PROJEKTPLAN. Bättre liv för sjuka äldre. webbadress Projektnamn Bättre liv för sjuka äldre. Fastställt av Helena Engström

Transkript

1 PROJEKTPLAN Bättre liv för sjuka äldre webbadress Projektnamn Bättre liv för sjuka äldre Fastställt av Helena Engström Dokumentansvarig Fokus, Regionförbundet i Kalmar län Dokumentidentitet Version 3 Datum Status

2 Innehållsförteckning Direktivet... 3 Definitioner... 4 Kvalitetsregister Svenska Palliativregister... 4 Genomförande... 5 Projekttid... 5 Omfattning... 5 Målsättning... 7 Mätbarhet... 8 Kostnad... 8 Uppföljning/ Rapportering... 8 Avslut av projektet... 8 Påverkan på/av projektet... 8 Nyckelantagande... 9 Samverkan Kommunikation Tidsplan Organisation Uppdragsgivarens ansvar Styrgruppens ansvar Utvecklingsledarens ansvar Uppdragsgivare Projektägare Styrgrupp Projektgranskare Utvecklingsledare Resurspersoner Övriga... 14

3 Direktivet Runt om i landet finns olika kvalitetsregister inom sjukvården. Gemensamt för registren är att de startats av vårdpersonal för att höja kvaliteten på vården vid deras egna kliniker. I registren finns information om hur enskilda patienter behandlas och vilket resultat behandlingen ger. Uppgifterna sammanställs och detta gör att varje enskild enhet får en möjlighet att jämföra sig med riksgenomsnittet, diskutera och analysera internt och vid behov vidta kvalitetsförbättrande åtgärder. Ett av registrens viktigaste syften är att ge underlag för kvalitetsutveckling och medverka till att utjämna de skillnader som finns i svensk hälso- och sjukvård, framför allt beträffande kliniska resultat och långsiktig patientnytta. Regeringens satsning på patientsäkerhet ska stimulera kommuner och landsting att skapa en lika och säker vård oavsett var i vårdkedjan vårdtagaren befinner sig. Staten och SKL har i en överenskommelse enats om en prestationsbaserad ersättningsmodell för patientsäkerhetsarbete som är kopplat till kvalitetsregistren Svenska Palliativregistret och. Under åren 2010 till 2012 fördelas 50 miljoner/år från varje register till de kommuner och landsting som uppfyller kriterierna för prestationsersättningen. Kommunerna och Landstinget i Kalmar län är överens om att tillsammans bygga upp gemensamma stödstrukturer till ett strategiskt och långsiktigt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre. I samband med detta anställdes en utvecklingsledare med inriktning mot kvalitetsregistren Senior Alert och Svenska Palliativ registret. Utvecklingsledaren ska ge stöd och driva utvecklingsarbete bl.a. kring ett ökat engagemang i kvalitetsregistren, användandet av evidensbaserad kunskap i vård, omsorg och behandling samt att samordna arbetet i länet och vara motor i förbättringsarbetet kring de mest sjuka äldre. Uppdrag: I nära samverkan bistå verksamheter inom kommunerna och landstinget i ett långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete Arbeta med att strukturera förändrings- och förbättringsarbete för att uppnå en god vårdprevention Kartlägga och följa upp användandet i registrering i Senior Alert och ge stöd för kunskapsutveckling Utveckla en gemensam struktur för samverkan mellan huvudmännen avseende Senior Alert och Svenska Palliativ registret Anordna och leda gemensamma seminarier, workshops m.m. Leda arbetet med att sprida resultatet av förbättringsarbetet Delta i nationellt nätverk Helena Engström 3

4 Definitioner Kvalitetsregister Sedan början på 1990-talet har sjukvården systematiskt arbetat med att registrera uppgifter kring patienters problem/diagnos, viktiga somatiska och sociala förhållanden, behandlingar och behandlingsresultat i så kallade kvalitetsregister. Registrerade uppgifter ger underlag som möjliggör analys av vad som åstadkoms i sjukvården inom det område registret omfattar. Det blir också möjligt att följa upp kommuner, särskilda boenden, hemsjukvård och hemtjänst, enskilda landsting, sjukhus eller kliniker samt och göra jämförelser inom/mellan en enhet och landet i övrigt. Informationen i kvalitetsregistren kan användas i omvårdnadsarbetet, behandling, för klinisk forskning, verksamhetsuppföljning och ledningsarbete, samt som underlag för att bedriva ett systematiskt förbättringsarbete. Kvalitetsregistren möjliggör ett lärande och ständig förbättring och är i och med detta en viktig och nödvändig del i ett modernt hälso- och sjukvårdssystem och till att medverka till att utjämna skillnader som finns inom svensk hälso- och sjukvård. Ett register som ger stöd att möjliggöra ett systematiskt och strukturerat arbetssätt för att förebygga att äldre råkar ut för fall, undernäring och trycksår. Alla vårdtagare som är 70/80 år och äldre (varje huvudman bestämmer själv vid vilken ålder man ska börja) riskbedöms med validerade instrument. Åtgärder planeras på de vårdtagare som faller ut i risk, dessa följs upp och utvärderas efter viss angiven tid. Hela arbetssättet bygger på teamarbete mellan olika yrkesprofessioner. Registret ska vara underlag för utvecklings- och förbättringsåtgärder ffa när det gäller vård och omsorg av sjuka äldre. Svenska Palliativregister Ett register för alla som vårdar människor i livets slut. Målet är att alla som dör en av sjukvården väntad död ska vara symtomlindrade och kunna känna trygghet. Målet är även att anhöriga ska känna sig trygga med den vård och det stöd som ges. Registret ska även vara underlag för utvecklings- och förbättringsåtgärder när det gäller vården vid livets slut. Helena Engström 4

5 Genomförande Projektet kan indelas i de tre olika spåren, Svenska Palliativ register och Samverkan mellan kommuner och landstinget i Kalmar län Projekttid Omfattning Enligt överenskommelsen mellan länets kommuner, landstinget och SKL angående stöd till ett långsiktigt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre kan genomförandet delas in i två olika steg; steg 1 - Kartlägga och genomlysa landstingets och kommunernas registrering och behov av stöd för kunskapsutveckling angående och hitta gemensam struktur för samverkan mellan huvudmännen avseende Svenska Palliativ register. Steg 2 - Arbeta med resultat från och Svenska Palliativregister för att åstadkomma ett systematiskt arbete med vårdprevention i länet. Steg 1 Kommun: Påbörja och fortsätta implementering hos de kommuner som har tagit ledningsbeslut att ansluta sig till registret. Informera/inspirera de kommuner som inte ännu har något ledningsbeslut. Strategisk planering samt ge verktyg till införandet. Information/inspiration till olika yrkeskategorier. Fokus på att arbeta med tvärprofessionella team. Utbilda utbildare i registret. Utformat riktlinjer och rutiner för hantering av i kommunerna. Stötta med 2:a linjens support. Bilda nätverk för de kommuner som är i implementeringsfasen för att stötta och underlätta detta arbete. Dokumentera införandet av ett systematiskt och förebyggande arbetssätt med i Mörbylånga kommun genom att intervjua olika nyckelpersoner. Landsting: På övergripande nivå stötta verksamheterna i det fortsatta arbetet inom den somatiska slutenvården på alla tre sjukhusen. Ge 2:a linjens support. Hjälpa till med utdata. Säkra upp fortsatt arbetet och hantering genom olika PM för arbetssätt, ansvarsfördelning, dokumentation i patientjournaler och informationsöverföring inom och mellan huvudmännen vid förflyttning av vårdtagare. Implementering av i primärvården. Information/inspiration på ledningsnivå påbörjad. Helena Engström 5

6 Samverkan Kommuner och landsting Dokumentationshantering och informationsöverföring mellan huvudmännen är förberedd och åtgärdad när det gäller de båda kvalitetsregistren. Inventering av olika former av samverkan i projekt-/förankrad form när det gäller vård och omsorg av de mest sjuka äldre i länet är genomförd. Börja med fokusgrupper i kommunerna och därigenom se om det uppkommer frågor att vidareutveckla, finns fler samverkansformer att bygga vidare på eller gemensamma förbättringsåtgärder att utveckla. Steg 2 Kommun: Börja kunna arbeta med förbättringsåtgärder utifrån utdata.. Landsting: Arbeta med förbättringsåtgärder utifrån utdata. Svenska Palliativregister Här finns redan en uppbyggd organisation för hantering och användande av registret via sina fältarbetare och palliativa ombud. Genom samarbete med registrets fältarbetare ska arbete med förbättringsåtgärder utifrån utdata initieras. Under 1:a kvartalet 2011 kan man se vilka områden som behöver förbättras utifrån resultat från utdata för Utifrån detta läggs det upp en plan för vilka åtgärder som ska sättas in, genomföra dem samt ny utvärdering sista kvartalet Arbetet genomförs tillsammans med Maria Olsson, fältarbetare i Svenska Palliativregister. Under 2011 ska åtgärder sättas in på fyra områden: - täckningsgrad (antalet registrerade dödsfall) - brytpunktssamtal (information till patient och anhöriga när palliativ vård påbörjas) - munhälsan hos döende - eftersamtal till anhöriga (ca 4-6 veckor efter dödsfallet). Under våren samlas alla palliativa ombuden från både kommunerna och landstinget för information och diskussion. Vikten av dokumentation poängteras. Verktyg så som olika checklistor och bedömningsinstrument presenteras. Checklistor utifrån frågeformulären till elektroniska patientjournaler håller på att uppdateras i Östergötlands landsting. De anpassas för att kunna kopplas direkt till registret så att dubbeldokumentationen ska försvinna. Dessa checklistor går att använda i samtliga elektroniska patientjournaler som finns i Kalmar län. Förhoppningen är att uppdateringen är klar till sommaren så att listorna kan finnas i samtliga journaler efter sista semesterperioden. Arbetet med att få en koppling mellan de elektroniska patientjournalerna och registret pågår ännu. För brytbunktsamtalen har rutiner och en ficklathund tagits fram. Tid och forum för information har ordnats för läkarna inom slutenvården. Återstår att finna en lämplig läkarrepresentant som kan Helena Engström 6

7 föra fram budskapet till sina kollegor samt att hitta forum för läkarna i primärvården. Beräknar kunna starta informationen om brytpunktssamtalet efter sista semesterperioden. Spåret Svenska Palliativregister avslutas med att riktlinjer upprättas för hur ett fortlöpande förbättringsarbete kan ske i den palliativa vården utifrån utdata från registret. Målsättning Nedanstående mål ska vara uppnådda senast : Samtliga kommuners äldreomsorg (SÄBO, hemsjukvård, korttidsvård och hemtjänst) riskbedömer, sätter in förebyggande åtgärder och utvärderar. Inregistrerad data analyseras och används som underlag för förbättringsarbete. Landstingets somatiska slutenvård når upp till 80% följsamhet i antalet riskbedömningar. Primärvården ansluten och arbetar förebyggande Att antalet enheter som kan visa att de arbetar preventivt ökar. Att antalet vårdtagare som faller, är undernärda eller får trycksår minskar. Samtliga berörda enheter överrapporterar identifierade risker och planerade/insatta åtgärder till nästa vårdgivare i vårdkedjan. Svenska Palliativregister: Samtliga förväntade dödsfall som sker inom Kalmar läns hälso- och sjukvård registreras i registret av länets kommuner och landstinget. Rutiner fastställs och för hur förbättringsarbetet kan ske fortlöpande utifrån registrets utdata. Samtliga enheter som registrerar arbetar med förbättringar utifrån uppsatta kriterier i registret. Antalet enheter som uppfyller alla kvalitetsindikatorer ökar. Samtliga berörda enheter överrapporterar insatta åtgärder och fortsatt planering till nästa vårdgivare i vårdkedjan. Samverkan i gränslandet mellan kommuner och landsting: I samarbete med plattformsledaren hitta/skapa strukturer för hållbart samarbete mellan olika huvudmän som underlättar tillvaron för de mest sjuka äldre. Information om utförda åtgärder i de olika registren ska vara enkelt att hitta i de olika elektroniska journalerna. Det ska finnas speciella dokumentationsmallar för anteckningar gällande och palliativ vård samt checklistor att följa. Informationsöverföring inom och mellan de olika huvudmännen ska vara säkrad. Helena Engström 7

8 Mätbarhet De båda kvalitetsregistren utgör källa av data för förbättringsarbete. Genom att analysera inregistrerad information finns det underlag till förslag på områden som är i behov av förändring/förbättring. Kostnad Projektet finansieras helt utifrån anslag från SKL. Uppföljning/ Rapportering Avrapportering kring projektets fortskridande ska löpande ske muntligt och skriftligt till styrgruppen. Avslut av projektet Projektet är avgränsat till sin 2-åriga finansiering och kommer att avslutas om inga andra beslut om förlängd projekttid fattas. Vid projektets slut ska det finnas hållbara rutiner både inom länets kommuner och landstinget för verksamhetsförbättring och kunskapsutveckling relaterat till utdata från de båda kvalitetsregistren. Påverkan på/av projektet Projektet kommer att bedrivas i samarbete med de yrkesgrupper som har nära kontakt med vårdtagarna inom äldreomsorg och hälso- och sjukvåd. Implementeringen i kommunerna är mer komplex. Utöver att lära sig mäta och registrera ska ett helt nytt arbetssätt införas. Fokus ligger på att bilda tvärprofessionella team som gemensamt arbetar fram en åtgärdsplan för de vårdtagare som faller ut i risk. Vidare måste nya rutiner till för att hantera riskbedömning, mötesforum och hur olika uppföljningar ska kunna genomföras. Sjuksköterskan verkar bli den drivande funktionen som också får ansvara för registreringen. Framför allt omsorgspersonalen och deras arbete lyfts fram och synliggörs med och det nya arbetssättet. När registret och ett systematiskt och vårdpreventivt arbetssättanvänds fullt ut i alla länets kommuner, inom landstingets somatiska slutenvård och om primärvården väljer att ansluta sig förväntas detta ge resultat som tex minskat tryck på hälsocentralerna, minskat antal frakturer relaterade till fall, minskade kostnader för skötsel av trycksår och framför allt en mer välmående vårdtagare och även mer välmående anhöriga till dessa. Helena Engström 8

9 Svenska Palliativregister Sysselsätter fram för allt sjuksköterskekåren men alla yrkesgrupper som arbetar patientnära blir involverade eftersom det mesta som görs runt den döende registreras och ska utvärderas. Själva registreringen tar ingen större tid i anspråk. Att värdera och åtgärda resultat från utdata påverkar vardagen mest både för vårdgivare och vårdtagare. Utifrån utdata förbättra den palliativa vården så vårdtagare, anhöriga och personal kan känna trygghet, välbefinnande och den döende får ett värdigt slut. Samverkan mellan kommuner och landstinget När det gäller båda registren spelar dokumentationen och överföringen av information mellan huvudmännen en stor roll. Redan när landstinget började implementera i slutenvården påbörjades utformningen av hur informationen ska överföras inom och mellan huvudmännen. Gemensamma dokumentationsunderlag har tagits fram för den palliativa vården. Nyckelantagande Kommun: Ledningsbeslut ska finnas om anslutning till registret samt att en införandeplan upprättas och vidhålls tills implementeringen är klar. Äldre i ordinärt boende med eller utan hemtjänst, utan någon koppling till hemsjukvård, förutsätter att primärvården är anslutna. Landsting: Ledningen på olika nivåer efterfrågar resultat av utdata. Primärvården tar beslut om anslutning till registret och startar implementering av systematiskt vårdpreventivt arbete. Svenska Palliativ register Palliativa ombuden får tid och resurser till vidareutbildning inom palliativ vård samt till information och uppföljning av utdata med sina kollegor ute på respektive arbetsplats. Helena Engström 9

10 Samverkan Regionala stödstrukturer. Jörgen Fohlin, Plattformsledare It-frågor, till exempel Nationell Patientöversikt, NPÖ, och informationsöverföring mellan elektronisk patientjournal och kvalitetsregister. Ulrika Adolfsson, it-sektionen Regionförbundet i Kalmar. Stephen Dorch, it-säkerhet Regionförbundet i Kalmar samt David Lindvall, it-arkitekt Landstinget i Kalmar län Fokusgrupper Regionalt nätverk för utvecklingsledare (Kronoberg, Blekinge, Halland, + ev Gotland, Skåne) Utvecklingsledare i Östergötland Dokumentationsmallar i elektroniska patientjournaler. Christina Eklöv, Cosmicförvaltningen, Landstinget i Kalmar län och Pär Holgersson, Landstinget i Östergötland. Kommunikation Kommunikation mellan olika aktörer i projektet kommer att ske via mail, telefon och personliga besök. På Fokus webbplats finns en Projektplats där man kan bjuda in intresserade från kommunerna och landstinget. Här kan ett interaktivt deltagande ske. Information kan delges via Fokus webbplats och Fokus Nytt (informationsblad som ges ut ca 4 ggr/år) Helena Engström 10

11 Tidsplan 2011 Tidsplan 2011 Steg 1 Implementering kommuner Dokumentation Mörbylånga Nätverk implementering Implementering primärvård? jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Samverkan kommuner och landsting Rutiner för informationsöverföring Gemensamma dokumentationsrutiner Fokusgrupper Steg 2 Svenska Palliativ register Förbättringsarbete Utdata landsting Utdata kommuner - förbättringsarbete utvärdering Helena Engström 11

12 2012 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Nytt förbättringsområde Helena Engström 12

13 Organisation Uppdragsgivarens ansvar Sveriges kommuner och landsting, SKL, har fått regeringens uppdrag att fram till 2012 ha målsättningen att driva och stötta det nationella arbetet som ska leda till ett systematiskt och långsiktigt förbättringsarbete när det gäller de mest sjuka äldre. Styrgruppens ansvar Styrgruppen är beslutande i alla frågor som rör projektet. Styrgruppens ansvar är att vägleda och stötta utvecklingsledaren att genomföra uppdraget i länets kommuner och landsting. Utvecklingsledarens ansvar Utvecklingsledarens ansvar är att genomföra de mål som ingår i uppdraget inom angiven tidsperiod. Utvecklingsledaren ska rapportera och förankra sitt arbete i styrgruppen. Uppdragsgivare Nationellt: Sveriges kommuner och landsting, SKL Kontaktpersoner: Maj Rom, huvudprojektledare och Ejja Häman Aktell, projektledare Regionalt: Alla kommuner i Kalmar län via Fokus och Landstinget i Kalmar län Kontaktpersoner: Ann-Christin Larsson, FOU-ledare Fokus och Ann-Sofie Togner, FOU-koordinator Landstinget i Kalmar län Projektägare Fokus i Kalmar län. Styrgrupp Cecilia Nilsson, områdesansvarig Regionförbundet i Kalmar Kjerstin Larsson Verksamhetschef Fokus Kalmar Ann-Christine Larsson FOU-ledare Fokus Kalmar Ann-Sofie Togner FOU-koordinator Landstinget i Kalmar Län Lisa Källén, socialchef Borgholms kommun. Representant för FOU-rådet ÄHO Cecilia Brauer, IFO-chef Mönsterås kommun. Representant för FOU-rådet IFO Ann-Gret Sillén, socialchef Hultsfreds kommun. Representant för Socialchefsnätverket. Helena Engström 13

14 Projektgranskare Styrgruppen Utvecklingsledare Helena Engström Resurspersoner Regionkoordinatorer inom kommunerna Medicinskt Ansvariga Sjuksköterskor i Kalmar län (12 st) Lokalkoordinatorer inom kommunerna Deltagare i respektive kommuns pilotgrupp Regionkoordinatorer inom landstinget Erica Isaksson, Patientsäkerhetssamordnare Länssjukhuset i Kalmar Camilla Henriksson, Patientsäkerhetssamordnare Västerviks sjukhus Helén Strömbäck-Hultberg, verksamhetsutvecklare Oskarshamns sjukhus Lokalkoordinatorer inom landstinget 1-2 personer/avd inom somatisk vård, ffa Monica Hellgren coacher Lena Nilsson, Susanne Lundblad, Jesper Ekberg Svenska Palliativregister Maria Olsson, Fältarbetare för Svenska Palliativregister i Kalmar län Palliativa ombuden i Kalmar län (1-2 ombud/kommun + 1 ombud/avdelning i landstinget) Övriga Fokusmedarbetare Samtliga anställda samt projektmedarbetare på Fokus Landstinget i Kalmar län Ann-Sofie Togner, FOUkoordinator/verksamhetsutvecklare Nätverket utvecklingsledare Nationellt/regionalt (Kalmar, Kronoberg, Blekinge, Halland) Arbetsgruppen Regionala Stödstrukturer Jörgen Fohlin, Plattformsledare Regionala stödstrukturer Olof Svensson, Processledare Kunskap till praktik Helena Engström 14

15 Stephen Dorch, Projektansvarig E-hälsa Britt Karlsson, Samstöd funktionshindrade Utvecklingsledare Barn och unga Helena Engström 15