Kronisk leversjukdom eller när lever blir riktigt sjuk
Kronisk leversjukdom Samma symptom trots olika genes Olika symptom trots samma genes Portal hypertension genes till de flesta allvarliga manifestationerna
Utredning av kronisk leversjukdom Diagnostisk utredning orsak till leversjd Aktuellt stadium Hur ser prognosen ut? Kan den påverkas positivt? Vad betyder sjukdomen för patienten?
Sjukdomsaktivitet Pågående missbruk? Smittsamhet? Progression pga sjukdomsaktivitet? Hur motverkar vi sjukdomsaktivitet och progression?
Symptom Buksmärtor värk kring hö arcus Plötsligt: STEN! infarkt, ruptur cysta, blödning m ruptur Mindre plötsligt: ischemi, Budd-Chiari Långsamt: virushepatit, läkemedelshepatit, alkoholhepatit, PSC, levercancer Vanlig orsak är även smärta över revben av helt annan orsak = inflammation mellan revben
Symptom Aptitlöshet, illamående och kräkningar- ascites Trötthet - alla Klåda PBC men även vid annan cirrhos Feber PSC Kramper fr.a. i ben men även armar
Fynd Ikterus Spider naevi ju fler dessto sjukare Palmarerytem fläckigt, thenar, hypthenar Cirrhosnaglar nagelband långt ut på nageln Gynekomasti Flapping tremor mer ryckningar än tremor Foetor hepaticus som uppskuren tarm vid obd
Cirrhos leder till portal hypertension Vilket ger upphov till Ascites Leverencefalopati Varicer Hepatorenalt syndrom
Orsaker till portal hypertension Ökat flödesmotstånd för blod genom levern Pre-heptiska orsaker: portatrombos Intra-hepatiska orsaker: cirrhos, hepatit, Budd- Chiari. Post-hepatiska orsaker: inf vena cava obstruktion, högersvikt
Portatrycket Portatryck normalt <5 mm Hg Kan mätas med levervenstryckmätning Portatryck > 8 mm Hg: ascites > 10 mm Hg: varicer > 12 mm Hg: blödande varicer
Kvinna född 1950 060724 Väl känd pat med inkompenserad cirrhos på etylbasis inkommer pga tilltagande trötthet, apati och spänd buk Status: : Orienterad till person och plats men ej tid. Gul sclera.. Uppsvullen buk, navelhernia och flankdämpning. Leverstigmata
Kvinna född 1950 forts Lab: : Hb 85, V 11, Trc 91, PK 1.8, Bil 194, ALP 2.0, GT 0.54, ASAT 1.0, ALAT 1.1, Alb 25, Na 134, K 5.5 Kreat 160, CRP 12 UL på avdelning: Ascites
Kvinna född 1950 forts 060725 Minskar vätskedrivande. Pat allt tröttare. Ingen avföring. Mer förvirrad 060726 Alltmer spänd buk Ascitestappning: : 6,4 L halmgul vätska
Ascites Måttligt-lätt lätt: : svårdiagnostiserat, UL Spänd-uttalad uttalad: : relativt lättdiagnostiserat. Om mycket gas, svårare.
Utredning av ascites Fysikalisk undersökning Ultraljud Laparoscentes Protein Celler Odling Cytologi
Patofysiologi ascites Hypoalbuminemi Portal hypertension Renala faktorer Perifer vasodilatation Renin Angiotensin Aldosteron Na-vatten retention Ascites
Behandling av ascites Måttlig till lätt Vätskekarens 1,5 L/dygn Na-restriktion Spironolakton och Furosemid (Sängläge)
Man född -61 Hepatit C typ 1 m hög viruskonc. Misslyckad behandling Remiss Gastromottagning pga cirrhos
Man född -61 Normalviktig, trött och besvärlig klåda nov -07 Ingen icterus,, ingen ascites och inga spiders OGD: Varicer gr I Lab:Hb 149, trc 56, PK1,3, bil 21, ALAT 1,6 AFP 24 Trötthet kan vara encefalopati.. Uppmanas öka laktulosdosen. Pga fortsatt trötthet o misstänkt encefalopati tillägg med Flagyl dec -07
Man född -61 Telesamtal apr -08 Tilltagande trötthet. Törstig dricker 2 L/dag Pat noterar att han svullnar om benen och magen samt går upp i vikt till ökad trötthet pat ligger hela dagarna Noterar då att han kissar mkt mer och går ned i vikt Efter ca 2 dagar blir han betydligt piggare. Detta upprepas var till varnnan vecka
Behandling av ascites Spänd till uttalad Laparoscentes + albumin Spironolakton och Furosemid TIPS = Transjugulär Intrahepatisk PortoSystemisk Shunt TIPS mkt effektiv behandling av vissa hepatorenala komplikationer
Spontan bakteriell peritonit = SBP Viktigt att diagnostisera och behandla Mycket symptomfattigt Påminner om peritonit vid påsdialys Helt olik peritonit vid akut buk Celler >0,35 = SPB
SBP Orsakar leverencefalopati och hepatorenalt syndrom Behandlas med Claforan 2 g x 2 tills resistensmönster är känt Om antalet celler är över 0,35 men odling och cytologi negativa avslutas vanligen antibiotika behandlingen
Kvinna född 1950 forts 060726 Celler: : 0.55 Behandling: Claforan 060728 Odlingssvar: Koagulasnegativa stafylokocker resistent mot betalaktam antibiotikum 060801 Patienten allt sämre. O HLR 060805 Går ad mortem
Leverencefalopati Förklaringsmodell: Cerebrotoxisk effekt av ammoniak från tarm Andra intestinala neurotoxiner alt korta fettsyror Gradering I: Lätt förvirrad, trött, koncentrationssvårigheter II: Söming,, slö, sluddrigt tal, partiellt desorienterad III: Stuporös, konfusorisk,, totalt desorienterad IV: Koma
Diagnos av leverencefalopati Klinisk diagnostik Bakåträkning Rita femuddig stjärna Sifferkombinationstest EEG
Orsaker till leverencefalopati Övre GI-blödning Infektion Obstipation Elektrolytrubbning,, intorkning Läkemedel Mkt proteinrik måltid
Behandling av leverencefalopati Behandla orsak till encefalopati Stoppa blödning Behandla infektion Behandla förstoppning Korrigera elektrolytrubbning Sätt ut läkemedel Laktulos 50 ml/timme till defekation Antibiotikum: Metronidazol Optimal nutrition, grenade aminosyror
Man född 1956 060215 Tidgare frisk man inkommer pga 01:15 blodiga kräkningar. Kräker ånyo blod på akuten Status: : BT 130/80, P 90, CoP ua, Buk öm i epigastriet,, PR ua Åtgärd: : 2 iv infart, vätska, v-sond, SAG, Nexium o Cyclokapron,, Remiss OGD
Man född 1956 forts 060215 Lab: Hb 126, Trc 40, PK 1.6, Bil 24, 01:15 ALP 1.2, GT 0.68, ASAT 0.93 och ALAT 0.98 06:50 Hb 106
Man född 1956 forts 07:30 OGD: : I intubationsnarkos på op. Fynd: Varicer grad III med cherry spots Video 1
Varicer Grad I: Går att blåsa bort vid gastroskopi Grad II: Går ej att blåsa bort Grad III: Fyller stor del av lumen. Konfluerande Cherry-spots spots: : Röda fläckar med mkt tunn slemhinna. Ses vid grad II o III. Blöder mycket lätt. Fundusvaricer: : Om blöder, mycket svårbeh
Risker med varicer Var 3:e patient blöder inom 3 år Var 4:e dör vid första blödningen > Varannan pat blöder igen inom ½ år
Akut behandling av varicer Vad är svårast vid behandling av varicer? Att veta att det är varicer!
Akut behandling av varicer Terlipressin (Glypressin) vasopressinanalog Minskar tryck i splanchnicus kärl genom vasokonstriktion Sengstakensond Blod? Ja, om Hb < 90 g/l Bandligering Esofagusstent för varicer Antibiotikum TIPS - rescuebehandling
Man född 1956 forts 060215 Åtgärd: Bandligering med 7 band 07:40 Video 4-114 13:00 Förnyad anamnes: iv drogmissbruk för många år sedan, läkt Hep B, helnykter 060216 UL: : Inget patologiskt 060217 Lab: Hep C-3a 1,3 milj IU/mL ml,, läkt Hep B
Prevention mot varixblödning Sekundär prevention Upprepad bandligering tills varix är borta Propranolol Långverkande nitro är värdelöst Primär prevention Varicer grad I och grad II u CS: Propranolol Varicer grad II m CS o gr III: Bandligering
Man född 1956 forts 060220 Pat skrivs hem Ordinationer: Propranolol, Konakion, PPI och antibiotikum Remiss för ny OGD
Man född 1956 forts 060228 OGD: Varicer men inget att ligera. Uttalad PHG PHG: ser ut som nätmelon i ventrikel. Uttalad PHG mycket lätt blödande 060405 OGD: Varicer grad II. 6 band 061013 OGD: Varicer grad I 061123 Start av hepatit C behandling
Man född 1956 forts 061123 Behandlingsstart med PegIntron och Ribavarin.. Reducerad dos PegIntron 070201 Gränsvärde för HCV-RNA! Hb 118, V 1,5, neutrofila 0,44 o trc 18 Erhåller Neupogen med god effekt 080318 Behandling avslutat. HCV-RNA åter positiv med 2 milj IU/mL ml!
Kan varicer gå i regress? Vid alkoholabstinens hos patient med alkoholcirrhos Vid lyckad behandling av virushepatit Flebotomi vid hemokromatos Levertransplantation
Hepatorenalt syndrom HRS Påverkan på njurar och urinproduktion Ses hos gravt leversjuka, akuta och kroniska Dålig prognos Svårbehandlat men numer möjligt De allra flesta recidiverar
Hepatorenalt syndrom Typ 1: Snabbt progredierande och behandlingsbart. Kommer på dagar. Typ 2: Långsamt progrediernde och svårt att behandla. Kommer under månader-år år Medelöverlevnad vid HRS typ 1 är 14 dagar
Hepatorenalt syndrom = HRS Diagnostik mycket viktigt Kan utlösas av intorkning pga lkm eller diarré Diagnos Kreatinin > 135 μmol/l Svarar ej på utsättning av diuretika och 1 L NaCl Ej proteinuri eller hematuri UL njurar normalt Ej orsakat av; cirkulationssvikt, okontrollerad bakteriell infektion, vätskeförlust, behandling med nefrotoxiska droger
HRS: mekanismer Avancerad cirrhos + utlösande orsak Systemisk vasodilatation + minskad cardiac output RAAS + sympatikus + ADH aktivering Regional arteriell vasokonstriktion Minskat perfusionstryck och GFR Njurinsufficiens av HRS typ 1
Behandling av HRS Terlipressin (Glypressin)) och Albumin i.v. Verkningsmekanism för Terlipressin Vaskonstriktion av splanknikus och systemkärl arteriell blodvolym o renalt vasokonst system arteriellt blodtryck o renalt perfusionstryck samt renal vasokonstriktion Leder till GFR
Vilka skall behandlas för HRS? Svårt eftersom studier visat att behandlingen inte förlänger livet mer än marginellt utan LTx Start av terlipressin behandling måste alltid inkludera ett ställningstagande för LTx
Nutrition och leversjukdom Nutritionstillstånd en prognostisk faktor Många kompenserade cirrhoser och majoriteten av dem med svikt fyller kriterier för protein energi malnutrition Fe, Folat, Zink, B-vitaminer, Essentiella fettsyror: Bristtillsstånd korrelerar till alkoholism och social profil Malnutritionskriterier speglar sjukdomens svårighetsgrad och nutritionstillstånd
Viktiga metabola leverfunktioner Garantera bra mix av energisubstrat för andra organ Optimera aminosyra trafiken Plasmaproteinsyntes och degradering
Nutrition och leversjukdom Nutritionens syfte är att: Öka patientens välbefinnande Förhindra fortsatt katabol situation Förbättra överlevnaden
Nutrition vid leversjukdom Nutritionen skall inte styras av rädslan att tillfälligt förvärra en encefalopati, hyperglykemi, fettlever eller hypertriglyceridemi Bra nutrition förbättrar ofta leverencefalopati De flesta leversjuka kan nutrieras som andra men med viss ökning av energi och proteinintag
ESPEN riktlinjer för nutrition vid leversjukdom Plauth et al Clinical Nutrition 1997; 16:43-55. Den svårt sjuke Malnutrierade patienter med inadekvat näringsintag med hög risk för letala komplikationer skall ha nutritionsstöd. Positiv effekt på leverfunktion och kliniskt utfall. 35-40 kcal/kg/d som icke-protein energi och upp till 1,6 g protein/kg/d. Låggradig encefalopati ingen kontraindikation för nutritionell optimering. Om encefalopatin är huvudproblemet: Proteinrestriktion görs så kortvarig som möjligt. Oral BCAA supplementering. Vegetabiliska proteiner. Vid coma: TPN med 25-20 kcal/kg/d icke-protein energi och 1,0 g/kg/d av protein med BCAA-anrikade aminosyralösningar.
ESPEN riktlinjer för nutrition vid leversjukdom Plauth et al Clinical Nutrition 1997; 16:43-55. Den kroniskt sjuke Kompenserad cirrhos: 25-35 kcal/kg/d 1,0-1,2 g protein/kg/d Med malnutrition: 35-40 1,5 Encefalopati I-II 25-35 0,5 tillfälligt 1,0-1,5 sedan BCAA och växtprotein om proteinintolerant Encefalopati III-IV 25-35 0,5-1,2 g/kg/d BCAA-anrikad preparation Oralt eller enteralt om möjligt. Många måltider. Mellanmålsstrategi. Vid parenteral nutrition: Konventionella aminosyralösningar i normalfallet. 35-40 av icke-proteinkalorier som fett.
Pat med avancerad cirrhos Svårt sjuka, svårbehandlade patienter med dålig prognos men, fascinerande att ta hand om pga: blandning av medicin och hantverk. Den enda egentliga boten är levertransplantation