PROJEKTPLAN 2013. Bättre liv för sjuka äldre

PROJEKTPLAN 2013 Bättre liv för sjuka äldre webbadress http://www.rfkl.se/sv/verksamheter/befolkning-och-valfard/vard-omsorg/battre-liv-forsjuka-aldre/ Projektnamn Bättre liv för sjuka äldre Fastställt av Helena Engström & Therese Burman Dokumentansvarig Regionförbundet i Kalmar län Dokumentidentitet Version 5 Datum 2012-10-25 Status Godkänd av RESK styrgrupp

Innehållsförteckning 1 Uppdraget... 3 2 Definitioner... 4 2.1 Kvalitetsregister... 4 3 Genomförande... 5 3.1 Projekttid... 5 3.2 Omfattning... 5 3.3 Målsättning... 6 3.4 Mätbarhet... 7 3.5 Kostnad... 7 3.6 Uppföljning/ Rapportering... 8 3.7 Avslut av projektet... 8 4 Påverkan på/av projektet... 8 5 Nyckelantagande... 9 6 Samverkan... 10 7 Kommunikation... 10 8 Tidsplan 2013... 11 9 Organisation... 12 9.1 Uppdragsgivarens ansvar... 12 9.2 Styrgruppens ansvar... 12 9.3 Utvecklingsledarens ansvar... 12 9.4 Uppdragsgivare... 12 9.5 Projektägare... 12 9.6 Styrgrupp... 12 9.7 Projektgranskare... 13 9.8 Utvecklingsledare... 13 9.9 Resurspersoner... 13

1 Uppdraget Det finns olika kvalitetsregister inom sjukvården. Gemensamt för registren är att de initierats av vårdpersonal för kvalitetsförbättring inom vården. I registren finns information hur enskilda patienter behandlas och vilket resultat behandlingen ger. Uppgifterna sammanställs vilket gör att varje enskild enhet får möjlighet att jämföra sig med riksgenomsnittet, diskutera och analysera internt och vid behov vidta kvalitetsförbättrande åtgärder. Registrens viktigaste syften är att ge underlag för kvalitetsutveckling och medverka till att utjämna skillnader som finns i svensk hälso- och sjukvård. Regeringens satsning gällande patientsäkerhet ska stimulera kommuner och landsting att skapa lika och säker vård oavsett vårdgivare. Under åren 2010 till 2012 satsade staten och SKL på en överenskommelse där det enades om prestationsbaserad ersättningsmodell för patientsäkerhetsarbete kopplat till kvalitetsregister. Satsningen har utvidgats och är förlängt till 2014 med avveckling under 2015. Det fortsatta uppdraget enligt SKL innebär: I nära samverkan bistå verksamheter inom kommunerna och landstinget i långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete Stödja arbetet med att sprida resultatet av förbättringsarbetet Fortsätta arbetet med att strukturera förändrings- och förbättringsarbete för att uppnå god vårdprevention, god vård vid livets slut samt god vård vid demens Följa upp användandet i olika kvalitetsregister och stötta kunskapsutveckling Stödja arbetet med att utveckla gemensam struktur för samverkan mellan huvudmännen Anordna och leda gemensamma seminarier, workshops m.m Engagera och informera anhöriga, närstående och vårdtagare Delta i nationellt nätverk Helena Engström & Therese Burman 3

2 Definitioner 2.1 Kvalitetsregister Sedan början på 1990-talet har sjukvården systematiskt arbetat med att registrera uppgifter kring patienters problem/diagnos, somatiska och sociala förhållanden, behandlingar samt behandlingsresultat i kvalitetsregister. Registrerade uppgifter ger underlag som möjliggör analys av vad som åstadkoms i sjukvården inom området registret omfattar. Möjlighet ges även att följa upp kommuner, särskilda boenden, hemsjukvård och hemtjänst, enskilda landsting, sjukhus eller kliniker. Jämförelser kan då göras inom/mellan enheter och landet i övrigt. Information i kvalitetsregister kan användas i omvårdnadsarbete, behandling, klinisk forskning, verksamhetsuppföljning och ledningsarbete. Underlag ges för att bedriva systematiskt förbättringsarbete. Kvalitetsregistren möjliggör kunskapsutveckling och förbättring, vilket är viktig och nödvändig i ett modernt hälso- och sjukvårdssystem. Kvalitetsregister motverkar skillnader som finns inom svensk hälso- och sjukvård. 2.1.1 Senior alert Register som ger stöd till ett systematiskt och strukturerat arbetssätt gällande fall, undernäring och trycksårsprevention. Vårdtagare i åldern 70/80 år och äldre (varje huvudman bestämmer själv vid vilken ålder man ska börja) riskbedöms med validerade instrument. Åtgärder planeras på vårdtagare som faller ut i risk. Uppföljning och utvärdering görs efter viss angiven tid. Arbetssättet bygger på teamarbete mellan olika yrkesprofessioner. Registret ska vara underlag för utvecklings- och förbättringsåtgärder, framförallt gällande vård och omsorg av sjuka äldre. 2.1.2 Svenska Palliativregister Register för alla som vårdar människor i livets slut. Målet är, att alla som dör en av sjukvården väntad död, ska vara symtomlindrade och trygga. Även anhöriga ska känna sig trygga med den vård och stöd som ges. Registret ska vara underlag för utvecklings- och förbättringsåtgärder när det gäller vården i livets slutskede. 2.1.3 Svenska Demensregistret (SveDem) Register vars syfte är att förbättra kvaliteten i demensvården. Målet är likvärdig och optimerad behandling av patienter med demenssjukdom. De kvalitetsindikatorer som registreras rör bland annat förekomsten av diagnostisering och behandling med demensläkemedel. Registret används nästan i alla landsting på specialistnivå samt i primärvården. Helena Engström & Therese Burman 4

2.1.4 Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD) De flesta personer med demenssjukdom får någon gång problem med aggressivitet, oro, hallucinationer och sömnstörningar. Alla symtom kan inte behandlas på samma sätt och behandlingen inriktas i första hand på individuella omvårdnadsåtgärder. Med denna behandlingsmetodik finns goda möjligheter att förbättra vård och omsorg med minskat lidande och behov av tvångsåtgärder. 3 Genomförande Projektet indelas i följande områden; God vård vid livets slutskede, Preventivt arbetssätt, God vård vid demenssjukdom, God läkemedelsbehandling för äldre samt Sammanhållen vård och omsorg. 3.1 Projekttid 2013-01-01 2013-12-31 3.2 Omfattning Överenskommelsen mellan länets kommuner, landstinget och SKL angående stöd till långsiktigt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre delas in i momenten; Stötta länets kommuner och landsting som önskar hjälp med införande och uppstart av olika kvalitetsregister Införa olika nationella riktlinjer i länets kommuner och landsting för att få evidensbaserad omsorg och vård. Införa systematiskt förbättringsarbete i länets kommuner och landsting utifrån utdata från de olika kvalitetsregistren Stötta det fortsatta förbättringsarbetet i länets kommuner och landsting. Engagera och informera anhöriga, närstående och vårdtagare genom workshops etc. 3.2.1 God vård i livets slutskede Svenska Palliativregister finns och används i länets kommuner och landsting. Vårt uppdrag är att se till att täckningsgraden ökar och att registrets utdata utgör grunden för regelbundet förbättringsarbete. Brytpunktssamtal ska finnas dokumenterad i högre grad. Fortsatt stöttning till nätverket för länets palliativa ombud. I syfte att underlätta samverkan mellan länets kommuner och landsting ska dokumentationen i länets olika patientjournaler ses över och anpassas. Helena Engström & Therese Burman 5

3.2.2 Preventivt arbetssätt Senior alert finns och används i de flesta av länets kommuner och i landstinget. Vårt uppdrag är att se till att täckningsgraden ökar och att registrets utdata utgör grunden för regelbundet förbättringsarbete. Fortsatt stöttning till nätverken för Senior alert och att samverkan mellan dem införs. I syfte att underlätta samverkan mellan länets kommuner och landsting ska dokumentationen i länets olika patientjournaler ses över och anpassas. 3.2.3 God vård vid demenssjukdom SveDem är ett register som huvudsakligen används i landstingets primärvård. Vi följer utvecklingen av införandet och användningen. Registrets utdata utgör grunden för regelbundet förbättringsarbete. Ett utbildningstillfälle i BPSD har genomförts och ytterligare tillfälle har efterfrågats. Vi kommer att följa utvecklingen av registrets införande och användning. Registrets utdata utgör grunden för regelbundet förbättringsarbete. 3.2.4 God läkemedelsbehandling för äldre Huvudansvaret för området ligger hos landstingets chefsfarmaceut. Satsningen har indirekt koppling till vårt uppdrag via införandet av BPSD. 3.2.5 Sammanhållen vård och omsorg Huvudansvaret för satsningen ligger på analysgruppen med medlemmar både från länets kommuner och landsting. Indirekt har satsningen en koppling till ovan nämnda delar. Med preventivt arbetssätt och planerad god vård i livets slutskede kan onödig inläggning undvikas. 3.3 Målsättning Nedanstående mål ska vara uppnådda senast 2013-12 - 31. God vård vid livets slut 90% av förväntade dödsfall som sker inom Kalmar läns hälso- och sjukvård registreras i Svenska Palliativregistret. Minst 60% av alla registrerade avlidna ska ha fått ett brytpunktssamtal som dokumenterats i journalen. Rutiner gällande systematiskt förbättringsarbete ska finnas i alla verksamheter. Samtliga enheter som registrerar arbetar med förbättringar utifrån uppsatta kriterier i registret. Antalet enheter som uppfyller alla kvalitetsindikatorer ökar. Samtliga berörda enheter överrapporterar insatta åtgärder och fortsatt planering till nästa vårdgivare i vårdkedjan. Helena Engström & Therese Burman 6

Preventivt arbetssätt Samtliga kommuners äldreomsorg (SÄBO, hemsjukvård, korttidsvård och hemtjänst) riskbedömer, arbetar preventivt och utvärderar. Inregistrerad data analyseras och används som underlag för förbättringsarbete. Landstingets somatiska slutenvård når målet 90% följsamhet i antalet riskbedömningar. Primärvården ansluter och arbetar preventivt. Att antalet enheter som har ett preventivt arbetssätt ökar. Rutiner gällande systematiskt förbättringsarbete ska finnas i alla verksamheter. Samtliga enheter som registrerar arbetar med förbättringar utifrån uppsatta kriterier. Minskat antal frakturer relaterade till fall och minskade kostnader för skötsel av trycksår. Målet är mer välmående vårdtagare och mer välmående anhöriga. Minskat patienttryck på hälsocentralerna. Samtliga berörda enheter överrapporterar identifierade risker och planerade/insatta åtgärder till nästa vårdgivare i vårdkedjan. God vård vid demenssjukdom Samtliga primärvårdsenheter (privata och offentliga utförare) ansluts till SveDem och använder registrets funktioner. Alla länets kommuner använder BPSD för att strukturera och använda omvårdnadsåtgärder runt vårdtagare med demenssjukdom. Därmed minska användandet av psykofarmaka. God Läkemedelsbehandling för äldre Minska psykofarmaka i vården av sjuka äldre. Sammanhållen vård och omsorg Genom att identifiera de mest sjuka äldre struktureras vården och informationsflödet, vilket förväntas minska onödig sjukhusvård. 3.4 Mätbarhet Kvalitetsregister utgör källa av data till förbättringsarbete. Genom att analysera inregistrerad information finns underlag till förslag på områden som har behov av förändring/förbättring. 3.5 Kostnad Projektet finansieras utifrån anslag från SKL. Helena Engström & Therese Burman 7

3.6 Uppföljning/ Rapportering Muntlig och skriftlig rapportering kring projektets fortskridande sker löpande till styrgruppen. 3.7 Avslut av projektet Projektet är avgränsat till 1-årig finansiering och avslutas 2013-12-31, om inga andra beslut om förlängd projekttid fattas. Vid projektets slut ska det finnas hållbara rutiner inom länets kommuner och landsting gällande verksamhetsförbättring och kunskapsutveckling relaterad till utdata från kvalitetsregister. 4 Påverkan på/av projektet Projektet bedrivs i samarbete med yrkesgrupper som har nära kontakt med vårdtagarna inom äldreomsorg och hälso- och sjukvård. God vård i livets slutskede Sysselsätter fram för allt sjuksköterskekåren, men alla yrkesgrupper som arbetar patientnära blir involverade, då omvårdnadsåtgärder vid livets slutskede ska registreras och utvärderas. Resultat av utdata kan förbättra den palliativa vården så vårdtagare, anhöriga och personal kan känna trygghet, välbefinnande och den döende får ett värdigt slut. Ett väl genomfört brytpunktssamtal som dokumenterats i journalen kan medföra att onödig slutenvård kan undvikas. Inarbetade rutiner enligt vårdprogrammet för palliativ vård gör vården mer likvärdig vårdgivare. Fungerande informationsprocesser medför att onödig slutenvård kan undvikas. Preventivt arbetssätt Sysselsätter alla yrkesgrupper som arbetar patientnära, teamsamverkan. Omsorgspersonalen och deras arbete lyfts fram och synliggörs med Senior alert. Viss tid måste ges till registrering, men framför allt till planering och uppföljning av åtgärder. Att värdera och åtgärda resultat från utdata påverkar vardagen för vårdgivare och vårdtagare. Inarbetade rutiner med ett preventivt arbetssätt gör att vården blir mer likvärdig oavsett vårdgivare. Fungerande informationsprocesser medför att onödig slutenvård kan undvikas. När registret och ett systematiskt vårdpreventivt arbetssätt används, förväntas detta ge resultat i till exempel minskat patienttryck på hälsocentralerna, minskat antal frakturer relaterade till fall, minskade kostnader för skötsel av trycksår och framför allt en mer välmående vårdtagare samt mer välmående anhöriga. Helena Engström & Therese Burman 8

God vård vid demenssjukdom Vårdtagaren förväntas få en bättre och mer systematiserad utredning, vård och behandling vid demenssjukdom. Användandet av psykofarmaka förväntas minska. Vårdgivaren får ett verktyg som underlättar arbetet med vården av demenssjuka. 5 Nyckelantagande Följande faktorer är nödvändiga för att nå projektets målsättning; God vård i livets slutskede Implementering av Nationella riktlinjer och vårdprogram för palliativ vård. Samtliga patientjournaler innehåller funktionella skrivmallar. Palliativa ombud får tid och resurser till vidareutbildning och uppföljning av utdata. Resultat av utdata måste efterfrågas av ledningen på olika nivåer. Rutiner finns för systematiserat förbättringsarbete. Preventiv arbetssätt Primärvårdens anslutning är ett måste om äldre i ordinärt boende, med eller utan hemtjänst och utan koppling till hemsjukvård, ska få uppföljning av preventiva åtgärder. Resultat av utdata måste efterfrågas av ledningen på olika nivåer. Rutiner finns för systematiserat förbättringsarbete. God vård vid demenssjukdom Alla länets hälsocentraler (privata och offentliga) ansluter sig till SveDem. Alla kommuner i länet ansluter sig till BPSD och demensteamen får utbildning. Helena Engström & Therese Burman 9

6 Samverkan Regionala stödstrukturer Mona Krispinsson, Plattformsledare; Ann-Sofie Togner, delplattformsledare; Nadja Widéhn, projektmedarbetare It-frågor Nationell Patientöversikt, NPÖ, Ulrika Adolfsson, it-sektionen Regionförbundet i Kalmar. Informationsöverföring mellan elektronisk patientjournal och kvalitetsregister, Mariana Thuresson, systemförvaltare på ekonomienheten Landstinget i Kalmar län Regionalt nätverk för utvecklingsledare Kronoberg, Blekinge, Halland, Gotland, Jönköping och Skåne Dokumentationsmallar i patientjournaler Christina Eklöv och Cecilia Revelj, Cosmicförvaltningen Landstinget i Kalmar län Annika Johansson, systemadministratör ProCapita i Kalmar kommun Mats Tengver, systemadministratör Treserva Västerviks kommun Nutrition Nutritionsprojektet;länsgemensamma mål och riktlinjer. Monica Hellgren specialistsjuksköterska inom nutrition, Kerstin Arvidsson, dietist och Sofie Bäckman, dietist landstinget i Kalmar län. Annika Wahlqvist, dietist i Kalmar kommun. Munhälsoprojektet; Lena Stening tandsköterska, Lena Arnesson tandhygienist, Monica Hellgren, + munhälsoombud från avd 15, 32A och 32B på länssjukhuset i Kalmar. Projektledargruppen för SKL-projekten Lena Ahlstedt, Ann Arvidsson, Camilla Areskoug, Maria Ericsson, Ulrika Adolfsson, Nadja Widéhn. 7 Kommunikation Kommunikation mellan olika aktörer sker via e-post, telefon och personliga besök. På Regionförbundets webbplats finns en projektsida som presenterar olika projekt som ingår i förbättringsområdena. Helena Engström & Therese Burman 10

8 Tidsplan 2013 Tidsplan 2013 Systematiskt förbättringsarbete jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Information till blivande sjuksköterskor på LNU samt läkare under utbildning Implementering av Senior alert i länets kommuner Implementering primärvård Samverkan kommun och primärvård Nätverk Information till närstående Rutiner för informationsöverföring Gemensamma dokumentationsrutiner Brytpunktssamtal Projektutvärdering Helena Engström & Therese Burman 11

9 Organisation 9.1 Uppdragsgivarens ansvar Sveriges kommuner och landsting, SKL, har fått regeringens uppdrag att fram till 2013 driva och stötta nationellt arbete för systematiskt och långsiktigt förbättringsarbete gällande de mest sjuka äldre. 9.2 Styrgruppens ansvar Styrgruppen är beslutande i alla frågor som rör projektet. Styrgruppens ansvar är att vägleda och stötta utvecklingsledarna. 9.3 Utvecklingsledarens ansvar Utvecklingsledarnas ansvar är att genomföra de mål som ingår i uppdraget inom angiven tidsperiod. Utvecklingsledarna ska rapportera och förankra sitt arbete i styrgruppen. 9.4 Uppdragsgivare Nationellt: Sveriges kommuner och landsting, SKL Kontaktpersoner: Maj Rom, huvudprojektledare och Ejja Häman Aktell, projektledare Regionalt: Alla kommuner i Kalmar län via Regionförbundet och Landstinget i Kalmar län Kontaktpersoner: Mona Krispinsson, handläggare i välfärdsfrågor på Regionförbundet i Kalmar och Ann-Sofie Togner, FOU-koordinator Landstinget i Kalmar län 9.5 Projektägare Regionförbundet i Kalmar 9.6 Styrgrupp Mona Krispinsson, ordförande Ann-Sofie Togner, vice ordförande, FoU HSF Landstinget i Kalmar Län Eila Medin, socialchef Emmaboda kommun. Representant för FOU-rådet ÄHO Cecilia Frid, IFO-chef Kalmar kommun. Representant för FOU-rådet IFO Ann-Gret Sillén, socialchef Hultsfreds kommun. Representant för Socialchefsnätverket. Magdalena Edner, utredare på beställarenheten HSF Landstinget i Kalmar Län Ann-Katrin Wilhelmsson, äldresamordnare HSF Landstinget i Kalmar Län Ann-Christine Larsson FOU-ledare Fokus Kalmar Helena Engström & Therese Burman 12

9.7 Projektgranskare Styrgruppen 9.8 Utvecklingsledare Helena Engström Therese Burman 9.9 Resurspersoner Regionkoordinatorer inom kommunerna Medicinskt Ansvariga Sjuksköterskor i Kalmar län Lokalkoordinatorer Nyckelpersoner ur projektgrupperna Nätverk Senior alert Tvärprofessionellt deltagande från kommuner i länet Ann-Katrin Wilhelmsson, Äldresamordnare Landstinget i Kalmar län Maria Olsson, Fältarbetare för Svenska Palliativregister i Kalmar län Palliativa ombuden i Kalmar län (kommun + landsting) Regionkoordinatorer inom landstinget Erica Isaksson, Patientsäkerhetssamordnare Länssjukhuset i Kalmar Camilla Henriksson, Patientsäkerhetssamordnare Västerviks sjukhus Linda Forsman, Verksamhetsutvecklare Oskarshamns sjukhus Lokalkoordinatorer inom landstinget 1-2 personer/avd inom somatisk vård Fokusmedarbetare Samtliga anställda samt projektmedarbetare på Fokus Landstinget i Kalmar län Gunnel Nilsson, Utredare HSF (nationella riktlinjer för demensvården) Magdalena Edner, Utredare Beställarenheten HSF Helena Engström & Therese Burman 13

Arbetsgruppen Regionala Stödstrukturer Nadja Widéhn, Projektmedarbetare Regionala stödstrukturer, Regionförbundet i Kalmar Ann Arvidsson, Processledare Kunskap till praktik, Regionförbundet i Kalmar Ulrika Adolfsson, Projektansvarig E-hälsa, Regionförbundet i Kalmar Lena Ahlstedt, Utvecklingsledare Barn och unga, Regionförbundet i Kalmar Maria Ericsson, Projektmedarbetare djupstudie om vårdplanering av de mest sjuka äldre Camilla Areskoug, Projektledare Våld i nära relationer, Länsstyrelsen Therese Burman, Utvecklingsledare, Regionförbundet i Kalmar Helena Engström, Utvecklingsledare, Regionförbundet i Kalmar Styrgruppen Äldre LKL Ann-Sofie Togner, Processledare Bättre liv för sjuka äldre Ann-Katrin Wilhelmsson, Äldresamordnare Landstinget i Kalmar län Christina Edward, Chefsapotekare HSF Stefan Bragsjö, Verksamhetschef Samrehab norra Kalmar län, Västerviks sjukhus Affe Lindén, Verksamhetsutvecklare psykiatri Arne Sjöberg, Verksamhetschef Geriatriska kliniken i Kalmar Per Ingvarsson, Sjukvårdsstrateg HSF Helena Engström, Utvecklingsledare, Regionförbundet i Kalmar Ledningskraft Ann-Sofie Togner, Coach och processledare Bättre liv för sjuka äldre Ann-Katrin Wilhelmsson, Äldresamordnare Landstinget i Kalmar län Stefan Bragsjö, Verksamhetschef Samrehab norra Kalmar län, Västerviks sjukhus Tomas Tryggvesson, Förvaltningschef i Kalmar kommun Arne Sjöberg, Verksamhetschef Geriatriska kliniken i Kalmar Desirée Westberg, Geriatriker kliniken för geriatrik och rehabilitering Västerviks sjukhus Marie Schmid, Verksamhetschef HSL Västerviks kommun Kenneth Nilsson, Verksamhetschef HSL Oskarshamns kommun Annika Lindqvist, Verksamhetschef HSL Mörbylånga kommun Monica Hultqvist, Verksamhetschef Blå kustens hälsocentral Oskarshamn Niklas Föghner, Verksamhetschef Vimmerby Hälsocentral Carina Engström, Basenhetschef, Medicinkliniken, Oskarshamns sjukhus Helena Engström, Utvecklingsledare, Regionförbundet i Kalmar Helena Engström & Therese Burman 14