försämrad njurfunktion och rethosta är vanliga biverkningar Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 NYHA II-III NYHA III NYHA IV ACE-hämmare placebo
Betablockerare Substanser: Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol Förbättra överlevnad Minska sjukhusinläggningar Förbättra NYHA klass samt livskvalitet Måste titreras långsamt Biverkningar: Hypotension, trötthet, yrsel Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 NYHA II-III NYHA III NYHA IV betablockare ACE-hämmare placebo Angiotensin receptor blocker (ARB) Exempel : Candesartan Som alternativ behandling för patienter som inte tolererat ACE hämmare Som tilläggsbehandling för patienter som har kvarvarande hjärtsviktssymptom trots behandling med ACE hämmare och beta blockerare
Aldosteronantagonister Exempel Spironolakton Som tilläggsbehandling för patienter som har kvarvarande hjärtsviktssymptom i funktionsklass III till IV trots behandling med ACE hämmare och beta blockerare. Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt, NYHA III-IV Basbehandling 95 % ACEI, 10% BB % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 NYHA III-IV spironolakton basbehandling NNT=44 Digoxin Vid förmaksflimmer för reglering av kammarfrekvensen. Kan övervägas vid sinusrytm om kvarstående symtom trots optimal behandling. Bör hållas på låga S-digoxin koncentrationer (0,6-1,2 mmol/l).
Hjärtsvikt med bevarad systolisk vä kammarfunktion Diuretika vid vätskeretention God blodtrycksbehandling om hjärtsvikten är orsakad av hypertoni God frekvensreglering om förmaksflimmer bidrar till svikten Ogynnsamma läkemedel vid hjärtsvikt NSAID Klass 1 antiarytmika och Sotalol Steroider Lithium Glitazoner Tricykliska antidepressiva Vissa kalciumantagonister:verapamil och Diltiazem.Vid svår angina och för behandling av hypertoni kan amlodipin och felodipin användas. Icke-farmakologisk behandling 42