1 (6) HANDLÄGGARE Sara Tylner 08-535 312 59 sara.tylner@huddinge.se Kartläggning av nutritionsstatus bland de äldre på ålderdomshem och sjukhem Bakgrund Sedan 2003 har mätningar av längd och vikt regelbundet genomförts på samtliga enheter och två gånger per år sammanställts centralt på förvaltningen. En större sammanställning genomfördes under 2006 och det konstaterades då att en stor del av de äldre var underviktiga samt att en ökande del var överviktiga. I samband med detta utlyste Socialstyrelsen möjligheten att söka stimulansmedel och ett av de prioriterade områdena var nutrition. Förvaltningen sökte och fick pengar och ett projekt startade i september 2007. Undernäring definieras som ett tillstånd av obalans mellan intag och omsättning av energi och näringsämnen. Det är ett vanligt förekommande problem inom omsorgen av de äldre och bidrar till komplikationer som försämrar individens livskvalitet. Undernäringens konsekvenser Psykologiskt medför undernäring koncentrationssvårigheter, irritabilitet och apati. Sömnbehovet ökar och en undernärd person känner sig ofta frusen. Undernärda har nedsatt lungfunktion på grund av den generellt nedsatta muskelkraften. Hjärtfunktionen försvagas. Mag-tarmkanalen får svårare att bearbeta maten och ta upp näringen. Leverfunktionen försvagas, vilket leder till minskad mängd av viktiga ämnen som levern producerar. Försämrad sårläkning uppträder inte bara hos patienter med kraftig viktförlust, utan också vid lindrigare undernäring. Undernäring försämrar kroppens immunförsvar. Ib Hessov. Klinisk nutrition. Liber 2001. POSTADRESS 141 85 Huddinge BESÖKSADRESS Sjödalsvägen 29 TELEFON (VX) OCH FAX 08-535 300 00 08-535 312 00 E-POST OCH WEBB
2 (6) Precis som i samhället i övrigt ökar övervikten även bland våra äldre. Övervikt bland äldre är på gruppnivå fortfarande ett litet problem i jämförelse med undernäring. Men det kan vara ett stort problem både medicinskt och psykiskt för individen. Övervikt bland äldre bidrar bland annat till en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, vissa cancersjukdomar och nedsatt fysisk funktion. Ett första steg mot att börja arbeta med både undernäring och övervikt är att regelbundet väga våra äldre. Utifrån uppgifter om vikt och längd kan man få fram ett Body Mass Index (BMI) och beräkna procentuell viktförlust alternativt viktuppgång. Genom att beräkna BMI får man fram en siffra som ger ett mått på om en person är under-, normal- eller överviktig. För den vuxna befolkningen ligger intervallet för normalvikt mellan BMI 20 och 25 och mätvärden under respektive över räknas som under- och övervikt. För den äldre befolkningen har man sedan en tid tillbaka föreslagit ett högre intervall som lämplig vikt, nämligen mellan BMI 24 och 29. I flera studier visar det sig att överlevnaden för äldre personer är störst inom detta BMI-intervall. Vid användning av ett högre gränsvärde ökar även möjligheten att upptäcka undernärda personer i ett tidigt skede vilket ger individen större möjlighet att undvika nutritionsrelaterade komplikationer. Det är lättare att bromsa en viktnedgång än att ta igen förlorad vikt. Litteraturen säger att personer över 70 år som har ett BMI under 22 löper en ökad risk att drabbas av undernäring. För att få ett mått på om en person är undernärd krävs flera parametrar än enbart BMI. Mini Nutritional Assessment (MNA) är ett subjektivt multifaktoriellt nutritionsbedömningsinstrument med 18 poängsatta frågor som är speciellt anpassade för äldre personer. Frågorna utgörs av olika mätningar av kroppen som BMI, omkretsen på vaden och överarmen samt förekomst av viktförlust. En allmän bedömning med frågor om livsstil, mediciner och rörlighet. Kostundersökning med frågor relaterade till antal mål mat, mat- och vätskeintag, behov av hjälp vid matintag. Och till sist individens subjektiva bedömning om sin hälsa och sitt näringstillstånd. Slutsumman av poängen visar om den äldre är välnärd, hamnar inom gruppen med risk för undernäring eller är undernärd. Metod och material Studie 1 Journalgranskning 206 journaler granskades på åtta sjukhem och ålderdomshem. Syftet var att se om BMI dokumenterades samt om det skrevs nutritionsrelaterade vårdplaner.
3 (6) Studie 2 MNA Nutritionsstatus bedömdes på 99 äldre med hjälp av MNA på två sjukhem och två ålderdomshem. Studie 3 Övervikt Siffrorna för samtliga äldre som hade ett BMI 30 på ålderdomshem och sjukhem vid mättillfället hösten 2008 studerades. Tre sjuksköterskor på sjukhem och ålderdomshem intervjuades om hur de arbetar med övervikt idag. En liten litteraturgenomgång utfördes även på ämnet äldre och övervikt. Resultat Studie 1 Journalgranskning BMI återfanns i 95 procent av de 206 journalerna. Drygt hälften, 52 procent, hade ett BMI 22, 34 procent hade ett BMI mellan 23 och 28 och 14 procent hade ett BMI 29. Nutritionsrelaterade vårdplaner återfanns i sammanlagt 34 procent av de 206 journalerna. Delar man upp det så hittades denna sorts vårdplaner hos 25 procent av de äldre på ålderdomshem samt hos 50 procent av de äldre på sjukhem. Det var vanligare med nutritionsrelaterad vårdplan bland de äldre med BMI under 22 men det tycks ha mer att göra med var man bor än vilket BMI man har om man har en sådan vårdplan i sin journal eller inte. Studie 2 MNA Med MNA som mall bedömdes 25 procent av de 99 äldre på sjuk- och ålderdomshemmen vara undernärda. 58 procent var i riskzonen att drabbas av undernäring och endast 17 procent klassades som välnärda. Detta innebär att en majoritet av de äldre som bor på ålderdomshem och sjukhem är undernärda eller har sjukdomar, funktionshinder eller ett bristfälligt näringsintag som medför en ökad risk att drabbas av undernäring. Studie 3 Övervikt På ålderdomshemmen har 17 procent (21 personer) av de äldre ett BMI 30 och motsvarande siffra för sjukhemmen är 10 procent (8 personer). Läggs resultatet för båda boendeformerna samman så har de allra flesta av de överviktiga äldre (12 personer) BMI 30 och endast fem personer ett BMI över 35. Sjuksköterskorna som intervjuades upplever övervikt som ett mindre problem på grund av att undernäringen är så mycket mer påtaglig. Arbetas det i någon form med överviktsbehandling så handlar det om adekvata åtgärder. Litteraturen säger att sambandet mellan övervikt och ökad dödlighet blir allt svagare i högre åldrar. Viktreduktion kan ha en positiv effekt på hjärtkärlsjukdom, artros och funktionsnedsättningar på grund av övervikt. Det bör bedömas från individ till individ om övervikten ska behandlas och det bör tas
4 (6) extra stor hänsyn till vikthistoria och sjukdomsbild innan en viktreduktion påbörjas. Åtgärdsprogram För att på ett systematiskt sätt och i så stor utsträckning som möjligt förebygga att de äldre drabbas av undernäring och dess komplikationer samt lider av försämrad livskvalitet på grund av övervikt har ett åtgärdsprogram med tillhörande dokument tagits fram. De bygger på evidensbaserade nationella rekommendationer. Nutritionsomhändertagande på särskilt boende Erbjud alla äldre vägning var tredje månad och besvara frågorna: Viktförlust? Ätsvårigheter? BMI? Viktförlust, ätsvårigheter och/eller BMI < 24 BMI >30 utan viktförlust och ätsvårigheter Mini Nutritional Assessment: MNA Vårdplan: Övervikt >23.5 poäng = ingen risk för undernäring 17-23.5 poäng = risk för undernäring <17 poäng = undernärd Ny vikt om tre månader Vårdplan: Risk för undernäring Vårdplan: Undernärd
5 (6) Övriga dokument som tagits fram inom projektet är: Handledning för BMI där det förklaras hur vägning och mätning bör gå till, hur man beräknar längd för en amputerad person, hur BMI och procentuell viktförlust beräknas, mm. Tre vägledande vårdplaner: Risk för undernäring, Undernärd, Övervikt. Kost- och vätskeregistrering, för beräkning av energi- och vätskeintag i jämförelse med beräknat behov. Ordinationslista för kosttillägg och sondnäring. Utbildning Som avslutning på projektet kommer alla sjuksköterskor inom förvaltningen (ca 75 st) få en två timmars genomgång av det nya åtgärdsprogrammet med tillhörande dokument. Utbildningen äger rum under februari och mars 2009. Diskussion Att väga och mäta de äldre samt att beräkna deras BMI är en rutin som har funnits länge och blivit en del av det vardagliga arbetet på enheterna inom kommunen. Det är ett första och mycket viktigt steg i arbetet med nutrition inom alla vårdformer. I och med detta projekt förväntas vi komma ett steg längre då en regelbundet återkommande systematisk screening av de äldre ska undersöka deras behov av behandling när det gäller undernäring och övervikt. De vägledande vårdplanerna ska fungera som en hjälp för sjuksköterskorna med lämpliga föreslagna åtgärder vid undernäring och övervikt. Det finns redan vägledande vårdplaner för flera olika diagnoser och tillstånd men de verkar användas i mycket varierande utsträckning. En del sjuksköterskor använder dem flitigt medan andra inte ens känner till att de existerar. Presentation av de nyframtagna vägledande vårdplanerna förväntas även påskynda användandet av de som redan finns idag. Under projektets två första studier studerades eller söktes det fakta i patientjournalerna. De såg väldigt olika ut på olika enheter och kunde även se väldigt olika ut på olika avdelningar trots att de tillhörde samma enhet. Detta beroende på vilken/vilka sjuksköterska/sjuksköterskor som arbetar där. Vissa journaler var väldigt röriga och ostrukturerade med massor av papper och trasiga pärmar medan andra var mycket överskådliga och lättlästa. En framtida datorbaserad journal kommer att underlätta för alla yrkeskategorier att dokumentera samt förenkla möjligheten att söka fakta.
6 (6) Framöver föreslås en fortsättning på projektet så att sjuksköterskorna får stöd i det praktiska arbetet med framtagen riktlinje med tillhörande dokument. En uppföljning bör även göras. Det är även önskvärt att regelbundna nutritionsronder genomförs på samtliga enheter/ avdelningar med sjuksköterska och dietist. Där man kan lyfta allmänna frågor och vid behov gemensamt skräddarsy nutritionsbehandling för enskilda individer. För att få ett helhetsgrepp kring maten för de äldre är även vårdpersonalen i behov av utbildning i sambandet mellan mat och äldres hälsa. Det gäller både de som arbetar i särskilt och ordinärt boende. Tack Till alla äldre, sjuksköterskor, vårdpersonal och chefer på ålderdoms- och sjukhemmen för all hjälp och stöd under de olika studierna inom projektet.