Den preoperativa kolhydratladdningens påverkan på postoperativa besvär efter kirurgi

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Den preoperativa kolhydratladdningens påverkan på postoperativa besvär efter kirurgi Författare Linde Vera Troberg Linnea Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2018 Handledare Anja Saletti Examinator Ulrika Pöder

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: God nutrition är viktig för både friska och sjuka individer. Den består av ett balansförhållande mellan tillförsel och förbrukning av energi. Kirurgi medför kirurgisk stress som i sin tur rubbar metabolismen och, som följd, balansförhållandet. Den sistnämnde kan förvärras om patienter genomgår långvarig fastar inför operationen. Då kan postoperativa besvär i form av postoperativt illamående och kräkning, smärta, oro och ångest, trötthet, hunger, muntorrhet samt insulinresistens uppstå. För att förkorta fasteperioden kan patienter inta kolhydratrika drycker som i sin tur skulle kunna lindra dessa postoperativa besvär. Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka om preoperativ kolhydratladdning kan påverka postoperativa besvär, såsom postoperativt illamående och kräkning, smärta, insulinresistens, hunger, oro, ångest, törst, trötthet samt muntorrhet, efter kirurgi, samt i sådana fall på vilket sätt. Metod: En litteraturstudie som baserades på 11 originalartiklar av randomiserade kontrollerade studier (RCT). Resultat: Denna litteraturstudie visade att preoperativ kolhydratladdning kunde ge en god effekt inom postoperativa besvär i form av trötthet, insulinresistens, hunger, törst, muntorrhet, ångest och oro. Däremot visade litteraturstudien även att kolhydratladdningen inte påverkade postoperativt illamående och kräkning och postoperativ smärta. Slutsats: Trots att kolhydratladdningen inte påverkade alla undersökta postoperativa besvär i positiv riktning kan kolhydratladdning bidra till att upprätthålla balansförhållandet mellan tillförsel och förbrukning av energi under den peri- och postoperativa fasen. Nyckelord: preoperativ kolhydratladdning, postoperativ, kirurgi, nutrition

3 ABSTRACT Background: Good nutrition is important for all individuals. It consists of a balance between supply and consumption of energy. Surgery causes surgical stress which disrupts the metabolism resulting in energy imbalance. This imbalance may be exacerbated if patients undergo long-term fasting prior to surgery. Therefore, postoperative disorders such as postoperative nausea and vomiting, pain, anxiety, fatigue, hunger, mouth dryness and insulin resistance may occur. Carbohydrate-rich drinks can be used to shorten the fasting period, which may lower the risk of developing postoperative disorders. Objective: The purpose of this study was to study whether preoperative carbohydrate loading can affect postoperative disorders such as postoperative nausea and vomiting, pain, insulin resistance, hunger, anxiety, thirst, fatigue and dry mouth, after surgery, and in such cases in which way. Method: A literature review based on 11 original articles using randomized controlled trial ( RCT) method. Results: On one hand this literature study showed that preoperative carbohydrate loading can show a good effect on postoperative disorders in terms of fatigue, insulin resistance, hunger, thirst, mouth dryness and anxiety. On the other hand, the literature study also showed that carbohydrate loading don t affect postoperative nausea and vomiting or postoperative pain. Conclusion: Although carbohydrate loading did not affect all mentioned postoperative disorders in a positive direction, it is seen to be able to help to maintain the balance of supply and energy consumption during the peri- and postoperative phase. Key words: preoperative carbohydrate loading, postoperative, surgery, nutrition.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND Nutrition hos friska individer....5 Nutrition vid sjukdom Kirurgi som behandlingsmetod Metabolism under operation Postoperativa besvär Preoperativ nutrition Hendersons behovsteori Att upprätthålla hälsa och hindra lidande Problemformulering Syfte Frågeställningar METOD Forskningsdesign Urval.12 Sökstrategi Tabell Bearbetning och analys Etiska överväganden RESULTAT.. 16 Ponv Oro och ångest Smärta Hunger Trötthet Törst och muntorrhet Insulinresistens DISKUSSION

5 Resultatdiskussion Metoddiskussion Forskningsetiska överväganden Kliniska implikationer.23 Slutsats REFERENSLISTA BILAGA 1

6 BAKGRUND Nutrition hos friska individer Enligt Stubberud och medarbetare (2013) behövs tillförsel av nödvändiga ämnen såsom proteiner, kolhydrater, fett, vatten, vitaminer och mineraler för att kroppen ska kunna fungera normalt. Proteiner är viktiga för proteinsyntesen, dvs. återuppbyggnaden av kroppens vävnader, medan kolhydrater och fett bidrar till den kontinuerliga energiomsättningen. En frisk vuxen individ har ett balansförhållande av dessa ämnen i kroppen som upprätthåller en kontinuerlig nedbrytning och uppbyggnad av molekyler som i sin tur leder till förnyelse av vävnader. Med balansförhållande menas att tillförseln av ämnen är anpassad efter förbrukningen. Om tillförseln är högre än förbrukningen råder positiv balans och kroppen lagrar överskottet i form av fett. Om tillförseln däremot är mindre än förbrukningen råder negativ balans, då bryts muskler och fettvävnad ned för att kunna täcka kroppens energibehov. Kroppens energiförbrukning består till 85% av fetter och kolhydrater, resten täcks av proteiner. Om tillförseln av kolhydrater och fetter inte kompenserar förbrukningen bryts proteiner ned för att användas som energikälla. För att proteiner ska kunna användas på ett optimalt sätt behöver det därför finnas balansförhållanden mellan tillförsel och förbrukning av samtliga näringsämnen (Stubberud et al., 2013). Nutrition vid sjukdom Enligt Stubberud och medarbetare (2013) är näringsintaget ofta reducerat vid en sjukdom, medan metabolismen ökar, vilket leder till att glykogendepåerna och fettdepåerna förbrukas snabbt. Dessutom ökar kroppens behov av att bryta ned proteiner och bilda glukos från aminosyror. Ökad användning av aminosyror förhindrar uppbyggnaden av proteiner i de celler där celldelningen sker under sårläkningen. Nedbrytningen av aminosyror leder också till nedsatt försvar mot infektioner eftersom aminosyror är ett byggmaterial i fibroblaster och vita blodkroppar (Stubberud et al., 2013). Vid en allvarlig sjukdom står protein för upp till 30% av den totala energiförbrukningen, istället för 15% som vid frånvaro av en sjukdom. Näringstillförsel är mycket viktigt, men även om den sjuka personen tillförs tillräckligt mycket energi bli energibalansen negativ, om än inte lika uttalad, och katabolism utvecklas. Katabolism är ett tillstånd då kroppens egna

7 vävnader bryts ner för att användas i ämnesomsättningen (Järhult & Offenbartl, 2013). Den katabola fasen övergår sedan till den anabola fasen, och då byggs skadad vävnad upp och energidepåer fylls på. Under denna fas är energitillförsel också viktigt, då målet är att uppnå positiv balans under den anabola fasen, dvs. tillförseln ska vara högre än förbrukningen (Stubberud et al., 2013). Kirurgi som behandlingsmetod Järhult och Offenbartl (2013) menar att det beroende på sjukdomsdiagnos ibland kan krävas en operation för att åtgärda orsaken bakom sjukdomen. Kirurgiska ingrepp brukar delas in i två huvudkategorier; akuta operationer samt elektiv kirurgi. Med akuta operationer menas att patientens tillstånd är så pass allvarligt att operationen behöver utföras omedelbart. Begreppet elektiv kirurgi innebär att operationen är utvald, alltså nödvändig för tillståndet men kan planeras i förväg under dagar till månader (Järhult & Offenbartl, 2013). Olika faktorer såsom patientens ålder, fysiska tillstånd, operationsindikation, anestesimetod och ingreppets svårighetsgrad är exempel på vad som avgör om operationen kan ske dagkirurgiskt eller om patienten behöver läggas in på en kirurgisk vårdavdelning för observation. Dagkirurgi, även kallat poliklinisk kirurgi, innebär att operationen samt dess förberedelser och följande eftervård ryms inom en och samma dag och att patienten kan återvända till hemmet innan kvällen. Vid inneliggande kirurgi skrivs patienten in på en vårdavdelning inför ingreppet, och kommer efter operationens slut tillbaka till samma avdelning för observation och återhämtning under några dagar (Järhult & Offenbartl, 2013). För att uppnå smärtfrihet under operationen används olika typer av anestesimetod beroende på patientens fysiska tillstånd samt operationens indikation. Vid regional anestesi är området som ska opereras helt bedövat, men patienten är vaken under hela ingreppet. Regional anestesi är generellt ett alternativ som föredras för att uppnå smärtfrihet eftersom metoden är skonsam mot patientens cirkulationssystem och även praktiskt enkelt att genomföra. Dock är regional anestesi inte alltid praktiskt genomförbart, utan i vissa fall krävs en total medvetslöshet hos patienten för att ingreppet ska kunna genomföras. Detta innefattar exempelvis barn eller förvirrade personer på grund av oförmåga att ligga stilla, ingrepp på överkroppen där regional anestesi inte kan administreras eller vid kirurgi då all muskulatur

8 måste vara totalt avslappnad. För att möjliggöra ingreppet används i dessa fall narkos som anestesimetod, vilket innebär att ingreppet utförs medan patienten sover. För att söva patienten kan vederbörande antingen få andas in en särskild gas genom en mask, eller få en injektion av sömnmedel och muskelavslappnande läkemedel. I det sistnämnda fallet intuberas patienten och andas under narkosen med hjälp av en ventilator (Järhult & Offenbartl, 2013). Metabolism under operation Enligt Järhult och Offenbartl (2013) styr levern omsättningen av den viktigaste energikällan för kroppens celler glukos. Levern tillverkar och lagrar glukos som via blodbanan förs till olika vävnader i kroppen. Glukos kan också lagras i form av glykogen i muskelcellerna medan många andra celler kan ta upp fria fettsyror och ketonkroppar från blodet och använda dem som energi. Vid fasta börjar glykogenet som lagras i levern brytas ned till glukos och användas som energi. Denna energikälla räcker i ungefär tolv timmar. Om patienten fastar längre än tolv timmar räcker därför inte glykogenlagret till och kroppen börjar i stället bryta ned muskler och fettvävnaden för att frigöra proteiner, som bryts ned till aminosyror och omvandlas till glukos i levern, och triglycerider, som bryts ned till fettsyror och omvandlas till ketonkroppar i levern. Både glukos, fria fettsyror och ketonkroppar används sedan av övriga celler i kroppen som energikällor. En sådan nedbrytning av proteiner och triglycerider kan ske betydligt tidigare än efter tolv timmars fasta, till exempel vid trauma i form av kirurgi (Järhult & Offenbartl, 2013). Kirurgi är en typ av trauma som kan leda till en kirurgisk stress för kroppen vilket omfattar bland annat metabola och endokrina förändringar som i sin tur kan leda till postoperativa påfrestningar och komplikationer i form av nedsatt tarmperistaltik, katabolism, illamående, kräkningar m.m. (Stubberud et al., 2013). Kirurgisk stress är nödvändig, men den kräver att patienten har en god nutritionsstatus, det vill säga att patienten inte är undernärd innan operationen. Långvarig undernäring och brist på proteiner kan leda till långsiktiga negativa effekter. Följaktligen är en god effekt av kirurgin beroende inte endast av operatörernas kvalifikationer, utan också av patientens nutritionsstatus (Weinmann et al., 2017).

9 Postoperativa besvär En kirurgisk behandling är en stor påfrestning för kroppen och kan leda till flertalet olika postoperativa besvär som nämnts ovan. De postoperativa besvär som ligger i sjuksköterskans fokus vad gäller postoperativ omvårdnad är bland annat smärta, illamående och törst (Berntzen el al., 2011). I det postoperativa skedet är smärta en vanlig del av det normala förloppet, då kirurgi orsakar penetration av huden vilket medför vävnadsskada och smärta (Lindholm, 2004). Även psykologiska faktorer spelar roll i smärthanteringen i och med att postoperativ smärta förvärras om patienten känner sig orolig och rädd (Gordh, 2017). Men det finns flera metoder som med god effekt kan minska det postoperativa lidandet relaterat till smärta. Vanligt är att den postoperativa smärtan behandlas farmakologiskt, men även vissa omvårdnadsåtgärder kan ibland ge en smärtlindrande effekt. Eftersom oro och ångest är möjliga riskfaktorer som förstärker den postoperativa smärtan kan goda preoperativa förberedelser vara omvårdnadsåtgärder som förbättrar den postoperativa smärtupplevelsen (Järhult & Offenbartl, 2013). Bland annat tenderar en välförberedd och välinformerad patient att hantera den postoperativa smärtan bättre än en patient som preoperativt fått bristfällig information om det postoperativa förloppet (Powell et al., 2016). Vissa upplever glädje inför kommande operation och vissa lider av rädsla eftersom de är oroliga för den postoperativa perioden och för hur deras vardag kommer påverkas av ingreppet. Därför är det viktigt att informera patienten om det postoperativa förloppet och risker redan i operationens planeringsfas (Lindwall & Post, 2000). Förebyggande av onödigt lidande i form av smärta bör vara en prioritet eftersom postoperativ smärta kan ge bland annat förändringar i lungfunktion, cirkulation, gastro-intestinalkanal m.m.. Dessutom fördröjer smärtan mobilisering och därmed även återhämtningen (Rawal, 2003). Redan på 1800-talet såg medicinsk personal ett samband mellan postoperativt illamående och kräkning (PONV från engelskans postoperative nausea and vomiting ) och generell anestesi (Manahan et al., 2017). Efter uppvaknandet, och ibland några dygn framåt, är det fortfarande vanligt att patienter drabbas av PONV. Känsligheten för detta är dock individuell (Hammarqvist, 2017). Små ingrepp med lokalanestesi ger 0-10% sannolikhet att drabbas av PONV, medan bukkirurgi i generell anestesi ger upp till 85% risk (Larsson, 2004). Orsaken

10 till PONV kan därmed dels bero på typ av anestesi, men även på typ av kirurgiskt ingrepp eller patientens fysiska tillstånd (Manahan et al., 2017). I vissa fall kan PONV även relateras till smärta, och adekvat smärtlindring kan i dessa fall också dämpa illamåendet (Berntzen et al, 2011). PONV går att motverka farmakologiskt med bland annat dopaminantagonister, sedativa läkemedel, antikolinergikum och kortikosteroider (Griffiths et al., 2012). Men flertalet omvårdnadsåtgärder har även undersökts huruvida de kan ge en god effekt för att lindra PONV. Bland annat har studier gjorts angående huruvida akupunktur och aromaterapi skulle kunna förebygga uppkomsten av PONV (Lee, Chan & Fan, 2015; Hines, Steel, Chang & Gibbons, 2018). Konsekvenser som PONV kan orsaka är bland annat hematom, sårruptur, smärta, längre vistelse på sjukhuset, elektrolytrubbningar och långsammare återhämtning (Manahan et al., 2017; Larsson, 2004). Det är därför av stor vikt att ett förebyggande arbete eftersträvas i omvårdnaden för att undvika uppkomsten av PONV. Törst och muntorrhet är ett av de vanligaste besvären som patienter upplever under den postoperativa fasen. Under operationen utsätts patienten för situationer som kroppen ser som onaturliga, såsom hypovolemi vid blödning och därtill hyperosmolaritet. Kroppen reagerar på denna obalans med ett fysiologiskt gensvar, vilket triggar ett särskilt önskat beteende som antas kunna lindra obehaget. Gällande vätskebalansen reagerar kroppen därför med törst för att jämna ut obalansen med tillförsel av vatten. Vidare kan en lång fasteperiod, och även oral intubation, vara faktorer som orsakar besvärande törst under den första postoperativa fasen (Conchon & Fonseca, 2018). Patienter anger törst som en av de främsta orsakerna till ett postoperativt lidande, och det är sjuksköterskans ansvar att utöva omvårdnad som förebygger detta besvär (Berntzen et al, 2011). Preoperativ nutrition Enligt Weinmann och medarbetare (2017) behöver vissa åtgärder utföras redan preoperativt för att kunna minimalisera katabolism och normalisera metabolism postoperativt: undvika lång fasta, kolhydratdrycker innan elektiv kirurgi, glukosdropp till patienter som inte kan äta själva m.m. Dessa åtgärder fokuserar också på minskning av insulinresistens som kan uppstå vid trauma/operation. Insulinresistens är en svarsmekanism för svält som främst orsakas av hämning av glukosoxidation och proteinnedbrytning. Insulinresistens utvecklas efter alla

11 typer av kirurgi och kan leda till hyperglykemi. Men dess svårighetsgrad beror på omfattningen av operationen och utveckling av komplikationer. Förr rekommenderades patienter att fasta från midnatt innan operationer på grund av att maginnehållet kan aspireras till lungor vid till exempel intubation. Aspiration kan leda till skador på lungvävnaden och orsaka kemisk lunginflammation. Modern forskning bekräftar att patienter ska opereras på tom mage, men den har dessutom visat att det i många fall inte är nödvändigt att fasta från midnatt. Forskningen visar att vuxna, smärtfria patienter med normal mag-tarmfunktion som ska genomgå elektiv kirurgi får äta en lätt måltid fram till sex timmar före anestesin och dricka klara drycker fram till två timmar före anestesin (Gustafsson et al., 2012). Med begreppet klara drycker menas vatten, kaffe, te, klar saft, och exkluderar mjölk och flytande kost. Patienter med tarmvred eller som upplever smärta som behandlas med opioider rekommenderas däremot att fasta från midnatt (Stubberud et al., 2013). Kolhydratrik dryck inför kirurgi Kolhydratladdning innebär att patienter som planeras genomgå elektiv kirurgi dricker en kolhydratrik dryck under operationsdagens morgon för att minska den preoperativa fasteperioden. Enligt ESPEN s riktlinjer (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) finns det rekommendationer på mängd och tidpunkt för administrering av kolhydratrika drycker inför kirurgi (Weinmann et al., 2017). Trots detta finns studier som visar att endast en femtedel av patienterna får denna preoperativa nutritionsbehandling (Edström & Pihlanen, 2017). Hendersons Behovsteori Enligt Hendersons behovsteori handlar god omvårdnad om att tillgodose en människas olika behov, och att människan anses vara vid god hälsa när samtliga behov blivit tillgodosedda. För att ge möjlighet till detta bör omvårdnaden enligt Henderson utgå från 14 grundläggande principer, varav den viktigaste principen är att sjuksköterskan ska ge patienten hjälp att andas. Den näst viktigaste principen är därefter för sjuksköterskan att ge patienten hjälp med mat och dryck (Henderson, 1982).

12 Enligt Henderson är nutrition en viktig del av utbildning för blivande sjuksköterskor, eftersom sjuksköterskan konstant är i patientens närhet och kan uppmuntra denne till god kosthållning. Vidare anser Henderson att sjuksköterskan även ska ha kunskap nog att kunna råda patienten om näringsrekommendationer i samband med sitt sjukdomstillstånd, samtidigt som sjuksköterskan ansvarar för att patienten får sitt näringsbehov tillgodosett (Henderson, 1982). Då Henderson klassade nutrition som den näst viktigaste principen för att definiera god omvårdnad kommer Hendersons behovsteori att användas som teoretisk referensram. Teoretikern menar att sjuksköterskans mål med omvårdnaden är att patienten fortast möjligt ska återfå sitt oberoende genom att sjuksköterskan ska hjälpa patienten att utföra handlingar som kan påskynda ett tillfrisknande. Vidare anser Henderson i sina 14 grundläggande principer att sjuksköterskan även ansvarar för att hjälpa patienten att undvika faror, vilket hon exemplifierar med att drabbas av infektioner (Henderson, 1982). Att upprätthålla hälsa och hindra lidande En av sjuksköterskans skyldigheter inom yrket är att arbeta utifrån evidensbaserad vård för att stärka kroppen och förebygga komplikationer. Detta genom att upprätthålla hälsa och hindra lidande (Rosén, 2013). Med hälsa menas en fysisk friskhet, men även individens egen upplevelse av välmående och livskvalitet. Begreppet hälsa innefattar därmed både en objektiv och en subjektiv betydelse, samtidigt som den folkliga uppfattningen delvis är att god hälsa är en resurs som uppnås genom en kontrollerad livssituation, men även avsaknad av sjukdom samt att vara i fysiskt god form (Wärnå-Furu, 2012). Med lidande menas generellt ett uthärdande av plågor. Dels avser begreppet individens reaktion på förluster såsom sorg, hopplöshet eller oro, men även en genomgång av kroppsliga smärtor eller andra fysiska obehag. Lidandet är således både en fysisk och känslomässig uppfattning. Generellt sägs att all verksamhet som sysslar med omvårdnad bör fokusera vårdandet på att lindra individens lidande. Detta innebär att vårdpersonal kontinuerligt bör förnya sina kunskaper om vad det mänskliga lidandet innebär och även hur vården kan utformas för att uppnå ett minskat lidande (Arman, 2012).

13 Problemformulering Nutrition är en viktig aspekt för att upprätthålla hälsa hos både friska och sjuka individer. För att tillgodose nutritionen behöver det finnas ett balansförhållande mellan tillförsel och förbrukning av energi. Denna balans rubbas hos personer som genomgår kirurgiska ingrepp. Detta sker eftersom metabolismen påverkas negativt i samband med operationen. Traditionellt genomgår kirurgpatienter långvarig fasta inför operationen, men detta kan leda till förvärrade postoperativa besvär i form av PONV, smärta, oro och ångest, trötthet, hunger, muntorrhet samt insulinresistens. För att förkorta fasteperioden kan patienter inta kolhydratrika drycker som i sin tur skulle kunna lindra dessa postoperativa besvär. En av sjuksköterskans kärnkompetenser lyder att sjuksköterska ska arbeta efter en evidensbaserad vård. Därmed är det viktigt att sjuksköterskor ständigt uppdaterar sin kunskap om preoperativ nutrition för att kunna ge en evidensbaserad vård till patienter som genomgår kirurgi. På så vis kan sjuksköterskan motverka lidande och ohälsa hos patienter som genomgår kirugi. Syfte Syftet med denna studie var att ta reda på om preoperativ kolhydratladdning kan påverka postoperativa besvär efter kirurgi, samt i sådana fall på vilket sätt. Frågeställningar Kan preoperativ kolhydratladdning påverka postoperativa besvär efter kirurgi? På vilket sätt påverkas de postoperativa besvären av den preoperativa kolhydratladdningen? METOD Forskningsdesign I detta arbete besvaras frågeställningarna genom en deskriptiv litteraturstudie gjord utifrån en granskning av kvantitativa vetenskapliga originalartiklar inom ämnesområdet, vilka har blivit publicerade under det senaste årtiondet. För att nå ett trovärdigt resultat analyserades endast studier med samma forskningsdesign, randomiserad kontrollerad studie (RCT). Enligt Polit & Beck (2014) är en litteraturstudie en metod som används för att sammanställa de forskningsresultat som det i nuläget finns vetenskapligt belägg för. Vidare utgör en litteraturstudie en grund för ny forskning genom att tydliggöra vilka delar av det specifika

14 området det behöver forskas mer inom. En litteraturstudie är således en sammanställning av det inom ett forskningsområde som i nuläget är känt och vad som ännu inte är bevisat. I detta arbete anses metoden vara lämplig till att besvara frågeställningarna eftersom metoden tydliggör vad vetenskapen bevisat inom ämnesområdet. Detta är nödvändigt för möjligheten att tillämpa evidensbaserad omvårdnad i sjuksköterskans arbete. Urval Inklusionskriterier : Originalartiklar som publicerats under det senaste årtiondet. RCT-studier. Alla deltagare över 18 år. Deltagare ska ha genomgått elektiv kirurgi. Deltagaren ska förutom kolhydratladdningen vara fastande. Studier på svenska eller engelska som undersöker effekter av preoperativ kolhydratladdning som är relevanta ur ett omvårdnadsperspektiv. Exklusionskriterier : Vetenskapliga studier som inte varit originalartiklar eller inte varit RCT-studier. Studier äldre än tio år. Deltagande barn. Deltagare som inte har genomgått elektiv kirurgi. Deltagare som, förutom kolhydratladdningen, inte har varit fastande inför operation. Studier på andra språk än svenska och engelska. Studier som inte undersöker effekter av preoperativ kolhydratladdning som är relevanta ur ett omvårdnadsperspektiv. Sökstrategier Urval av databaser: PubMed, CINAHL, Cochrane library Sökord: PubMed: preoperative oral carbohydrate, CINAHL: Preoperative carbohydrate, Cochrane Library: Preoperative carbohydrate. Valda sökord grundas i att studien undersöker effekter av preoperativ kolhydratladdning. Med hjälp av svensk MeSH översattes ordet kolhydratladdning till carbohydrate loading men sökorden begränsades senare till MeSH-termerna preoperative carbohydrate för att nå ett bredare sökresultat. Ordet loading exkluderades som sökord då många studier använder andra uttryck, såsom behandling, lösning eller administrering. I PubMed inkluderades även MeSH-termen oral för att begränsa sökresultatet i denna databas. Sökningen genomfördes april Filter som användes var år Sökningen på Cinahl med sökord preoperative oral carbohydrate resulterade i 73 träffar, sökningen på PubMed med sökord preoperative oral carbohydrate resulterade i 355 träffar

15 och sökningen på Cochrane library med sökord preoperative carbohydrate resulterade i 151 träffar, se tabell 1. Första steget i filtreringen, urval 1, bestod av läsning av studiernas titlar och sammanfattningar. Detta steg resulterade i sammanlagt 39 artiklar varav 17 på Cinahl, 20 på Pubmed och 21 på Cochrane library. De studier som exkluderades handlade inte om effekterna av kolhydratladdning, var inte originalartiklar, hade blivit publicerade tidigare än de senaste tio åren, hade irrelevant syfte eller undersökte barn, djur eller friska volontärer. De studier som valdes till urval 2 hade relevanta frågeställningar, var originalartiklar och undersökte patienter som skulle genomgå elektiv kirurgi. I urval tre exkluderades studier vars resultat varit irrelevant ur ett omvårdnadsperspektiv, studier som endast undersökte preoperativt mående, undersökte endast en patient, undersökte patienter som förutom kolhydratladdningen inte har varit fastande samt dubbletter av artiklar. I urval tre gjordes valet att fokusera analysen på särskilda postoperativa besvär som kan lindras med oberoende omvårdnadsåtgärder av sjuksköterskan. Besvär som valdes att analyseras var PONV, smärta, hunger, oro, ångest, törst, muntorrhet, trötthet samt insulinresistens. I urval tre gjordes även en kvalitetsgranskning av återstående artiklar enligt protokoll av Forsberg & Wengström (2016). Efter urval tre återstod totalt 11 studier som inkluderats i denna studie, varav fyra kom från CINAHL, två från PubMed och fem från Cochrande Library. Tabell 1. Översikt av resultat från litteratursökningen. Databaser Sökord Utfall Urval 1 Urval 2 Urval 3 CINAHL PubMed preoperative carbohydrate preoperative oral carbohydrate Cochrane library preoperative carbohydrate Total

16 Bearbetning och analys Kvalitetsgranskning Enligt Polit & Beck (2014) inkluderar analysen av vetenskapliga studier en kritisk granskning av den genomförda forskningen. Granskningen i denna studie utgick därför från en objektiv bedömning av studiens styrkor och svagheter, om studiens metod varit lämplig för att besvara syftet, om deltagarnas rättigheter varit respekterade samt om forskarna har kommit fram till rimliga slutsatser utifrån studiens resultat. Slutsatsens trovärdighet utvärderades sedan utifrån ifall forskarnas tolkning av resultatet stämde överens med ifall metoden varit lämplig för syftet eller inte. Kvalitetsgranskning av valda studier utgick från formulären Kvalitetsgranskning av kvantitativa artiklar ur Forsberg & Wengström (2016). Studier vars huvudresultat värderades ha en hög kvalitet inkluderades i denna litteraturstudie. Resultatanalys Polit & Beck (2014) menar att en rimlig slutsats i en litteraturstudie kan dras om flera studier stödjer samma resultat. Valda studier analyserades därför gällande trovärdighet, varpå likheter och skillnader i studiernas resultat jämfördes för att nå en trovärdig slutsats som besvarade denna studies frågeställningar. Analysen sammanfattades i en litteraturmatris där forskarnas namn, studiens titel, utgivningsår, syfte, metod och resultat presenterades (se bilaga 2). Efter granskning av samtliga studiers resultat kategoriserades undersökta aspekter utifrån de symtom som besvarar denna studies frågeställningar. Därefter lästes studierna med fokus på varje symtom för att kunna jämföra likheter och skillnader mellan studierna. I resultatet presenterades en sammanfattning av studiens fynd i löpande text, vilket sedan lade grunden för diskussionen. Etiska överväganden Inom vårdvetenskaplig forskning bör alltid etiska dilemman övervägas för att skydda deltagarnas integritet och rättigheter. Exempel på principer som bör tillgodoses är att; forskningen ska innebära någon form av fördel för deltagaren, andra individer eller samhället i stort, deltagaren ska skyddas från utnyttjande och onödig skada och obehag, deltagaren ska visas respekt och ha rätt till självbestämmande och informerat samtycke, samt att deltagaren har rätt till rättvis behandling och respekterat privatliv (Polit & Beck, 2014). Denna litteraturstudie utarbetades utifrån de etiska riktlinjer som beskrivits av Polit & Beck då

17 endast artiklar där det framkom att patienterna har givit sitt godkännande till deltagandet i studien inkluderades. Vårdvetenskapliga forskningsresultat presenterades neutralt utan att egna åsikter eller värderingar uttrycktes i presentationen, vilket inkluderade en öppenhet till att sprida nyfunna forskningsresultat även om det strider mot författarens egna synsätt (AcademyHealth, 2004). I detta arbete presenterades därför samtliga artiklars resultat så länge det stödde studiens syfte, oavsett om det stödde författarnas egna värderingar eller inte.

18 RESULTAT Resultatet baserades på 11 randomiserade, kontrollerade studier som studerat postoperativa effekter av preoperativ kolhydratladdning (se bilaga 1). Studierna genomfördes i följande länder: Republiken Kosovo, Turkiet, Finland, Japan, Nya Zeeland, Sverige, Sydkorea, Österrike och Kanada och samtliga artiklar publicerades mellan Alla 1309 deltagarna var äldre än 18 år och hade genomgått elektiv kirurgi. Psykosomatiska symtom skattades i studierna med visuell analog skala (VAS) och QoR-40-formulär (Quality of Recovery 40 ), och insulinresistens undersöktes med hjälp av blodprover. Vidare dokumenterades i studierna även förekomst och frekvens av postoperativt illamående och kräkning (PONV). Interventionen i samtliga studier var lika, då samtliga studier undersökte grupper som intagit kolhydratladdning både kvällen före operationen samt på operationsdagens morgon. Endast en studie (Savluk et al, 2017) innefattade bland annat en grupp som endast intog drycken på morgonen. Dock innehöll samma studie även grupper som också intagit drycken kvällen före operationsdagen. Resultatet presenteras med hjälp en översiktstabell av analyserade artiklar (se bilaga 1), samt en kort sammanfattning av analyserade studiers resultat. Resultatet presenteras separat för varje undersökt aspekt, det vill säga PONV, oro och ångest, smärta, hunger, trötthet, törst och muntorrhet samt insulinresistens, för att tydligare besvara denna studies frågeställningar. PONV I fyra av sju studier som undersökte PONV framgick det att det inte fanns någon statistiskt signifikant skillnad mellan experimentgruppen och kontrollgruppen (Savluk et al, 2017; Asakura, Mihara & Goto, 2015; Mathur et al., 2010; Karlsson, Wendel, Polits, Gislason & Hedenbro, 2015). Därutöver påvisade en studie att gruppen som intagit kolhydratrik dryck upplevde en högre frekvens av postoperativt illamående än kontrollgruppen (Jävelä, Maaranen & Sisto, 2008). Ingen signifikant skillnad kunde dock ses mellan grupperna gällande kräkning i samma studie. Däremot visade Cakar och medarbetare (2016) att preoperativ kolhydratladdning kunde motverka PONV. Fastegruppen påvisade i det fallet en statistiskt signifikant högre frekvens av PONV jämfört med gruppen som intagit kolhydrater inför operation. Sada och medarbetare (2014) kom dock i sin studie fram till att preoperativ

19 kolhydratladdning kan ge olika effekter gällande PONV beroende på vilken typ av kirurgi som patienten har utsatts för. I resultatet framgick det att kolhydratladdning inte påvisade någon signifikant skillnad mellan grupperna för patienter som genomgått kolorektal kirurgi. Däremot påvisades en statistiskt signifikant skillnad vad gäller PONV hos patienter som genomgått kolecystektomi, då gruppen som intagit kolhydratdryck preoperativt uppvisade en signifikant lägre frekvens av PONV jämfört med kontrollgruppen (Sada, Krasniqi, Hamza, Gesaj-Gashi, Bicaj & Kavaja, 2014). Oro och ångest I tre av fem studier som undersökte oro och ångest framgick det att preoperativ kolhydratladdning kunde ge dämpade postoperativa besvär (Sio, Jung, Kang, Kim, Oh & Yoon, 2016; Kaška et al, 2010; Tran, Wolever, Errett, Ahn, Mazer & Keith, 2013). Dessa studier visade att intag av kolhydratdrycker inför operation minskade postoperativ ångest och därmed förbättrade patientens postoperativa psykosomatiska status. Däremot kom andra forskare fram till att både patienter som kolhydratladdat och patienter som genomgått preoperativ fasta upplevde ångest i viss utsträckning, men att skillnaden mellan grupperna var för liten för att klassas som statistiskt signifikant (Sada et al., 2014; Savluk et al., 2017). Smärta Forskarna i tre av fem studier som undersökte smärta kom fram till att patienter som intagit kolhydratladdning inför kirurgi inte hade mindre postoperativ smärta än patienter i kontrollgruppen (Asakura et al., 2015; Mathur et al., 2010; Karlsson et al., 2015). Två av fem studier visade däremot statistiskt signifikanta skillnader (Cakar, Yilmaz, Cakar & Baydur, 2016; Kaška et al, 2010). I dessa studier kunde ett tydligt samband ses mellan preoperativ kolhydratladdning och minskad postoperativ smärta. Hunger Tre av fyra studier som undersökte hunger påvisade att patienter som intagit preoperativ kolhydratladdning upplevde minskad postoperativ hunger jämfört med kontrollgruppen (Savluk et al., 2017; Sio et al, 2016; Kaška et al, 2010). Sada och medarbetare (2014) kom däremot fram till att effekten varierade beroende på vilken typ av kirurgi som patienten genomgått. De påvisade att patienter som genomgått kolecystektomi upplevde minskad

20 postoperativ hunger efter preoperativ kolhydratladdning, medan patienter som genomgått kolorektal kirurgi inte uppvisade någon statistiskt signifikant skillnad mellan experiment- och kontrollgrupp (Sada et al., 2014). Trötthet Två av två studier som undersökte trötthet kom fram till att preoperativ kolhydratladdning minskade den postoperativa tröttheten. Sada och medarbetare (2014) visade att kolhydratrika dryckers påverkan på trötthet kunde bero på vilken typ av operation patienter genomgått. Forskarna visade att patienter som intagit kolhydratladdning inför öppen kolecystektomi upplevde minskad postoperativ trötthet under det första dygnet jämfört med patienter i kontrollgruppen. Däremot påvisade samma studie att patienter som genomgått kolorektal kirurgi inte hade upplevt någon effekt av den preoperativa kolhydratladdningen i jämförelse med kontrollgruppen (Sada et al., 2014). Ytterligare en studie visade att det fanns signifikanta skillnader mellan grupperna, där den preoperativa kolhydratladdningen visades ge en god effekt inom minskad postoperativ trötthet (Mathur et al., 2010). Törst och muntorrhet Fyra av fyra studier som undersökte törst visade att intag av preoperativa kolhydratrika drycker gav en signifikant skillnad gällande törst (Sada et al., 2014; Sio et al., 2016; Kaška et al, 2010, Tran et al., 2013). Studierna visade att detta symtom dämpades hos patienter som intagit preoperativ kolhydratladdning. Två av två studier som undersökte muntorrhet påträffade även ett statistiskt signifikant samband mellan preoperativ kolhydratladdning och minskad postoperativ muntorrhet (Sada et al., 2014; Savluk et al., 2017). Sada och medarbetare (2014) kom dock fram till att effekten endast påträffades hos patienter som genomgått kolecystektomi. För patienter i samma studie som genomgått kolorektal kirurgi kunde ingen statistiskt signifikant skillnad ses mellan kontroll- och experimentgrupp. Insulinresistens Fyra av sju studier som undersökte insulinresistens visade att kolhydratrika drycker dämpade postoperativ insulinresistens (Savluk et al., 2017; Mathur et al., 2010; Sio et al. 2016; Kaška et al, 2010). Kaška och medarbetare (2010) kom fram till att effekten på denna komplikation märktes redan under det första postoperativa dygnet. Dessutom visade Mathur och

21 medarbetare (2010) att kolhydratladdning inte gav någon effekt på glukosnivån men däremot påverkades insulinnivån positivt. Därutöver påträffade Canbay och medarbetare (2014) en lätt förhöjd insulinresistens hos kontrollgruppen jämfört med experimentgruppen. Dock ansågs denna skillnad vara för liten för att klassas som statistiskt signifikant (Canbay et al., 2014). Däremot påvisade andra forskare att preoperativ kolhydratladdning inte gav någon påverkan på postoperativ insulinresistens (Jävelä et al., 2008; Tran et al., 2013).

22 DISKUSSION Syftet med denna litteraturstudie var att studera om preoperativ kolhydratladdning kan påverka postoperativa besvär efter kirurgi, samt i sådana fall på vilket sätt. Besvären som analyserades var: PONV, oro och ångest, smärta, hunger, trötthet, törst och muntorrhet samt insulinresistens. Resultatet av studien visade att kolhydratladdningen var olika effektivt beroende på vilket besvär som undersöktes. Vidare visades effekterna kunna påverkas av vilken typ av kirurgi som patienten genomgått, och i vissa fall kunde samband ses där kolhydratladdningen gav indirekta effekter på särskilda symtom. Resultatdiskussion PONV En jämförelse av resultatet från analyserade artiklar visade att majoriteten av studierna inte påvisade några statistiskt signifikanta skillnader mellan experiment- och kontrollgrupp gällande PONV. En av grupperna som intagit preoperativ kolhydratladdning upplevde dessutom ett ökat postoperativt illamående jämfört med gruppen som genomgått traditionell fasta. Enligt Stubberud och medarbetare (2013) kan kirurgisk stress leda till utveckling av postoperativa påfrestningar i form av PONV. Hausel och medarbetare (2005) visar att preoperativ kolhydratladdning skulle kunna minska förekomsten av sent uppkommen PONV, timmar postoperativt. Till viss grad påträffades en positiv effekt av kolhydratladdningen i denna litteraturstudie, trots att majoriteten av studierna inte påvisade några statistiskt signifikanta skillnader. Troligt är därför att effekten av preoperativ kolhydratladdning gällande PONV skulle kunna bero på vilken typ av kirurgi som patienten har gått igenom. Oro och ångest En sammanställning av resultatet från analyserade artiklar visade att preoperativ kolhydratladdning kunde ge en positiv inverkan på postoperativ oro och ångest. Enligt Weinmann och medarbetare (2017) rekommenderas preoperativ kolhydratladdning i syftet att minska postoperativ oro och ångest. Dessa rekommendationer stärker slutsatsen om att det postoperativa psykiska måendet skulle kunna förbättras med hjälp av god preoperativ nutrition och då särskilt preoperativ kolhydratladdning.

23 Smärta Efter granskningen av artiklarna kunde det ses att majoriteten av studierna visade att preoperativ kolhydratladdning inte gav någon större skillnad gällande smärta mellan experiment- och kontrollgrupper. Däremot fanns det bland de undersökta studierna två studier som visade att experimentgruppen hade lägre frekvens av postoperativ smärta i jämförelse med kontrollgruppen (Cakar et al., 2016; Kaška et al, 2010). All kirurgi orsakar penetration av huden som i sin tur medför vävnadsskada och smärta (Lindholm, 2014). Därför kan det vara svårt att förebygga postoperativ smärta med hjälp av preoperativ nutrition. Dessutom kan smärtan även förvärras av postoperativ oro, rädsla och nedstämdhet (Westerling, 2018; Järhult & Offenbartl, 2013). Det sistnämnda kan tolkas så att patienter som upplever dessa psykiska besvär postoperativt löper större risk att även utveckla postoperativ smärta. Efter analysen konstaterades att preoperativ kolhydratladdning inte påverkade den postoperativa smärtan specifikt. Men eftersom oro och ångest kan framkalla smärta, och dessa aspekter visades lindras med hjälp av dryckerna, är det troligt att även postoperativ smärta kan lindras indirekt med hjälp av de preoperativa dryckerna. Hunger Denna litteraturstudie visade att preoperativ kolhydratladdning kunde minska postoperativt obehag i form av hunger. Enligt Stubberud och medarbetare (2013) bidrar kolhydrater till kroppens energiomsättning. Så länge kroppen håller ett balansförhållande mellan tillförsel och förbrukning av energi sker ingen eller en mycket liten nedbrytning av kroppens vävnader (Stubberud et al., 2013). Preoperativ kolhydratladdning leder till en uppbyggnad av ett kolhydratlager som förbrukas under operationen, vilket som följd minimaliserar katabolism och normaliserar den postoperativa metabolismen (Weinmann et al., 2017). Därför är det troligt att patienter som hade intagit kolhydratrika drycker preoperativt upplevde minskad postoperativ hunger, eftersom dessa patienter postoperativt förmodligen ännu hade ett balansförhållande mellan tillförsel och förbrukning av energi.

24 Trötthet Resultatet visade att den postoperativa tröttheten minskade efter en preoperativ uppladdning med kolhydratrika drycker. Stubberud och medarbetare (2013) menar att energiförbrukningen vid sjukdom är avsevärt högre än vid friskhet, samtidigt som näringsintaget ofta reduceras. Glykogen- och fettdepåerna förbrukas hastigt, och proteiner bryts ned för att använda fria aminosyror som energi under läkningsprocessen (Stubberud et al., 2013). Det är rimligt att en negativ energibalans resulterat av långvarig fasta skulle kunna påverka det fysiska måendet i form av trötthet till större grad än vid ett tillfredsställt balansförhållande. Detta skulle kunna förklara varför preoperativ kolhydratladdning minskade den postoperativa tröttheten, eftersom dessa patienter inte hade utsatts för långvarig fasta och därmed inte led av negativ energibalans i samma utsträckning. Dock kan detta resultat anses vara av bristande evidens, då endast två analyserade artiklar hade undersökt denna aspekt men kommit fram till samma slutsats. Törst och muntorrhet Preoperativ kolhydratladdning i form av kolhydratrika drycker visade sig vara effektiv både när det gäller törst och muntorrhet. Dessa två symtom dämpades hos patienter som var i experimentgruppen. Enligt Conchon och Fonseca (2018) känner kroppen av både pre- och perioperativa förändringar såsom exempelvis långvarig fasta. Dessa triggar kroppens egen försvarsmekanism som framkallar törst för att kunna återställa vätskebalansen. Att undvika långvarig fasta kanske på så vis motverkar törstimpulsen, vilket skulle kunna förklara varför preoperativ kolhydratladdning motverkade postoperativ törst och muntorrhet. Men Conchon och Fonseca (2018) menar även att törstimpulsen kan uppstå till följd av hypovolemi. Det kan därför vara svårt att avgöra om den minskade postoperativa törsten faktiskt berodde på den preoperativa kolhydratladdningen, eller på eventuell perioperativ intravenös vätsketillförsel. Insulinresistens Slutsatsen kunde dras att preoperativ kolhydratladdning minskade risken att utveckla postoperativ insulinresistens efter elektiv kirurgi. Enligt Weinmann och medarbetare (2017) har insulinresistens en direkt koppling till svält som i sin tur orsakas av proteinnedbrytning och hämning av glukosoxidation, dvs när kroppen förlorar förmågan att använda glukos.

25 Därmed kan det sägas att om den preoperativa fasteperioden förkortas kommer risken att rubba metabolismen och utveckla svält att minska. Denna slutsats skulle kunna förklara varför den preoperativa kolhydratladdningen gav effekten att den postoperativa insulinresistensen minskade. Men trots att majoriteten av studierna visade att kolhydratladdning kunde ge en god effekt inom minskad postoperativ insulinresistens fanns det även två studier som visade att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan grupperna (Canbay et al., 2014; Tran et al, 2013). Dock påvisade Canbay och medarbetare (2014) att trots att insulinresistens noterades hos båda grupperna var insulinresistensen signifikant högre hos gruppen som genomgått fasta jämfört med experimentgruppen. Vidare noterade Tran och medarbetare (2013) att plasmaglukosnivå och betacellsfunktionen var bättre hos experimentgruppen, vilket i sin tur ger stöd för en potentiell nytta av intaget av preoperativ kolhydratdryck. Metoddiskussion Inklusions- och exklusionskriterier. Studierna som inkluderades i denna litteraturöversikt var endast originalartiklar som använde sig av RCT-metod. Valda databaser användes på grund av att samtliga tre innefattar artiklar som grundas inom medicin och omvårdnad. Ett krav på studierna var att artiklarna var kostnadsfria och att universitetsbiblioteket hade prenumeration på de tidskrifter som publicerat dessa studier. Då inga artiklar blivit publicerade på svenska begränsades inklusionen av artiklar till endast engelskspråkiga artiklar. Målgruppen av patienter var vuxna som genomgått ett elektivt ingrepp. Patienter som genomgått akut kirurgi exkluderades eftersom akut kirurgi medför att rutiner gällande preoperativ nutrition frångås (Järhult & Offenbartl, 2013). Därför kunde inte effekter av preoperativ kolhydratladdning studeras hos dessa patienter. Kravet på experimentgruppen var att de skulle inta kolhydratrika drycker kvällen innan och/eller på operationsdagens morgon inför planerat ingrepp. Kontrollgruppen skulle i sin tur vara fastande enligt traditionella rutiner. Denna studie begränsades till de symtom som gäller omvårdnad eftersom detta ämne utgör sjuksköterskans huvudområde. Därmed exkluderades studier som undersökte aspekter som inte ansågs ingå i sjuksköterskans kompetensområde. Kvalité av valda artiklarna granskades

26 med hjälp av en granskningsmall av Forsberg & Wengström (2016), se bilaga 1. Efter granskningen bedömdes 11 artiklar vara av hög kvalité och inkluderades därför i detta arbete. Styrkor och svagheter RCT-studier är den starkaste metoden för att undersöka kausala relationer, så som exempelvis effekter av en särskild behandling. Fördelen med metoden är att deltagarna randomiseras till antingen en experiment- eller kontrollgrupp, och att grupperna förutom interventionen är lika (BMI, ålder etc.). På så vis medför randomisering att risken för systematiska fel i resultatet minskas (Polit & Beck, 2014). Denna litteraturstudie utgår därför från en granskning av endast RCT-studier för att uppnå ett tillförlitligt resultat. Den valda metoden anses således vara en styrka i denna studie och lämplig för att besvara denna litteraturstudies frågeställningar och syfte. Ytterligare en styrka anses vara att undersökta patienter genomgått operationer av olika svårighetsgrader och intog varierande mängder av preoperativa kolhydratrika drycker och vid olika tidpunkter. På så vis tydliggörs om operationens svårighetsgrad eller mängd intagen dryck kan påverka effekten av preoperativ kolhydratladdning. Vidare är en styrka att studierna som ingick i denna litteraturstudie utfördes i nio olika länder, vilket bidrar till att göra resultatet generaliserbart. Svagheter i denna studie anses vara att vissa postoperativa symtom (trötthet och muntorrhet) endast nämns i två av de inkluderade studierna. Därigenom är det svårt att avgöra om resultatet är pålitligt angående dessa två symtom, trots att båda studierna visat goda effekter av preoperativ kolhydratladdning. Dessutom visar en sammanslagning av resultatet från olika studier att resultatet i många fall är tvetydigt, då den sammanslagna skillnaden mellan analyserade studier ofta varit liten. Detta kan tyda på att effekterna av preoperativ kolhydratladdning inte är tillräckligt stora för att kolhydratladdning ska vara en obligatorisk rutin inför elektiv kirurgi. Forskningsetiska överväganden I alla artiklar förutom en (Canbay, Adar, Karagöz, Celebi & Bilen, 2014) framgår det att forskarna antingen fick skriftligt samtycke från deltagarna eller godkännande från etisk kommitté att genomföra undersökningen. Denna artikel inkluderades trots detta i denna

27 litteraturstudie på grund utav att det på den publicerande koncernens hemsida framgår att denna koncern har höga etiska krav på all publicerad litteratur. Etiska principer som varit relevanta i denna studie var att samtliga studier ska ha varit etiskt godkända för att respektera deltagarnas rätt till självbestämmande. Etisk problematik som skulle kunna vara aktuell i denna litteraturstudie innefattade bland annat att deltagare som inte tagit del av preoperativ kolhydratuppladdning inte fått ta del av effekter som uppladdningen medförde. Vidare kan det diskuteras om sjuksköterskans ansvar att tillgodose god nutrition för patienten kan strida mot patientens rätt till självbestämmande. Kliniska implikationer Enligt Hendersons behovsteori är nutritionen den näst viktigaste av 14 grundläggande principer, vilka behövs för att tillgodose god omvårdnad (Henderson, 1982). Eftersom en legitimerad sjuksköterska har ett ansvar att arbeta efter en evidensbaserad vård är det därför viktigt att sjuksköterskor uppdaterar sin kunskap inom preoperativ nutrition. Aktuell forskning kan användas vid förebyggandet av postoperativa besvär och upprätthållandet av en god hälsa. För att kunna förebygga det postoperativa lidandet hos kirurgpatienter behöver sjuksköterskan ha kunskap om förebyggandet av postoperativa besvär. Eftersom resultatet av denna studie visade att det med hjälp av preoperativ kolhydratladdning är möjligt att minska det postoperativa lidandet kan studien bidra till utveckling av sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder. På så vis skulle resultatet kunna bidra till en förkortad kirurgisk vårdtid och kortare vårdköer, vilket gagnar både befolkningen och samhällsekonomin. Behov av vidare forskning Fler och större studier som undersöker varje specifik aspekt skulle kunna bidra till en slutsats av högre trovärdighet. Detta eftersom det skulle medföra ytterligare vetenskapliga belägg inom varje aspekt. Dessutom ses ett behov av att utföra vidare forskning inom området som fokuseras på att undersöka samband mellan olika postoperativa besvär för att eventuellt hitta indirekt påverkan av den preoperativa kolhydratladdningen. Slutsats