Förekomst och behandling av D-vitaminbrist en journalstudie på Tensta vårdcentral

VESTA Förekomst och behandling av D-vitaminbrist en journalstudie på Tensta vårdcentral Stockholm, november 2011 Författare: Jero Mirman ST-läkare Tensta VC Chro.mirman@hotmail.com Vetenskaplig handledare: Marina Taloyan Dr i Medicinsk Vetenskap CEFAM Marina.taloyan@sll.se Klinisk handledare: Krine Stenhoff Distriktläkare Tensta Vårdcentral Krine.stenhoff@sll.se

Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Bakgrund... 3 Syfte... 3 Material och metod... 3 Resultat... 3 Slutsats... 3 Bakgrund... 4 Källor av D-vitamin... 4 Kliniska symptom av D-vitaminbrist... 5 D-vitaminbrist och olika sjukdomar... 5 Riskgrupper för D-vitaminbrist... 6 Behandling av D-vitaminbrist... 6 Tensta Vårdcentral... 6 Syfte... 7 Frågeställningar... 7 Material och metod... 7 Studiedesign... 7 Studiepopulation och urvalskriterier... 7 Begrepp och variabler... 8 Statistik analys... 8 Etiska överväganden... 8 Resultat... 9 Diskussion... 12 Styrka och svaghet... 15 Slutsats... 16 Framtida studier... 16 Referenslista... 17

Sammanfattning Bakgrund D-vitaminbrist har rönt ökad uppmärksamhet senaste åren och kännedomen om dess negativa hälsoeffekter har ökat. D-vitamin har en stor betydelse för skelettbyggnad. Forskningen har även visat att D-vitaminbrist kan vara relaterat till bland annat hjärt- och kärlsjukdom, diabetes, olika typer av cancer och depression. Syfte Denna studie är avsedd att kartlägga hur vanligt det är med D-vitaminbrist på Tensta vårdcentral, och studien ämnar bidra med rutiner på vårdcentralen för att förbättra behandling av D-vitaminbrist. Material och metod Denna studie är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Urvalet till denna studie baseras på antalet patienter på Tensta vårdcentral som har fått diagnosen D-vitaminbrist under 2009-2010. Resultat Totalt har 645 individer fått diagnosen D-vitaminbrist på Tensta vårdcentral under 2009-2010. D-vitaminbrist definieras såsom D-vitamin<25 nmol/ L. På Tensta vårdcentral har patienterna fått diagnosen D-vitaminbrist när serum 25-OHD ligger <50 nmol/l. Totalt hade 98 % (609) 25-OHD < 50 nmol/l, 55 % (343) hade serum 25-OHD<25 och 43 % (266) hade serum 25- OHD 25-49 nmol/l. Dessutom hade 57.3% 25-OHD < 50 nmol/l vid senaste värden efter behandlingen. Medelvärde för 25-OHD vid diagnostisering var 24 nmol/l, efter behandling var 47 nmol/l med p-värde < 0,001. Detta innebär att insatt behandling har förbättrat D- vitaminstatus. Slutsats Studien har visat att D-vitaminbrist är vanligt förekommande i Tensta om och att insatt behandling har förbättrat patienternas D-vitaminstatus men att vi i stor utsträckning inte uppnått optimala nivåer av serum 25-OHD. I denna studie har 25-OHD<50 nmol/l använts som gräns för D-vitaminbrist. Om man utgår från gränsvärdet <25 nmol/l, se resultaten annorlunda ut. Det behövs en gemensam rutin för utredning och behandling av D- vitaminbrist. Sverige är ett multikulturellt och solfattigt land. Invånare som ligger i riskgruppen behöver särskild rekommendation vad gäller D-vitamintillförsel.

Bakgrund D-vitamin är ett fettlösligt steroidhormon som är viktigt för reglering av kalcium, fosfat och benmineraliseringen i kroppen (1). D-vitamin finns i två former. Vitamin D3 är även känd som kolekalciferol, har animaliskt ursprung och produceras i huden vid exposition för UVB- strålning. Vitamin D2 är från svamparna och kallas för ergokalciferol. Varken vitamin D3 eller D2 är biologiskt aktiva. D-vitamin som bildas i huden och det som fås via livsmedel omvandlas i levern till 25-hydroxy-D-vitamin och sedan till den mest aktiva formen 1,25- dihydroxy-d-vitamin i njurarna (1). Källor av D-vitamin Hos en ljushyad person beräknas 20-30 minuters solljus- exponering av underarmarna och ansiktet vid middagstid under sommarhalvåret ge cirka 2000 IE av D-vitamin. För personer med pigmenterad hud måste exponeringstiden eller frekvensen dubblas 10-faldigt för att nå samma nivå av D-vitamin (2). Vi får också D-vitamin genom livsmedel, bland annat fet fisk som lax, sill, makrill samt äggula och vitaminberikade mjölkprodukter. Kosten ger högst 50 % av vad som behövs för att nå optimala värden i blodet (3). Definition av D-vitaminbrist Gränsen för D-vitaminbrist är fortfarande under debatt och kan definieras som serum 25-OHD <25 nmol/l (4). Samtidigt kan gränsen för D-vitaminbrist definieras som den nivån som kan medföra en hög risk för sjukdom, framförallt benfraktur och benskörhet (4). Allmänt vedertagna gränsvärden är grav brist < 12,5 nmol/l, brist < 25, insufficiens 25-49 nmol/l, gråzon 50-70 nmol/l, optimal nivå 75 nmol/l och risk för toxicitet > 200 nmol/l (2,4,5). Flertal studier har visat att D-vitamin vid nivån 25-49 nmol L inte orsakar ben och muskelsjukdom, men kan vara relaterad till en ökad risk för dödlighet och andra sjukdomar (2). En studie i Australien har definierat D-vitaminbrist på ett annat sätt. Mild D-vitaminbrist när serum 25-OHD ligger 25-50 nmol/l, måttlig D-vitaminbrist vid serum 25-OHD 12,5-25 nmol/l och allvarlig D-vitaminbrist vid serum 25 OHD<12,5 nmol/l(6). En studie från USA definierar D-vitaminbrist hos vuxna som serum 25 OHD<50 nmol/l och insufficiens som serum 25-OHD 50-80 nmol/l (7).

Kliniska symptom av D-vitaminbrist D-vitaminbrist är i flesta fall asymtomatiskt. Kliniska symptom har endast visats vid långvarig brist eller vid serum 25-OHD < 10-12 nmol/l (4). Symtomen vid D-vitaminbrist är muskelvärk, proximal myopati, muskelkrampar i ben armar, bensmärta, allmän trötthet, ledvärk, depression och parestesier i händer och fötter. Den klassiska sjukdomen vid svår D- vitaminbrist är rakit hos barn och osetomalaci hos vuxna. Serum 25-OHD är nästan alltid då under 25 nmol/l (5). Den nivå av serum 25-OHD som reflekterar bäst hälsa är serum 25- OHD 75 nmol/l (4). D-vitaminbrist och olika sjukdomar D-vitamin ökar kalciumabsorption i tarmen och är viktigt för benmetabolism. D-vitaminbrist är en riskfaktor för att utveckla benskörhet (4). Studier visar att D-vitamin förebygger fall och frakturer hos äldre genom förbättrad muskelstyrka (4,8). Effekten av enbart D-vitamin är inte fastställd, då de flesta studierna har använt D-vitamin i dos 10-20 mikrogram och 800-1500 kalcium till personer mellan 50-100 år (4). En dubbel blindstudie där patienter med lågt serum 25-OHD antingen fått D-vitamin eller placebo under 8 veckor, visade att muskuloskelettala smärtor minskade i den behandlade gruppen jämfört med placebogruppen (9). Dessutom har studier visat ett säkert samband mellan 25-OHD och flera riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom bland annat blodtryck 140/90 mmhg, fasteblodsocker 7 mmol/l, BMI 30 och S-triglycerider 1,7, men inget samband med S-kolesterol (10). En ny publicerad studie i Uppsala har visat samband mellan plasmanivå av D-vitamin och högt blodtryck hos 833 män i 70-årsåldern. Studien har visat att de som hade D-vitaminnivåer <37,5nmol/l hade tre gånger så hög förekomst av högt blodtryck än de hade D-vitamin över 37,5 nmol/l (11). D-vitamin minskar risken för flera vanliga cancerformer i bröst, tjocktarm, livmoder, äggstockar, prostata samt lymfom (12). Studier har visat att dagligt intag av 25 mikrogram eller serumnivå av 25-OHD mer än 82nmol/L kan minska risken för koloncancer med 50 % (10,11). Även finns det studie som visar att D-vitaminbrist kan vara relaterad till diabetes typ 1 och typ 2, inflammatoriska tarmsjukdomar, multipel skleros och reumatoid artrit (13). D-vitamin påverkar fetal neural utveckling. Barnen med prenatala D-vitaminbrist löper förökad risk för barnautism eller vuxenschizofreni (14). En studie av patienter med depression har visat att de som hade D-vitaminbrist hade svårare depression mätt med skattningsskalor. Tillskott av D-vitamin under ett år förbättrade patienternas symptom jämfört med

placebogruppen (9). Senaste studien har visat samband mellan D-vitaminbrist och RSVinfektion hos spädbarn (15). Studien visade att 18 av 156 barn som fått RSV-infektion i nedre luftvägarna hade signifikant lägre nivåer av serum 25-OHD i navelsträngsblod än de 138 friska barnen. Dessutom var risken för RSV- infektion sex gånger högre med serum 25-OHD < 50 nmol/l än serum 25-OHD > 50 noml/l. Riskgrupper för D-vitaminbrist Sverige är ett solfattigt land med geografisk latitud 55-69 som begränsar tillgången på UVljus (16). D-vitamin kan inte alls bildas under vinterhalvåret vilket medför stor risk för D- vitaminbrist. Personer som sällan vistas ute i solen, äldre, mörkhyade, med heltäckande klädsel, med utbredda brännskador, veganer och andra som inte äter fisk eller mjölkprodukter, personer med fett- malabsorption, överviktiga och gravida kvinnor löper ökad risk för D- vitaminbrist (2,4,13). Behandling av D-vitaminbrist Peroralbehandling med dagligt tillskott av kolekaciferol (vitamin D3) är att föredra. Vid behandling med enbart Ergokalciferol (vitamin D2) bör man använda analysmetod som mäter D2. Kontroll av behandlingseffekten bör göras efter 3-4 månader. Ergocalciferol kan även ges intramuskulärt men har lägre biotillgängligheten än oralt kolekalciferol (D3). Injektion föredras till patienter med malabsorption (4). Personer med serum 25-OHD < 25 nmol/l rekommenderas hög dos av kalciferol (D-vitamin). Serum 25-OHD 25-50 nmol/l föreligger ökad risk för sjukdom och där rekommenderas D-vitamintillskott och vid serum 25-OHD 50-75 nmol/l ges livsstils råd (5). Optimalt D-vitamin anses föreligga vid serum 25-OHD över 75 nmol/l. Socialstyrelsen har inte utfärdat riktlinjer för hur D-vitaminbrist ska behandlas i Sverige (17). Tensta Vårdcentral Tensta vårdcentral är en landstingsdriven vårdcentral med 14 494 listade patienter. Tensta har 18 045 folkbokförda invånare varav 50,5 % är män, 45,5 % är kvinnor. Av dessa har 86,5 % utländsk bakgrund. Av invånarna med utländsk bakgrund är 2,9 % födda i Norden, 10.9 % övriga Europa, 45,5 % i Asien, 36.0% Afrika och övriga 4,7 %. Enligt statistiken från 2010 är 58,4 % mellan 20-64 år, 11,1 % mellan 0-5 år, 15,5 % mellan 6-15 år 6,5 % mellan 16-19, och 8,5 % över 65 (18).

Syfte Syftet med denna studie är att undersöka förekomsten av D-vitaminbrist, bidra med förbättrade behandlingsrutiner och öka kunskapen om D-vitaminbrist på Tensta Vårdcentral. Frågeställningar 1. Hur stor andel av patienterna har fått diagnosen D-vitaminbrist på Tensta vårdcentral under 2009-2010? 2. Vad har patienterna för ursprung? 3. Hur ser åldersfördelningen ut? 4. Förekommer någon könsskillnad beträffande D-vitaminbrist? 5. Vilka nivåer av serum25-ohd uppmättes vid diagnostisering och efter behandling? Material och metod Studiedesign En kvantitativ retrospektiv journalstudie. Studiepopulation och urvalskriterier Urvalet till denna studie baseras på samtliga (även olistade) patienter på Tensta vårdcentral som fått diagnos D- vitaminbrist under perioden 090101-101231. Med hjälp av statistikprogrammet RAVE samlades uppgifter om personnummer för patienter som hade fått diagnos D-vitaminbrist med kod E69P enligt ICD-10. Det fanns stor variation för benämning av diagnosen, från vitaminbrist, D-vitaminbrist, näringsbristtillstånd, men alla dessa hade fått kod E63P. Uppgifter om patienternas ursprung, ålder och serum 25-OHD hämtades efter genomläsning av varje journal i journalsystmen Prof doc och Take Care. Ursprungsland framgick inte alltid i journalerna men där tolk användes vid besöken kunde språket ge uppfattning om ett geografiskt område. Inklusions kriterier: Samtliga patienter med diagnoskoden E63P och uppgifter om serum 25- OHD samt de som hade fått receptbelagda mediciner som Kalcipos D, Kalcipos D forte och/eller Ergokalciferol mixtur. Först registrerades serum 25- OHD vid diagnos och senaste serum 25- OHD under studieperioden.

Samtliga patienter som fått diagnoskoden E63P 090101-102131 Patienter som fått receptbelagda mediciner mot D- vitaminbrist + + Uppgifter för 25-OHD i journalen D-vitaminbrist på Tensta vårdcentral, kvantitativ retrospektiv journalstudie Exklusion Exklusion Receptfria mediciner mot D- vitaminbrist. Ingen uppgift i journalen vad gäller 25-OHD. Figur1: Flödesschema av en kvantitativ retrospektiv journalstudie angående D-vitaminbrist på Tensta vårdcentral. Begrepp och variabler Patienterna har fått diagnosen D-vitaminbrist på Tensta vårdcentral vid serum 25-OHD <50 nmol/l. Optimal värde av Serum 25-OHD är 75nmol/L. Statistik analys Excel och Stata program användes. Antalet av individer som hade fått diagnosen D- vitaminbrist under 2009-2010 räknades samt hur många av dem som var kvinnor respektive män, ålder och ursprungsland. Serum 25-OHD vid diagnos och senaste värdet efter behandling under studieperioden hade registrerats. Den statistiska programvara som användes för beräkningen var STATA version 9 (19). Statistiken redovisades med diagram, medianvärden och tabeller. Etiska överväganden Syftet med denna studie är att ta reda på hur vanligt det är med D-vitaminbrist på Tensta vårdcentral. Endast det som berörde D-vitaminbrist lästes i journalen. Verksamhetschefen gav tillstånd att läsa journalerna. All data kodades och patienterna garanterades anonymitet vid presentation av resultaten. Det kodade materialet hanterades endast av författaren som har skrivit under sekretessavtal. Uppsatsen sammanställdes på så sätt att ingen enskild person kommer att kunna identifieras. Nyttan för patienter är att mottagningen kvalitetsgranskas avseende D-vitaminbrist och behandling. Patienterna kodas till en siffra och gentemot

vårdgivare, vilket innebär att det inte är kvalitetsgranskning på någon enskild individ utan resultaten presenteras på gruppnivå. Materialet kommer att förvaras inlåst på vårdcentralen och endast vara åtkomligt för författaren. Det kodade materialet kommer att förstöras när hela uppsatsen är godkänd. Resultat Studien har använt nivån serum 25-OHD<50 som gräns för D-vitaminbrist på grund av att serum 25-OHD<50 kan vara relaterat till en ökad risk för dödlighet, fler sjukdomar (2) samt är accepterad nivå för D-vitaminbehandling (5). Dessutom är diagnosen D-vitaminbrist ställd vid serum 25-OHD<50 nmol/l på Tensta vårdcentral. Utgår man från serum 25-OHD< 25 så ser fördelningen av D-vitaminbrist annorlunda ut än de siffrorna som fåtts av 25-OHD<50 nmol/l. Totalt hade 645 individer fått diagnosen D-vitaminbrist av dem som sökte vårdcentralen åren 2009-2010. Patienterna kommer från 36 olika länder. Uppgifter om födelseland/ursprung fanns för 580 individer. Patienter med somaliskt ursprung utgör största gruppen med 30.7% av det totala antalet deltagare. Tabell 1: Patienter med diagnosen D-vitaminbrist på Tensta vårdcentral, enligt ursprung (n=580). Geografiskt Länder Största inom gruppen % Totalt % område av total (n) (n) Mellanöstern Iran, Turkiet, Irak, Syrien, Palestina, Irak 9 % (60) 47 % (272) Saudiarabien, Linbanan och Jordanien. Afrika Marocko, Somalia, Eritrea, Etiopien, Somalia 31 % (198) 41 % (236) Tunisien, Senegal, Kenya, Gambia, Uganda och Egypten. Asien Afghanistan, Bangladesh, Pakistan, Bangladesh 2 % (12) 5,2 % (30) Indien och Srilanka Europa Lettland, Finland, Ryssland, Island, Sverige 2 % (11) 5 % (28) Rumänien, Sverige, Bosnien, Grekland och Bulgarien. Sydamerika Chile, Peru, Kuba och Bolivia 2 % (14)

Figur 2: Antalet patienter med diagnosen D-vitaminbrist enligt ursprung Åldersfördelningen avseende D-vitaminbrist delades upp i 7 åldersgrupp er. Åldersgruppen 41-50 år var störst med 24 % (155) individer. Tabell 2: D-vitaminbrist och åldersfördelning på Tensta vårdcentral (n=645). Åldersgrupp Antal (%) 3-16 20 (3 %) 17-30 119 (18 %) 31-40 134 (21 %) 41-50 156 (24 %) 51-60 111 (17 %) 61-70 53 (8 %) 71-98 53 (8 %) Av samtliga individer var 86.2% (556) kvinnor och 13.8 % (89) män. Medelålder för totala studiepopulationen var 44.4. Medelålder för kvinnor 43.7, för män 48.9, och åldersskillnader var statistiskt signifikanta (P=0,006). Det betyder att kvinnor med D-vitaminbrist är betydligt yngre jämfört med män.

Tabell 3: D-vitaminbrist enligt kön och medelålder (n=645). Antal (%) Medelålder (SD) Totalt 644 (100 %) 44 (0.66) Kvinnor 556 (86 %) 44 (16.5) Män 89 (14 %) 49 (18.4) Det fanns uppgift om serum 25-OHD hos 622 individer vid diagnostisering. Där hade totalt 98 % (609) 25-OHD < 50 nmol/l, 55 % (343) hade serum 25-OHD<25 och 43 % (266) hade serum 25-OHD 25-49 nmol/l. Figur 3: Antalet patienter med diagnosen D-vitaminbrist enligt serum 25-OHD Dessutom fanns det uppgift om serum 25-OHD hos 354 individer efter behandling. Optimalt värde, det vill säga 25-OHD 75 nmol/l hade uppnåtts hos 8,5 % (30) och 57,3 % hade fortfarande värden under 50 nmol/ L efter behandlingen. Medelvärde för 25-OHD vid diagnostisering var 24 nmol/l, efter behandling var 47 nmol/l med p-värde <0,001. Det betyder signifikant förbättring i serum D-vitaminnivåer efter att man hade satt in behandlingen. Minimumvärde av 25-OHD vid diagnostisering var 2,3 nmol/l och maximumvärde var 66 nmol/l. Efter behandling minimumvärde av 25-OHD var 2,4 nmol/l och maximumvärde var 151 nmol/l.

Tabell 4: Uppgifter om D-vitamin vid diagnostisering och senaste uppgift före och efter behandlingen. 25-OHD <50 Vid diagnostisering (före behandling) n = 622 Senaste uppgift (efter behandling) n = 354 Medelvärde (SD) 24 (11,35) 47 (20,59) < 0,001 P-värde på skillnader mellan andelen av 25- OHD < 50 före- och efter behandlingen Ja 98 % 57 % < 0,001 Nej 2 % 47,3% Diskussion Denna studie har visat att D-vitaminbrist är en utbredd företeelse i Tensta. Sannolikt föreligger ett stort mörkertal, då vi endast har kontrollerat D-vitamin hos patienter som sökt vård och där misstanke på D-vitaminbrist förelegat, framförallt personer med muskuloskelettala symtom. Utredning, behandling och konsekvenser av D-vitaminbrist har varit föremål för omfattande intresse senaste tiden. Sverige har begränsad UVB-ljus under vinterhalvåret och människor löper stor risk att utveckla D-vitaminbrist. Tensta är ett invandrarområde, och många löper risk att utveckla D-vitaminbrist. Invånarna i Tensta har ökad risk för D-vitaminbrist på grund av att en stor andel av patienterna är födda utomlands. Många är mörkhyade, har heltäckande klädsel, äter traditionell mat som inte innehåller fisk eller mjölkprodukter, undviker sol, är överviktiga och har fött många barn. Att definiera D-vitaminbrist <25 är väl den gängse uppfattningen. På Tensta vårdcentral har patienterna fått diagnosen D-vitaminbrist när serum 25-OHD ligger <50 nmol/l. Resultatet visat en stor andel har serum 25-OHD< 50 nmol/l och mer en hälft har serum 25-OHD <25. Den kan förklaras att det inte finns så många alternativ att välja på vad gäller diagnosen till exempel insufficiens istället för brist. Ytterligare skäl kan vara att patienterna på Tensta

området ligger i den gruppen som löper risk för utveckling av grav D-vitaminbrist och ges behandling i förebyggande syfte. För att värdera ett svar på D-vitaminbrist bör man även ta hänsyn till när på året ett prov tas. Prov taget i slutet av sommarhalvåret och ligger på insufficiensnivå bör värderas på ett annat sätt än om provet är taget i slutet av vinterhalvåret. Kvinnor drabbas i större utsträckning än män av D-vitaminbrist. Förklaringarna kan vara att vi har tagit mer prover på kvinnor än män. Kvinnor söker vård oftare än män, har i högre utsträckning heltäckande klädsel än män, är gravida och traditionellt vistas i hemmet. Man undrar hur många män som är odiagnostiserade bland patienterna på vårdcentralen. Medelåldern för kvinnor är betydligt lägre jämfört med män och det kan förklaras av ovanstående. Invandrargruppen är förhållandevis ung och vi har ännu inte sett konsekvenserna av D-vitaminbrist i den åldrande invandrarpopulationen. Barn under 3 år har inte ingått i studien eftersom barn under 2 år har D-vitamintillskott i form av D-droppar och en del barn sköts av barnmottagning. Genomgången visar att en mindre andel av individer som har fått diagnosen D-vitaminbrist egentligen ligger i gruppen som kallas gråzon. Dessa personer behöver inte behandlas med D- vitamin, utan de behöver livsstil råd som solning och kost. Det stora antalet patienter med diagnosen D-vitaminbrist på Tensta vårdcentral kan även bero på överdiagnostik och därigenom överbehandling. Studien visar signifikant förbättring efter att man sätter in behandling med peroralt D-vitamin. Samtliga patienter har fått behandling. Vissa har behandlats med Kalcipos-D forte x2 eller x1, ibland med kombination med ergocalciferol mixtur och en del har endast fått ergocalciferol mixtur 5ml per vecka. Vi har med behandling uppnått förbättrade men inte optimala värden på serum 25-OHD, vilket kan bero på bristande compliance, att patienterna inte följt de råd som gavs om solning och kost i samband med behandlingen. Sannolikt finns det patienter som på grund av malabsorption skulle behöva injektionbehandling med D-vitamin.

På Tensta vårdcentral har vi till stor del följt rekommendationer givna av dr Maria Sääf, endokrinolog på Karolinska sjukhuset med tablett Kalcipos D forte 2 tabletter per dag (1000mg kalcium+1600 E=40 mikrogram vitamin D3). Om patienten haft uttalade besvär har 10 st D-droppar (800 E=20 mikrogram vitamin D3) dagligen lagts till. Patienten får då totalt 2400E D3 per dag (5). Ett alternativ till D-droppar är mixtur Ergokalciferol 35 mikrogram/ml att ta 5 ml (175 mikrogram) per vecka. Uppföljningen följer efter 2 månader. Vid serumnivå av 25-OHD 25-50 nmol/l kan vara lämpligt med ett tillskott med tablett Kalcipos D forte 1 tablett dagligen (5). I Danmark behandlas D-vitaminbrist med 5-20 mikrogram (200-800 IE) till dem som har 25- OHD mellan 25-50 nmol/l. Vid asymtomatisk D-vitaminbrist 25-OHD<25 nmol/l rekommenderas en dos som motsvarar skillnaden mellan det önskade och det uppmätta värdet på Serum 25-OHD. Till exempel om serum 25-OHD är 15 nmol /L och det önskade värdet är 50 rekommenderas en dos på 50-15 = 35 Mikrogram / dag. Symtomatisk D-vitaminbrist 25- OHD< 25 nmol/l behandlas med Kolekalciferol 50-100 mikrogram dagligen i 3 till 6 månader, därefter 20-40 mikrogram dagligen (4). En studie Cholecalciferol loadning dose guideline for vitamin D-deficient adult visar att D- vitaminbrist kan behandlas med laddningsdos av peroralt D-vitamin för att serum 25-OHD ska nå nivån 75 nmol/l. En formel som tar hänsyn till kroppsvikt är dos (IE)=40x(75-uppmätt serum 25-OHD)x kroppsvikt. Därefter ger man underhållningsdos som kan vara 2000 IE dagligen (20). En person som vägar 60 kilo och med, serum 25-OHD 12 nmol/l krävs. 40x(75-12)x60= 151 200 IE för att serum 25-OHD skall nå den optimala nivån. Enligt en rapport från BMJ Diagnosis and management of vitamin D deficiency rekommenderar behandling med 10 000 IE kalciferol per dag eller 60 000 IE kalciferol per vecka i 8-12 veckor vid serum 25-OHD <25 nmol/l. Vid insufficiens, det vill säga serum 25- OHD 25-50 nmol/l ges 1000-2000 IE dagligen och den dosen kan ges som underhållningsdos (2). Analys av serum 25- OHD kostar 698 kronor, 1,25 dihydroxy D-vitamin 940 kronor. Det är ett stort antal individer i Tensta som har D-vitaminbrist, och kostnaden för provtagning är en stor ekonomisk belastning för vårdcentraler i invandrartäta områden som vårdcentralerna inte får någon ekonomisk kompensation för.

D-vitamin är ett folkhälsoproblem och egenvård skulle sannolikt avsevärt minska risken för ohälsa. Huden har en stor kapacitet att producera D-vitamin och processen sker snabbt på några minuter. Exponering för solljus under 5-30 minuter flera gånger i veckan under sommar- månaderna bedöms vara tillräcklig. Dietärt intag av D-vitamin är speciellt viktigt under vinterhalvåret. Med undantag av vissa svampsorter finns D-vitamin endast i animaliska livsmedel såsom fisk, kött, ägg och mejeriprodukter. Det rekommenderas att äta fisk 200-300 gm fisk per vecka. Särskilt feta fiskar är rika på D-vitamin, till exempel lax som innehåller 10-30 mg per 100 gram (4). Livsmedelsverket rekommenderar dagligt intag av 7,5 mikrogram D-vitamin till vuxna och barn över 2 år, 10 mikrogram dagligen till barn under 2 år, gravida, ammande och personer över 60 år. D-vitamindroppar rekommenderas upp till femårsåldern om barnet inte får berikade produkter och inte vistas utomhus (21). I Finland har rekommendationerna uppdaterats och har ändrats gällande barn, unga, gravida kvinnor och ammande mödrar. Barn under två år rekommenderas D-vitamintillskott på 10 mikrogram (400IE) per dygn året runt och barn mellan 2-18 år 7,5 mikrogram (300IE) per dygn året runt. Personer i åldersgrupp mellan 18-60 rekommenderas 7,5 mikrogram (300 IE) från slutet av september till slutet av mars och mörkhyad eller heltäckande kläder samma dos året runt. De som är över 60 år rekommenderas 20 mikrogram (800 IE) hela året och gravida och ammande 10 mikrogram(400ie) per dygn året runt (22). Önskvärt vore att vi i Sverige för liknade riktlinjer för egenbehandling med D-vitamin för att förebygga ohälsa. Styrka och svaghet Många individer ingick i studien, vilket ger studien styrka. Dessutom bidrar resultaten av studien rörande en översikt av dagens rutiner på Tensta vårdcentralen till eventuella förbättringar i både rutiner och behandlingen av patienter med D-vitaminbrist. Studiens svaghet var att det saknades uppföljningsvärden efter behandlingen och då generella slutsatser inte kunde dras. På ett mindre antal patienter fanns inga uppgifter på serum D- vitamin trots att de fått diagnos D-vitaminbrist. Ytterligare en svaghet var att det förekom varierade tidpunkt för provtagning efter insatt behandling. Vissa kontrollerades efter 3 månader, andra efter 1 år. Detta beror sannolikt på avsaknaden av riktlinjer för behandling av D-vitaminbrist vilket begränsar studiens statistiska styrka.

Slutsats Studien har visat att D-vitaminbrist är vanligt förekommande i Tensta. En stor andel av patienterna har serum 25-OHD <50 nmol/l, mer än hälften har serum 25 OHD<25 och att insatt behandling har förbättrat patienternas D-vitaminstatus men att vi i stor utsträckning inte uppnått optimala nivåer av serum 25-OHD. Det är väsentligt att kunskap om D-vitamin sprids och hur ohälsa på grund av D-vitaminbrist kan minskas genom ändrade levnadsvanor. Önskvärt vore att berörda myndigheter som Livsmedelverket, Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet utfärdar riktlinjer för behandling och rekommendationer för profylax till riskgrupper. Framtida studier Det skulle vara intressant att veta hur D-vitaminbrist ser ut på andra vårdcentraler, förekomst av D-vitaminbrist hos äldre svenskar och D-vitaminstatus vid fibromyalgi i Sverige.

Referenslista 1. Author: R. Bowen. Vitamin-D calcitriol, Endokrin index. http://www.vivo.colostate.edu/hbooks/pathphys/endocrine/otherendo/vitamind.html. 2. Simon H S Pearce, Tim D Cheethman. Diagnosis and management of vitamin D deficiency.clinical Review. BMJ 2010: 340:16. 3. Susanne Bejerot, Ann Gardner, Mats Humble. D-vitamin brist- vems ansvar? Läkartidningen 2011-04-05; 14. 4. Overlaege Christine Brot, AssisterendeLaegePerleDarso. Forebyggelse, diagnostik og behandlingaf D-vitaminmangel. Sundhedsstyrelsen. 5. Maria Sääf. D-vitaminbrist ett uppdrag för primärvården. 2008. 6. Craig Munns, Margaret R Zacharin, Christine P Rodda, Jennifer A Batch, Ruth Morley, Noel E Cranswick, Maria E Craig, Wayne S Cutfield, Paul L Hofman, Barry J Taylor, Sonia R Grover, Julie A Pasco, David Burgner and Christopher T Cowell. Prevention and treatment of infant and childhood vitamin D deficiency in Australia and New Zealand: a consensus statement. MJA 2006; 185 (5): 268-272. 7. Carol L. Wagner, MD, Frank R. Greer, MD, and the Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition. Prevention of Rickets and Vitamin D deficiency in Infants, Children, and adolescents. Pediatrics Volume 122, Number 5, November 2008.1144 8. Osteoporos -prevention, diagnostik och behandling. Sbu.se publicerad 2003.2006. 9. Tom D. Thacher, MD, and Bart L. Clarke, MD. Vitamin D Insufficiency.2011 Mayo Foundation for Medical Education and Research.http:// www.mayoclinicproceedings.com /content/86/1/50.long. 10. Mats Humble. D-vitaminbrist ökar kardiovaskulär riks.läkartidningen.2007-09-20;39. 11. Birgitta Gerne. Ann Burgaz kopplade blodtryck till D-vitamin.LMV.2011;6. 12. Armin Zittermann. Vitamin D in preventive medicin: are we ignoring the evidence? British Journal of Nutrition 2003; 89: 552-572. 13. Mats Humble. D-vitamin kanske vanligare än vi tror. Läkartidningen 2007; 104: 11. 14. Mats B.Humble, Sven Gustafsson, Susanne Bejerot. Low serum levels of 25- hydroxyvitamin D (25-OHD) among psychiatric out-patients I Sweden. Journal of Steriod biochemistry and Molecular Biology.121(2010)467-470. 15. Hans Lederhuber. Samband mellan D-vitaminbrist och RSV-infektion hos spädbarn. Läkartidningen.2011-09-22;39.

16. Gunnel Bågenholm, Maria Sääf, Martina Barnevik-Olsson, Frida Kristiansson, Sven Gustafsson, Elisabeth Fernell. Alla förskolebarn i Sverige behöver vitamin D-berikad kost. Läkartidningen. 2010; 104: 41. 17. Mats Humble, Susanne Bejerot. Undvikandet av solljus har blivit en hälsorisk 2008-07- 15 www. DN.se. 18. Områdesvis Statistik, Stockholm utredning och statistikkontor. Stockholm utredning och statistikkontor AB. http://www.usk.stockholm.se/tabellverktyg/tv.aspx?projekt=omradesfakta&omrade=224 0 19. StataCorp. [Stata Statistisk Programvara: Version 9.2.] College station. TX-Stata Corporation 2007. 20. Lenneke Van Groningen, Susanne Opdenoort, Adriaan Van Sorge, Darryl Telting, Astrid Giesen and Hans de Boer. European Journal of Endokrinologi 2010;162:805-81 21. Livsmedelverket. www.slv.se. Uppdaterat 2011-01-20. 22. Sirpa Sarlio-Lähteenkorva, Suvi Virtanen. Ändrade rekommendationer om användning av D-vitaminpreparat. Institute för hälsaoch välfärd.2011-01-10.