Preoperativ omvårdnad i samband med fasta inför kirurgi

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Preoperativ omvårdnad i samband med fasta inför kirurgi En litteraturstudie Författare: Ulrika Jegendal Emilia Pettersson Handledare: Barbro Wadensten Maria Carlsson Examensarbete i vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2019 Examinator: Pranee Lundberg

SAMMANFATTNING Bakgrund: Preoperativ fasta är nödvändigt innan anestesi för att reducera magsäckens innehåll och därmed minska risken för aspiration. Trots att internationella riktlinjer rekommenderar två timmars fasta för klar vätska är det många sjukhus som fortfarande använder sig av rutinmässig praxis att låta patienter fasta från midnatt. Detta kan innebära en onödigt lång fasta som ger patienten komplikationer i form av sekundära biverkningar och insulinresistens. Syfte: Att undersöka preoperativ omvårdnad i samband med fasta inför kirurgi. Metod: En litteraturstudie med beskrivande design bestående av 14 utvalda originalartiklar från databaserna Pubmed och Cinahl användes. Den teoretiska referensramen för denna studie var Katie Erikssons omvårdnadsteori gällande förståelse av lidande och lidandets drama. Resultat: Många patienter fastade längre än American Society of anesthesiologists (ASAs) rekommenderade riktlinjer. Att fasta längre än två timmar innan operation minskade inte risken för aspiration och gav inte någon mindre volym av magsäckens innehåll hos patienterna. Att ge patienter kolhydratrik dryck innan operation ökade patienternas pre- och postoperativa välbefinnande och innebar inga risker. Slutsats: Genom ett mer flexibelt arbetssätt vid planerad operation kan längden på fastan anpassas efter patientens individuella behov. I samband med planerad kirurgi kan kolhydratrik dryck vara ett bra komplement vid fasta för att minska patientens lidande. Sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig och ska arbeta evidensbaserat samt se till patienternas bästa och tillgodose deras behov. Sjuksköterskan kan använda detta som underlag för att minska lidandet i samband med fastan. Nyckelord: preoperativ fasta, preoperativ omvårdnad, aspiration, kolhydratuppladdning.

ABSTRACT Background: Preoperative fasting is necessary before anesthesia to reduce gastric contents and decrease the risk of aspiration. Although international guidelines recommend two hours fasting of liquids, many hospitals still practice nil-by-mouth after midnight. This might give an unnecessarily prolonged fasting which give the patient discomfort and insulin resistance. Aim: To examine preoperative care in connection with fasting prior to surgery. Method: A literature study with descriptive design based on 14 original articles selected from the databases Pubmed and Cinahl was used. The theoretical frame of reference for this study was Katie Eriksson's nursing theory regarding understanding of suffering and the drama of suffering. Results: Many patients fast longer than American Society of anesthesiologists (ASAs) recommended guidelines. Fasting more than two hours before surgery did not decrease the risk of aspiration and did not decrease the gastric volume. To give patients a high carbohydrate drink before surgery increased the patient's pre- and postoperative comfort. Conclusion: Through a more flexible working method during the planned operation, the length of the fast can be adapted to the patient's individual needs. In conjunction with planned surgery, carbohydrate-rich beverages can be a good complement to fasting to reduce the patient's suffering. The nurse is responsible for nursing care and should work evidence-based and ensure the patients' best and meet their needs. The nurse can use this as a basis for reducing the suffering associated with fasting. Keywords: preoperative fasting, preoperative care, aspiration, carbohydrate-rich drink.

Innehåll BAKGRUND... 1 Aspiration... 1 Katabolt tillstånd och insulinresistens... 1 Nutritionsstatus... 2 Sekundära biverkningar... 3 Teoretisk referensram... 4 Problemformulering... 5 Syfte... 5 Frågeställningar... 6 METOD... 6 Design... 6 Sökstrategi... 6 Databassökning... 6 Inklusionskriterier... 7 Exklusionskriterier... 7 Urvalsprocessen... 7 Bearbetning och analys... 8 Kvalitetsanalys... 8 Resultatanalys... 8 Forskningsetiska överväganden... 8 RESULTAT... 9 Genomsnittlig fasta hos patienter inför elektiv kirurgi... 9 Risken för aspiration hos patienter som ska genomgå elektiv kirurgi... 11 Kolhydratrik dryck för att förebygga sekundära biverkningar och insulinresistens. 13 DISKUSSION... 15 Resultatdiskussion... 15 Genomsnittlig fasta hos patienter inför elektiv kirurgi... 15 Risken för aspiration hos patienter som ska genomgå elektiv kirurgi... 16 Kolhydratrik dryck för att förebygga sekundära biverkningar och insulinresistens... 17 Metoddiskussion... 19 Kliniska implikationer... 20 Slutsats... 20

REFERENSER... 21 BILAGA 1... 24 BILAGA 2... 31 BILAGA 3... 36 1

BAKGRUND Anestesi och kirurgiska ingrepp anses idag vara säkra behandlingar. Dock innebär det alltid en viss risk för patienten, speciellt vid stora operationer eller om patienten har svåra bakomliggande sjukdomar. Komplikationer i samband med kirurgi kan variera och uppkomma både tidigt och sent i förloppet och är alltid en onödig belastning för kroppen. För att minimera komplikationer som t.ex. aspiration vid elektiv kirurgi är det viktigt att patienten har en tom magsäck och ordineras därför fasta. Med fasta menas att avstå från fast föda sex timmar och att avstå klar vätska två timmar innan elektiv kirurgi. Till klar vätska räknas vatten, te och kaffe utan mjölk samt juice som inte innehåller fruktkött (Berntzen et al., 2011). Aspiration Aspiration av det sura maginnehållet kan ge allvarliga frätskador på lungvävnaden och leda till kemisk pneumoni. Mängden och syran på magsaften avgör lungornas skada vid aspiration. Vid aspiration av magsaft sker först en kemisk pneumoni som senare kan utvecklas till en bakteriell pneumoni. Vid aspiration kan magsaft eller fasta födoämnen även hamna i bronkerna och orsaka en nedsättning i gasutbytet, vilket kan leda till hypoxi hos patienten (Gårdlund, 2017). Riskfaktorer för aspirationspneumoni har undersökts (Byun, Shon, Kim & Sim, 2019) och studien visade att långa och försenade operationer samt patientens höga ålder, låga BMI och undernäring var riskfaktorer. Sväljsvårigheter visade sig också öka risken för aspirationspneumoni. Att identifiera riskfaktorer innan kirurgiska ingrepp anses extra viktigt då det kan minska risken för aspirationspneumoni som kan innebära ett livshotande tillstånd för patienten. Katabolt tillstånd och insulinresistens Andra vanliga komplikationer postoperativt relaterat till fasta är katabolt tillstånd som kan leda till insulinresistens. Vid insulinresistens ställer sig kroppen i ett tillstånd där insulinet inte verkar på cellerna. Detta gör att celler och organ inte kan ta upp all glukos och det resulterar i att de inte får den energi de behöver. Glukos stannar då i blodbanan och ger en högre halt av glukos i blodet. Detta medför att uppbyggnaden av vävnader minskar och att 1

kroppen är i behov av mer syre. Muskel- och fettvävnaderna kan inte ta upp glukosen och kräver ökad mängd insulin för att kunna genomföra upptaget av glukos (Henningsson, 2009). Det katabola tillståndet har studerats och innebär att kroppen utsätts för en metabol stress med ökad energiomsättning och negativ proteinbalans. Vid katabolt tillstånd är proteinförlusten större än proteinintaget och kroppen börjar använda sina egna sparade reserver genom att bryta ner muskelmassa för att läka skadan. Tillståndet kan i värsta fall vara i flera veckor och förvärras vid sängläge och stora sår (Stubberud, Almås & Kondrup, 2011). Nutritionsstatus I studien av Weimann och medarbetare (2017) beskrivs stressresponsen vid kirurgi. Kirurgi leder till en inflammatorisk process som i sin tur leder till metaboliskt stresspåslag. För att uppnå optimal återhämtning efter kirurgi krävs det ett metaboliskt svar som god näringsstatus. Vid stressrespons frisätts stresshormoner och inflammatoriska hormoner som exempelvis Cytokiner. Cytokinerna är en reaktion på att en infektion eller skada har uppstått. De startar det systematiska inflammatoriska responssyndromet. Detta kan leda till katabolt tillstånd och nedbrytning av kroppens energikällor som protein, fett och glukos. Nedbrytning av proteiner leder till muskelförlust och det kan försvåra återhämtningen postoperativt. Näring är av stor vikt för att ge patienterna en god läkning och återhämtning. Nutrition, sömn och vila, även fysisk aktivitet är bra för att bygga upp kroppen och motverka katabolism. En malnutrerad patient har sämre utgångspunkt än en patient med god näringsstatus. Med god näringsstatus har patienten bättre läknings- och återhämtningsförmåga efter kirurgi. Därför är det viktigt att optimera malnutrerade patienters nutritionsstatus preoperativt. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) är ett europeiskt samarbete för förbättrad perioperativ vård. I ERAS-programmen finns det beskrivet om komponenter för att minska stress pre-, per- och postoperativt, för att få en snabbare och bättre läkning- och återhämtningsförmåga. Vid malnutrition kan en kronisk inflammatorisk respons finnas. Två tidigare meta-analyser beskriver hur preoperativ träning minskar de postoperativa komplikationerna och ger kortare sjukhusvistelse. Långvarig fasta leder till en sämre näringsstatus och dehydrering som i sin tur kan leda till katabolt tillstånd. Katabolt tillstånd kan sedan utveckla postoperativ insulinresistens. Vid användning av kolhydrattillskott kan stressresponsen, katabolt tillstånd och insulinresistens minska postoperativt (Weimann et al., 2017). 2

En minskning av postoperativ insulinresistens leder till minskad metabolisk stressrespons menar Singh och medarbetare (2015), som i sin tur ger minskad postoperativ smärta, ångest, illamående och kräkningar. Intag av kolhydratrik dryck två timmar innan operation förändrar inte volymen av maginnehållet i magsäcken. Magsäcken är tömd på drycken 90 minuter efter intaget och stimulerar samtidigt insulinfrisättning som efter en normal måltid. Därmed ses heller ingen ökad risk för aspiration i samband med kolhydratsuppladdning. Att fasta från midnatt minskade inte maginnehållet jämfört med de patienter som drack kolhydratrik dryck två timmar innan operationen. Kolhydratrik dryck har också visat sig förbättra preoperativ välbefinnande hos patienter i form av minskad hunger, ångest, illamående och obehag. Sekundära biverkningar I studien av Madsen, Brosnan och Tong Nagy (1998) beskrivs fastan som ett stort problem med risker för sekundära biverkningar som törst, oro, sömnlöshet, hunger och huvudvärk. Studien har undersökt 50 elektiva kirurgpatienter och jämfört deras upplevelser av fasta under en 4-veckors period. Resultatet visade att törst var det som orsakade patienterna störst obehag under fastan följt av oro, sömnlöshet och hunger. Patienterna beskrev även att känslan av törst var ännu större när de vaknade upp från narkosen och 30% av patienterna led även av huvudvärk efter operationen. Studien benämner också den rutinmässiga praxis som finns på sjukhus gällande fasta, vilket innebär att många patienter fastar länge än nödvändigt. Midnatt är den "magiska" timmen när alla patienter ska börja fasta trots att längden på fastan kommer att variera för varje enskild patient beroende på vilken tid på dagen operationen är planerad. Tiden för fastan i undersökningen varierade från 3,75 till 29 timmar, med en genomsnittlig fasta på 11 timmar. Längden på fastan anpassades därmed inte efter patientens enskilda behov utan bestämdes av hur tidigt eller sent på dagen operationen var schemalagd. Under senare år har det ifrågasatts hur lång tid patienter behöver fasta för att förhindra aspiration och undersökningar har gjorts gällande kolhydratsuppladdning inför kirurgiska ingrepp för att minska insulinresistens. Kolhydratsuppladdning ger även ett bättre välbefinnande postoperativt och förkortar den postoperativa vården då vanliga symtom som illamående och kräkningar minskar (Smith et al., 2011). I en studie av Tudor- Drobjewski och medarbetare (2018) har de genomfört en randomiserad kontrollerad studie på 120 pediatriska patienter. De har undersökt hur preoperativ kolhydratrik dryck påverkade maginnehållet och obehag under operationen. Den ena gruppen fick kolhydratrik dryck och den andra gruppen fastade enligt standardrutiner. Deras undersökning visade att den gruppen 3

som fått kolhydratrik dryck hade 68 % mindre magvolym. Av de som fick kolhydratrik dryck upplevde färre signifikant mindre postoperativt illamående. Teoretisk referensram Den teoretiska referensramen för denna studie är Katie Erikssons omvårdnadsteori (Wiklund Gustin, 2012) gällande förståelse av lidande och lidandets drama. Wiklund Gustin (2012) beskriver hur Eriksson lyfter fram lidandet som ett grundmotiv för vården där lidandet är det som ytterst motiverar all vård. Lidandet innebär en känsla av döende då upplevelsen av enhet och helhet hotas. Lidandet kan också ses som en kamp mellan det onda och det goda, där en bekräftelse av lidandet krävs för att lidandet ska kunna lindras. Så länge lidandet förnekas och trängs undan förhindras den utveckling som lidandet kan leda till. Trots att upplevelsen av lidande har en prägel av kamp, och trots att lidande i sig är något ont skildras det hemska lidandet som förenligt med hälsa. Människan har förmågan att hantera lidandet till en viss del och kan då samtidigt uppleva hälsa. Lidandet ses som en process i tre nivåer där människan strävar efter att uppleva sig hel i kropp, själ och ande. På första nivån där människan har lidande görs försök att fly och skapa distans från lidandet genom att inrikta sig på de problem som lidandet ger eller orsakas av. På andra nivån när människan är lidande ställs fokus mer på materiella behov och trygghet för att lindra lidandet. Den sista nivån, att varda lidande innebär en kamp mellan liv och död där människan upplever meningsfullhet om livet segrar. Wiklund Gustin (2012) framställer även Erikssons tre olika typer av lidande. Sjukdomslidande är det lidande som tillkommer till följd av sjukdom, t.ex. smärta, vårdlidande avser det lidande som orsakas av vård eller behandling och livslidande är knutet till människans sätt att forma sitt liv och förhålla sig till sin livssituation. Patienter som genomgår kirurgiska ingrepp befinner sig i en sårbar situation där en ökad kunskap om deras lidande skulle kunna bidra till att utveckla vårdandet. Då fasta kan utveckla sekundära biverkningar, insulinresistens och försämra kroppens förmåga att bygga upp och främja läkning, är det viktigt att förhindra detta tillstånd då det skapar ett lidande hos patienten. Sjuksköterskan har ansvar för att olika omvårdnadshandlingar utförs hos patienterna för att optimera deras hälsa. Målet med omvårdnaden är att patienterna ska få ett gott mående och kunna tillgodose patienternas behov för att främja en god kroppslig läkning. Sjuksköterskan måste därför arbeta ur ett medvetet förebyggande och hälsofrämjande perspektiv. Genom att sjuksköterskan håller sig 4

uppdaterad på den aktuella evidens som finns kring fasta kan sjuksköterskan optimera vården och använda de metoder som har störst nytta för patienterna (Berntzen et al., 2011). Svensk sjuksköterskeförening (2017a) har sammanställt International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor. I den finns fyra områden beskrivna: att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidandet. Sjuksköterskans omvårdnadsansvar berör många etiska frågor som patientens egna val, kön och ålder samt kulturella och religiösa aspekter och ICN arbetar för de mänskliga rättigheterna. ICN beskriver att sjuksköterskan ska tillämpa riktlinjer, arbeta forskningsbaserat och att sjuksköterskan ska kunna använda forskningsbaserad kunskap inom olika verksamheter. Under koden hur sjuksköterskan ska använda sin yrkesutövning beskrivs det att hen ska skapa förutsättningar för att patienterna ska få en så god vård som möjligt (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). Enligt Svensk sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning (2017b) för legitimerad sjuksköterska ska all vård bedrivas evidensbaserat vilket innebär att sjuksköterskan ska kunna använda de metoder som gör störst nytta för patienten med hänsyn till vårdens unika kontext. Sjuksköterskan ska även hålla sig uppdaterad och tillämpa bästa tillgängliga evidens och beprövad erfarenhet i omvårdnadsprocessens alla steg. Problemformulering Fasta innebär stora problem för patienterna som i de flesta fall lider av sekundära biverkningar som t.ex. törst, oro och sömnlöshet. De patienter som också har andra sjukdomar i bakgrunden som t.ex. diabetes, hjärt- eller lungsjukdomar löper alltid en större risk för komplikationer vid kirurgiska ingrepp. Kunskapen behöver ökas gällande fasta inför elektiv kirurgi, hur lång tid patienterna behöver fasta för att undvika aspiration och hur sekundära biverkningar för patienterna kan undvikas. Denna studie fokuserade på pediatriska och vuxna patienter. Syfte Syftet med denna studie var att sammanställa den kunskap som vetenskaplig litteratur anger om preoperativ omvårdnad i samband med fasta inför kirurgi. 5

Frågeställningar Hur lång tid i genomsnitt fastar patienter inför elektiv kirurgi? Hur stor är risken för aspiration hos patienter vid elektiv kirurgi? Hur kan kolhydratrik dryck förebygga sekundära biverkningar och insulinresistens? METOD Design I studien användes en beskrivande design med litteraturstudie som metod. För att besvara syfte och frågeställningar i studien har originalartiklar med kvantitativ forskningsmetodik studerats. Frågeställningar och syfte besvarades bäst med en litteraturstudie där tidigare studier som gjort undersökningar inom samma forskningsområde valts ut (Forsberg & Wengström, 2016). Sökstrategi Databassökning Sökningen utfördes av båda författarna i Uppsala universitets biblioteksdatabas för att nå Pubmed och Cinahl. Dessa databaser har använts då de är riktade mot det syfte och frågeställningar studien har. Mesh och Subject Headings användes för att hitta de sökord som använts i Pubmed och Cinahls databas. Sökord som använts är fasta, kirurgi, preoperativ omvårdnad, aspiration och fastans varaktighet. För att få fram rätt årtal (2013 2019) användes filter i båda databaserna. Vid granskning av artiklarna efter den första sökningen i Cinahl uppfylldes inte målet för utvalda artiklar och en ny sökning utfördes med ändrade sökord. I den andra sökningen i Cinahl användes AND mellan sökorden och NOT guideline för att begränsa sökningen ytterligare (Polit & Beck, 2010). Tabell 1 visar översikt av sökresultaten i de olika databaserna. 6

Tabell 1. Översikt över sökning i de valda databaserna Databas Sökord Antal Lästa Lästa Granskade Utvalda träffar abstract artiklar artiklar artiklar Pubmed 190122 fasting, surgery, preoperative care, aspiration 44 23 10 6 6 Cinahl 190122 fasting, surgery, aspiration 27 13 4 0 0 Pubmed 190123 fasting duration, aspiration 15 13 8 4 4 Cinahl 190123 fasting AND preoperative care NOT guideline 70 9 5 5 4 Inklusionskriterier Författarna har sökt efter originalartiklar med kvantitativ metod som design gällande preoperativ omvårdnad i samband med fasta inför kirurgi (Forsberg & Wengström, 2016). Endast artiklar skrivna på engelska eller svenska inkluderades. De originalartiklar som inkluderats är publicerade mellan 2013 och 2019. Endast artiklar som fanns i fulltext via Uppsala universitets databaser inkluderades. Exklusionskriterier Reviewartiklar och originalartiklar skriva på andra språk än engelska och svenska exkluderades. Artiklar som inte innehöll något etiskt övervägande exkluderades efter kvalitetsgranskning. Artiklar som bedömdes ha låg kvalité exkluderades. Urvalsprocessen Genom sökningarna som gav 156 träffar lästes 58 abstracts. Utifrån dessa abstract exkluderas de artiklar som var skrivna på andra språk, var reviewartiklar eller inte kunde öppnas i fulltext och 27 artiklar valdes sedan ut för att läsas i fulltext. Artiklarna lästes noga av författarna för att säkerställa att de stämde överens med studiens syfte och frågeställningar. Därefter valdes 15 artiklar ut för kvalitetsgranskning. Efter kvalitetsgranskningen valdes en 7

artikel bort då den saknade forskningsetiskt övervägande. Vid kvalitetsgranskning av de resterande 14 artiklarna bedömdes ingen ha låg kvalité, utan de 14 återstående artiklarna bedömdes ha medel eller hög kvalité och inkluderades i litteraturstudien. Bearbetning och analys Kvalitetsanalys Artiklarnas resultat har sammanställts i en översiktstabell där syfte, metod, resultat och kvalité av studierna redovisas i tabell 2 (Bilaga 1). För att bedöma kvalitén på artiklarna med randomiserad kontrollerad studie som metod (RCT-studier) användes en kvalitetsmall från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2014). Granskningsmallen innehöll 31 frågor som besvarades med ja eller nej och användes som underlag för att bestämma studiernas kvalité (Bilaga 2). För bedömning av resterande artiklar användes en granskningsmall som Forsberg och Wengström (2016) gjort för kvantitativa artiklar-kvasi-experimentella studier. I den granskningsmallen fanns det en del öppna frågor, då de kunde besvaras bedömdes de svaren som Ja. Granskningsmallen innehöll 23 frågor som användes för att bestämma studiernas kvalité (Bilaga 3). Artiklarna bedömdes med hög, medel och låg kvalité utifrån antal Ja enligt SBU (2014) och Forsbergs och Wengström (2016) kvalitetsmallar. För hög kvalité skulle 80 % Ja uppnås, för medelkvalité 60 79 % Ja uppnås och för låg kvalité skulle under 60 % Ja uppnås. Resultatanalys För att besvara denna studies syfte och frågeställningar analyserades och bearbetades de framsökta vetenskapliga artiklarna. Artiklarnas resultat har jämförts och deras likheter och skillnader har sammanställts i studiens resultatdel (Forsberg & Wengström, 2016). Forskningsetiska överväganden Litteraturen granskades av författarna med en objektiv syn, vilket innebar att allt inhämtat resultat analyserats och är korrekt utifrån de originalartiklar som granskats. Inget resultat har 8

exkluderats eller förvrängts. Artiklar som inte innehöll ett forskningsetiskt övervägande eller information om forskningsetiska tillstånd har valts bort (Forsberg & Wengström, 2016). RESULTAT Resultatet i litteraturstudien omfattar 14 originalartiklar med kvantitativ design som svarar på studiens syfte om preoperativ omvårdnad i samband med fasta inför kirurgi. Fem av artiklarna har undersökt volymen i magsäcken efter fasta (Bouvet et al., 2016; Kaydu & Gokcek, 2018; G. Sharma, Jacob, Mahankali & Ravindra, 2018; S. Sharma, Deo & Raman, 2018; Van de Putte et al., 2016). Fyra artiklar undersökte olika effekter av att dricka kolhydratrik dryck innan operation (Cakar, Yilmaz, Cakar & Baydur, 2016; De Aguilar- Nascimento et al., 2013; De Jonghe et al., 2016; Lee et al., 2017). Tre artiklar undersökte hur lång tid patienter fastar inför elektiv kirurgi (Abebe et al., 2016; Al Maqabli, 2016; Gebremedhn & Nagaratnam, 2014). De sista två artiklarna undersökte aspirationsrisken (Andersson, Zarén & Frykholm, 2015; Walker, 2013). Artiklarna är genomförda på fyra olika kontinenter; Europa, Afrika, Asien och Sydamerika. Resultatet presenteras under tre rubriker: Genomsnittlig fasta hos patienter inför elektiv kirurgi, Risken för aspiration hos patienter som ska genomgå elektiv kirurgi och Kolhydratrik dryck för att förebygga sekundära biverkningar och insulinresistens. Genomsnittlig fasta hos patienter inför elektiv kirurgi Gebremedhn och Nagaratnam (2014) har studerat tiderna för preoperativ fasta vid elektiv kirurgi. I studien fick patienterna information om preoperativ fasta, men ingen fick information om de tillgängliga riktlinjerna. De kom fram till att den minsta och maximala fastetiden för fast föda var 5,95 och 19,60 timmar. Men än 50 % av patienterna fastade från fast föda två gånger längre än rekommendationerna. För vätska var den minsta och maximala tiden 5,19 och 12,72 timmar. Mer än 95 % fastade från vätska längre än rekommenderat. Dessutom visar det att 92 % av patienterna fastade längre än rekommenderat från fast föda och 95 % av patienterna fastade längre än rekommenderat från vätska (Gebremedhn & Nagaratnam, 2014). I en liknande studie av Al Maqbali (2016) studerade de preoperativa fastetider hos vuxna patienter inför elektiv kirurgi. Studien kom fram till att alla patienterna fastade från fast föda 9

och vätska längre än rekommendationerna. Fastetidens medelvärde för fast föda var 12,106 timmar +- 2,26 timmar och för vätska var medelvärdet 11,875 timmar +- 2,20 timmar. Den minsta och maximala tiden för fast föda i studien var 7 timmar respektive 19 timmar och för vätska var det 4 timmar respektive 19 timmar. Mer än hälften av patienterna 52,1 % fastade från fast föda mellan 10 13 timmar och för vätska fastade 53,8 % av patienterna mellan 10 13 timmar. De preoperativa fastetiderna har studerats och jämförts av Abebe och medarbetare (2016) med rekommendationer av ASAs gällande fasta. Riktlinjerna innebär åtta timmar för fast föda, sex timmar för lättare måltid och två timmar för klar vätska. 98,1% av patienterna blev instruerade att fasta från midnatt och de återstående 1,9 % blev instruerade att fasta efter kvällsmaten. 94,2 % av patienterna fick ingen information om vikten av preoperativ fasta. Studien visade att det fanns en signifikant skillnad (P=0,001) mellan de patienter som opererades på förmiddagen eller eftermiddagen gällande tiderna de fastat. De som opererades på förmiddagen fastade i genomsnitt från fast föda 14,8 +- 1,9 timmar och de som opererades på eftermiddagen fastade i genomsnitt 17,9 +- 2,1 timmar. För fastetiden gällande vätska var den genomsnittliga tiden för de som opererades på förmiddagen 14,3 +- 1,8 och de på eftermiddagen 17,1 +- 2,0 timmar. Enligt Abebe och medarbetare (2016) visade studiens resultat att patienterna fastade längre än ASAs rekommendationer. De anser att tiden då operationen är planerad ska få styra när patienternas fasta ska startas och att sjukvården ska följa sex timmar för fast föda och två timmar för klar vätska. Tabell 3. Översikt över genomsnittlig fasta hos patienter inför elektiv kirurgi Studier Fast föda Vätska Gebremedhn och Nagaratnam (2014) 5,95 till 19,60 h 5,19 till 12,72 h Al Maqbali (2016) 12,106 +- 2,26 h 11,875 +- 2,20 h Abebe och medarbetare (2016) 14,8 +- 1,9 h (förmiddag) 14,3 +- 1,8 h (förmiddag) Abebe och medarbetare (2016) 17,9 +- 2,1 h (eftermiddag) 17,1 +- 2,0 h (eftermiddag) 10

Risken för aspiration hos patienter som ska genomgå elektiv kirurgi Walker (2013) har genomfört en stor studie i Storbritannien där han studerat incidensen, riskfaktorer och utfall av lungaspiration hos pediatriska patienter. Studien pågick under en tolvmånadersperiod på elva olika pediatriska kliniker. På de elva olika klinikerna hade de samma rutiner för fasta. Två timmar för klar vätska, fyra timmar för bröstmjölk hos barn under tre månader och sex timmar för fast föda. Förekomsten av lungaspiration var en av 4932 eller två av 10 000 fall. Under studien rapporterades det 18 fall av lungaspiration under elektiv kirurgi och sex fall under akut kirurgi. Sexton stycken av 24 hade en eller flera riskfaktorer rapporterade. Förekomsten för lungaspiration under elektiv kirurgi är därmed en av 5076 fall eller två av 10 000 fall. De kom fram till att det föreligger en låg incidens av lungaspiration under elektiv kirurgi (Walker, 2013). I en annan liknande studie från Uppsala som Andersson och medarbetare (2015) har genomfört var syftet att undersöka förekomsten av lungaspiration under elektiv kirurgi hos pediatriska patienter. Barnen på den här kliniken fastade enligt riktlinjerna, sex timmar för fast föda och fyra timmar för bröstmjölk. Denna klinik tillät att barnen hade fritt intag av klar vätska tills de åkte till operation. Incidensen av lungaspiration var tre fall av 10 000 patienter som bekräftades genom röntgen. 14 fall klassades som misstänkt lungaspiration med övergående symtom av respiratorisk påverkan som sjunkande syresättning eller rassel direkt efter kräkning. Ingen av de 14 fallen påvisade respiratoriska symtom postoperativt. I två av de 14 fallen genomfördes en lungröntgen som inte påvisade några fynd av lungaspiration. Förekomsten av kräkningar eller uppstötning av maginnehåll skedde hos 98 patienter. Det resultera i 0,98 % förekomst av lungaspiration under operation. Patienternas ålder eller ASAklass hade ingen signifikant inverkan på aspiration. De kom fram till att lungaspiration föreligger hos 0,03 % av barnen (Andersson och medarbetare, 2015). Tabell 4. Översikt över risken för aspiration hos patienter som ska genomgå elektiv kirurgi Studier Risk för aspiration Walker (2013) 1 av 5076 Andersson och medarbetare (2015) 3 av 10 000 11

I studien av De Aguilar- Nascimento och medarbetare (2013) beskrivs det att hos en frisk patient som fastar kan volymen i magsäcken sträcka sig från 0 120 ml eftersom magsäcken kontinuerligt utsöndrar upp till 50 ml sur vätska per timme. Två studier (Kaydu & Gokcek, 2018; G. Sharma et al., 2018) har med hjälp av ultraljud undersökt patienters magsäcksinnehåll, residual gastric volume (RGV), innan operation då aspirationsrisk är en allvarlig komplikation under sövning. Studierna har också undersökt på samband mellan magsäcksinnehåll, tiden för fasta och bodymassindex (BMI). I G. Sharma och medarbetares (2018) studie gjordes två ultraljud, ett liggandes på rygg och ett liggandes på höger sida innan operation. Båda undersökningarna visade att majoriteten av patienterna hade en volym på mindre än 80 ml i magsäcken. Att fasta längre än 10 timmar visade sig inte ha någon positiv betydelse då patienter som fastade mellan 10 15 timmar hade mer RGV än patienter som fastade mellan 6 10 timmar. Studien visade också en stadig ökning av RGV i samband med patienternas ökade BMI. Kaydu och Gokcek (2018) studerade både patienter som genomgick både planerad och akut kirurgi, vilket gjorde att fastetiden varierade från 1 18 timmar. Mätningen av magsäckens yta gjordes genom ultraljud i ryggläge och visade att efter mer än åtta timmar för planerad och akut kirurgi sågs ingen större skillnad på magsäcken. Däremot fanns en märkbar skillnad i gruppen som fastade mer än åtta timmar där 20 % överskred gränsen på 340 kvadratmillimeter. Studien visade också en ökning av magsäckens yta i samband med patienternas ökade BMI. I en studie som Van de Putte och medarbetare (2016) har genomfört var syftet att undersöka RGV hos fastande patienter inför elektiv kirurgi med hjälp av ultraljud. Patienterna fastade åtta timmar för fast föda, sex timmar för lättare måltid och två timmar för klar vätska. Medelvärdet av fastetiden för fast föda var 13,9 timmar och för vätska 10,8 timmar. Totalt undersöktes 538 patienter och hos 20 patienter (5 %) var undersökningen ofullständig. 32 av patienterna (6,2 %) påvisade maginnehåll, nio av dessa patienter hade fast föda och 23 av patienterna hade klar vätska på över 1,5 ml/kg. De återstående 480 patienterna hade tom mage. En liten del av patienterna hade en full magsäck trots att de fastade enligt rekommendationerna. De anser att ultraljud borde vara ett hjälpmedel innan kirurgi då risken för aspiration är osäker. I en studie av S. Sharma och medarbetare (2018) undersöktes magsäckens volym och innehåll med hjälp av ultraljud samtidigt som patienterna fastade enligt ASAs riktlinjer. Syftet med studien var att identifiera de patienter som hade hög risk för aspiration. 12

Ultraljudsundersökning av magsäcken genomfördes innan operation och magsäckens yta och innehåll infogades i en formel för att beräkna RGV. Studien undersökte även sambandet med ökad RGV och riskfaktorer som gastresofageal reflux sjukdom, fetma, diabetes och kronisk njursjukdom. Resultatet visade att 69 av 246 patienter hade högt RGV och en ökad risk för aspiration av maginnehåll. Av dessa 69 patienter hade närmare 70 % en eller flera riskfaktorer. Patienter med gastresofageal reflux sjukdom var de som påvisade högst RGV och löpte dubbelt så stor risk för aspiration. Studien visade även ett samband mellan ökande BMI och ökande RGV. Förekomsten av en enda riskfaktor ökar signifikant risken för aspiration trots att patienten följt rekommenderade riktlinjer för fasta. Studien av Bouvet och medarbetare (2018) har bedömt om risk-mage föreligger hos pediatriska patienter inför elektiv kirurgi med hjälp av ultraljud. De valde att använda definitionen risk-mage om magsäcken hade fast innehåll eller om volymen översteg 1,25 ml/kg. Ultraljudsundersökningen utfördes i två positioner, liggande på rygg och liggande på höger sida. En kvalitativ bedömning av magsäckens innehåll genomfördes och graderades påt en skala på 0 2. Vid grad 0 sågs inget magsäcksinnehåll i någon av positionerna. Vid grad 1 sågs vätska i magsäcken endast liggande på höger sida och vid grad 2 sågs vätska i magsäcken i både ryggläge och liggande på höger sida. Tvärsnitt av magsäcken mättes i båda positionerna och mängden magvolym beräknades enligt en formel. Vid bedömningen fann de ingen fast föda eller tjock vätska hos något av barnen. I studien var 200 barn inkluderade. 114 (57 %) av barnen hade grad 0, 80 (40 %) av barnen hade grad 1 och sex (3 %) av barnen hade grad 2. Medianvärdet av beräknad RGV var 0,48 ml/kg. RGV/kg var signifikant större hos barn med grad 1 och 2 än de med grad 0. 3 av 200 barn hade RGV på över 1,25 ml/kg. Barnen hade fastat enligt riktlinjerna, två timmar för klar vätska och sex timmar för mjölk eller lättare måltid. Bouvet och medarbetare (2018) kom fram till att förekomsten av riskmage endast är 1 % och att de patienterna hade en ökad risk för uppstötning och lungaspiration av maginnehåll. Kolhydratrik dryck för att förebygga sekundära biverkningar och insulinresistens Studien av Cakar och medarbetare (2016) har undersökt effekten på patienters pre- och postoperativa biverkningar genom att ge preoperativ kolhydratrik dryck, Carbohydrate-rich drink (CHO). Denna studie visade att intag av CHO-dryck innan operation ökade patientens välbefinnande. I den preoperativa bedömningen var känslorna av törst, hunger, muntorrhet, 13

frossa och huvudvärk märkbart mindre i CHO-gruppen jämfört med kontrollgrupperna. Ingen skillnad sågs mellan grupperna när det gällde trötthet och svaghet. Jämfört med kontrollgrupperna hade dessutom CHO-gruppen mindre postoperativa kräkningar och smärta. I De Jonghe och medarbetares (2016) studie upplevde patienterna i CHO-gruppen även här signifikant mindre preoperativ törst och hunger än de i kontrollgruppen. I den här studien kvarstod även en minskad postoperativ törst hos CHO-gruppen jämfört med kontrollgruppen. Det fanns ingen skillnad gällande postoperativ hunger, oro eller svaghet mellan de två grupperna. Gebremedhn och Nagaratnam (2014) beskriver de sekundära biverkningar som patienterna lider av vid fasta. 49 % av patienterna upplevde lätt till svår törst på grund av långvarig fasta från vätska. Det fanns även ett samband mellan långvarig fasta från vätska och graden av törst. 47 % av patienterna upplevde lätt till svår törst vid fasta från vätska lägre än rekommendationerna. 37,2 % av patienterna upplevde mild till svår hunger på grund av långvarigt fastande från fast föda. Graden av hunger var markant relaterad till varaktigheten av fasta från fast föda. Al Maqbali (2016) beskriver också de vanligaste komplikationerna relaterat till fastan som törst (24,3%), hunger (16,6%), huvudvärk (8,3%) och trötthet (11,2%). De Aguilar-Nascimento och medarbetare (2013) har undersökt om intag av CHO-dryck innan operation påverkar volymen i magsäcken. Bedömningen av RGV i studien är gjord genom gastroskopi där man sugit ut och mätt maginnehållet. Resultatet visade att intag av CHOdryck upp till 2 timmar innan nedsövning var riskfritt och inte gav några komplikationer under ingreppet. Vidare sågs ingen större skillnad i RGV hos fastande patienter jämfört med patienterna i CHO-gruppen, median måttet för RGV i CHO-gruppen var 10 ml och i kontrollgruppen 25 ml. Magsäcken blir aldrig helt tom även om patienten fastar över natten. RGV visar inte någon skillnad oavsett om patienter dricker CHO-dryck innan operation eller fastar från midnatt. Effekten av preoperativ CHO-dryck på insulinresistens utvärderades av Lee och medarbetare (2017) hos patienter som skulle genomgå hjärtkirurgi. CHO-gruppen fick dricka CHO-dryck kvällen innan och 2 3 timmar innan operation medan kontrollgruppen fastade från midnatt. Blodsockret mättes sedan vid två tillfällen, en gång efter nedsövning och en gång efter operationen. Vid första mättillfället hade CHO-gruppen en betydligt minskad insulinresistens 14

jämfört med kontrollgruppen, denna skillnad kvarstod dock inte postoperativt. Efter operationen sågs inga skillnader på insulinresistens mellan grupperna trots att alla andra mätningar som t.ex. tiden för operation, vätskebalans, antal stygn och blodtransfusion var lika mellan grupperna. Däremot hade båda grupperna väldigt höga infektionsvärden postoperativt vilket kan ha påverkat värdena för insulinresistens. De höga infektionsvärdena var relaterade till den kraftiga metaboliska stress patienterna utsattes för vid hjärtoperationen. DISKUSSION Resultatet visade att många patienter fastar längre än nödvändigt trots ASAs riktlinjer. Att fasta mer än två timmar innan operation ökar inte risken för aspiration och ger inte någon ökad volym av magsäckens innehåll förutsatt att patienten inte har några risksjukdomar. Att ge patienter kolhydratrik dryck innan operation ökar patientens pre- och postoperativa välbefinnande och innebär inga risker. Resultatdiskussion Genomsnittlig fasta hos patienter inför elektiv kirurgi Resultatet i denna studie visade att patienter fastar i genomsnitt 13 timmar trots att det finns rekommenderade riktlinjer hur lång tid patienter ska fasta. En äldre studie av Madsen och medarbetare (1998) styrker detta genom att beskriva hur den rutinmässiga praxis gällande fasta prioriteras framför ASAs riktlinjer. Detta innebär att alla patienter fastar från midnatt oavsett när operationen är planerad och medför en längre fasta med ett genomsnitt på 11 timmar. Nu 20 år senare ser fastetiderna likadana ut. Det är intressant att nuvarande forskning inte påverkat sjukvården mer. Då det utifrån studiens resultat är konstaterat att fastan är ett stort lidande för patienten med risk för sekundära biverkningar. Berntzen och medarbetare (2011) skriver även att fastan är en onödig belastning för kroppen. Weimann och medarbetare (2017) beskriver hur långvarig fasta leder till en sämre näringsstatus och dehydrering som i sin tur kan leda till katabolt tillstånd. Muskelförlust och längre återhämtning bidrar till längre vårdtider. Patienterna blir kvar längre på sjukhus och förlorar eventuell inkomst från arbete då de måste vara sjukskrivna längre. På sjukhusen stannar patienterna kvar och tar upp en plats, som patienterna kanske inte hade behövt om hen inte haft onödigt lång fasta. Detta är väldigt onödigt och sjukvården bör undvika att 15

patienten hamnar i ett katabolt tillstånd. För patienterna blir det ett lidande, med ökade biverkningar och längre återhämtning, samt sår som tar längre tid på sig att läka. Protein är en viktig del i sårläkning. En negativ proteinbalans bidrar inte till en god läkning, utan skapar ett lidande för patienten. Detta kan bidra till ett dåligt psykosocialt mående och en sämre nutritionsstatus. Vid vanliga postoperativa biverkningar som illamående och kräkningar kan patienten inte få i sig tillräckligt med näring. Näring är viktigt för en god läkning och för att patienten ska må bra och orka mobiliseras. Smith och medarbetare (2011) beskriver European Society of Anaesthesiologys (ESA) rekommenderade riktlinjer kring fasta som innebär fyra timmar fastande från klara vätskor och sex timmar för fast föda. Syftet med studien var att ge en övergripande översikt över nuvarande kunskaper kring fasta. Således, trots att det finns forskningsresultat och flertalet riktlinjer kring fasta följs inte dessa. Detta syns över världens olika länder då studier från 4 olika kontinenter är inkluderade i denna litteraturstudie. Enligt Wiklund Gustin (2012) beskriver Eriksson sin teori där sjukvården skapar ett onödigt vårdlidande för patienten i samband med långvarig fasta. Vårdlidandet ger patienten obehag och en ökad risk för sekundära biverkningar. Patienten försöker då undvika lidandet och istället inrikta sig på det problem som lidandet ger. Därför är det viktigt att sjukvården tar sitt ansvar och följer de riktlinjer som finns rekommenderade kring fasta för att undvika onödigt vårdlidande för patienten. Genom att arbeta evidensbaserat vid elektiv kirurgi bör sjuksköterskan diskutera med kirurgen om det är nödvändigt för patienten att fasta från midnatt då längden på fastan istället kan anpassas individuellt efter patientens operationstid. Risken för aspiration hos patienter som ska genomgå elektiv kirurgi Resultatet i denna studie visade att en låg risk för aspiration föreligger hos pediatriska patienter och ingen skillnad ses om patienterna fastar längre än rekommendationerna. Patienterna kommer alltid ha lite magsaft kvar i magsäcken, då magsäcken utsöndrar ungefär 50 ml magsaft per timme vid fasta. Gårdlund (2017) beskriver att aspiration kan leda till hypoxi som kan resultera i svåra komplikationer. Sjukvården bör absolut förhålla sig till fastetiderna men inte längre än så då studien kommer fram till att en låg risk för aspiration föreligger. Om sjukvården skulle tillämpa att patienterna drack fritt med klar vätska tills operation skulle postoperativa biverkningar och lidande minska. Enligt Erikssons omvårdnadsteori finns behov av kunskap om vad patientens lidande innebär för att utforma 16

vårdandet efter lidandet och inte bara behandla symtom (Wiklund Gustin, 2012). För att inrikta sig på lidandet är förståelsen av patienten viktigare än sjuksköterskans symtombehandling. I denna studie användes ultraljud som ett hjälpmedel för att se magsäckens innehåll och volymen. En del av studiens resultat visade att även om patienterna fastade längre än tio timmar hade de mer RGV än om de fastade sex till tio timmar. Detta är intressant då det inte styrker att längre fasta minskar aspirationsrisken, utan snarare tvärtom så ökar RGV vid längre fasta. Singh och medarbetare (2015) beskriver att intag av dryck två timmar innan operation inte förändrar RGV och magsäcken är tömd på drycken efter 90 minuter. Därmed ses heller ingen ökad risk för aspiration och att fasta från midnatt gav inget minskat maginnehåll. Berntzen och medarbetare (2011) och Byun och medarbetare (2019) beskriver att det alltid innebär en viss risk för aspiration hos patienter med bakomliggande sjukdomar. Därför är det viktigt att patienten har en tom magsäck inför operation. Resultatet i studien visar att riskfaktorerna hade ett samband med RGV och gav en ökad risk för aspiration oavsett hur lång tid patienterna fastade. Därför är det viktigt att ultraljud kan användas för de patienter som har riskfaktorer i form av diabetes mellitus, kronisk njursjukdom, gastresofageal reflux och fetma. En liten del pediatriska patienter hade också risk-mage vilket innebär en ökad risk för uppstötning och lungaspiration. Ultraljud som hjälpmedel innan operation anser författarna är ett bra hjälpmedel om sjukvården är osäker på patientens volym i magsäcken. Vid upptäckt av ökad magvolym kan sjukvården vidta åtgärder för att förhindra att aspiration sker under anestesin. Kolhydratrik dryck för att förebygga sekundära biverkningar och insulinresistens Resultatet i studien visade att intag av CHO-dryck innan operation ökar patientens välbefinnande preoperativt genom en minskad känsla av törst och hunger. Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor ska all vård bedrivas evidensbaserat och sjuksköterskan ska använda de metoder som gör störst nytta för patienten (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b). Sjuksköterskan bör därmed hålla sig uppdaterad för gällande evidens och tillämpa bästa möjliga preoperativ omvårdnad inför fasta för att minska patientens lidande av sekundära biverkningar som törst och hunger. Det stämmer med 17

Madsen och medarbetare (1998) som visade att törst och hunger är det som patienterna lider mest av under fasta. I Tudor- Drobjewski och medarbetares (2018) studie visade det sig att pediatriska patienter som intog CHO-dryck preoperativt hade 68 % mindre magvolym än de som fastat enligt standardrutiner och inte hade intagit CHO-dryck. Färre upplevde även signifikant postoperativt illamående (Tudor- Drobjewski och medarbetares, 2018). Detta visade även studiens resultat där intag av CHO-dryck visar märkbart mindre postoperativa biverkningar. Ett likvärdigt resultat visade även Singh och medarbetare (2015) som förklarar att illamående, kräkningar och smärta är vanliga postoperativa biverkningar som skapar ett lidande för patienten. Dessa biverkningar påverkar också patientens återhämtning, livskvalité och vårdtiden. De skriver att den vanligaste behandlingen för dessa biverkningar är medicinsk, i form av antiemetikum och analgetika men att CHO-dryck borde vara ett alternativ i behandlingen då även den minskar dessa biverkningar. Svensk sjuksköterskeförening (2017a) beskriver att sjuksköterskans ansvar är skapa förutsättningar för att patienterna ska få en så god vård som möjligt. Ett av de fyra grundläggande ansvarsområdena är att lindra lidande. Enligt Erikssons omvårdnadsteori (Wiklund Gustin, 2012) är en vanlig orsak till vårdlidandet den smärta som tillkommer till följd av behandling. Hon menar att patienter som genomgår kirurgiska ingrepp befinner sig i en sårbar situation där en ökad kunskap om deras lidande skulle kunna bidra till att utveckla vårdandet och reducera smärtan. För att minska vårdlidandet kan CHO-dryck vara ett bra komplement i behandlingen mot illamående, kräkningar och smärta vid kirurgiska ingrepp. Denna studie visade också att intag av CHO-dryck inte ökar risken för aspiration. Detta stämmer överens med studien av Singh och medarbetare (2015) som visar att intag av CHOdryck upp till 2 timmar innan operation inte förändrade magsyrans ph eller volymen i magsäcken och därmed ses heller ingen ökad risk för aspiration. De flesta ingående studierna i föreliggande litteraturstudie gällande magsäckens volym och tömningstid var publicerade i tidskrifter för anestesi och kunskapen kanske därför inte når sjuksköterskor på vårdavdelningar. Denna kunskap har även betydelse för den preoperativa omvårdnaden då sjuksköterskan på vårdavdelningen ansvarar för att ge patienterna mat och dryck och kan diskutera dessa rutiner med ansvariga läkare. Enligt denna studie visar resultatet att intag av CHO-dryck innan operation minskar insulinresistensen preoperativt men effekten kvarstår inte postoperativt. En anledning till 18

detta kan vara att studien utfördes på patienter som genomgick en större hjärtoperation. De utsattes för en hög metabolisk stress och båda grupperna fick väldigt höga infektionsvärden postoperativt. Detta går emot Weimann och medarbetare (2017) som beskriver att användning av CHO-dryck kan förbättra metabolismen och därmed minska insulinresistens postoperativt. Även Singh och medarbetare (2015) beskriver hur CHO-drycken stimulerar insulinfrisättning som efter en normal måltid. Fler studier i detta område behöver granskas för att få ett mer tillförlitligt resultat. Metoddiskussion En av styrkorna i studien är att en litteraturstudie valdes för att granska forskning som redan fanns och sammanställa evidensen kring preoperativ omvårdnad vid fasta. Databaserna Pubmed och Cinahl har använts för att hitta relevanta artiklar då de innehåller forskning för medicin och sjukvård och ger ett brett urval. En annan styrka är att endast kvantitativa originalartiklar som besvarar syftet, gett mätbara resultat som visar samband och skillnader har inkluderats. De utvalda artiklarna kvalitétsgranskades kritiskt med godkända kvalitetsmallar (SBU, 2014; Forsberg & Wengström, 2016) och artiklar utan etiskt övervägande exkluderades. Ytterligare en styrka är att alla originalartiklar som ingick i studien bedömdes vara av medel och hög kvalité, vilket ökar studiens reliabilitet. Studierna är genomförda i fler olika länder och spridda över fyra kontinenter; Europa, Afrika, Asien och Sydamerika, vilket också kan ses som en styrka. Det ger ett bredare perspektiv som visar att den evidensbaserade omvårdnaden vid fasta inte bara är bristfällig i Sverige utan resultatet blir generaliserbart för fler länder och kulturer. Under resultatet har syfte och frågeställningar besvarats och denna studie har därav en hög validitet. Reproducerbarhet av denna studie är möjlig. Svagheter med denna studie är att många artiklar som gav träff med använda sökord inte fanns åtkomliga i fulltext. Därför genomfördes en ytterligare sökning med andra sökord. Dessa missade artiklar kan ha varit relevanta för att besvara syftet med denna litteraturstudie Artiklar som valdes var publicerade mellan 2013 och 2019 för att begränsa urvalet och finna ny forskning inom området. Detta kan innebära ytterligare en svaghet då studier av betydelse som publicerats tidigare kan ha missats. 19

Ställning har tagits till forskningsetiska överväganden då samtliga studier som inkluderats har fått godkänt av en etisk kommitté. Litteraturen granskades med en objektiv syn och inget resultat har exkluderats eller förvrängts därav anses reliabiliteten vara hög (Forsberg & Wengström, 2016). Vidare forskning behövs för att undersöka om sjukvården kan tillåta att patienterna får dricka klar vätska fram tills operationen, då endast en av de studerade artiklarna undersöker det. De studier som redan utförts har genomförts med hjälp av ultraljud på patienter för att se hur mycket magvolym de har kvar i magsäcken. Men de undersökningarna är på patienter som har ett medelvärde på runt 10 timmars fasta. Forskning skulle därav behövas kring ultraljud som hjälpmedel innan operation för att se magvolym hos patienter som fastat enligt de korrekta riktlinjer som finns gällande fasta. Kliniska implikationer Sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig och ska arbeta evidensbaserat samt se till patienternas bästa och tillgodose deras behov. Sjuksköterskan kan använda detta som underlag för att minska lidandet i samband med fastan. Sjuksköterskan kan ordinera kolhydratrik dryck kvällen innan operation och 2 timmar innan operationen för att minska lidandet hos patienterna. Sjuksköterskan bör även se till att patienterna inte fastar längre än vad som ordinerats då patienterna kan riskera katabolt tillstånd och sekundära biverkningar. Slutsats De flesta patienterna fastade längre än ASAs rekommenderade riktlinjer. Genom att ändra rutiner vid planerad operation kan längden på fasta anpassas efter patientens enskilda behov. I samband med planerad kirurgi kan kolhydratrik dryck vara ett bra komplement vid fasta för att minska patientens lidande. Hos patienter med t.ex. njursvikt, diabetes, reflux och fetma finns alltid en ökad risk för aspiration och användandet av ultraljud är då en effektiv metod för att preoperativt bedöma magsäckens innehåll. 20

REFERENSER * Artiklar som ingår i resultatanalysen *Abebe, W-A., Rukewe, A., Bekele, N-A., Stoffel, M., Dichabeng, M-N. & Shifa, Z. (2016). Preoperative fasting times in elective surgical patients at a referral Hospital in Botswana. Pan African Medical Journal, 23(102). doi: 10.11604/pamj.2016.23.102.8863 *Al Maqbali, M-A. (2016). Preoperative fasting for elective surgery in a regional hospital in Oman. British Journal of Nursing, 25(14), 798 802. doi: 10.12968/bjon.2016.25.14.798 *Andersson, H., Zaren, B. & Frykholm, P. (2015). Low incidence of pulmonary aspiration in children allowed intake of clear fluids until called to the operating suite. Pediatric Anesthesia, 25(2015), 770 777. doi: 10.1111/pan.12667 Berntzen, H., Almås, H., Gran Bruun, A-M., Dorve, S., Giskemo, A., Dåvoy, G. & Gronseth, R. (2011). Perioperativ och postoperativ omvårdnad. I H. Almås, D-G. Stubberud & R. Grønseth (Red.). Klinisk omvårdnad del 1 (2. uppl., s. 269 284). Stockholm: Liber. *Bouvet, L., Bellier, N., Gagey-Riegel, A-C., Desgranges, F-P., Chassard, D. & De Queiroz Sigueira, M. (2016). Ultrasound assessment of the prevalence of increased gastric contents and volume in elective pediatric patients: A prospective cohort study. Pediatric Anesthesia, 28(10), 906 913. doi: 10.1111/pan.13472 Byun, S-E., Shon, H-C., Kim, J. & Sim, Y. (2019). Risk factors and prognostic implications of aspirationpneumonia in older hip fracture patients: A multicenterretrospective analysis. Geriatrics Society, 19(2), 119 123. doi: 10.1111/ggi.13559 *Cakar, E., Yilmaz, E., Cakar, E. & Baydur, H. (2016). The Effect of Preoperative Oral Carbohydrate Solution Intake on Patient Comfort: A Randomized Controlled Study. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 32(6), 589 599. doi: 10.1016/j.jopan.2016.03.008 *De Aguilar-Nascimento, J-E., Caporossi, C., Metelo, J-S., Tanajura, G-H., Canevari de Oliveira, M. & Da Cunha Costa, R. (2013). Safe intake of an oral supplement containing 21

carbohydrates and whey protein shortly before sedation to gastroscopy; a double-blind, randomized trial. Nutricion Hospitalaria, 29(3), 681 686. doi: 10.3305/nh.2014.29.3.7161 *De Jonghe, B., Fajardy, A., Merian-Brosse, L., Fauconnier, A., Chouillard, E., Debit, N,...Melchior, J-C. (2016). Reducing pre-operative fasting while preserving operating room scheduling flexibility: feasibility and impact on patient discomfort. Acta Anaesthesiologica Scandinavia. 60(2016), 1222 1229. doi: 10.1111/aas.12756 Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur. *Gebremedhn, E-G. & Nagaratnam, V-B. (2014). Audit on preoperative fasting of elective surgical patients in an African academic medical center. World Journal of Surgery, 38(2014), 2200 2204. doi: 10.1007/s00268-014-2582-3 Gårdlund, B. (2017). Kirurgiska infektioner. I B. Hamberger & U. Haglund (Red.), Kirurgi: 9:e upplagan (s.102 103). Stockholm: Liber. Henningsson, R. (2009). Bukspottkörteln. I P. Norlén & E. Lindström (Red.), Farmakologi (s. 284 289). Stockholm: Liber. *Kaydu, A. & Gokcek, E. (2018). Preoperative Assessment of Ultrasonographic Measurement of Antral Area for Gastric Content. Medical Science Monitor, 24(2018), 5542 5548. doi: 10.12659/MSM.908520 *Lee, B., Soh, S., Shim, J-K., Kim, H-Y., Lee, H. & Kwak, Y-L. (2017). Evaluation of preoperative oral carbohydrate administration on insulin resistance in off-pump coronary artery bypass patients. European Journal of Anaesthesiology, 34(2017), 740 747. doi: 10.1097/EJA.0000000000000637 Madsen, M., Brosnan, J. & Tong Nagy, V. (1998). Perioperative Thirst: A Patient Perspective. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 13(4), 225 228. 22

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2010). Nursing Research: appraising evidence for nursing practice. (7th ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer. SBU. (2014). Vår metod. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Hämtad 22 januari, 2019, från https://www.sbu.se/sv/var-metod *Sharma, G., Jacob, R., Mahankali, S. & Ravindra, MN. (2018). Preoperative assessment of gastric contents and volume using bedside ultrasound in adult patients: A prospective, observational, correlation study. Indian Journal of Anaesthesia, 62(10), 753 758. doi: 10.4103/ija.IJA_147_18 *Sharma, S., Deo, A-S. & Raman, P. (2018). Effectiveness of standard fasting guidelines as assessed by gastric ultrasound examination: A clinical audit. Indian Journal of Anaesthesia, 62(10), 747 752. doi: 10.4103/ija.IJA_54_18 Singh, B_N., Dahiya, D., Bagaria, D., Saini, V., Kaman, L., Kaje, V,...Jain, K. (2015). Effects of preoperative carbohydrates drinks on immediate postoperative outcome after day care laparoscopic cholecystectomy. Springer Science+Business Media New York, 29(2015), 3267 3272. doi: 10.1007/s00464-015-4071-7 Smith, I., Kranke, P., Murat, I., Smith, A., O Sullivan, G., Søreide, E,...Veld, B. (2011). Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. European Journal of Anaesthesiology, 28(8). doi:10.1097/eja.0b013e3283495ba1 Stubberud, D-G., Almås, H. & Kondrup, J. (2011). Nutrition vid sjukdom. I H. Almås, D-G. Stubberud & R. Grønseth (Red.). Klinisk omvårdnad del 1 (2. uppl., s. 473 474). Stockholm: Liber. Svensk sjuksköterskeförening. (2017a). ICN:s ETISKA KOD FÖR SJUKSKÖTERSKOR. Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 27 februari, 2019, från https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensksjukskoterskeforening/etik-publikationer/sjukskoterskornas_etiska_kod_2017.pdf 23

Svensk sjuksköterskeförening. (2017b). Svensk sjuksköterskeförening, kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 09 januari, 2019, från https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationersvensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/kompetensbeskrivninglegitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf Tudor-Drobjewski, B. A., Marhofer, P., Kimberger, O., Huber, W. D., Roth, G. & Triffterer, L. (2018). Randomised controlled trial comparing preoperative carbohydrate loading with standard fasting in paediatric anaesthesia. British Journal of Anaesthesia, 121 (3), 656 661. doi: 10.1016/j.bja.2018.04.040 *Van de Putte, P., Vernieuwe, L., Jerjir, A., Verschueren, L., Tacken, M. & Perlas, A. (2016). When fasted is not empty: a retrospective cohort study of gastric content in fasted surgical patients. British Journal of Anaesthesia, 118(3), 363 71. doi: 10.1093/bja/aew435 *Walker, R-W.M. (2013). Pulmonary aspiration in pediatric anesthetic practice in the UK: a prospective survey of specialist pediatric centers over a one-year period. Pediatric Anesthesia, 23(2013), 702 711. doi: 10.1111/pan.12207 Weimann, A., Braga, M., Carli, F., Higashiguchi, T., Hübner, M., Klek, S., Singer, P. (2017). ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition, 36 (2017), 623 650. doi: 10.1016/j.clnu.2017.02.013 Wiklund Gustin, L. (2012). Katie Erikssons teori som referensram för förståelsen av lidande och lidandets drama. I B. Bidstrup Jörgensen & V. Östergaard Steenfeldt (Red.). Omvårdnadsteori som referensram (s. 120 123). Stockholm: Liber. 24

BILAGA 1 Tabell 2. Översikt över inkluderade studier Författare, år, land Syfte Metod, antal deltagare, etiska överväganden Resultat Kvalité Abebe et al. Utvärdera preoperativa fastetider i deras center Tvärsnittsstudie. 98,1 % av patienterna blev instruerade att Hög och jämföra det med ASAs rekommendationer fasta från midnatt. 2016 och faktorer som påverkar fastetiderna. n= 260 Den genomsnittliga fastetiden för fast föda var 15,9 +- 2,5 timme och för vätska 15,3 Botswana Godkänd av tre institutionella etiska +- 2,3 timmar. granskningsgrupper. Al Maqbali. Mäta de preoperativa fastetiderna hos vuxna Prospektivstudie. Minsta och maximala fastetider för fast Medel elektiva kirurgipatienter. föda var 7 och 19 timmar. Alla patienter 2016 n= 169 fastade från fast föda längre än rekommenderad tid. Oman Godkänd av etiska kommittén. Minsta och maximala fastetider för vätska var 4 och 19 timmar. Alla patienter fastade från vätska längre än rekommenderad tid. 24

Författare, år, land Syfte Metod, antal deltagare, etiska överväganden Resultat Kvalité Andersson et al. Bedöma förekomsten av aspiration hos Retroprospektiv studie. Av 10015 pediatriska patienter inträffade Hög pediatriska patienter med obegränsat intag av aspiration i tre fall. 0,03 %, 3/ 10 000. 2015 klara vätskor inför generell anestesi. n= 10 015 Sverige Godkänd av den lokala etiska kommittén. Bouvet et al. Bedöma förekomsten av risk-mage hos barn med Prospektiv kohortstudie. Inget av barnen visade spår av fast föda i Hög hjälp av ultraljud inför elektiv kirurgi. magsäcken. 2016 Frankrike Jämförelsen skulle definieras med fast föda eller magvätskevolym >1,25ml/kg alternativt definieras på en 0-2 gradig kvalitativ skala för att skilja mellan tom och riskfylld mage, alternativt n= 200 Godkänd av den lokala etiska kommittén. 6 barn hade grad 2 magsäck, 2 barn hade magvätskevolym >1,25ml/kg. Prevalensen för risk-mage var 1 %. 25

Författare, år, land Syfte Metod, antal deltagare, etiska överväganden Resultat Kvalité Cakar et al. Undersöka effekten av preoperativ kolhydratrik Randomiserad kontrollerad studie. CHO-behandlingen före operation minskar Medel dryck på preoperativa obehag och postoperativa patientens preoperativa obehag (hunger, 2016 komplikationer hos patienter som genomgår elektiv kirurgi. n=90 törst, muntorrhet, trötthet och huvudvärk) och tidiga postoperativa komplikationer Turkiet Godkänd av Ethical Committee of Celal Bayar University. (kräkningar och smärta). De Aguilar- Nascimento et al. Undersöka kvarvarande volym i magsäcken genom gastroskopi 150-210 minuter efter intag av kolhydrat- och proteinrik dryck Randomiserad kontrollerad studie. n = 24 Volymen i magsäcken 150-210 min efter intag av kolhydrat- och proteinrik dryck är densamma som efter fasta från midnatt. Medel 2013 Godkänd av Julio Muller Hospital Research Ethics Committee. Brasilien 26

Författare, år, land Syfte Metod, antal deltagare, etiska överväganden Resultat Kvalité De Jonghe et al. Bedöma effekten av preoperativ CHO dryck. Kontrollerad före-och-efter studie. Preoperativ CHO-dryck påvisar signifikant Hög minskat preoperativt obehag. 2016 n = 393 Frankrike Godkänd av Ethics Committee of Poissy-Saint-Germain Hospital, France. Gebremedhn & Bedöma längden på preoperativ fasta inför Tvärsnittsstudie. Minsta och maximala fastetider för fast Medel Nagaratnam. elektiv kirurgi. föda var 5,96 och 19,60 timmar och >50% n= 43 av patienterna fastade två gånger längre än 2014 rekommendationerna. Godkänd av institutionella etiska Minsta och maximala fastetider för vätska Etiopien granskningskommittén. var 5,19 och 12,72 timmar och >95 % fastade från vätska längre än rekommendationerna. 27

Författare, år, land Syfte Metod, antal deltagare, etiska överväganden Resultat Kvalité Kaydu & Identifiera patienter som riskerar aspiration av Prospektiv tvärsnittsstudie. Medelvärdet av tvärsnittet i liggande Hög Gokcek. maginnehåll under kirurgi genom att beräkna position var 3,4 +- 2,43 cm2. 2018 magsäckens tvärsnitt. Det andra syftet var att undersöka förhållandet mellan maginnehåll med ålder och kroppsmasseindex. n=120 Godkänd av institutionella etiska När tiden för fasta ökade minskade magsäckens tvärsnittsarea. Med ökande ålder och kroppsmasseindex Turkiet kommittén. ökar även magsäckens area. 20,8 % av patienter som fastade minst 8 timmar överskred riskmåttet på magsäckens tvärsnittsarea (340mm2). Lee et al. Utvärdera om preoperativ CHO-dryck påverkade insulinresistens vid en hjärtoperation. Randomiserad kontrollerad studie. Ett preoperativt CHO-tillägg reducerade signifikant insulinresistens jämfört med Hög 2017 n=57 fasta innan operationen, skillnaden kvarstod dock inte efter operationen. Korea Godkänd av 6th Committee of Institutional review board of the Yonsei University Health system, Seoul, Korea 28

Författare, år, land Syfte Metod, antal deltagare, etiska överväganden Resultat Kvalité Sharma et al. Undersöka magsäckens volym hos fastande Prospektiv observationsstudie, 6 av 100 patienter hade fast maginnehåll Medel patienter inför elektiv kirurgi genom att använda korrelationsstudie. och 16 hade > 1,5 ml/kg klar vätska i 2018 ultraljud. magsäcken trots att de hade fastat mellan n= 100 10-15 timmar. Patienter med riskfaktorer Indien hade ökad mäng maginnehåll. Godkänd av den institutionella etiska kommittén. Sharma et al. Bedöma ASAs riktlinjer för fasta genom att Prospektiv observationsstudie. 69 av 246 patienter hade hög kvarvarande Medel undersöka magsäckens volym med ultraljud. magvolym (28,04%). 2018 n=246 De fanns inget samband mellan fastetider och kvarvarande magvolym. Indien Godkänd av etiska kommittén. De hittade ett samband mellan stigande kroppsmasseindex och magvolym. 29

Författare, år, land Syfte Metod, antal deltagare, etiska överväganden Resultat Kvalité Van de Putte et Att utvärdera förekomsten av magsäcksinnehåll Retrospektiv kohortstudie. 32 patienter hade en full magsäck, 9 av Hög al. med hjälp av ultraljud hos fastande patienter som dessa med fast föda och 23 med klar vätska ska genomgå elektiv kirurgi. n= 538 >1,5ml/kg-1ml. 2016 480 patienter hade en tom magsäck (89,8 Godkänd av institutionella etiska %). Storbritannien styrelsen. För de 9 patienter som hade fast föda i magsäcken hade planeringen för anestesin ändrats. Ingen aspiration dokumenterades. Walker. Ta reda på förekomsten av aspiration inom Prospektivstudie. Över en 12 månadsperiod var 24 av 118 Medel pediatrisk anestesi för både elektiv och akut 371 fall av lungaspiration rapporterade. 2013 kirurgi. n= 118 371 Den totala förekomsten av lungaspiration är 2 av 10 000 fall. Storbritannien Godkänd av föreningen med Förekomsten under elektiv kirurgi 2,0 av pediatriska narkosläkare. 10 000. Förekomsten under akut kirurgi 2,2 av 10 000. 30

BILAGA 2 31

32

33

34

35