Bilaga 1 Helsingborgs stad och Nordvästra sjukvårdsdistriktet

Bilaga 1 Helsingborgs stad och Nordvästra sjukvårdsdistriktet Helsingborgs stad är en av de tre kom m uner som valts attingåigranskningen av vården ilivetsslutskede. I Helsingborgs stad bor drygt 118 512 personer (011231). Förutom själva staden, där det bor 85 000 personer, består kom m unen av ytterligare 13 sam hälen.1 Andelen invandrare var år 2000 15 procent, varav 3 procent m ed nordiskt ursprung och 12 procent m ed utom nordiskt ursprung. Drygt hälften av befolkningen var i åldrarna 25-44 och 45-64. Andelen yngre än 25 åröverstigerandelen äldreän 64 år. 2 Helsingborgs stad ingår i det Nordvästra sjukvårdsdistriktet tillsammans m ed kom m unerna Bjuv, Båstad, H öganäs, Klippan, Åstorp, Ä ngelholm och Ö rkelljunga.totaltbor243 385 personerisjukvårdsdistriktet. I sjukvårdsdistriktet finns två sjukhus, Helsingborgs Lasarett AB och Ängelholms sjukhus A B, sam t 23 vårdcentraler och sex andra verksam heter, t.ex.jourläkarcentraler,ungdomsm ottagningarm ed m era. Helsingborgs stad ingick tidigare i försöket m ed kom m unal prim ärvård. Som vi ska se har detta fåttverkningar även på hur vården i livets slutskede harorganiserats. 1 www.helsingborg.se 020408 2 www.scb.se 020502

Organisation och resurser I Helsingborg finns en relativt väl fungerande organisation för vård i livets slutskede. Några intervjupersoner berättar att de ser Kristianstad som en förebild förhurarbetetkan organiseras. Ingående aktörer E t flertal aktörer spelar en betydelsefu l ro l när det gäler vården i livets slut.aktörerna finns både inom kom m unen och regionen,se skissnedan. Figur 1 Ingående aktörer Detär främ st två aktörer som är specialiserade på vård i livets slutskede i Helsingborg; det palliativa konsultteam et (PKT) och Hospice. Under det senaste halvåret har även SAH (sjukhusansluten avancerad hem sjukvård) byggts upp av Ä ngelholms sjukhus. Detta kommeräven att inverka på vården i livets slut i Helsingborgs stad. Från några hål väcks tanken at de tre organisationerna; PKT, Hospice och SAH, i förlängningen läggs i en organisation.nedan beskrivs respektive aktör. Region Skåne Regionen bestårav både beställareoch utförare. Nordvästra sjukvårdsdistriktet Region Skåne och därm ed det nordvästra sjukvårdsdistriktet är organiserat enligt bestälar- utförarm odellen. Sjukvårdsdistriktet ansvarar för att beställa en vårdkedja så at paliativ vård kan bedrivas. När det gäler vård i livets slut bestäler sjukvårdsdistriktet vård från det paliativa konsulteam et, övr i- ga primärvården, Helsingborgs lasarett AB, sjukhusansluten avancerad hem sjukvårdvid Ä ngelholms sjukhus sam th ospice.

Palliativa konsultteamet (PKT) Detpalliativa konsultteam et (PK T) arbetar konsultativt med att ge råd och stöd til personal inom prim ärvården, kom m unens boende och hem sjukvården. PKT ska tillföra expertis, inte utföra vård. Omvårdnadsansvariga för patienten är distriktssköterskan i prim ärvården eller sjuksköterskan i hem - sjukvården och ansvarig förden m edicinska vården ärfam iljeläkaren. Anledningen til at PKT anses behövas är at vårdpersonal i alm änhet inte bedöm s ha någon m öjlighet at uppräthåla sin kom petens inom paliativ vårdmed de tre-fyrapatientersom de isnittharhand om perår. Föratten patientska tas om hand av primärvården och PK T krävs en rem iss från almänläkare eler slutenvården. R em issen skickas till PKT som sedan tar kontakt med aktuell sjukhusläkare eller fam iljeläkare och distriktssköterska förvårdplanering. Under år 2001 hade PKT hand om 493 patienter, varav det stora flertalet bodde i Helsingborgs stad. PK T vänder sig tillalla patienter som är i behov av palliativ vård, m en den vanligaste förekom m ande patientgruppen är cancersjuka. Primärvården exklusive PKT I Nordvästra sjukvårdsdistriktet finns 23 fam iljeläkarm ottagningar, en sjukgym nastgrupp och två ungdom sm otagningar. Dessutom finns en jourläkarcentral i Helsingborg och en i Ängelholm.Det finns även privata specialisteri18 olika specialiteter,inklusive a lmänmedicin. 3 Helsingborgs lasarett AB Flera av de patienter som är ibehov av vård ilivets sluthar tidigare vårdats påh elsingborgs lasarett. Intervjuade på sjukhuset berättar att de behåller patienten på sjukhuset för term inalvård i de fal sjukdom sförsäm ringen är snabbt fram skridande. Vid en m er långsam försäm ring utskrivs patienten til vårdboende, Hospice eller hem, beroende på patientens behov och önskem ål. En person m ed behov fram föra lt av om vårdnad utskrivs til vårdboende eler hemmet, m ed hjälp av hem sjukvården. En person som har behov av m er avancerad vård och lindring utskrivsm ed hjälpav PKT e lertillh ospice. Innan patienten läm nar sjukhusen skickas rem iss sam t epikris till berörda parter.inorm alafallskeräven en vårdplanering påsjukhuset. Helsingborgs lasaret som rutin at erbjuda avlösning för anhöriga och vårdpersonal om så önskas. A nhöriga ges också möjlighet att kontakta kurator och/ellerpräst. 3 http://www.sjukvardennv.skane.se,020502

Sjukhusansluten avancerad hemsjukvård (SAH) Sjukhusansluten avancerad hem sjukvård (SAH) startade som ett projekt vid Ä ngelholms sjukhus i augusti 2001. Projektet ska pågå ett år och därefte r utvärderas. Under projekttiden är antalet vårdplatser begränsat till cirka 25. Detberäknade behovet med aktuellt befolkningsunderlag är dock cirka 50. Patienterna harfram föralltcancerdiagnoser. U nder projekttiden koncentreras SAH: s verksam het främ st på Ä ngelholms gam la sjukvårdsdistrikt. I Helsingborgs stad har SAH än så länge endast vårdaten patient. Till SAH finns en projektgrupp knuten. I gruppen finns representanter från SAH,sjukvårdsdistriktet,två kom m uner sam t PK T.Gruppen ska nu försöka göra en patientprofil för varje vårdform,vilket enligt det nordvästra sjukvårdsdistriktet skulle bli unikt i Sverige. Projektgruppen ska även göra en folder riktad til professionen inom hälso- och sjukvården. I nästa steg ska en motsvarande göras med information tilpatienteroch befolkningen. Den intervjuade tjänstem annen vid N ordvästra sjukvårdsdistriktet berättar at utvärderingen som görs i augusti kommer inverka på sjukvårdsdistriktets instä lning til en eventuel perm anentning av projektet. Om projektet kom - m er att vidareutvecklas ska SAH införas i hela sjukvårdsdistriktet,dvs. även om fatta Helsingborgs stad. Beställaren m enar vidare att det är oerhört viktigt attdet kommertillstånd en fungerande vårdkedja m ellan de tre aktörerna; PK T,Hospice och SA H.I dagsläget fungerar inte sam arbetet mellan de treorganisationerna bra,enligtfleraintervjupersoner. Helsingborgs stad Iom sorgen i Helsingborgs stad arbetar cirka 2 500 personer varav en m ajoritet är undersköterskor, cirka 170 är sjuksköterskor, 10 är sjukgym naster och 30 ärarbetsterapeuter. Omsorgsnämnden och omsorgsstyrelsen Vård- och om sorgsnäm nden ansvarar för m ål och kvalitet, finansiering, upphandling sam t utvärdering av prim ärvård, psykiatri, m issbruksvård och verksam het inom äldre- och handikappom sorgen. Som beställningsansvarig lägger näm nden ut bestälningar kring vård i livets slutskede. Y terst ansvarig tjänstem an för bestälningar av vård- och om sorgsinsatser är förvaltningschefen påvård- och om sorgsnäm nden. På uppdrag av vård - och om sorgsnäm nden ska vård- och om sorgsstyrelsen utföra tjänster enligt socialtjänstlagen och andra lagar och författningar inom om rådena äldre- och handikappom sorg, prim ärvård, psykiatri och missbruksvård. Styrelsen ansvarar också för insatser enligt lagen om stöd och service til vissa funktionshindrade. Förvaltningschefen för vård- och om sorgsstyrelsen är ytterst ansvarig för att utförandet sker enligt beställarnas krav. När det gäler vård i livets slut bestäler kom m unen vård från vårdboenden,hemtjänsten och hem sjukvården sam thospice.

Vårdboende I Helsingborgs stad finns 21 stycken vårdboende för äldre m änniskor m ed totalt 92 korta vårdplatser (inklusive Hospice) och 1 169 långa vårdplatser. D essutom köper kom m unen 76 långa vårdplatser och m elan 20 och 40 kortavårdplatserav andrakom m uner. Ide flesta fallär vårdboendena de äldres sista hem och de vårdas där tills de avlider. För att patienterna inte ska behöva flyttas till sjukhuset innan de avlider,harvårdboendena intim kontaktm ed PK T förrådoch stöd. Det finns planer hos kom m unen at sam la ala paliativa kortidsplatser på ett boende, istälet för attha de spridda runt om i staden. Detta skulle öka m öjligheten för personalen at behåla sin kom petens inom paliativ vård, trorden intervjuade kom m unrepresentanten. Hemtjänst och hemsjukvård Som tidigare beskrivits bedrivs hem tjänsten och hem sjukvården i sam m a organisation ikom m unerna iregion Skåne. För den som behöver om fattande hjälp för attklara sig själv i hemmet,finns stöd i form av individuelt biståndsprövad hemtjänst. Hemtjänsten kan dels bestå av serviceinsatser och dels av om sorgsinsatser. Hemsjukvården tilhandahåler t ex hjälp m ed m edicinhantering, om läggning och rehabilitering. Insatser i form av hemsjukvård erhålerden enskilde efter ordination av läkareellerannan legitim erad sjukvårdspersonal. Tack vare atthem tjänsten och hem sjukvården är lagd i samma organisation i Region Skåne, upplever intervjupersonerna inte at det finns några grän s- dragnings- ellersam arbetsproblem. Sjukvårdsdistriktet och kommunen- Hospice När beställar- utförarorganisationen genom fördes i Helsingborgs stad drev kom m unen både Hospice och prim ärvården, där PKT ingick, eftersom staden ingick i den prim ärkom m unala försöksverksam heten. När försöket avbröts återgick prim ärvården och därm ed PKT organ isatoriskt till regionen. Hospice ligger dock fortfarande organisatoriskt under kom m unen. Kom mu- nen och regionen finansierar Hospice till 50-50. Läkaren som arbetar på Hospice ärformelltanställdav PK T. Hospice får patienter på rem iss från sjukhusen och övriga organ inom sju k- vårdsdistriktet. De patienter som är inskrivna i hemmetm ed hjälp av PK T behöver ej rem iss för att komma till Hospice utan sätts på väntelista för inläggning. Det är den m edicinskt ansvariga läkaren på Hospice som beslutar om intagning.antalet platser på Hospice är sju,men ska öka tiltio då Ho s- picehösten 2002 flyttartillstörrelokaler.

Privata aktörer I Helsingborg finns det inga privata aktörer som bedriver vård i livets slut. Några intervjupersoner menar att palliativ vård inte kan bedrivas i privat regi: D et får aldrig kom m a in et vinstänkande och m an ska inte kunna köpa sig en plats. Andra intervjupersoner menar att vård som läggs ut på entreprenad inteinnebäratetvinstintresseförsinivården. Efter Ädelreformen infördes möjligheten a t lägga ut kom m unala vårdboenden på entreprenad i Helsingborgs stad. Politiska beslut på senare tid har dock inneburit att det efter den 1 april 2002 inte finns några privatdrivna vårdboenden. Fördelning av resurser Det nordvästra sjukvårdsdistriktet öronm ärker pengar till vården i livets slut på så vis att de varje år fastställer en budget för Hospice, PK T och SA H. Helsingborgs stad finansierar delvis Hospice sam t avsätter cirka 8 platser perårisina boenden förpaliativ vård. Åsikterna kring resurserna för vården i livets slut varierar m elan intervjupersonerna. Representanten för det palliativa konsultteam et m enar till exem pel att sjukvårdsdistriktet är generösa när det gäller resurser. En annan åsikt kom m er från en vårdcentral. Intervjupers onen anser att det behövs m er resurser och m er personal.ä ndå säger hon att det inte är mångbelopp som behövertillskjutas. Övergripande arbetssätt Som grund för arbetet m ed vården i livets slut finns det generela kvalitetsarbete som görs inom kom m unen och sjukvårdsdistriktet med tillhörande producenter,sam teventuellalokalavårdprogram. Kvalitetsarbete Det övergripande kvalitetsarbetet inom Region Skåne genom syras av den kvalitetsdeklaration som antogs i sam band m ed förberedelserna av uppbyggnaden av regionen. I hela regionen används därför Qvalitet-Utveckling- Ledarskap (QUL) som grundläggande ledningsinstrum ent för kvalitets- och verksam hetsutveckling. Som en del i kvalitetsdeklarationen ingår även användning av Utm ärkelsen Svensk Kvalitet(USK). Det nordvästra sjukvårdsdistriktet kräver i avtal och vårdöverenskommelse attvårdgivaren ska arbetaenligtqul,ellerettm otsvarande instrum ent. Helsingborgs stad arbetar med såkalade insatsmål för vården och om sorgen. K om m unen berättar dock att de inte har ställt upp några insatsm ål för vården i livets slutskede. Likaså finns sex kvalitetsm ål för äldreom sorgen. Dessa m ål är valfrihet, kontinuitet, integritet, trygghet, räten til et aktivt och meningsfultlivsom möjligtoch tilgänglighet.

Två kvalitetsinspektörer arbetar med at granska vårdom råde för vård - om råde. Granskningen görs utifrån de sata insats- och kvalitetsm ålen sam t Socialstyrelsens föreskrifter. Ingen av intervjupersonerna, varken i kom m unen eller i sjukvårdsdistriktet, näm nercentralakvalitetsm ålförvården ilivetsslutskede. Det palliativa konsultteam et berättar att de inte känner till några centralt sa ta kvalitetsm ål för sin verksam het. Därem ot önskar PK T själva att göra utvärderingar på samma vis som SA H i Ä ngelholm utvärderas, fram föra lt såattverksam heterna kan jäm föras. Inte he ler Hospice säger sig känna til några central sa t kvalitetsmål. Ho s- pice har dock själva nio egna m ål som vartannatår utvärderas genom enkäter til patienter och anhöriga. Dessutom genom förs altid et så kalat uppföljningssam tal m ed anhöriga tre m ånader efter det att patienten avlidit. Hospice beskriver att detta görs så att de själva kan kvalitetssäkra verksam - heten. I avtalet m elan sjukvårdsdistriktet och kom m unerna finns en passus som beskriver at en årlig uppföljning ska genom föras av styrgruppen på initiativ av Helsingborgs stad. Detta är dock något som, enligt Hospice, aldrig hargenomförts. Den intervjuade påsah berättar attderas arbete baseras på de centrala kv a- litetsmålen som finns angivna i SOU 2001:6 (Döden angår oss ala), SOU 1995:5 (Vårdens svåra val) sam t SBU -rapporten Avancerad hem sjukvård och hem rehab 1999. Lokala vårdprogram Det finns inget lokalt vårdprogram i Helsingborgs stad. Därem ot pågår, som tidigare beskrivits, ett arbete m ed att ta fram ett regionalt vårdprogram i regionen. De flesta intervjupersoner menaratt de inte saknar ett lokalt vårdprogram, fram förallt för att Hospice och PKT fungerar så bra. Vårdprogram behövs främ st i de om råden där den paliativa vården inte fungerar så bra, säger någon. Vidare berättar en intervjuperson att det ofta är så att de som utfo r- m atprogram m ethar stor glädje av dem, m en de som ska titta påvad andra kommitöverens om inte har lika stor nytta av dem. Flera fram håller attdet därförärviktigtattlokalaföreskrifterförankras hos personalen. Någon m enar dock attetteget program för Helsingborg bör skrivas för att stärka sam arbetet. Likaså fram för H ospice tanken attdetbehövs ettnorm givande dokum ent; D et finns en tendens i landet att man sätter två sjukhussängar till förfogande och kallar det Hospice. Det måste stävjas! Vi måste veta vilken grund hospiceverksam heten ska står på. Nu finns det väldigt m ånga arm arinblandade och allakörsina egna lopp. En intervjuperson berättade att i Helsingborg arbetade m an tidigare m ed ett m åldokum ent för paliativ vård istälet för vårdprogram. M åldokum entet

innehåler W HO:s definitioner av paliativ vård och beskrivning över vilka patienter som ska kunna erbjudas paliativ vård. Likaså definieras och fun k- tionsbeskrivs olika delar av den paliativa vården såsom Hospice, vårda v- delning, paliativt hem sjukvårdsteam, dagvårdsavdelning, utbildning och volontärer. I m åldokum entet beskrevs också detaljerat vilka ytterligare resurser som behövdes för at uppnå målen. Til viss del har målen uppfylts. När SAH startade i Ä ngelholm frångick m an dock m åldokum entet, enligt intervjuperson. Detta eftersom de extra resurser som behövdes istället lades påattbygga påupp SAH:sverksam het,m enarintervjupersonen. Samverkan Sam arbete kring den paliativa vården bedrivs både form elt genom olika sam arbetsavtal och inform ellt genom sam arbete i verksam heterna. Som tidigare visats ingår flera olika aktörer i vården i livets slutskede. I nedanståe n- de skissbeskrivs vårdkedjan förpatienten. Figur 2 Vårdkedjan En förutsätning för en god vård i livets slutskede är et väl fungerade sam - arbete m ellan de två huvudm ännen som är engagerade. Sam arbetet m ellan aktörerna ikom m unen och regionen regleras genom olika avtal.

Samverkansdokument Det finns flera olika typer av dokum ent som reglerar sam arbetet mellan de olika aktörerna. Samverkan mellan beställare och utförare i sjukvårdsdistriktet Beställarna och utförarna inom regionen tecknar vårdöverenskommelse när det gäler offentligt driven primärvård alternativt avtal när det gäler privata vårdgivare. Nordvästra sjukvårdsdistriktet har en vårdöverenskom m els e m ed prim ärvården, där även PKT ingår. I denna vårdöverenskommelse finns bland a n- natbeskrivit: antalettjänster krav pååtagande krav påuppföljning krav påredovisning och rapportering marknadsföring ersä tning Sjukvårdsdistriktet har även ett avtal med Hospice. Detta avtal har vi dock inte kunnatstudera. Samverkan mellan beställare och utförare i kommunen Melan vård- och om sorgsnäm nden och vård- och om sorgsstyrelsen finns ett intraprenadavtal avseende äldre- och handikappom sorg. Syftet är att reglera hem service,hem vårdsinsatseroch insatseride särskilda boendena. I avtalet finns även en passus om vården i livets slutskede. Det står bland annat att de aktuella patienterna ska få en kvalificerad vård och ett mänskligt och värdigt om händertagande. Insatser som ökar den boendes trygghet och ro ska prioriteras. Även kontakter m ed anhöriga berörs i avtalet.det sägs attsärskild om tanke och hänsyn ska visas de anhöriga. Personalen ska skapa trygghetgenom attinform era,vägleda och stödjaanhöriga. Samverkan mellan Helsingborgs stad och sjukvårdsdistriktet Det finns ett sam arbetsavtal m ellan Nordvästra Skånes sjukvårdsdistrikt och kom m unerna i sjukvårdsdistriktet, rörande al aktuel vård. Avtalet har flera syften: attydliggöragränssnitetm elan Region Skåne och kom m unerna at bidra til en helhetssyn på befolkningens hälsa och hälso- och sjukvården isjukvårdsdistriktet att tillskapa ett sam arbete byggt på en strukturerad och regelbunden sam verkan att parterna ska ha en grundläggande kännedom om varandras verksam - het

a t parterna utifrån gem ensamma prioriteringar av tilgängliga resurser ska tillskapa bästa m öjliga förutsättningar för en god hälsa sam t erbjuda bästamöjliga hälso- och sjukvårdoch om sorgförbefolkningen. Avtaletbeskrivervidaretresam verkansform erpåtrenivåer: Politisk nivå: distriktsnäm ndens presidium m öter kom m unerna en gång perhalvårfördiskussion kring sam verkansfrågor. Tjänstem annanivå: representanter från näm ndens kansli och ingående kom m unerm ötsförattföljaupp avtaleten gång perkvartal. Utförarnivå:förutsätssam verka pålokalnivå. Til deta avtal finns även en bilaga rörande vård i livets slutskede. Avtalet beskriver att verksam heten ska riktas till alla boende i sjukvårdsdistriktet. Definitioner och intagningskriterier ska följa W HO:s definition av paliativ vård. Angående paliativa team sägs i avtalet at primärvårdsbaserade paliativa resursteam ska byggas upp och verka iallakom m uner. När det gäller Hospice beskriver flera punkter i avtalet finansieringen m ellan kom m unen och distriktsnäm nden dels för hela verksam heten och dels för läkaren. Kom m uner som utnyttjar Hospice ersätter Helsingborgs stad för självkostnaden. Dessutom beskrivs att antalet platser på Hospice ska vara tio. Eftersom Hospice fortfarande letar nya lokaler såhar inte antaletplatser kunnat öka. 4 Beläggningsrä t på Hospice har den m edicinsk ansvarige läk a- ren. Styrgruppen ska på initiativ av Helsingborgs stad genom föra en årlig uppföljning. I styrgruppen sitter förutom verksam hetsansvariga och m edicinskt ansvarig på Hospice, representant från beställarna, kom m unens M AS, vårdom rådetschefsam tläkaren ipkt. I avtalet näm ns också att dagvård ska kopplas till hospiceenheten. Innan Hospice fly tar til nya lokaler finns det dock ingen m öjlighet a t utveckla detta,enligtintervjupersoner. Ett särskilt avtal har upprättats m ellan Helsingborgs stad och Näm nden för Nordvästra Skånes sjukvårdsdistrikt gällande verksam heten vid Hospice. I detta avtal ingår även PKT verksam heten. I avtalet beskrivs, förutom de ekonom iska förutsättningarna, verksam hetens inriktning utefter Hospicefilosofinoch målförverksam heten. 4 Hospice flyttartillnya lokalerunderhösten 2002.

Samverkan i praktiken Inregia har uppfattatdetsom attde flesta intervjupersoner upplever attsam - arbetetipraktiken fungerarväl. Flera intervjupersoner fram för attsam arbete går m ycket bättre om m an även arbetar nära varandra geografiskt. Likaså arbetar m an bättre tillsamm ans om alla känner varandra. En intervjuperson berättar: Tidigare låg PKT och Hospice i samma hus.nu ärdet cirka 1 km m ellan oss vilket har försvårat sam arbetet. Innan kunde m an springa m ellan varandra, m en nu har den spontana dagliga kontakten försvunnit. Nu måste det bokas m öten och vi måste åka en ganska sålång bit.o ch det är m ycket svårtför oss a tläm na verksam heten! Vi har visserligen fasta sam arbetstider, m en det är svårt att passa dem.detspontana harnu försvunnit. Likaså fram förs att det kan försvåra sam arbetet att PK T och H ospice har olika huvudm än. Båda vil utveckla sina verksam heter och m an kan förståss inte ko la av varje idé D et har fram förts från flera hål a t de samarbetssvårigheter som finns inte i första hand beror på tjänstem ännen i kom m unen, utan snarare på politikerna. Detta ställs på sin spets under ett valår. De intervjuade på Helsingborgs lasarettab fram för attde är m ycket nöjda med sam arbetet när det gäler paliativ vård och terminalvård, med ala inblandade parter, PK T, SAH,kom m unen och m ed de insatser de gör. V i tycker sam arbetet och vården fungerar m ycket bra, inblandade sam arbetspartners är m ycket kom petenta och har en prestigelös inställning. Vi tycker vi sam arbetar bra kring patienten, att patient och anhöriga engageras på ett bra sättoch själva kan bestämma detmesta, med stöd av de olika personalkategorierna och vårdgivarna. Olika vårdboenden inom kom m unen sam arbetar i vissa geografiska om råden.intervjuperson tycker attdetär bra,men attde träffas för sällan och fler om råden sku leha varitm ed.d åsku ledock gruppen blivitförstor. A la intervjuade är tydliga m ed at det råder e t dåligt sam arbetsklimatmellan SAH åena sidan och PK T å andra sidan. Anledningen tildetta varierar beroende på vilken sida m an frågar. Grunden är dock bristande dialog och information sam t att de båda aktörerna i viss utsträckning villha varandras patienter. Båda sidor antyder att patienterna kan bli lidande av denna situation. Vårdplanering Överlag tycks individuella vårdplaner alltid upprättas för de patienter som är ibehov av vård ilivetsslut. På sjukhuset genom förs vårdplaneringen för patienten tilsam m ans m ed sjukhusets sjuksköterska, patienten, anhörig sam t i de flesta fall PKT sjuksköterska och distriktssjuksköterska. Representanterna från vård centralen

berättar att det är PK T som definierar vilka problem m an kan stöta på och stå för de goda idéerna. A la vårdplanerna är skriftliga. Enligt flera intervjupersoner är det dock en brist attdistriktsläkaren inte är med ivårdplaneringen redan på sjukhuset. Enligt en intervjuperson är anledningen til deta att fam iljeläkarsystem et inte tilåter at resurser används för vårdplanering på sjukhuset. De intervjuade på sjukhuset berättar att läkarna inte är m ed på vårdplan e- ringsm ötet m ed kom m unens representanter. M en vårdplaneringen föregås av at läkarna på vårdavdelningen har haft flera sam tal tilsam m ans m ed patient och anhöriga och m ed sköterskor och övrig personal, varefter m an tillsammans lagt upp en plan för hur den fortsatta vården ska bedrivas.detta redovisas av sköterskan vid vårdplaneringsm ötet med representanterna från kom m unen, då också PK T sköterska i förekom m ande fall m edverkar. Vid oklarheterellerproblem diskuterarm an ånyo m ed läkaren. Även för patienterna på Hospice ska det upprättas skriftliga individuella vårdplaner. Representanter från H ospice m edger att detta inte alltid hinns med,men at m untliga planer a ltid finns. Intervjuade från H ospice säger: vim åsteprioriteradeta,m en vim åsteocksåtaen sak it aget. På vårdboendena i kom m unen berätar de intervjuade at individuela v årdplaner alltid upprättas. D essa planer sammanställs i en pärm som följer vårdtagarna. Vårdpersonalen har signeringslistor i datorn. Planerna innehåler: Handlingsplan, kontaktperson, bakgrund och intressen, socialt nätverk, matvanor, hälsostatus, mål, förflyttning, hjälpm edel, läkarordinerade mediciner, trygghetslarm, vårdinsatser m ed datum osv., rehabilitering, om sorg, service (städning), övrigt (dagverksam het, färdtjänst) vad som ska göras om de inteöppnar.vårdtagaren skriverunder. Medicinlista Kontaktm änniskor Välkom stsam tal Rapportblad (däralltsom görsoch händerav viktrapporteras) En intervjuperson m enar att det fram förallt är m edicinlistan som borde utvecklas. Listan borde till exem pel m er beskriva alternativa m etoder om behandlingen inte fungerar. För att detta ska kunna göras m åste läkarm edverkan stärkas,enligtsamma intervjuperson. Hurdessa vårdplaner hanteras skiljer sig åtmelan olika vårdboende. Vid de mest aktiva boendena går en gång i veckan e t team från vårdboendena ig e- nom några vårdplaner. U nder dessa gånger titar m an bland annat på up p- följningaroch eventuelaförändringar. Alla intervjuade m enar attvårdplanerna bestäm s i sam råd m ed patienten, det tycks finnas en stor m edveten om att patienten är den som bestäm m er hur han ellerhon ska vårdas.

Informationsöverföring Sjukvårdsdistriktet har, i sam verkan m ed de ingående kom m unerna, sa m - manstä lt riktlinjer för informationsöverföring och sam ordnad vårdplanering, enligt Socialstyrelsens riktlinjer. I dokum entet beskrivs riktlinjer för: inform ationfrånkom m unen tilsjukhuset patienter som vid ankom st tillsjukhuset ej bedöm s vara i behov av slutenvårdensresurser,m en kräverhjälp från kom m unen patienter som är inlagda och som efter utskrivning kom m er att behöva vårdoch/elerbiståndfrånkom m unen och prim ärvård De flesta intervjupersonerna har aldrig direkt näm nt riktlinjerna för informationsöverföring och sam ordnad vårdplanering, men tycks i mångt och m ycket följa dess innebörd. Enligt dokum entet har dessa riktlinjer arbetas fram isam verkan m elan kom m uneroch sjukvårdsdistriktunderår1999. Bland de intervjuade finns en problem lösande och prestigelös attityd: Fungerar pappersöverföringen inte som det ska, så pratar viom detoch rättar till det. På det viset blir det aldrig några bekym m er. Intervjupersonen beskriver hur de ringer till den ansvarige personen om alla papper inte kommit fram och attbemötandetdåaltidblirgot. Informationsöverföring mellan slutenvård och primärvård Innan en patient skrivs ut till PK T erhåler PKT en rem iss från almänläkare eler slutenvården. Rem issen är m ycket olika utform ad beroende på vem som har skrivit den. Ibland är rem issen uttöm m ande m ed bilagor såsom epikrisen, ibland är den kortfattad och utan epikris. Det fungerar ändå relativt bra, m enar PKT. Om vi inte får den inform ation om patienten som vi behöver, då kan vi alltid skaffa den. PK T:s am bition är sedan att ringa upp den ansvariga fam iljeläkaren för att diskutera situationen. Detta fungerar dock inte fullt ut. Innan detta görs måste PKT ha patientens tilstånd, eftersom vissa patienter inte villattm an ska kontakt fam iljeläkaren. I ungefär 15 procentav falen finnsintehelernågonfam iljeläkare. Intervjuade på sjukhusen anser att inform ationsöverföring fungerar bra och berättar även om de existerande riktlinjerna. Sjukhuset berättar vidare att m ottagaren ska bekräfta att m aterialet har kom m it fram, genom att senast nästföljande dag ringa och bekräftar att materialet kommit med fax. Ifa l inte m otagaren ringer så ringer sjukhuset själva upp. Sjukhuset får dock intealltidbekräftelse pårem isser,vilketde intetyckerärbra. Intervjuade på vårdcentralen säger att sjukhusen skickar rem issen m ycket snabbt, vilket innebär att de tidigt kom m er in i förloppet. Vårdcentralen berä tar dock attde aldrig är med påvårdplaneringen på sjukhuset.anledningen tilldetta är attde då hade behövt extra ersättning.detfinns inget ekonomiskt utrymme för sådana träffar i fam iljeläkarsystem et, menar den intervjuade.den intervjuade m enar vidare attdethade varitm ycket bra om detta hade kunnat ske eftersom den doktor som läm nar över patienten träffar den doktorsom övertaransvaret.

Att detta är den svagaste länken fram kom m er även i flera intervjuer. Läkaren i slutenvården är dåliga på att försäkra sig om att primärvården kan a n- svara för en patient, menar flera intervjuade. De intervjuade på sjukhuset menar att läkaren i slutenvården ibland inte har möjlighet at försäkra sig om attprim ärvården kan ansvara för en patient.detta beror ofta påattpatienten inte har någon ansvarig primärvårdsläkare och på at sjukhusläkaren inte har tid och m öjlighet at personligen kontakta en prim ärvårdsläkare til varje patient. M an m åste ofta själv avgöra om m an bedöm er att primärvården kan ta ansvar för en patientoch heltenkeltlita påatden prim ärvårdsläkare m an rem itterar patienten till tar hand om patienten och kontaktar sjukhusläkaren ellerpk T om man behöverrådoch stöd." Vårdcentralen berättar vidare att de kliniker de arbetar m ycket tilsammans med, til exempel lungm ottagningar och kirurgen, alltid skickar epikris och journaler. De vethur viktigtdetär,de som jobbar ofta m ed detta är m edvetna om hur vi gör. Kliniker som vårdcentralen arbetar m er sälan tillsammans med,missar i större utsträckning att överföra dokum ent som exem pelvis epikrisen. Intervjupersonen berättar att de då ringer och efterfrågar det som saknas. På så vis fungerar ändå vården tilfredsstälande. Enligt i n- tervjupersonen är det dock en svag länk att inform ationen inte finns tilgängligden dag patienten skrivs ut. Informationsöverföring mellan slutenvården och kommunen Inform ationsöverföring m elan Helsingborgs lasaret och kom m unens särskilda boenden fungerar bra, eftersom ett team m ed kom m unens biståndsbedöm are sitter på sjukhuset sedan ungefär ett och ett halvt år. Nu närbiståndsbedöm arna sitter på sjukhuset fungerar sam arbetet m ycket sm idigare, enligt intervjupersonen: Sjukhuset hade problem m ed att lära sig kom m u- nens organisation och det slipper de nu. Dessutom går sam arbetet m ycket sm idigare och det är bättre fart på processen. Det finns även pågående sam arbete m elan sjukhuset och kom m unen för at få inform ationsöverföringen överförd påettsm idigare vis. Sjukhusetska nu ha tagitfram ettdatasystem som ska klaraöverföringarna.dettaärdock ännu inteibruk. Epikrisen upplevs som svårast att få ut. D en bör komma samma dag anser de flesta för attgod om vårdnad och vård ska kunna ges.problem etär enligt intervjuperson ofta att få epikriser och dylikt skrivna, inte överförda i sig. Dettam edfören skepsisinfördetnya datasystem et. Alla intervjupersoner instäm m er i att det är viktigt att patienten sam tycker om at information skickas. Patienten tilfrågas och instäm m er m untligen. Endast i väldigt få fal säger patienten nej; tvärtom kan de bli förvånande över att inte inform ationen redan finns där. De ser oss som en förlängning av varandra. Informationsöverföring mellan vårdenheter och Hospice Hospice anser att informationsöverföringen praktiskt taget altid fungerar. Är det något som saknas är det inte heller några problem att kontakta sä n- dande vårdenhet och få ut inform ationen. Den m edicinskt ansvariga läkaren

påhospice m enar attdetär en stor fördelatthon tidigare arbetat påsjukhus och därförförstårderas verksam hetoch förutsättningar. Kompetens De professioner som är inblandade i den palliativa vården varierar beroende påvarpatienten vårdas. När det gäller Hospice finns tillgång till läkare och sjuksköterska dygnet runt.även sjukgym nast är anställd av H ospice. En präst från sjukhuskyrkan i Helsingborg har en viss placering på Hospice i och m ed sjukhuskyrkans jourverksam het. En arbetsterapeuten kan kalas in från det närliggande vårdboendet vid behov, vilket det sälan finns enligt intervjupersoner. Kuratorshjälp fås från sjukhuset. Visserligen tycker Hospice att detta fungerar bra, m en de ska anställda en kurator tillsammans med PKT.Främ st behöver Hospice och PKT tillgång till en egen kurator, pga. de ökade sociala problem en i sam hälet,enligtden intervjuade.en annan aspektsom Hospice för fram är dock att sjukhuskuratorerna ofta inte vill läm na över sina patienter utan följadem tilslutet. PKT består av ett team av sjuksköterskor sam t en läkare. Som näm ns ovan ska eventuellt en kurator anställas tillsammans med Hospice. Överhuvudtaget sam arbetar PK T m ycket med Hospice. På det viset har de tillgång till exem pelvis präster. PKT berättar dessutom att de har regelbundna m öten med sjukhuset,vilketinnebärattdetalltidfinns olika specialisterattilgå. Enligt PKT är distriktsköterskornas kom petens överlag är god. Kom petensen varierar dock m ellan de olika stadsdelarna. Vissa om råden har en m er rörig organisation, fler oerfarna distriktssköterskor osv. och kom petensen blir därefter.kom petens beror ofta påintresse, m enar vissa av de intervjuade. Tillgång på läkarkompetens Fam iljeläkarsystem et innebär at ala invånare väljer sin egen läkare, så även personer på vårdboenden. Till varje boende finns dock en nam ngiven läkare som ska ge personalen råd och stöd och som regelbundetbesöker boendet. De långtidsboende bliroftasuccessivtlistade hos dessa läkare. Bristen på läkarkom petens i vården av patienter i livets slut näm ns dock av många intervjupersoner, fram förallt för personer på vårdboende. Trots att vi driver på möjligheten a t få dö hem m a, är det påfa lande m ånga som dör på sjukhus. Intervjupersonen tror att detta beror på att personalen tappar m odet och skickar patienten til sjukhus. Personalen m åste ha tilgång til backup från läkare, det är endast de som kan avlasta, prata m ed patienten och ge m edicinskt stöd.detär också en trygghet för patienten om detär en läkaresom pratarm ed dem. Behovet av läkarkom petens inom vårdboendena tas även upp av de intervjuade på sjukhuset. Patienter i vårdboende har inte sällan bristande läkar-

kontakter, vilket är ett m isslyckande till följd av ädelreform en.visst är det trevliga och finare lokaler nu, m en m an glöm m er ofta a tde gam la i många fa l är m ycket sjuka. Förr var en läkare knuten tillvarje hem.läkaren hade regelbunden kontakt med sina patienter. Nu är det husläkarna som gäller. Gam la m ed kroniska sjukdom ar får inte tilräcklig m edicinsk om vårdnad och hjälp! När det gäller vården av cancersjuka berättar de intervjuade på sjukhuset at läkarna på lungm edicin altid i görligaste m ån försöker följa sina patienter under hela sjukdom sförloppet. De intervjuade berättar: D et kan då ibland kännas tunt och otryggt eftersom detta arrangem ang bygger på attpatient,anhörig ellervårdpersonalerfårtag iossirättid. Kom m unen har även gjort en skrivelse till regionen om detta. Nordvästra sjukvårdsdistriktets svar på skrivelsen är at de inte finner några argum ent för att avsätta ytterliga m edel för läkarinsatser. Sjukvårdsdistriktet fram för bland annat att de tecknat avtal rörande tilläggsårtagande gällande läkarinsatser. Sjukvårdsdistriktet menar att Helsingborgs stad själva styr hur dessa tjänsterska användas. Anledningen til at det är dålig tilgänglighet til läkare m enar de flesta intervjuare beror på att läkarna sitter fast ute på sina m ottagningar. Det tar dels m yckettid för vårdpersonalen atfåtag iläkarna,dels är detsvårtatfå läkarna attta sig tid attåka ut om besöket ej är planerat i förväg. Som en intervjuperson uttrycker det: De som sitter iväntrummetlåter sig höras, det görintede som liggerhem m a. Trots den enhetliga bilden av för dålig tilgång på läkarkom petens, är inte r- vjupersonerna delade kring behovet av SAH, sjukhusansluten avancerad hem sjukvård. Projektansvarig för SAH berättar atttanken m ed SA H just är attm an villfå utsjukhusetsm edicinska kom petens och teknologitillhem m en. Ä ven andra intervjupersoner menaratt behovet av SAH iom rådet är stort. Dessa åsikter kom mer främ st från sjukhuset i Helsingborg sam t från Hospice. De intervjuade på sjukhuset menaratt eftersom antalet Hospice-platser är lågtoch detinte finns någotsah,finns deten lucka ivårdkedjan. I vissa fa l lyckas m an därför inte knyta upp tilräckligt med medicinsk kom petens til patienten och det finns stor risk för återkom m ande akutintag. Intervjupersonerna m enar att det är ett misslyckande om patienten ham nar på akuten. Även intervjupersonerna på Hospice uttrycker något liknande: P a- tienterna i Helsingborg riskerar att falla i en lucka, eftersom sjukhusansluten hem sjukvård saknas. Många patienter får inte den vård de behöver,hospice kan intetäcka allaeftersom vårdplatserna ärförfå. De flesta intervjuade i primärvården och kom m unen m enar dock att SA H inte behövs.k om m unens representant anser attsah inte går attförena m ed ÄDEL. Sjukhusen ska inte vara inblandade.för attvi ska kunna gå in m ed våra resurser behöver vi läkarresurser och konsultativa resurser då klarar vi oss. Vi vil inte ha annan vårdapparat som går in i hemm en,dåkom pliceras relationerna och än m er gränsdragningar m åste göras. SAH kom pliceras

också av betalningsfrågan. M ed patienter kvar i hem m et får kom m unen kostnader för hem tjänst och dylikt som kom m unen annars inte skulle ha och vice versa. PKT berättar attde endastifåfallhar käntbehov av SAH. I de fallen har det ofta handlat om oerfarna distriktssköterskor och patienten har inte känt sig trygg i sin hem m iljö. En intervjuperson m enar a tpk T borde ha två heltidsanställda läkare så att de kan träffa och bedöm a sam tliga rem itterade patienter,vilket PK T instämmeri.d essa läkare kan sedan informera och ge stöd till patientens husläkare. Även nattetid behövs en palliativ rådgivning, till exem pel att jourhavande läkare på Hospice har rådgivning til primärvårdsläkaren. Utbildningar Tidigare ingick inte vård i livets slutskede som en särskild del av vårdu t- bildningar. Detta är något som börjar ändras nu, enligt intervjupersonerna, och num era ingår en del om vård i livets slutskede i utbildningarna til undersköterska respektive sjuksköterska. Hospice och PK T anordnar utbildningar och studiecirklar för undersköterskor och sjuksköterskor, både inom hem sjukvården och prim ärvården. Endast positiva kom m enterar kring de utbildningar som H ospice och PK T anordnas hörsav intervjupersonerna. Intervjupersonerna m enar att utbildning behövs: Till exem pel är vissa distriktssköterskor m ycketduktiga, fram föralltde äldre. Detfår dock inte vara en vinst på loteri vem patienten ham nar oss, utbildning behövs. Även önskem ålom flerkurserförsfram frånflerahål. Hospice och PKT utfärdar även tillsam m ans användarlicenser för viss teknisk apparatur. Kom m unen har som policy att erbjuda alla tillsvidare anställda vårdbiträden attläsa upp tilundersköterska. Introduktion av nyanställda Det tycks inte finnas några enhetliga riktlinjer i kom m unen och sjukvårds - distriktet som beskriver hur nyanställda ska introduceras i den palliativa vården. O ftast beskrivs hur den nyanställda lär sig genom att arbeta tillsammans med mererfaren personal.detpalliativa konsultteam et har här en storroll,genom attde oftastblirettstortstöd tillm eroerfaren personal. Både primärvården och de kom m unala boendena tipsar de nyanställda om bra m aterial att läsa in. Ibland har vårdcentralen även gett den nyanställda en veckas utbildning på SAH någonstans i Sverige, ofta M otala. På e t par vårdboenden finns den sk.lilapärmen,som de nyanställda om beds läsa. Den lila pärmen togs fram av en undersköterska och en sjuksköterska på initiativ av en om rådeschef. Tanken m ed pärmen är a t ge en lä tförstålig

och övergripande introduktion kring vård av patienten i livets slutskede. Det har nu tagits e t beslut i kom m unen at den lila pärm en ska spridas til a la vårdboenden. Pärmen innehåler beskrivning av vad som händer i kroppen i slutet av livet, tips och råd om om vårdnad, telefonnum m er til kyrkor och begravningsbyråer,inform ation om olika kulturersam ten literaturlista. Prioriteringar Inte någon intervjuperson har beskrivit att det finns öppna nedskrivna prioriteringsriktlinjer utöver de nationela riktlinjerna. På en direkt fråga m enar dock de flestaattde görprioriteringarienlighetm ed riksdagensriktlinjer. De prioriteringar som görs handlar främ st om var patienten ska vårdas. Antalet platser påhospice är begränsat.pk T och H ospice har veckovisa m öten då patienterna gås igenom och prioritering görs. Prioritering bygger på den person som har störst m edicinskt behov och svårast sociala situation. M edicinska behov kan handla om behov av tilgång til läkare, sociala behov kan handlaom attde ärensam m a ellerattderas anhöriga haren svårsituation. Enligt avtalet ska Hospice prioritera enligt W HO:s definitioner. Tolkningen av W HO skiljer sig dock åt mellan H ospice och sjukvårdsdistriktet. Sjukvårdsdistriktet menar att Hospice ska prioritera personer i yrkesverksam ålder. Denna prioritering anser Hospice dock inte följer hälso- och sjukvårdslagen, sam t FN :s deklaration om m änskliga rättigheter. Sjukvårdsdistriktet menaratt de äldre ska vårdas inom kom m unernas vårdplatser,med stöd av PKT,m edan Hospice anser attden patienten m ed störstbehov,oavset ålder, ska få vårdas på Hospice. Hospice och sjukvårdsdistriktet för nu diskussionerkring detta. De intervjuade på lungm edicin beskriver hur de gör en informel prioritering av alla sina patienter. Akut sjukdom är alltid prioritering ett. När det gäller misstänkt lungcancer följer motagningen en almänt vedertagen riktlinje inom om rådet at undersökning ska ske inom två veckor. Cancer måste gå före och tas om hand snabbt. Andra sjukdom ar finns ingen tydlig prioriteringsordning för. Den läkare som går igenom rem isserna prioriterar från patienttillpatienthurfortde ska komma. Sjukhusets representanter berättar vidare att det är patientens behov som avgör huruvida patienten rem itteras till kom m unen, Hospice eller PKT. Prioritering finns ej nedskriven. När sjukhuset bestäm t sig sker ofta en telefonkontakt med aktuellenhet innan rem iss skrivs. Detkan ju tilexem pel hända attkösituationen ärsådan attpatienten intekan tas em ot. Representanter för vårdboendet berättar: När vi får en ledig plats anm äler vi deta til kom m unen. Prioriteringen på vem som ska få platsen görs genom kom m unen sam ordnare. M edicinska och om vårdnadsbehovet styr. Ofta är det dem enta som kommerin, är patienten klar i huvudet kan patienten oftastfåbehoven tillgodosedda hem m a.

SAH:s intervjuade representant anser att det är en självklarhet att patienter i behov av palliativ vård ska ha specialistvårdstatus, eftersom de tilhör prioriteringsgrupp 1 enligt riksdagens definition. Resurser och kom petens ska därför vara i paritet m ed den som ges til övrig akutsjukvård, enligt intervjupersonen. Patienterna och de anhöriga Patientens och de anhörigas m edverkan ingår som en viktig kom ponent i vården ilivetsslut. Patientens önskemål Patienten ska själv kunna bestämma varhan eller hon vill vårdas. Detta innebär aten patientsom befinner sig ilivets slutska fåligga kvar på sjukhusetom såönskas. Den generella bristen på vårdplatser innebär, enligt intervjupersoner, att läkare på sjukhuset ofta känner sig pressade att skriva ut patienterna. Även om patienten villigga kvar på sjukhuset kan de inte fådet om inte det medicinska behovet finns, eftersom sjukhuset behöver platsen till nästa patient. En läkare säger: Ibland får man försöka lirka och övertala, få anhöriga att besöka H ospice osv.vissa pressar vi iväg.många trivs bra påsjukhuset och vill stanna här. Hospice kan också kännas som sista anhalten, hoppet om tilfriskande försvinner. Efter det att en patient flyttat till Hospice har vi uppfattat det som att patienten alltid blivit nöjd m ed att ha flyttat dit och med vården där. Det lokala pensionärsrådet i Helsingborg m enar att deras arbete m ed vården i livets slutskede inte är särskilt intensivt utan de försöker m est håla sig informerade om vad som pågår.den intervjuade berättar attde har bra ko n- takterm ed vård- och om sorgsnäm nden och fårbrainformation därifrån. De anhörigas roll En viktig del av den palliativa vården är kontakten m ed patientens anhöriga. Dels ska vårdpersonalen respektera de behov fam iljen ha, dels ska de finnas med som stöd isorgarbetet. Intervjuade från Hospice berättar att anhöriga ständigt är närvarande i Hospice. Detär en av grundstenarna i Hospice-filosofin och en viktig delav den psykosociala verksam heten. Anhöriga kan sova över och det finns särskilda skrifter för anhöriga att läsa. Personalen betonar också att anhöriga får höra av sig så m ycket de vil. D essutom ringer personalen också m ycket själva tilde anhöriga. MAS:en berättar att kom m unen skulle vilja ha ett närmare sam arbete m ed de anhöriga. Vid inflyttandet till boendet borde m an m er tydligt prata m ed de anhöriga. V ad vilde vara m ed och hjälpa tilmed? Detär inte m eningen attvårdboendet ska ta över och styra patientens liv,utan boendetska ge

stöd och vara öppen för den enskildas egetnätverk,m enarden intervjuade. Vidareberättarintervjupersonen attdettakräverm ycketav de anställda. Det palliativa konsultteam et berättar att de får en naturlig kontakt m ed de anhöriga eftersom de arbetar i hem m en. PKT försöker även vara ett stöd efter dödsfalletoch har regelbunden kontaktsålänge de anhöriga känner ett behov. Sjukvårdsdistriktet berättar utifrån kontakter m ed anhöriga och patienter att de fåt knapphändig inform ation om PKT och Hospice. Detta beror enligt intervjupersonen främ st på att sjukhusen har lite inform ation att ge. Sjukvårdsdistriktet anser därför att PKT och Hospice m åste m arknadsföra sig mermotbåde sjukhusen och patienterna.själv berättar PK T attde under det senaste året besökt så gott som alla sjukhusavdelningar och informerat om PKT,läm natbroschyreroch telefonnum m erosv. Barn och ungdomar Endastiundantagsfallvårdar PKT eller Hospice barn och ungdom ar ibehov av vård i livets slut.denna vård, menar de intervjuade, kräver en annan typ av specialistkunskap. De barn och ungdom ar som befinner sig i livets slut vårdas ofta på sjukhusen, til exem pel barnonkologen i Lund. En av anledningarna till detta är att sjukvården in i det längsta utsätter barnen för aggressiva medicinska behandlingar. Etniska aspekter Intervjupersonerna i Helsingborg kom aldrig självm ant in på problem atik kring olika kulturella grupper och vården i livets slutskede. Flera sa rakt ut attde inte alls funderat i banorna. Anledningen är attdetta inte upplevs som någotproblem. Vård- och om sorgsnäm nden berättade dock attkom m unen funderar på dessa frågor, men irealiteten inte gör något. Intervjupersonen berättar att näm n- dens ordförande är m ycketnegativ tillsärlösningar och därför är detinte alls aktuelltattarbetatpåtanken med egna boende tillolika etniska grupper. Allaintervjupersonerm enade attdetärokom pliceratattrekvireratolkar. Någon intervjuperson berättade att invandrare i högre utsträckning än svenskarvårdas ihemmetända tillslutetav s.k.anhöriganställda. Kom m unrepresentanter berättade att invandrare är en av deras m ålgrupper för arbetskraftsrekrytering. Fler och fler anställda har således invandrarbakgrund, vilket innebär att personalen på et naturligt vis får språk - och tolkkom petens. Det finns även diverse olika projekt, till exem pel Kärnan, förattuppm untrainvandrareattsöka sigtilvården. Den lila pärmen som idag används på ett par av kom m unens vårdboende, innehåler e t avsnit med information om olika kulturer sam t en literaturlista.

Representanter från Hospice berättar att de ganska sällan stöter på andra kulturer. Om detsker såfrågar de alltid anhörig och patientom detär något särskilt som de ska tänka på.vidare berättar Hospice att de kontaktar den aktuella kyrkan som alltid kom m er om det efterfrågas. Hospice är vidare öppna för okonventionela lösningar så at patient och anhöriga får den behandling som de vilha. Inregias bedömning Nedan ger Inregia sin bedöm ning av hur vården i livers slutskede fungerar och ärorganiseratställtm otaktuellalagar,föreskrifteroch riktlinjer. Organisation och samverkan Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 1992:567, 2 definieras vilken övergripande ansvarsfördelning som finns melan de två huvudm ännen, kom m unen och landstinget.vidare sägs i 8 och 21 atthuvudm ännen ska sam verka i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården. Helsingborgs stad och det nordvästra sjukvårdsdistriktet kan sägas sam arbeta relativt om fattande i dessa frågor.detmärks inte m inst genom atthospice sam finansieras av kom m un och sjukvårdsdistriktet. Det finns flera olika dokum ent som reglerar sam verkan; dels sam verkan m elan bestälare och utförare inom sjukvårdsdistriktet sam t inom kom m u- nen, dels ett dokum ent som reglerar sam verkan m ellan Helsingborgs stad och sjukvårdsdistriktet. Til det sistnäm nda avtalet finns även en bilaga som rörvården ilivetsslut. A t det finns skriftlig dokum entation kring sam verkan är bra, inte m inst ur kvalitetssynpunkt.i SO SFS 1996:24 finns bland annat beskrivet attdet ska finnas rutiner för klargörande av ansvar för sam arbete och sam verkan kring vård och om händertagande av patienter. Det är Inregias bedöm ning att Helsingborgs stad och det nordvästra sjukvårdsdistriktet har ett tydligt dokum enterat sam arbete som fungerar relativt väl. Vi ser främ st att sam arbetet bristerpåtvåpunkter: Utvecklingen av sjukhusansluten avancerad hem sjukvård(sah) Läkarkom petens ide kom m unalavårdboendena Projektet SAH tycks ha fått en m ycket olycklig början och det enda intervjupersonerna egentligen kan enas om är attsam arbetetgår trögt.inregia ser en fara i att sam arbetet inte börjar fungera smidigt,vi instämmeri flera intervjupersoners åsikter att utan en fungerande vårdkedja m ellan de tre organisationerna SAH,PK T och H ospice riskerar patienter att falla m ellan stolarna. Det pågår dock ett arbete i sjukvårddistrikte tat lösa dessa frågor, til exem pel har en projektgrupp knutits till SAH med representanter från de olika organisationerna. Vi bedöm er dock att sam arbete i övrigt på verksam hetsnivå fungerar bra. Intervjupersoner både på PKT och Hospice vittnar om att sam arbetet förståss flöt sm idigare när de delade lokaler. Det är även Inregias erfarenhet