Medicinskt programarbete Regionalt Vårdprogram Astma hos vuxna Stockholms läns landsting 2004
Regionalt Vårdprogram Astma hos vuxna Rapporten är framtagen av Victoria Strand Gunnar Bylin ISBN 91-85209-41-7 FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling
Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholms läns landsting är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs inom FORUM för kunskap och gemensam utveckling, Medicin och Omvårdnadsavdelningen. Sakkunniga från produktion och beställare deltar i arbetet. Patientföreträdarena har en viktig roll i arbetet och medverkar i de olika grupperna. Stockholm Medicinska Råd och 17 Programråd har skapats för att driva arbetet. Ett flertal årsrapporter, regionala vårdprogram, fokusrapporter och rapporter från ett förbättringsarbete har redan publicerats och arbetet med nya rapporter fortskrider kontinuerligt. De regionala vårdprogrammen skall vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. Rapporterna från MPA skall vara en bas för dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och kommer att utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt grunden till en gemensam arena för vårdens parter. t - 2 -
Förord Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholm är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,8 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs gemensamt av producenter och beställare. Patientföreträdarna har en självklar plats i arbetet och medverkar i de olika grupperna. Stockholms Medicinska Råd och 16 programråd har skapats för att driva arbetet. Ett flertal årsrapporter, regionala vårdprogram och fokusrapporter har redan publicerats och arbetet med nya rapporter fortskrider kontinuerligt. De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. Rapporterna från MPA ska vara en bas för dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och kommer att utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt grunden till en gemensam arena för vårdens parter. Stockholms Medicinska Råd har antagit detta vårdprogram i april 2004. Kaj Lindvall Peter Henriksson Ordförande Medicinskt Råd Stockholms Medicinska Råd Programområde Medicin kirurgi 1-3 -
t - 4 -
Innehållsförteckning Förord... 2 Innehållsförteckning... 5 Inledning... 7 Sammanfattning, slutsatser och förslag... 9 Brister som framkommit och förslag på åtgärder... 10 Kartläggning och analys... 13 Omfattning av astma och allergisk rinokonjunktivit... 13 Dagslägesbeskrivning-Efterfrågan av astmavård... 22 Dagslägesbeskrivning - Utbud av astmavård... 24 Dagslägesbeskrivning Behov av sjukvård för astma... 30 Vårdnivåer... 32 Vad kostar det... 33 Vad leder utebliven eller dålig vård till... 33 Strategier... 35 Folkhälsoinsatser... 35 Hälso- och sjukvårdens insatser - modern astmabehandling... 36 Kvalitetsmått... 57 Plan för rapportering av kvalitetsindikatorer... 61 Vårdkedjan igår, idag, imorgon... 63 Vårdkedjan igår... 63 Vårdkedjan idag... 63 Organisatoriska aspekter... 75 Diagnostik... 75 Behandling... 76 Framtida medicinska och tekniska möjligheter... 77 Anti-IgE-terapi... 77 Specifik immunterapi med sub-lingual administrationsform... 77 Nya diagnostiska metoder... 78 Att vara patient... 79 Konsekvenser... 80 Prioriteringar... 80 Organisatoriska förändringar... 81 Referenser... 83 Bilaga 1... 87 Differentialdiagnostik mot KOL... 87-5 -
Bilaga 2...89 Klassificering av astmans svårighetsgrad utgående från symtom och lungfunktion...89 Bilaga 3...91 Klassificering av astmans svårighetsgrad utgående från symtom, lungfunktion och underhållsbehandling...91 Bilaga 4...93 Prioritering...93 Bilaga 5...101 Kvalitetsindikatorer...101 Bilaga 6...109 Patientinformation...109 Bilaga 7...113 Beställarens kommentarer till förslag på åtgärder...113 t - 6 -
Inledning Det här är ett regionalt vårdprogram för patienter med astma i vuxen ålder. Vårdprogrammet riktar sig främst till läkare och sjuksköterskor i primär- och specialistvård, beslutsfattare inom sjukvårdsorganisationen: politiker samt tjänstemän i beställar- och produktionsorganisationerna samt patienter och deras anhöriga som önskar en översikt över astmavårdens utbud och organisation. Innehållet i det regionala vårdprogrammet är också tänkt att kunna användas av tjänstemän i beställar- och produktionsorganisationerna i planering, avtal och uppföljning. Syftet med vårdprogrammet är att det skall utgöra en gemensam grund för modern astmabehandling samt stimulera till diskussion och vara underlag för utveckling av lokala riktlinjer. Detta regionala vårdprogram för Stockholms läns landsting är framtaget inom ramen för det medicinska programarbetet i Stockholm och bygger på underlag som hämtats från internationella konsensusdokument, framför allt Global Initiative for Asthma 2002, GINA, SBU-rapporten om behandling av astma och KOL (2000), Läkemedelsverkets rekommendationer för behandling av astma (2002), Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för astma och KOL (remissversion 2003). Uppgifter om förhållandena i Stockholms läns landsting har hämtats bland annat i Miljöhälsorapport 1994 och 1998 utgiven av landstingets Miljömedicinska enhet samt Miljöhälsorapport 2001 utgiven av Socialstyrelsen, Institutet för Miljömedicin och Miljömedicinska enheten i Stockholm i samarbete. Vidare har författarna använt landstingets Handlingsprogram för allergi och annan överkänslighet antaget hösten 2002 och publicerad i HSNs rapportserie 18/02 och rapporterna Behovsanalys avseende allergi och annan överkänslighet (NVSO och SMD 2001) och Vad säger den som är allergisk? (Yrkesmedicinska enheten 2001) - 7 -
Det övergripande målet för detta vårdprogram är att; Med modern astmabehandling uppnå frihet från symtom och förebygga försämringsepisoder. Presentera moderna riktlinjer för astmavård utifrån aktuella nationella och internationella riktlinjer. Mål med modern astmabehandling Målet med modern astmabehandling är att uppnå symtomkontroll och förebygga försämringsepisoder. En person med astma ska i de allra flesta fall kunna behålla normal aktivitetsnivå och ha en normal, eller nästan normal lungfunktion. Behandlingen syftar även till att förebygga irreversibel luftvägsobstruktion och behandlingen bör inte leda till störande biverkningar av astmamedicinen. Vår målsättning med vårdprogrammet är att presentera de moderna riktlinjer för astmavård som finns beskrivna i nationella och internationella riktlinjer idag. Vi vill vidare undersöka om dessa riktlinjer tillämpas i Stockholm, och om så inte är fallet, beskriva hur de bättre skulle kunna uppnås. Arbetsgrupp och förankring Vårdprogrammet är framtaget inom ramen för programområdet för Medicin Kirurgi 1 och har därigenom förankrats hos programgruppen. Huvudförfattare är Victoria Strand och Gunnar Bylin. Patienternas synpunkter på astmavården har hämtats bl a. från den ovan nämnda fokusrapporten, Vad säger den som är allergisk?. Vidare har Astma och allergiförbundets Vårdgrupp i Stockholm bidragit med synpunkter på vårdprogrammet. Vårdprogrammet har diskuterats vid flera möten med allergispecialister representerande specialistmottagningar inom Stockholms läns landsting och privata mottagningar med vårdavtal. De som deltagit är Olle Andersson, Bo Billing, Reidar Grönneberg, Carl-Henrik Eriksson, Keith Hedge, Peter Martin, Ann-Mari Norborg, Kerstin Norrblom och Per Salomonsson. Värdefulla synpunkter har under arbetets gång lämnats av Helena Almer och Lars Gottberg. Bo Lundbäck och Magnus Wickman har bidragit inom området astmaförekomst i Stockholm och i Sverige. t - 8 -
Följande representanter med särskilt intresse för astma i primärvården har bidragit med synpunkter och förslag; Ingrid Eckerman, Per-Olov Ehrs, Ingvar Krakau, Kjell Nyman, Björn Ställberg, Elisabet Svensson, Jörgen Syk och Jöran Tyllström. Övriga remissinstanser har varit verksamhetscheferna på Lung- och allergiklinikerna på KS och HS inkluderande SöS samt ansvarig för astma- och allergiverksamheten på DS, medicinsk programberedning 4 (politisk beredning), Medicin och omvårdnadsavdelningen på Beställarkontor Vård och tvärprofessionella gruppen inom MPA. Sammanfattning, slutsatser och förslag Astma är idag en folksjukdom som drabbar 8% eller 112 000 personer över 17-års ålder i Stockholm. Den stora ökningen av astma och andra allergisjukdomar som skett under de senaste 40 åren går nu att avläsa i vuxenpopulationen. Antalet individer med astma beräknas öka under de närmaste 20 åren. Eftersom orsaken till den ökade astmaprevalensen inte är känd vet vi inte hur uppkomsten av astma ska förhindras. Däremot har vi goda kunskaper när det gäller diagnostik och behandling av sjukdomen som finns samlade i nationella och internationella riktlinjer. Målet med modern astmabehandling är en hög livskvalitet, att uppnå symtomkontroll och förebygga försämringsepisoder. En person med astma ska i de allra flesta fall kunna behålla normal aktivitetsnivå och ha en normal, eller nästan normal lungfunktion. Vägen dit är att ringa in och eliminera utlösande faktorer samt att använda de effektiva farmakologiska medlen på rätt sätt. För att detta skall lyckas krävs kunskaper. Behandlingen ska dessutom inte leda till störande biverkningar och har även som syfte att förebygga irreversibel försämring av lungfunktionen. Vårdprogrammet beskriver moderna riktlinjer för diagnostik och behandling av astma som bygger på Socialstyrelsens nyligen framtagna riktlinjer. Vår målsättning har varit att utreda huruvida dessa riktlinjer för astmavård tillämpas i Stockholms läns landsting idag. I den mån brister upptäckts har vi sökt beskriva dem och även hur de kan åtgärdas. - 9 -
Sammanfattningsvis har vi kommit fram till följande: Patienterna upplever att de har svårt att nå fram till rätt utredning och diagnos vilket fördröjer den vård, information och behandling som medför förbättring och minskade symptom. Den ökade förekomsten av astma ställer stora krav på primärvårdens resurser i form av utrustning (spirometer) och kompetens inom modern astmabehandling. Primärvårdens möjlighet att adekvat diagnosticera, utreda och behandla astma är idag mycket varierande inom SLL. Omhändertagandet av patienter med svår astma hotas av bristen på specialister inom astmaområdet. Även allmänläkarnas utbildning inom allergi- och astmaområdet är i farozonen p g a bristen på specialistläkare. Genomgång i mer detaljerad form och indelat i olika områden följer nedan. Brister som framkommit och förslag på åtgärder Patientperspektiv Patienterna upplever att det ofta är svårt att nå fram till rätt utredning och diagnos vilket fördröjer den vård, information och behandling som medför förbättring och minskade symptom. Förslag Förbättra den tidiga diagnostiken av astma Utveckla samarbetet mellan primär- och specialistvård så att korrekt diagnos snabbt kan ställas. Ge patienten möjlighet att aktivt välja vård genom redovisning via Vårdguiden av mottagningars resurser, t ex tillgång till spirometer, astmasjuksköterska och astmamottagning. För att underlätta patientundervisningen måste ersättningen styras så att tidskrävande åtgärder som astmamottagning inom primärvård och sköterskemottagning inom specialistvård stimuleras. t - 10 -
Primärvård Det tycks föreligga en underdiagnostik av astma idag. Primärvården som ska sköta den stora majoriteten av patienterna med lätt och medelsvår astma saknar i många fall utbildning och utrustning för lungfunktionsmätning (spirometri) vilket är nödvändigt för diagnostik och uppföljning av astma. Även sjuksköterskeledda astmamottagningar saknas på många vårdcentraler. Förslag Utred huruvida astma underdiagnostiseras i Stockholm. Spirometri bör göras på alla patienter med misstänkt eller påvisad astma. Basal allergiutredning bör göras på alla patienter med påvisad astma. Inventering av spirometrar och astmamottagningar på landstingets vårdcentraler i offentlig och privat regi. Minst en vårdcentral i varje stadsdel och förort ska ha spirometer och astmamottagning. Målet är att spirometrar införskaffas till alla vårdcentraler. Spirometriutbildning riktad till sjuksköterskor och läkare i handhavande av spirometer och tolkning av lungfunktionskurvor bör regelbundet erbjudas i landstingets regi. Vårdcentraler erbjuds kompetensutveckling vad gäller astma utifrån befintliga förutsättningar. Landstingets redan påbörjade Genombrottsprojekt är en bra modell för detta. Specialistvård och utbildning Specialistvården behövs för att sköta de med svår astma men även som konsulter, inte minst när det gäller att skilja verklig astma från andra liknande tillstånd. Det finns endast ett tjugotal allergispecialister i Stockholm och tillsammans med minskad rekrytering och stora pensionsavgångar kommer situationen snart att vara prekär. Utbildningen är hotad av bristen på specialister inom området allergisjukdomar. Detta gäller utbildning av nya specialister men än mer för utbildningen av primärvårdsläkare som ska ansvara för diagnostik och behandling av huvuddelen av patienterna med astma. Även andra yrkesgrupper med stor betydelse för ast- - 11 -
mavården som astmasjuksköterskor, dietister, psykologer och sjukgymnaster är beroende av utbildning på specialistklinik. Förslag Garantera återväxt av allergispecialister med 1-2 ST-tjänster per år för att ersätta pensionsavgångarna de närmaste 10 åren. Inför nya bronkiella provokationsmetoder för att bättre skilja astmaliknande tillstånd från astma. Synliggör beställning och produktion av specialistvård för astma inom landstingets lungkliniker och invärtesmedicinska kliniker. Samverkan mellan primär- och specialistvård Samverkan mellan primärvård och specialistvård har försämrats under 90-talet, bland annat genom att Allergicentrum Syd upphörde. Uppbyggnad av nätverk har försvårats på grund av minskade resurser på specialistklinikerna samtidigt som belastningen på primärvården har ökat. Parallellt med detta har vårdbehovet för astma ökat beroende på stigande astmaprevalens i befolkningen. Förslag Tillskapa kliniska Allergicentra för att utveckla nya nätverk där offentliga och privata vårdgivare liksom olika kompetenser som allmänläkare och specialister samverkar för en god astmavård för befolkningen och för undervisning och utbildning av läkare och vårdpersonal. Kliniska allergicentra är en framgångsrik metod för att skapa och upprätthålla ett sådant nätverk. Utveckla rutinerna för övertagning av barn med astma från barnallergimottagningar till vuxenmottagning inom primär- eller specialistvård. Kvalitetsmått Kvalitetsmått samt rutiner och metoder att registrera och följa astmavården saknas idag i Stockholm. Skillnader i diagnosregistrering mellan specialistvård och primärvård medför också problem vid uppföljningen. Förslag Införande av registrering av kvalitetsparametrar för diagnostik och behandling av astma. t - 12 -
Teknisk utveckling av dataprogram mm. för att möjliggöra enkel registrering och rapportering av kvalitetsparametrar. Ett strukturerat arbetssätt med journalmallar, sökord, diagnos mm så att astmavården kan följas och bedömas Samma diagnoskoder för astma (allergisk astma, icke-allergisk astma, blandad astma, ospec. astma) bör användas inom primärvård och specialistvård. Produktion Avsaknaden av samlad central statistik inom primärvården och de privata specialistmottagningarna gör att det utifrån befintlig statistik inte går att bedöma om patienter med astma i Stockholm träffar läkare i den omfattning och får den vård som moderna riktlinjer för astmabehandling förespråkar. Förslag Det måste snarast bli möjligt att överföra uppgifter om diagnoser från olika datorjournalsystem till landstingets gemensamma vårdregister. Detta är nödvändigt som underlag för överenskommelser mellan vårdproducenter och beställare av allergivård. Kartläggning och analys Omfattning av astma och allergisk rinokonjunktivit Epidemiologiska studier pekar på en fortsatt ökning av insjuknandet i allergiska sjukdomar som astma och allergisk rinokonjunktivit (hösnuva). Förekomsten av astma har ökat i alla åldersgrupper och är nu ca 8% (Lundbäck 1998, Pallasaho 2002). Astma i tidigt vuxenliv tenderar att bli livslångt, och möjligheten till remission är liten (Rönmark et al 1999). Hos de unga vuxna förekommer astma i ca 10-12%. De höga siffrorna hos dagens unga, som kommer att växa in i den vuxna populationen, måste utgöra grundvalen för framtida planering. Även allergisk rinokonjunktivit som drabbar de övre delarna av luftvägarna och ögonen är vanligt och ökar i prevalens. - 13 -
Individer med allergisk rinokonjunktivit löper en ökad risk att utveckla astma. Denna ökade risk att utveckla astma beror på den ökade retbarheten i luftrören (den bronkiella hyperreaktiviteten) som ofta föreligger vid denna sjukdom. Det finns även andningsproblem som ter sig som astma, men är helt andra tillstånd. Dessa s k astmaliknande tillstånd kan bero på s k sensorisk hyperreaktivitet, d v s ökad känslighet i luftvägarna för sensoriska stimuli som t ex starka dofter men kan även ha andra orsaker. Patienter med astmaliknande besvär får idag ofta fel diagnos och ordineras astmaläkemedel, vilka inte hjälper. Prevalensen av dessa astmaliknande tillstånd är okänd. Det bör påpekas att trots ökningen av astmaförekomsten har det skett en minskning av antalet sjukhusvårdade personer med astma, vilket sannolikt beror på kraftigt förbättrade behandlingsmöjligheter genom nya läkemedel, där de s k inhalationssteroiderna särskilt måste framhållas. En positiv utveckling har skett under de senaste decennierna vad gäller antalet dödsfall p g a astma. Minskningen har varit betydande och antalet döda i astma är under 400 per år i Sverige (ref Socialstyrelsen). Åtta procent av befolkningen i Sverige har astma Astma och allergisk rinokonjunktivit har ökat i alla åldersgrupper. Det finns en ökad risk att utveckla astma om man har allergisk rinokonjuktivit. Astma i Sverige Hos vuxna har astmaförekomsten ökat de senaste 20 åren från 2% till mellan 6 och 10% (Miljöhälsorapport 2001). I det följande redovisas ett urval av uppgifter från NMHE 99 (Nationella Miljöhälsoenkäten 1999) som ansluter sig väl till andra liknande undersökningars resultat, trots viss variation i metodik mellan olika studier. Enligt enkätsvaren är det nu 10% av befolkningen i Sverige i åldrarna 19 81 år som rapporterar att de har eller har haft astma eller fått läkardiagnosen astma. Astmaförekomst rapporterades mer i norr än i söder och ingen skillnad sågs mellan storstadsregioner och övriga landet. Av kvinnorna hade 11% astma enligt denna definition jämfört med 8,8% av männen. Andelen i åldrarna 19 65 år enligt några olika enkätmått på astmaförekomst framgår av Figur 1/figur 21. t - 14 -
Figur 1 Förekomsten av läkardiagnosen astma för dem mellan 19-29 år ökade mellan åren 1992 och 1997 från 8% till 11%. Astmaförekomsten i olika cohorter visar att den är högst bland de yngre. (Figur 2/figur 22). Figuren antyder en ökad prevalens av astma i vuxen ålder huvudsakligen med början hos dem som föddes under 60-talet (åldrarna 30 39 år). Något tydligt trendbrott kan inte ses. - 15 -
Figur 2 Enligt tabell 1 nedan uppgav 7% av den vuxna befolkningen att de fick astmaliknande symtom vid vissa exponeringar, utan att ha fått diagnosen astma eller hösnuva av läkare. Nitton procent av de som hade hösnuva hade också astmaliknande symptom utan att ha fått astmadiagnos. Det finns alltså en risk att en andel av befolkningen har astma utan att den utreds, diagnostiseras eller behandlas. För att en underdiagnostik föreligger talar resultat från två nyligen publicerade svenska studier. En studie i södra Sverige visade en underdiagnostik av astma i primärvården. Endast hälften av de personer i området som hade astma hade upptäckts av vårdcentalerna.(montnemery et al. 2002). En annan studie av längre sjukskrivningar visade att en betydande andel av de personer som varit sjukskrivna mer än 14 dagar p.g.a. sjukdomar i andningsorganen egentligen hade astma, men andra diagnoser som luftvägsinfektion eller ospecifika luftvägssymtom hade angivits på läkarintyget (Nathell L et al. 2000). Samtidigt finns det i andra fall en risk för överdiagnostik av astma och överbehandling med astmaläkemedel om de astmaliknande besvären inte utreds på ett adekvat sätt så att diagnosen kan uteslutas. t - 16 -
Allergisk rinokonjunktivit i Sverige Allergisk snuva och samtidigt förekommande allergisk ögonkatarr ( hösnuva ) har också ökat kraftigt i Sverige under de senaste årtiondena. I NMHE 99 rapporterade 22% av befolkningen att de har eller har haft hösnuva eller annan allergisk snuva. Andelen med hösnuva var lika bland kvinnor och män men var högst i åldrarna 19 39 år för att sedan successivt minska. Den var signifikant högre i städer (25%) än på landet (21%). Bland personer med hösnuva finns sannolikt individer med icke diagnostiserad astma. Tjugofyra procent av de som hade hösnuva men inte astmadiagnos uppgav att de kunde få andnöd och pip i bröstet av dammiga och rökiga miljöer, 19% fick samma besvär av ansträngning och/eller kyla. Dessa och liknande irritantutlösta besvär var betydligt vanligare bland personer med hösnuva än bland dem som varken hade astma eller hösnuva (Tabell 1/ tabell 33) Tabell 1-17 -
De som rapporterat astma eller allergibesvär rapporterade även andra besvär under de senaste tre månaderna i högre utsträckning än övriga. Det gällde bl a. mer besvär av heshet, halstorrhet och hosta som främst hänfördes till inomhusmiljön, samt av klåda, sveda, irritation i ögonen och irriterad, täppt eller rinnande näsa, där besvärsökningen främst hänfördes till utomhusmiljön. Överretbarhet i nedre luftvägarna (s k bronkiell hyperreaktivitet) är vanlig hos de som har astma och allergisk rinokonjunktivit och kan orsaka hosta och astmasymptom. Irriterande faktorer är exponering för kall luft, bilavgaser, damm, rökiga miljöer och starka dofter. Enligt enkäten får 69% av personerna med astma hyperreaktivitetssymtom vid ansträngning eller vid inandning av kall luft. Astma i Stockholm Enligt Miljöhälsorapporten i Stockholm från 1998 hade över 8% av befolkningen läkardiagnostiserad astma vilket innebär att 112 000 personer över 17 års ålder beräknas ha astma. Även i Stockholm har andelen med astma ökat. I BAMSE undersökningen av nyfödda barn var den kumulativa incidensen för astma upp till 4 års ålder 13,5% bland de ingående barnen och punktprevalensen var 7%. Den stora ökningen av astma under de senaste 30 åren bland barn och ungdomar går nu att utläsa bland 40-49 åringar i Stockholms län (Figur 3). Under tiden 1990-2002 har astma i denna åldersgrupp ökat från ca 4% till närmare 10% och är högst bland kvinnorna (källa: Folkhälsorappporter 1990-2002, SLL). Även om en del av ökningen, närmare hälften, kan tillskrivas ökad observans och diagnostisk intensitet, så är ökningen en realitet (Lundbäck et al 2002). t - 18 -
14 12 % 10 8 6 4 kvinnor män totalt 2 0 1990 1994 1998 2002 Undersökningsår Figur 3: Självrapporterad astma under tiden 1990-2002 i åldersgruppen 40-49 år bland boende i Stockholms län. (källa: Folkhälsorapporter 1990-2002, SLL). Det stora flertalet av de som har astma har lindriga besvär, ca 30% beräknas ha medelsvår astma medan en mindre andel har svår astma, ca 5% (tabell 2). Denna indelning av svårighetsgrad baserar sig på de definierade kriterier för sjukdomens svårighetsgrad som finns i internationella guidelines (GINA, se bilaga 2). En och samma individs sjukdom växlar dock genom livet mellan olika svårighetsgrader. Den patient som initialt har lindrig astma kan under perioder av sitt liv ha betydligt svårare besvär t ex. p g a yrkesexponering eller i samband med graviditet. Många ungdomar med svår astma blir så gott som besvärsfria i övre tonår för att sedan återfå betydligt svårare astmabesvär i vuxen ålder. - 19 -
Diagnos Ettårsprevalens Ungefärligt antal personer i SLL Astma hos vuxna Svår Medelsvår Lindrig Allergisk rinokonjunktivit hos vuxna Svår 8% 5% 30% 65% 25% 10% 112 000 5 600 33 600 72 800 350 000 35 000 Tabell 2: Astma och allergisk rinokonjunktivit hos vuxna över 17 år inom SLL. Indelningsgrund för svårighetsgrad från GINA, Miljöhälsorapport 1998 Allergisk rinokonjunktivit i Stockholm Andelen med hösnuva är påtagligt hög i Stockholms län och ca 25% eller 350 000 personer över 17 års ålder är drabbade. (Figur 4/figur 24, tabell 2) I den senaste Folkhälsoundersökningen bland vuxna Stockholmare var självrapporterade allergiska ögon- och näsbesvär vanligt förekommande. Hela 29,6% uppgav att de hade sådana besvär, och förekonsten var vanligare i de yngre åldersgrupperna (18-29 år 37,5%) och vanligare bland kvinnor (31,3% jämfört med män 27,8%). Även här ses en successiv ökning jämfört med tidigare folkhälsoundersökningar. I samband med undersökningen 1990 uppgav 20,9% av de tillfråga att de led av sådana besvär. Besvär från ögon eller näsa i samband med exponering för tobaksrök, luftföroreningar, parfym etc förekom bland 18,7% bland de tillfrågade och var nästan dubbelt så vanligt förekommande bland kvinnor som bland män (22,5% för kvinnor och 14% för män). Denna könsskillnad är i linje med tidigare undersökningar. Någon ökning jämfört med 1990 sågs ej. Samtidig förekomst av allergiska och irritativa ögon eller näsbesvär förekom i 11,5%. t - 20 -
Figur 4-21 -
Dagslägesbeskrivning-Efterfrågan av astmavård Efterfrågan vad gäller hälso- och sjukvård för astma kan ses ur olika synvinklar. Såväl befolkningen som beställaren efterfrågar hälso- och sjukvård för astma. Befolkningen kan i detta sammanhang efterfråga adekvat vård och utredning för astma men kan också efterfråga åtgärder som inte är adekvata med medicinska mått mätt eller som bedöms som för dyra utifrån beställarens perspektiv. I SBU rapporten finns t ex. en genomgång och värdering även av behandlingar för astma som inte ingår i den klassiska skolmedicinen, exempelvis akupunktur och örtmediciner. För ingen av dessa metoder fanns något vetenskapligt belägg för att de skulle vara effektiva (se avsnitt om moderna astmabehandling/alternativa behandlingsmetoder eller SBU sid 151, alternativa behandlingsmetoder). Beställarens efterfrågan baseras på kunskap om den aktuella sjukdomens förekomst och behandlingsprinciper men styrs också av de politiska beslut som fattas och av de ekonomiska möjligheterna. Ett problem för beställaren i Stockholms Läns Landsting har varit svårigheten att tydliggöra och avgränsa astmavården i förhållande till t ex lungcancer och KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom). Idag finns bra statistiskt underlag från sjukhusens specialistmottagningar för att skilja ut astmabesök från övriga besök. Däremot saknas central statistik från primärvård och privata specialistmottagningar. Patientens efterfrågan I rapporten från Yrkesmedicinska enheten 2001:3 "Vad säger den som är allergisk redovisas gruppintervjuer med patienter. De tre grupperna bestod av föräldrar till barn 2-6 år, ungdomar 13 15 år samt vuxna över 18 år. Några indikatorer på ej tillgodosedda behov inom allergivården presenteras i det följande: Kontakt med vården Tidig diagnos och adekvat behandling utgör grunden i den sekundärpreventiva strategin. En gemensam erfarenhet hos alla tre åldersgrupperna var att det varit en lång väg och tagit mycket tid att hitta fram till någon i vården som haft tillräcklig kompetens att ge den vård man sökt. Fokusgruppsintervjuerna visar att det var svårt och tidskrävande att få rätt diagnos. Patienter kunde söka många gånger t - 22 -
med obstruktiva andningsbesvär i samband med infektioner utan att någon utredning om astma gjordes. Nyckelord vad gäller förslag till förbättringar var kompetens, tillgänglighet och kontinuitet. Det är svårt och tidskrävande att få rätt diagnos. Patienter kunde söka många gånger med obstruktiva andningsbesvär i samband med infektioner utan att någon utredning om astma gjordes. Underbehandlade unga patienter Unga personer tenderar att undervärdera astma och betraktar den mer som ett tillfälligt funktionshinder än en sjukdom. Det leder till underbehandling som på sikt kan försämra prognosen. Att så är fallet verifieras i litteraturen och får även visst stöd av att kortisonförbrukningen (inhalerat kortison) i yngre år förefaller vara lägre än den självrapporterade astman skulle motivera. Det leder även till att ungdomar och yngre vuxna inte söker den vård de behöver. I Behovsanalysrapporten framhålls att primärvården behöver fokusera mer på allergiska sjukdomar och erbjuda den kompetens och kontinuitet de allergiska patienterna behöver. Det gäller kanske särskilt astma hos ungdomar och yngre vuxna som annars kan försumma att söka vård. Ungdomar och yngre vuxna söker inte den vård för astma de behöver. Långa väntetider Väntetiderna för oprioriterade fall är idag långa till specialister i allergologi och lungmedicin. Beställarens kunskaper om SLLs utbud av astmavård Idag är astma- och allergisjukvården på sjukhusklinikerna i hög grad osynlig för beställaren eftersom den ingår i annan verksamhet, till exempel lungmedicin, invärtesmedicin, barnmedicin eller öron-näsa-hals sjukdomar. Detta beror på att beställarens efterfrågan i Stockholm idag inte är specificerad och inte särskiljs från andra specialiteter. På sjukhusklinikerna har detta tidigare ofta inneburit svårigheter att få fram statistik eftersom mottagningsbesök för lungmedicinska - 23 -
diagnoser som lungcancer och emfysem inte kunnat särskiljas från besök för astma. Därigenom har inte heller resursfördelningen mellan lungmedicinska sjukdomar och astma- och allergisjukdomar kunnat tydliggöras. Numera finns goda möjligheter att ta fram statistik för antalet besök under olika diagnoser. Därigenom kan astmavården tydliggöras om beställaren så önskar. Det senaste året har beställare även börjat skriva in kvalitetskrav för vissa sjukdomar (ännu ej astma) i avtalen med hälso- och sjukvårdsleverantörer. När det gäller den privata specialistvården har beställaren möjlighet att via vårdavtal efterfråga diagnosregistreringar via sitt datoriserade rapportsystem för besöksersättning, ARV-systemet. Idag saknas samlad statistik för privata vårdgivare. Numera finns goda möjligheter att ta fram statistik för antalet besök under olika diagnoser. Därigenom kan astmavården tydliggöras om beställaren så önskar. Dagslägesbeskrivning - Utbud av astmavård Primärvård Organisation Primärvården är den första och vanligen också den huvudsakliga vårdformen för patienter med astma. Antalet specialister i allmänmedicin i landstingsområdet är drygt 800. För att inventera resurserna för astma och allergi i primärvården genomfördes i november 2000 en enkätstudie som riktades till samtliga 186 offentliga och privata primärvårdsmottagningar inom SLL (Handlingsprogrammet, sid 35). Av dessa besvarade 87% enkäten. Av svaren framgick att det fanns astma/allergiinriktad sjuksköterska vid 59% av mottagningarna. Arbetsinsatserna varierade stort, mellan 1 tim/vecka till 35 tim/vecka. Särskilt astmainriktad husläkare/distriktsläkare fanns vid 42% av mottagningarna. Antalet mottagningar med spirometer var 58%. Användningen av spiro- t - 24 -
meter varierade stort mellan mottagningarna, mellan 1 gång/vecka till 40 ggr/vecka. Pricktest utfördes vid 40 % av mottagningar. Ett flertal mottagningar berättade att de planerade att starta astma/allergimottagningar eller att vidareutveckla befintlig verksamhet. I flera fall angavs dock hård arbetsbelastning och bristande ekonomiskt incitament som hinder för att utveckla verksamheten. Personal Inom primärvården i Stockholm finns stora problem vad gäller rekrytering och kontinuitet av läkare såväl som allergispecialiserade sjuksköterskor och astmamottagningar har i en del fall fått läggas ner. Nätverk för astma och allergiintresserade primärvårdsläkare samt även för sköterskor finns inom landstinget. Produktion Det saknas idag samlad central statistik vad gäller besök för astma inom primärvården men det finns statistik från enskilda vårdcentraler. Statistik från Vårby vårdcentral, som länge haft en särskild inriktning på astmaoch allergisjukdomar redovisas i tabell 3. Allergisjukdomarna stod för ca 9% av de 12 000 läkarbesök som gjordes på vårdcentralen under år 2000. Två tredjedelar av läkarbesöken för astma gällde patienter mellan 16 och 25 år och 25% av astmapatienterna var barn under 15 års ålder (Ref Elisabeth Svensson, Vårby vårdcentral). Allergisjukdomar 000101-001231 Vårby vårdcentral Kod Diagnos Läkarbesök Astma-sjuksköterska Patienter Besök Patienter Besök J45 Astma 335 585 179 384 Tabell 3: Besök för allergisjukdomar Vårby vårdcentral år 2000. Det är rimligt att varje patient med astma besöker läkare åtminstone 1 gång per år för att få medicin utskriven. Med utgångspunkt från detta och statistik från 19 vårdcentraler inom sydvästra sjukvårdsområdet och vårdcentralernas befolkningsunderlag uppskattades förekomsten av astma inom området. Det genomsnittliga värdet blev anmärkningsvärt lågt, 2%. Variationen mellan olika vård- - 25 -
centraler var också stor, från 6 % som maxvärde, vilket står i samklang med vad epidemiologiska undersökningar visat, ner till minimivärdet 0,9%. Två aktuella rapporter har sammanställts 2002 i sydvästra sjukvårdsområdet baserade dels på 26 vårdcentraler med olika journalsystem, dels på 16 vårdcentraler med standardiserade s k RAVE-rapporter. Diagnosen astma varierade mellan 1,4 4,5% med ett medelvärde på 2,5% av listad befolkning och bekräftade åter avvikelsen mot de nationella prevalenssiffrorna och regionala data för Stockholm. (EK-gruppen i Sydvästra Stockholm, Årsrapport 2002). Förklaringen kan vara dålig registrering av en diagnos som ändå satts av vederbörande läkare, men siffran reser stark misstanke om att astmadiagnosen underskattas. Detta skulle då stämma med patienternas budskap i fokusgruppsintervjuerna (se avsnitt Dagslägesbeskrivning-efterfrågan av astmavård/patientens efterfrågan/kontakt med vården), att det var svårt och tidskrävande att få rätt diagnos. Patienter kunde söka många gånger med obstruktiva andningsbesvär i samband med infektioner utan att någon utredning om astma gjordes. Uppgifterna stämmer även med rapporten om underdiagnostik i primärvården i södra Sverige (Montnemery et al 2002). Avsaknaden av samlad central statistik försvårar bedömningen av huruvida behovet av astmavård inom primärvården är täckt eller inte. Skillnader i diagnosregistrering mellan specialistvård och primärvård som t ex avsaknad av diagnosen allergisk astma (ICD J 450) inom primärvården medför också problem vid kvalitetsuppföljning av produktionen. Specialistvård Organisation Specialistsjukvården för astma- och allergisjukdomar i Stockholms län bedrivs huvudsakligen på sjukhusmottagningar och på privata specialistmottagningar. Det finns 20 specialister inom allergisjukdomar i landstingsområdet. Kliniker inom offentlig vård Lung- och allergikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna Lung- och allergikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, med filialmottagning på Södersjukhuset Medicinkliniken Danderyds sjukhus t - 26 -
Privata kliniker med vårdavtal Astma och Allergimottagningen vid St Görans sjukhus (Praktikertjänst) Stockholms Astma och Lungmottagning (ISS/FysiologLab.Riddargatan) Allergimottagningen vid Sophiahemmet Nacka sjukhus (Proxima Närsjukvård) Cityvården (Praktikertjänst) Dessutom finns 3 4 privata läkarmottagningar med specialister utan vårdavtal Personal Det råder brist på specialister inom området Allergisjukdomar i Stockholm. Enligt siffror från 2003 är medianåldern 55 år och den yngste specialisten är 49 år gammal (Figur 5). Allergispecialister i Stockholm n=20 4 3 Antal 2 1 0 28 30 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 Figur 5: Åldersfördelning allergispecialister i Stockholm år 2003-27 -
Det har utlysts få ST-tjänster i allergisjukdomar och nyrekryteringen till specialiteten i Stockholm har det senaste decenniet legat långt under behovet. Idag finns tre ST-läkare inom specialiteten allergisjukdomar på HS, KS och DS tillsammans. Under perioden år 2004-2014 kommer 1-2 av Stockholms allergispecialister att pensioneras årligen. Enbart för att täcka dessa pensionsavgångar behöver 1-2 ST-tjänster utlysas årligen framöver. 1 2 nya ST-tjänster i allergisjukdomar behövs årligen i Stockholm Produktion Mottagningsbesök vid sjukhusens specialistmottagningar Antalet öppenvårdsbesök för astma vid sjukhusmottagningar inom SLL år 2002 var 4 060. Den övervägande delen, 93%, hade skett vid de fyra sjukhus (KS, HS, DS och SöS) som har allergimottagningar. Södertälje och Norrtälje medicinmottagningar stod vardera för 1% (41 respektive 42 besök). Från år 1998 har antalet besök för astma vid de fyra specialistmottagningarna (KS, HS, DS och SöS) minskat kraftigt, från 6 015 till 4 060 besök, en minskning på 33%. Mottagningsbesök inom privatvård Det saknas idag central statistik från den privata specialistvården. Vid de privata astma- och allergimottagningarna i Stockholm utfördes år 2000 ca 12 500 besök för astma. Denna siffra baseras på en enkät till samtliga privata specialister i samband med arbetet för Handlingsprogrammet för allergi och annan överkänslighet. Om dessa siffror stämmer är den privata vården troligen den största specialistvårdgivaren i Stockholm vad gäller astma hos vuxna. Detta understryker behovet av central statistik och besöksrapportering till landstinget. De privata vårdgivarna har uppenbarligen en betydande roll i vårdkedjan vid astma och samarbetet bör utvecklas i de föreslagna nätverken. Akutbesök för astma Antalet akutbesök för astma vid sjukhusens akutmottagningar var 2 245 under år 2002. Den siffran har legat rätt konstant sedan år 1998. Vid HS, DS och SöS utgjorde andelen akutbesök för astma mellan 25 och 40% av totala antalet öppenvårdsbesök för astma. t - 28 -
Vid S:t Görans, Södertälje och Norrtälje sjukhus stod akutbesöken för mellan 71 och 98% av totala antalet besök. Sluten vård för astma År 2002 registrerades 341 vårdtillfällen i sluten vård för astma hos vuxna. Antalet har successivt minskat sedan 1998 då det var 642.Vården skedde främst vid internmedicinska klinker (54%). Lungmedicin stod för 22% och geriatrik för 14 %. Allergicentrum Inom SLL har under 90-talet två olika modeller för Allergicentrum genomförts. På Karolinska sjukhuset samlas specialisterna inom olika områden kring den inremitterade patienten för utredning och behandlingsförslag. Vid Allergicentrum Syd har fokus varit på utbildning och undervisning av områdets primärvårdsläkare och sjuksköterskor med sikte på speciella astma- och allergimottagningar inom primärvården. Allergicentrum, Karolinska Sjukhuset Vid allergicentrum Karolinska sjukhuset finns sedan 1992 en gemensam mottagning med allergolog, lungmedicinare, hudläkare och öron-näsa-halsläkare. Patienter remitteras till mottagningen för utredning av allergiska symptom från flera organsystem. Genom att flera specialister samarbetar kan patienten besparas besök på olika kliniker och man kan också samordna behandling vilket medför en tidsvinst. Under år 2002 gjordes 369 besök på Allergicentrum KS varav 63 för astma. Verksamheten bedrivs inom Lungkliniken/Thoraxkliniken i samarbete med övriga deltagande specialistkliniker. Allergicentrum Syd, Huddinge sjukhus Med projektanslag från sydvästra sjukvårdsområdet bedrevs 1996-1998 ett allergicentrumprojekt. Verksamhetens inriktning var utbildning och information om astma och allergi hos barn och vuxna och riktade sig till läkare och sjuksköterskor inom primärvården inom sydvästra sjukvårdsområdet. Arbetet bedrevs med utgångspunkt från behovet på vårdcentralerna och en ledningsgrupp bildades med läkare och sjuksköterskor representerande såväl specialister som primärvård. Resultatet blev ett väl fungerande kontaktnät med astma-allergi ansvariga läkare och sjuksköterskor vid samtliga 22 vårdcentraler. Ett konkret resultat var att antalet vårdcentraler med spirometer för bedömning och diagnostik av - 29 -
astma ökade från 2 till 22, dvs. samtliga vårdcentraler utrustades med spirometer. Idag bedrivs arbete för att starta ett kliniskt Allergicentrum Syd. Där ska finnas såväl samlade specialistmottagningar med utbildningsverksamhet för läkarstuderande, ST-läkare, primärvårdsläkare, sjuksköterskor och annan personal. Finansiellt stöd för detta Allergicentrum Syd i full skala saknas f n. Däremot kommer Allergicentrum Syd att under 2004 på uppdrag av Beställaravdelning Stockholm genomföra ett pilotprojekt i Skärholmens närsjukvårdsområde med gemensamma allergironder för fyra vårdcentraler och representanter för engagerade kliniker på HS. Dagslägesbeskrivning Behov av sjukvård för astma En metod att beräkna behovet av astmasjukvård är att undersöka hur många läkarbesök för astma som borde ske, baserat på astmaprevalens, och gällande riktlinjer för astmavård. Följande beskrivning av sjukvårdsbehovet vid astma baserar sig på rekommendationer presenterade i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer och på internationella riktlinjer från GINA (tabell 4). Behov av läkarbesök i Stockholm för astma Vid diagnosticerad astma bör man räkna med att det stora flertalet med lindrig astma endast behöver 0-1 läkarbesök per år medan de med medelsvår astma behöver 2 besök per år i snitt. De 5% bland astmatikerna som har svår astma behöver tätare uppföljning, uppskattningsvis 4 besök/år. Vid utredning av nydebuterad astma kan läkarinsatser behövas med 1-3 besök. I Stockholm beräknas ca 2800 vuxna insjukna i astma varje år (astmaincidens 0,2 ), vilket skulle kräva 3-9000 läkarbesök årligen. Som tidigare nämnts har 15-18 % astmaliknande besvär medan endast 8 % av befolkningen beräknas ha astma. Denna grupp med astmaliknande besvär omfattar drygt 100 000 individer i Stockholm, och incidensen är inte känd. Men om incidensen antas vara ungefär den samma som för astma så blir behovet av läkarbesök 3-9 000 varje år. De som har astmaliknande symtom behöver ofta utredas på specialistmottagning med särskilda test av bl a känslighet i luftrören (t ex histamin eller metakolintest) för att utesluta astma. t - 30 -
Övriga konsultbesök innefattar svårbehandlad astma, astma med multifaktoriell genes med svår allergi mm. (se avsnitt om Vårdkedjan/svår astma till specialistmottagning). Diagnos Ett årsprevalens Ungefärligt antal personer i SLL Antal besök/år/ person Läkarbesök per år i SLL Astma hos vuxna 8% 112 000 Svår astma 5% 5 600 4 22 400 Medelsvår astma 30% 33 600 2 67 200 Lindrig astma 65% 72 800 0-1 36 400 Utredning och konsultation vid nydebuterad astma och astmaliknande symptom 6 000-18 000 1-3 132 000 Totalt 144 000 Tabell 4: Skattat behov av läkarbesök inom SLL för patienter >17 år med diagnosen astma eller utredning av misstänkt astma. Indelning av svårighetsgrad av astma och rekommenderad besöksfrekvens enligt GINA och Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för astma. Det uppskattade behovet av läkarbesök för astma i Stockholms läns landsting uppgår således till närmare 140 000. Presenterade siffror (se specialistvård/ produktion) visar att registrerade besök inom specialistvården på sjukhusmottagningarna är 4 060 (år 2002) och beräknade besök hos privata specialister är ca 12 500 (år 2000) vilket sammantaget täcker 12% av det ovan beräknade behovet. Om behovet vore täckt skulle de resterande 123 500 besöken göras inom primärvården. I avsaknad av central statistik från primärvården är det idag inte möjligt att dra några närmare slutsatser om i vilken utsträckning prioriterade vårdbehov tillgodoses. I HSN:s rapport Handlingsprogram för allergi och annan överkänslighet har försök gjorts att väga allergivårdens resurser och organisation mot befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Resultaten bedömdes tala för att varken primärvården eller specialistvården på ett tillfredsställande sätt kan tillgodose pati- - 31 -
enternas behov. Primärvården, som är den vårdform patienten först kommer i kontakt med, saknar enligt handlingsprogrammets rapport ofta förutsättningar vad gäller resurser och kompetens för att ge en väl fungerande vård. Även den kvalificerade specialistvården sägs där brista vad gäller resurser och tillgänglighet. I avsaknad av central statistik från primärvården är det idag inte möjligt att dra några närmare slutsatser om i vilken utsträckning prioriterade vårdbehov tillgodoses. Tillgängliga data talar för att varken primärvården eller specialistvården på ett tillfredsställande sätt kan tillgodose patienternas behov. Vårdnivåer Primärvården utreder och behandlar de flesta patienter med lindrig och medelsvår astma. Idag är primärvården i Stockholm kvalitetsmässigt ojämn avseende astmavård. Lokala och geografiska förutsättningar varierar. En del mottagningar har läkare med särskilda kunskaper om astma, sköterskeledd astmamottagning och är utrustade med spirometer som används regelbundet. Dessa mottagningar är väl lämpade att sköta astma. Andra mottagningar saknar spirometer och särskild astmamottagning och kan under de förhållandena inte garantera en god astmavård. Ytterligare andra mottagningar har spirometer som används sällan. Enligt enkätsvar från 186 primärvårdsmottagningar inom SLL (redovisade under avsnittet dagslägesbeskrivning/utbud) saknade 42% av mottagningarna spirometer och de som hade spirometer varierade stort i användande från 1 40 ggr/vecka. De främsta hindren för att starta astma/allergimottagningar eller att vidareutveckla befintlig verksamhet angavs vara hård arbetsbelastning och bristande ekonomiskt incitament som hinder för att utveckla verksamheten. Inom specialistvården sköts svår astma och oklara fall bedöms och utreds. En mindre del medelsvår astma finns också på specialistklinik i utbildningssyfte för ST-läkare i allmänmedicin som går sin utbildning. På specialistklinik introduceras också nya behandlingsmetoder och forskningsverksamhet. t - 32 -
Den kliniska specialistvården har under 90-talet minskat på Stockholms sjukhusmottagningar och bedrivs idag till stor del inom den privata vården som har omkring 12 000 av de 16 500 besök för astma som görs hos specialist. Allergicentrum med astmanätverk kan utgöra den länk som knyter ihop primäroch specialistvård enligt den modell som tillämpades åren 1996 1998 inom sydvästra sjukvårdsområdet. Beställaravdelning Stockholm genomför 2004 ett pilotprojekt i Skärholmens närsjukvårdsområde med gemensamma allergironder för fyra vårdcentraler och representanter för engagerade kliniker på HS. Samarbete mellan olika specialister kring patienten i en gemensam mottagning med allergolog, lungmedicinare, hudläkare och öron-näsa-halsläkare är en annan form av Allergicentrum som sedan 1992 tillämpas på Karolinska sjukhuset. Primärvården får här konsulthjälp genom att remittera patienter med allergiska symptom från flera organsystem. Genom att flera specialister samarbetar kan patienten besparas besök på olika kliniker och man kan också samordna behandling vilket medför en tidsvinst. Vad kostar det Aktuella svenska hälsoekonomiska studier saknas varför kostnaderna är svåra att beräkna. I Sverige beräknades år 1991 hälso- och sjukvårdskostnaderna för astma uppgå till 1,1 miljarder kronor. Till detta kommer kostnader för produktionsbortfall motsvarande 1,9 miljarder kronor. De sammanlagda samhällsekonomiska kostnaderna för astma uppgick då till 3 miljarder kronor. Efter 1992 finns ingen tillförlitlig diagnosrelaterad statistik över långtidssjukvård och korttidssjukskrivningar i officiella register varför det inte finns några senare beräkningar gjorda som är jämförbara med siffrorna från 1991. Om befolkningen i Stockholms läns landsting antas vara cirka en femtedel av rikets så skulle motsvarande kostnad för astma i Stockholm år 1991 ha legat på cirka 600 miljoner kronor. Vad leder utebliven eller dålig vård till Dålig vård kan bestå i bristande diagnostik som leder till att diagnosen astma ställs för sent i sjukdomsförloppet astmaliknande tillstånd felaktigt klassas som astma - 33 -
patienten inte får tillräcklig information om sin sjukdom och adekvata råd om dess behandling vilket leder till över- eller underbehandling otillräcklig utredning och information kan leda till onödig exponering för utlösande faktorer vilket leder till en försämring av sjukdomen som skulle ha kunnat undvikas. Samtliga dessa brister riskerar att ge patienten en sämre livskvalitet, vilket är det största problemet. En otillfredsställande astmavård ger även negativa hälsoekonomiska effekter. I en studie av personer som sjukskrivits i mer än 14 dagar under olika luftvägssjukdomsdiagnoser (dock inte diagnosen astma ) framkom att 19% hade astma och en nästan lika stor grupp möjlig astma (Nathell et al.respiratory Medicine 2000, 94:977-982), vilket talar för att astma är underdiagnosticerad som orsak till arbetsoförmåga i många fall. Detta leder till onödiga kostnader eftersom effekten av behandling vid astma ofta är god. Vid bristande diagnostik av astmaliknande tillstånd kommer de att uppfattas och behandlas som astma vilket medför årliga läkemedelskostnader på tusentals kronor för patienten och ingen positiv medicinsk effekt. Till detta kommer samhällets läkemedelskostnader. En korrekt värdering av astmans svårighetsgrad är avgörande för hur kostnadseffektiv behandlingen blir. Överbehandling av lindrig astma ger inga plusvärden, men höga kostnader för medicin och viss risk för biverkningar, som också kan generera kostnader. Patienter med svår astma svarar för de största sjukvårdskostnaderna. Institutet för hälsoekonomi har beräknat hur graden av följsamhet till ordinationen av inhalationssteroider påverkar kostnaderna (IHE Arbetsrapport 2001:5). I kalkylen jämfördes direkta och indirekta kostnader för en patient med svår astma vid antagande av olika grader av följsamhet, från 0 till 100%. Den patient med svår astma som helt struntade i att ta sin medicin beräknades kosta 77% mer per år än den som var 100% följsam (30 000 mot 53 000 kr per år). t - 34 -