Om a% vara barnkonsult på Dro%ning Silvias Barn och Ungdomssjukhus (DSBUS)

DSBUS BIVA(anestesi/opera1on) Barnmedicin inkl. neurologi, kardiologi, endokrinologi, njurmedicin, allergologi Barnkirurgi rikssjukvård hjärtkirurgi Barnortopedi Barncancercentrum Barnakuten, specialmobagningar Neonatologi Barnpsykiatri

Konsult på DSBUS Fasta konsulter BARN- IVA 1sdag och torsdag Neurologavd. 1sdag Övriga konsulter barn måndag, onsdag, fredag Telefonkonsult hela veckan

Frågeställningar DSBUS- allmänna Kateterassocierade infek1oner Invasiva svampinfek1oner- utredning, behandling Bakteriell meningit- ab- val och dura1on SkeleB- mjukdelsinfek1oner- ab- val och dura1on Endokardit ab- val och dura1on Oklara misstänka infek1ösa exantem Tuberkulos

Frågeställningar DSBUS- neurologi Shun1nfek1oner- diagnos1k, behandling, handläggning Hjärnabscess/intraspinal abscess- ab- val och dura1on, opera1onsdiskussioner, provtagning vid op Infek1onsutredning av encefalit/meningit/ myelit Infek1ösa encefaliter- behandling

Frågeställningar DSBUS- neonatologi Kongenital/postnatal CMV- infek1on Neonatal herpes simplex infek1on Misstänkt/verifierad enterovirusinfek1on Neonatal svampinfek1on Neonatal meningit/sepsis HIV

Mer regel än undantag AB övertygande evidens saknas för op1mal behandling, vårdprogram saknas AB det är ovanliga 1llstånd- erfarenheter från infek1oner hos vuxna kan användas i många fall men inte alla

Barn med ökad risk för infekeoner

Barn med ökad risk för infekeoner på Prematura barn Genomgången barncancer kort och lång sikt? Hjärtopererade (främmande material) Kronisk neurologisk sjukdom (främmande material, shuntar) Transplanterade barn Barn med immunmodulerande behandling (reumatologi, gastroenterologi)

Prematura barn 6000 barn föds prematura årligen 100 000 barn 0-18 år som föbs prematurt finns i Sverige Ak1vt perinatalt omhändertagande ökar överlevnaden Svensk studie (n=1011) 2004-2007 1 års- överlevnad född < v. 27-70% Serenius et al, Acta Paediatr, 2014

Nyfödda barn Ökad risk för nosokomiala infek1oner, speciellt sepsis, incidens 3-4/1000 levande födda Ökad risk för utbrob av MRB ex. Serra1a, MRSA, acinetobacter, ESBL- bildande bakterier Speciellt ökad risk för prematurt födda

Utbrott av resistenta bakterier på neonatalavdelningar i Sverige 2012 och 2013 2012: 16 utbrott på 10 enheter 2013: 20 utbrott på 16 enheter

MRB- kolonisaeon barn/mödrar på neonatalenheten utan smi%spridning, DSBUS- 2015 MRSA- 3 barn, 4 mödrar ESBL- 13 barn, 7 mödrar Serra1a 3 barn

MRB- smi%spridning på neonatalenheten, DSBUS Bakterier 2011 2012 2013 2014 2015 MRSA 8 2 7 2 6 E coli ESBL 11 9 4 3 Klebsiella ESBL 5 Serra1a Klebsiella ESBL- carba 21 9

Sommar 2015- ESBL- CARBA- utbro% Hög vårdtyngd, många sjuka barn, respiratorvård Barn inte i transportabelt skick 1ll andra enheter Oha flera extra barn på IVA- salarna Personalbrist

Barn med ökad risk för infekeoner på kort och lång sikt? Prematura barn Genomgången barncancer Hjärtopererade (främmande material) Kronisk neurologisk sjukdom (främmande material, shuntar) Transplanterade barn Barn med immunmodulerande behandling (reumatologi, gastroenterologi)

Barncancer Cirka 300 barn per år insjuknar i någon form av cancer 80 % 5 års- överlevnad i genomsnib Cirka 6000-7000 individer i Sverige är f.d barncancerpa1enter Sena komplika1oner ses hos 60-70 % av överlevarna

Childhood Cancer Incidence and Survival in Sweden 1984-2010 Report 2013 From the Swedish Childhood Cancer Registry

Dödsorsak i NOPHO ALL1992+2000 (Lund; Ped Blood Cancer 2011) 88/2735 (3.2%) av barnen dog av TRM, 72% av dem IRM Induktion Konsolidering Underhåll 2016-04-17

InfekEonsdödsorsaker NOPHO ALL 92-2008 Agens Pseudomonas E.coli, Klebisella övr G- KNS Polybakteriell Svamp (candida) Pneumocys1s jiroveci CMV, adeno, Influensa B, RSV Ospecificerad Antal 9 7 1 7 11 (5) 1 3+1+1+1 16 HANDLÄGGNINGEN AV FEBRIL NEUTROPENI GÅR UT PÅ ATT: 1. Rädda pa1enten från ab dö av gramneg sepsis 2. Rädda pa1enten från ab dö av svampinfek1on 2016-04-17

SchemaEsk översikt över immunrekonsetueon e]er kemoterapi för barncancer Thymus-independent T lymphocyte expansion Thymopoiesis Naive T lymphocytes Innate immunity (myeloid cells, NK cells) CD8+ high CD4+ low CD19+ normal End of therapy +6 months +12 months B lymphocytes Immunoglobulins Alanko: Cancer. 1992 ;Mackall: Blood. 1997; Ek: Pediatr Blood Cancer. 2005

Adult life a]er childhood cancer in Scandinavia Kardiovaskulära och lung- sjukdomar Endokrina sjukdomar, infer1litet Njur- och gastrointes1nala sjukdomar Diabetes mellitus hbp://www.aliccs.org

Barncancer och risk för frameda infekeoner Få lång1dsstudier av pediatrisk cancer Överlevare av barncancer (n= 12 360) hade en ökad risk för infek1oner (jämfört med syskon, n=4023) och ökad risk för infek1onsrelaterad död Perkins et al, Cancer 2014

InfekEoner e]er barncancer Sinuiter och pneumonier > 5 år eher genomgången behandling Mest drabbade är de som 1digare hah Hodgkin, non- Hodgkin- lymfom, AML och barn som stamcellstransplanterats Splenektomerade- livslång ökad risk för sepsis Perkins et al, Cancer 2014

InfekEonkänslighet e]er barncancer Lungbestrålade, lungopererade Behandlat skelebsarkom med proteskirurgi Leukemi/lymfom som resulterat i hypogammaglobulinemi Funk1onell aspleni hos stamcellstransplanterade Torben Ek, Halmstad personlig kommunika1on

Fallbeskrivning flicka f. 07 Opererad för VSD 2012 4 månader postopera1vt eb sår i jugulum, sköbs på vc RemiBerad 1ll plas1kkirurgen först i jan 2015!! Såret sonderades: fistelgång retrosternalt 8 cm, MR bekrähade fyndet, ödem i sternum CRP 1

Fallbeskrivning flicka f. 07 forts Sternumrevision 150207: rikligt med granula1onsvävnad, infekterat Gortexmembran, sternum stabilt, svålig vävnad bakom sternum Bilaterala pleuradrän, drän i medias1num VAC- pump öppen sternum Sternum sluts 2 dagar senare

Fallbeskrivning flicka f. 07 forts InsaB på cefotaxim Odlingar från Gortexmembran, djupa odlingar och pus i jugulumsår- staf.aureus och gr A streptokocker I.v ab- hur länge? P.o an1bio1ka- hur länge? Val av an1bio1ka?

Odling Gortexmembran retrosternalt

500 hjärtoperaeoner på barn årligen i Sverige 8/1000 föds med e% hjärbel i Sverige

Vanligaste diagnoserna vid hjärtoperaeon ASD (opereras och sluts med kateterteknik) VSD StenosviEer: aortastenos, pulmonalisstenos Enkammarhjärta- 10 % av alla hjärrel- opereras i 3 steg- oha sjukare än de andra som får tvåkammarsystem och normal cirkula1on TransposiEon Fallots tetrad

Prognos e]er operaeon av kongenitalt hjärtvieum 2438 pa1enter, 0-18 år, 1994-2009 De flesta opereras inom 4-5 månaders ålder Infek1onsproblema1ken är störst det närmsta halvåret eher opera1onen Om opera1on leder 1ll tvåkammar- system 95 % chans ab leva 1ll vuxen ålder Sunnegårdh Jan et al, abstract

25 % har kromosomrubbning eller syndrom Syndromes, chromosomal and birth defects 300 250 200 Alive Dead N 150 100 50 0 Down syndrome 22q11 Other chromosomal aberrations Other syndromes Other birth defects

22 q11- deleeon Ökad frekvens luhvägsinfek1oner och o1ter Immunbrist av lindrig 1ll måblig grad vanligast Underutveckling av thymus Vissa har svår immunbrist (främst T- cellsbrist) Immunbristen normaliseras ohast i förskole- eller skolåldern

Vid infekeon e]er hjärtoperaeon Vårdprogram för infektiös endokardit reviderad version 2012 I framtiden ökar antal barn som har blivit hjärtopererade en eller flera gånger tidigare i livet

Barn med ökad risk för infekeoner på kort och lång sikt? Prematura barn Genomgången barncancer Hjärtopererade Kronisk neurologisk sjukdom Transplanterade barn Barn med immunmodulerande behandling (reumatologi, gastroenterologi)

Vanligaste barnneurologiska sjukdomarna Psykisk utvecklingsstörning Epilepsi Cerebral pares Neuromuskulära sjukdomar Hydrocefalus Ryggmärgsbråck Progressiva encefalopa1er 7/1000 5/1000 2/1000 0.7/1000 0.6/1000 0.2/1000 0.6/1000

Neurologiskt sjuka barn- risk för infekeon Beroende på underliggande immundefekt om sådan finnes vid olika syndrom Restrik1v/obstruk1v lungpåverkan NedsaB muskelfunk1on Immobilitet, mik1onsproblem etc.

Transplanterade barn- infekeoner Infek1onspanoramat liknande som hos vuxna PTLD mer förekommande- fler mismatcher Adenovirus mer förekommande CMV mer förekommande fler mismatcher Varicella fler barn än vuxna är icke- immuna Influensa, RSV, metapneumovirus- kan bli svårare hos barn

Antalet transplantaeoner i Göteborg Mellan 1986-2012 - 80 barn njurtx 160 njurtx per/år på vuxna Vuxna och barn 300 transplanta1oner /år Transplanta1oner- barn uppskabningsvis: - 10 levertx/år - 10-15 njur tx/år - 5 hjärbx/år Styrbjörn Friman, personlig kommunika1on

ReumaEska sjukdomar Juvenil RA Cirka 1 200 1 700 barn och tonåringar upp 1ll 18 år i Sverige Årligen insjuknar ung. 200 barn Oligoar1kulär Polyar1kulär Systemisk

Biologiska läkemedel vid reumatologiska sjukdomar

ReumaEsk sjukdom och TNF- alfa inhibitorbehandling Ökad risk för tuberkulos Ökad risk för allvarliga bakteriella infek1oner Ökad risk för opportunis1ska infek1oner Sannolikt ökad risk för herpes zoster Jämfört med konven1onella DMARDSs (disease modifying an1rheuma1c drugs, dvs. metotrexat, sulfasalazin) Ramiro et al, Clin Epidemiol Research, 2014

Barn med inflammatorisk tarmsjukdom Vårdprogram för inflammatorisk tarmsjukdom hos barn och ungdomar (2013-05- 06) Na1onella riktlinjer för handläggning av infek1onsproblem vid immunmodulerande behandling av IBD

Journal of Crohn's and Coli1s (2014) 8, 443 468

Profylax Genomgång av vaccina1onsstatus och immunitet innan start av immunmodulerande terapi, inför transplanta1on och kemoterapi Specifika vaccina1oner i riskgrupper

Synagis- palivizumab- preveneon av RSV Barn som är födda vecka 35 eller 1digare och yngre än 6 månader då RSV - säsongen började Barn under 2 år som inom de senaste 6 månaderna behövt behandling för bronkopulmonell dysplasi Barn under 2 år med hemodynamiskt signifikant kongenital hjärtsjukdom

Barn aktuella för influensavaccinaeon Hög steroiddos (som motsvarar mer än 2 mg/kg av prednisolon per dag) Kronisk hjärt- och eller lung- sjukdom Biologiska immunhämmare HIV- infek1on Immunbrist Tidigare transplanterad Tidigare cytosta1kabehandlad Mb Down Grav neuromuskulär sjukdom Medfödda missbildningar, flerfunk1onshinder Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen

Marie Studahl, Infek1on, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg