Snusning under graviditeten ett sätt att minska tobaksrelaterade skador för barnet? Luftkonferens Umeå September 2014 Astrid Lindgrens Barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset
Kontroversiell fråga Snus ej tillåtet i EU (undantag Skandinavien och Finland) Nikotinersättningspreparat ej tillåtna till gravida i USA (FDA-kategori D) 2
The swedish experience Harm reduction 3
Olika perspektiv För tillåtande av snus Rökfri tobak är mindre farligt än rökning Rökfri tobak gör det lättare att sluta röka Snus kommer att leda till färre rökare Rökare borde ha rätt till en mindre skadlig tobaksprodukt, alternativet är sluta eller dö Rökfri tobak är mer attraktivt för rökare än NRT Mot tillåtande av snus Det är inte etiskt försvarbart att förvägra rökare tillgång till säkrare nikotin Rökfri tobak (och nikotin) är dåligt undersökta och potentiellt skadliga Rökning kan minskas utan andra tobakspreparat Det finns säkrare NRT än snus Nya marknader för rökfri tobak leder till ökat beroende och sjukdom Befolkningen bör skyddas från nya former av skadliga droger Erfarenheten från Light-cigaretter avskräcker En säkrare nikotinkälla är en som minskar exponeringen och risken för beroende Allt nikotinberoende är skadligt för hälsan 4
Smokeless tobacco: a gateway to smoking or a way away from smoking? 5
Rökning är skadligt för barnet Epidemiologiska studier Lägre födelsevikt och kortare gestation Ökad morbiditet och mortalitet neonatalt Beteendestörningar Koncentrationssvårigheter (ADHD) Nikotinberoende Missbildningar (LKG) Ökad risk för plötslig spädbarnsdöd (koppling autonom kontroll?) 6
Tobaksvanor hos gravida kvinnor Relativt låg frekvens rökare i Sverige (7% jmf 31% 1983) Övriga världen 15-30% rökare Ökande användning av substitution i Sverige och världen Snusning vanligare än rökning i norra Sverige Nikotinplåster, tuggummi, inhalatorer, nasal spray Fertila kvinnor den grupp som ökar mest (x3 senaste 10 åren i Sverige) Är det framgångsrika rökavvänjningsarbetet till gagn även för den nyfödde? 7
Svårjämförda data Kliniska studier Klar relation till cigarrettrökning Mycket ovanligt med ren nikotinexponering Svårt att detektera rubbade system utan att provocera Experimentella studier Svårt med cigarettrök ETS irriterar Dos och metabolism är artberoende Andra artberoende faktorer 8
Tobaksrök Innehåller >4000 (aktiva) substanser CO >100x affinitet för Hb (kontra O2) Leder till intrauterin hypoxi Möjligen även direkteffekt (neurotransmittor?) NIKOTIN Frisätter katekolaminer och ger tachycardi samt nedsatt blodflöde Ökad kärlresistens på fostrets sida av placenta Direkt effekt på neuronal mognad 9
Nikotin Acetylcholin-liknande molekyl Binder nikotinerga ACh-receptorer Direkta effekter på neuron hos fostret Passerar placenta och ger högre koncentration i fostret. Bryts snabbt ned till kotinin (svårt att mäta). Används ofta som substitution vid rökavvänjning (NRT) 10
Cigaretter ger snabb men kort stimulering Den totala dosen nikotin blir högre hos snusare än hos rökare Adapted from Henningfield 1995 and Molyneux 2004 11
Rökning påverkar fostret men hur? 12
Svårjämförda data Kliniska studier Experimentella studier 13
Djurstudier Påverkar födelsevikt Påverkar stressvaret i hjärna och binjurar vid födelsen Påverkar den kardiorespiratoriska regleringen Stör mängder av transmittorsystem Stör bildningen av perifera luftvägar i lungorna Minskar bildningen av surfactant Minskar arousability och ger ökad dödlighet vid hypoxi Ökad kroppsvikt Kognitiva förändringar Sämre motorisk funktion 14
Nikotin påverkar andningen Påverkar ej basalandningen Effekter endast synliga vid respiratorisk stress Wickström 2003 15
Nikotin påverkar överlevnaden efter grav hypoxi Kontroll % dödlighet Nikotin 16,9% Råtta P1 efter hypoxi 5% O2 i 60 minuter Wickström 2002 16
Neuronal skada kan mätas Efter Navarro 1989, Seidler 1992, Slotkin 1992 17
Nikotin skadar hjärnan även vid doser som ej påverkar tillväxt eller utveckling Efter Navarro 1989, Seidler 1992, Slotkin 1992 18
Modell för nikotins effekter på det utvecklande nervsystemet Nikotin NAChR Celldöd Påverkan på andra transmittorsystem Uppreglering av receptorer Prematur differentiering av celler 19
Celler genomgår utveckling Neurotransmittorer har andra roller under utvecklingen Moget nervsystem: receptoraktivering Omoget nervsystem: samma (?) receptorer men andra effekter 20
Slutsatser från djurstudier Nikotin under fostertiden är skadligt Många effekter syns inte under basala förhållanden och IUGR är inte ett tillfredställande mått på detta Andra och tredje trimestern sannolikt störst risk Gäller detta även hos människa? 21
Svårjämförda data Kliniska studier Experimentella studier Snus är inte nikotin, bara nästan Många studier från länder med andra problem 22
De RCT som finns är inkonklusiva Wisborg 2000 ITT-studie, 122/120 gravida med plåster alt placebo samt beteedeterapi Inga effekter på gestation eller födelsevikt Endast 11% fullföljde behandlingen Schroeder 2002 Ingen effekt på några neonatala parametrar Ingen placebogrupp, ej RCT Endast 21 barn Oncken 2008 Dubbelblind RCT, tuggummi/placebo, 100/94 Positiv effekt på födelsevikt med tuggummi Nådde ej 80% power (268) då studien avbröts pga att man ej nådde primärmålet (att minska rökningen) Pollak 2007 Öppen randomiserad studie av beteendeterapi (59) eller +nikotin (122) Avbröts pga ökad frekvens adverse outcomes (30% vs 17%) i nikotingrupp (ej stat sign) Skillnader i baslinjegrupp 23
Prospektiv RCT 2007-2010 Inkluderade 1051 kvinnor 16-50 år Gestationsvecka 12-24 Rökte minst 5 cigaretter per dag 521 NRT (15 mg/16h) / 529 placebo 24
NRT ökar inte möjligheten att avstå från cigaretter Odds ratios were adjusted for center, level of salivary cotinine at baseline, partner s smoking status (partner smokes vs. partner does not smoke or no partner), and age at leaving full-time education Viss skillnad vid 1 månad Men Endast 7.2% i NRT-gruppen och 2.8% i placebo-gruppen använde preparaten >1 månad Coleman et al 2012 25
Data från medicinska födelseregistret (MFR) Non-user N=503,460 Medical Birth Register 1999-2006 Live born single infants N=609,551 Snuff user N=7,599 Study population N=569,859 Missing for tobacco N=39,692 Light smoker N=41,392 Heavy smoker N=16,928 Dual user N=480
Vilka gravida snusar? Kvinnor <20 år eller >35 år Oftare multipara Normalviktiga (skillnad jämfört med rökare) Något lägre andel högutbildade (men ej som hos rökare)
Snus ökar risken för intrauterin fosterdöd, utan korrelation till graviditetskomplikationer Wikström 2010
Snus ökar risken för intrauterin fosterdöd Wikström 2010 29
Ingen effekt på graviditetskomplikationer Tydlig skillnad mot rökning
Snus ökar risken för prematuritet Gestation <32 veckor Snus Cig 1-9 Cig >10 1,38 (1,04 1,83) 1,60 (1,42 1,81) 1,90 (1,61 2,25) Gestation 32-36 veckor Snus 1,25 (1,12 1,40) Cig 1-9 1,18 (1,12 1,24) Cig >10 1,45 (1,35 1,56) (odds ratios 95% CI, adjusted only) Wikström 2010
Men...det lönar sig att sluta snusa eller röka under graviditeten b Odds ratios were adjusted for early pregnancy body mass index, maternal age, parity, education, and cohabitation. Baba et al 2012 32
Snus påverkar andningsmönstret postnatalt Non-user N=503,460 Medical Birth Register 1999-2006 Live born single infants N=609,551 Snuff user N=7,599 Study population N=569,859 Missing for tobacco N=39,692 Anna Gunnerbeck Light smoker N=41,392 Heavy smoker N=16,928 Apnea WHO ICD-10 P28.2-P28.4 Dual user N=480 33
Snus ökar risken för apnéer (P28.2-P28.4) Tobacco use Apnea UNS (n=931) No. Rate/ 1000 Non-user 771 1.5 reference reference reference Snuff user 26 3.4 2.2(1.5-3.3) 2.2(1.4-3.2) 2.0(1.3-3.0) 94 2.3 1.5(1.2-1.8) 1.3(1.0-1.7) 1.1(0.9-1.4) 40 2.4 1.6(1.1-2.1) 1.5(1.1-2.1) 1.1(0.8-1.5) Crude Odds ratio (95% Confidence Interval) Adjusted model 1* Adjusted model 2** Cigarette 1-9cig./day 10cig./day Anna Gunnerbeck 34
Snusning ökar risken för LKG 35
Prospektiv studie av snusning under graviditet Norra sverige 2006-2011 420 födda Mödrar rekryterade på MVC och följda under graviditet Tobacco habits All births N=420 No. Nonuser 126 Snuff user 292 <30mg/d 100 >=30mg/d 192 Quit 18 Continue* 274 *continue using snuff after first twelve weeks 36
Vilka kvinnor snusar under graviditeten? Nonuser Maternal age <=25 26-30 31-35 36-45 Parity 1 2-3 >4 Snuff user Mild <30mg/d Heavy >=30mg/d 22(17.5) 66(22.6) 21(21.0) 45(23.4) 42(33.3) 89(30.5) 29(29.0) 60(31.3) 48(38.1) 89(30.5) 31(31.0) 58(30.2) 14(11.1) 48(26.4) 19( 19.0) 29(15.1) 57(45.2) 86(29.5) 35(35.0) 51(26.6) 65(51.6) 178(61.0) 56(56.0) 122(63.5) 4(3.2) 28(9.6) 9(9.0) 19(9.9) 37
Vilka kvinnor snusar under graviditeten? Nonuser BMI <18.5 18.5 - <25.0 25.0 - <30.0 >=30.0 Snuff user Mild <30mg/d Heavy >=30mg/d 3(2.5) 78(63.9) 34(27.9) 7(5.7) 4(1.4) 145(51.2) 79(27.9) 55(19.4) 2(2.0) 61(61.6) 22(22.2) 14(14.1) 2(1.1) 84(45.7) 57(31.0) 41(22.3) Living with father-to-be Yes No 125(99.2) 1(0.8) 268(93.8) 19(6.6) 92(92.9) 7(7.1) 176(93.6) 12(6.4) Start of labour Spontaneous Induction 110(87.3) 16(12.7) 204(70.6) 85(29.4) 71(71.7) 28(28.3) 133(70.0) 57(30.0) 4(33.3)) 8(66.7) 36(55.4) 29(44.6) 12(57.1) 9(42.9) 24(54.6) 20(45.5) 3(2.3) 125(97.7) 15(5.1) 277(94.9) 2(2.0) 98(98.0) 13(6.8) 179(93.2) Ceasarean Section Before start of labor After start of labor Preeclampsia yes no 38
Snusning under graviditeten är inte rätt sätt att minska tobaksrelaterade skador för barnet! Astrid Lindgrens Barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset