EXAMENSARBETE. Bäst upplevda behandlingsmetod vid tennisarmbåge utifrån beprövad erfarenhet. En enkätstudie bland sjukgymnaster i primärvården

EXAMENSARBETE Bäst upplevda behandlingsmetod vid tennisarmbåge utifrån beprövad erfarenhet En enkätstudie bland sjukgymnaster i primärvården Pontus Filipsson Johannes Nordahl Sjukgymnastexamen Sjukgymnast Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 180 hp Bäst upplevda behandlingsmetod vid tennisarmbåge utifrån beprövad erfarenhet En enkätstudie bland sjukgymnaster i primärvården Best perceived treatment for tennis elbow based on best practices - A questionnaire study among physiotherapists in primary care Pontus Filipsson Johannes Nordahl Examensarbete i sjukgymnastik Kurs: S0001H Termin: HT11 Handledare: Universitetsadjunkt Daina Dagis Examinator: Universitetslektor Anita Melander-Wikman

Abstrakt Diagnostiseringen av tennisarmbåge anses som enkel men dess orsak är omdiskuterat därför är tillståndet känt för att vara svårbehandlat. Tre kända förklaringsmodeller är inflammation, degenerativa förändringar samt smärttillstånd och det finns över 40 olika metoder för att behandla patienter utifrån dessa. Enligt tidigare publicerad evidens är det fortfarande oklart vilken som är den bästa behandlingsmetoden för detta tillstånd vilket gör det intressant att undersöka den beprövade erfarenheten inom detta område. Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka primärvårdssjukgymnaster upplevda effekt av olika behandlingsmetoder för tennisarmbåge utifrån beprövad erfarenhet. Metod: En kvantitativ enkätundersökning genomfördes hos 48 primärvårdssjukgymnaster runt om i Sverige. Analys: Medianvärde användes för att avgöra primärvårdssjukgymnasternas upplevda effekt av olika behandlingsmetoder. En sambandsanalys gjordes med Pearson korrelationskoefficient där signifikantnivån sattes till p<0,05. Resultat: Resultatet pekade på att 75 % primärvårdssjukgymnasterna träffade dessa patienter varje- vecka eller månad. Det vanligaste tillvägagångssättet för sökning av evidens var genom att diskutera med kollegor och vidareutbildning. Samtliga tre förklaringsmodeller förekom vid behandling, men det var oklart om flera av dessa användes vid varje enskilt fall när de träffade patienter med tennisarmbåge. De metoder som primärvårdssjukgymnaster upplevde ha bäst effekt för att behandla patienter med tennisarmbåge var excentrisk träning/hemträning, stretching och akupunktur. Konklusion: Enligt denna studie framgick det att sjukgymnaster inom primärvården ansåg att excentrisk träning/hemträning, stretching och akupunktur var de bäst upplevda metoderna för att behandla patienter med tennisarmbåge. Författarna till denna studie efterfrågar mer forskning kring hur dessa tre behandlingsmetoder kan kombineras för bästa resultat hos patienter med tennisarmbåge. Nyckelord: Behandling, beprövad erfarenhet, degenerativa förändringar, inflammation, smärttillstånd & tennisarmbåge

Innehåll Bakgrund... 4 Syfte... 10 Frågeställningar... 10 Metod... 10 Material... 10 Procedur... 10 Data analys... 11 Etiska överväganden... 12 Resultat... 13 Diskussion... 20 Metoddiskussion... 20 Resultatdiskussion... 22 Konklusion... 26 Referenslista... 29 Bilaga 1. Enkät Bilaga 2. Informationsbrev

Bakgrund Lateral armbågssmärta drabbar 3 % av populationen och symtomen kan kvarstå upp till ett år (Bisset, Coombes & Vicenzino, 2011). Tennisarmbåge karaktäriseras framförallt av smärta från den laterala epikondylen. Andra symptom som kan förekomma är strålningskänsla längs underarmen, svaghet i handleden, problem att greppa föremål, smärta vid belastning, krepitationer vid muskelkontraktion och lokal palpationsömhet (Larsson, 2006; Peterson & Renström, 2003). Endast 5 % av de som drabbas är tennisspelare (Peterson & Renström, 2003) och enligt Orchard et al. (2010) kan detta begrepp vara missvisande men det används fortfarande av många kliniker. Alfredson & Lorentzon (2002) anser att diagnostiseringen av tennisarmbåge är enkel, men att dess orsak är ett omdiskuterat ämne eftersom det finns flera olika förklaringsmodeller. På grund av att detta menar Alfredson & Lorentzon (2002) att tillståndet blir svårbehandlat. En förklaringsmodell såg tillståndet som en inflammatorisk process dvs. lateral epikondylit (Walz, Newman, Konin & Ross, 2010). En nederländsk studie konstaterade att man kan avvakta innan ytterligare interventioner görs eftersom många inflammationer (86 %) läker spontant (Korthals-de Bos, Smidt, van Tulder, Rutten-van Mölken, Adèr, van der Windt, Assendelft & Bouter, 2004). Enligt en annan modell bedömdes termen lateral epikondylit som missvisande eftersom det inte kunde påvisas några inflammatoriska celler under det akuta skedet i området kring den laterala epikondylen. Ett bättre sätt att beskriva tillståndet på kan vara lateral epikondylos som betyder att det skett degenerativa förändringar i muskelsenan (Ashe, McCauley & Khan, 2004; Nirschl, 1992; Orchard & Kountouris, 2010; Savoie, VanSice & O Brain, 2010). Detta tillstånd är betydligt mer svårläkt och oftast i behov av ytterligare interventioner (Orchard et al., 2010). I en tredje modell menades att även degenerativa förändringar kan vara missvisande eftersom ett vävnadsprov måste utföras för att säkerhetsställa dess orsak och detta gjordes sällan pga. begränsade resurser (Cook, Khan, Maffull & Purdam, 2000). Då det endast kan konstateras att patienten har smärta väljer Sölveborn (1999) att kalla detta tillstånd för radial epicondyalgi vilket betyder att patienten har smärta i armbågen. En snabb utveckling av medicinsk utrustning är en anledning som har resulterat i att behandlingsalternativen blivit allt fler inom hälso- och sjukvården (Elstein, 2004). Detta väcker frågor angående metodernas kvalité och därigenom har kravet ökat på att de ska ha vetenskapligt stöd. 4

Evidensbaserad medicin (EBM) är ett begrepp som bygger på att vårdbeslut ska grundas på den vetenskap som har högst evidens (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes & Rickardson, 1996). Det vetenskapliga underlaget syftar då främst till vetenskapliga studier (Britton, 2000). För att jämföra olika behandlingsmetoder mot varandra samlar man samtliga vetenskapliga studier för en slutsats. Alla studier testas först individuellt för att få fram dess bevisvärde. Studiens bevisvärde avspeglar då pålitligheten när det gäller att besvara den aktuella frågeställningen samt kvalitén på metoden. Den delas därefter in i högt-, medelhögt- eller lågt bevisvärde (Britton, 2000). Genom evidensstyrkan kan man få ett värde på hur säker en slutsats är. För att gradera evidensstyrkan måste alla studier först vara kritiskt granskade och bevisvärdet bedömt. Man kan därefter summera och dra slutsats kring behandlingsmetoden (Britton, 2000). Lomi (1993) beskriver risken med att forskare sysslar med problem som saknar anknytning till ämnets praktiska tillämpning. Beprövad erfarenhet handlar till stor del om att på egen hand testa och lära sig nya kliniska metoder. Kunskapen sprids sedan vidare inom professionen vilket innebär att sjukgymnasterna efterhand utvecklar allt effektivare behandlingsmetoder. Detta är av betydelse eftersom många dagligen arbetar med liknande kliniska problem men använder sig av olika metoder för att behandla patienter (Mold & Gregory, 2003). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen skall all sjukvårdspersonal arbeta i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (Svensk författningssamling, 2010). Cochrane library är en databas vars uppgift är att ta fram underlag för beslutsfattande inom hälso- och sjukvården (Forsberg & Wengström, 2008). Enligt Sölveborn (1999) finns det över 40 behandlingsmetoder vid tennisarmbåge. Cochrane library användes huvudsakligen för att söka evidens för de vanligaste sjukgymnastiska interventionerna vid behandling av patienter med tennisarmbåge (Carlsson, 2010; Willman, Bahtsevani & Stoltz, 2011). Några av de sjukgymnastiska interventionerna är följande: Stötvågsbehandling benämns ofta som extracorporeal shockwave therapy (ESWT). Enligt Hakke, Thon & Bette (2001) bygger denna metod på att en luftkompressor skapar accelererade kulor som passerar genom ett rör och träffar huden med ett givet tryck och frekvens. Energin överförs i form av en tryckvåg som sprider sig som en kon ner i vävnaden. Enligt Hakke et al. (2001) är det fortfarande oklart hur stötvågsbehandling ger en symptomlindring, men en teori är att det sker en blockering av nociceptiva receptorer i- huden, djupa strukturer och organ som orsakar smärta vid aktivering. I en litteraturstudie från 5

Cochrane library kom Buchbinder, Green, Youd, Assendelft, Barnsley & Smidt (2005) fram till att stötvågsbehandling hade minimala fördelar jämfört med placebo hos patienter med tennisarmbåge då de inte kunde ses någon kortsiktig- eller långsiktigt skillnad i smärta eller funktion. Denna litteraturstudie rekommenderade inte klinisk användning av stötvågsbehandling för behandling av patienter med lateral armbågssmärta. Akupunktur är en metod som bedöms ha en smärtlindrande effekt, men det är oklart hur denna effekt åstadkommes. Det finns flera olika förklaringsmekanismer och i en av dessa dras slutsatsen att det sker utsöndring av b-endorfiner i ländryggen och en ökning av oxitriptan i storhjärnan vilket reducerar smärtan (Viola, 1998). I en litteraturstudie från Cochrane library hade Green, Buchbinder, Barnsley, Hall, White, Smidt, Assendelft (2002) kommit fram till att det inte fanns tillräckligt med evidens för akupunktur vid behandling av patienter med lateral armbågssmärta. De observerade även att smärtlindringen var kortvarig då den varade som längst i 24 timmar. Tvära friktioner är enligt en litteraturstudie från Cochrane library en form av massage som terapeuten använder vid muskuloskeletala åkommor för att förhindra sammanväxningar och ärrvävnad i muskelsenan. Genom denna behandling ökar blodflödet till det skadade området och på så vis ska läkningen av senan gå snabbare (Brosseau, Casimiro, Milne, Welch, Shea, Tugwell & Wells, 2002). I denna litteraturstudie fanns ingen evidens för att tvära friktioner skulle ge någon effekt vid behandling av patienter med tendinit och samtidigt fanns inte något belägg för att denna metod i kombination med annan sjukgymnastisk behandling minskade inflammationen i senan. De menade också att det behövs fler studier för att kunna dra några större slutsatser om tvära friktioner. Ortoser kan enligt en litteraturstudie från Cochrane library användas som egen behandling vid tennisarmbåge eller i kombination med andra terapeutiska insatser (Struijs, Smidt, Arola, van Dijk, Buchbinder & Assendelft, 2002). I denna litteraturstudie fanns det trots omfattande sökning väldigt få studier med bra kvalité vilket gjorde det svårt att dra några slutsatser om användningen av ortoser vid tennisarmbåge. Samma litteraturstudie kom fram till att ortosanvändning kunde minska smärta under aktivitet men att det krävdes fler studier för att få ett bra mätvärde på metoden. Laserbehandlings förklaringsmekanism beskrivs i en systematisk litteraturstudie som att en fotokemisk reaktion startar vilket påverkar cellfunktionen. Metoden riktar sig mot att förändra vävnadens metabolism utan att orsaka några stora förändringar på vävnadens strukturer, 6

photobiomodulation (Chang, Wu, Yang & Jiang, 2010). I samma litteraturstudie menade författarna att laserbehandling kunde ha en viss positiv effekt på ömma punkter och att den kunde öka den terapeutiska effekten vid behandling av patienter med lateral epikondylit. Manuell terapi har enligt en systematisk litteraturstudie som mål att öka vävnadens töjbarhet, förbättra rörelseförmågan samt att smärtlindra (Herd & Meserve, 2008). I denna litteraturstudie var mängden evidens som fanns publicerad för manipulation vid tennisarmbåge kraftigt varierande eftersom det var svårt att undersöka någon speciell teknik som användes. I samma studie av Herd & Meserve (2008) fanns viss evidens som hävdade att Mulligans mobiliseringsteknik var bra att använda och att mobilisering i cervikalen gav förbättringar hos patienter med tennisarmbåge. Tejpning med specifika tekniker kan enligt en systematisk litteraturstudie användas för att få en omedelbar smärtlindring (Vicenzino, Brooksbank, Minto, Offord & Paungmali, 2003). I samma litteraturstudie sågs en signifikant skillnad i pain-free grip strenght och en ökad smärttröskel direkt- eller 30 minuter efter intervention jämfört med en kontrollgrupp. I en systematisk litteraturstudie av Bisset, Paungmali, Vicenzino & Beller (2005) konstaterades att det fanns få studier om denna behandlingsmetod för att effekten skulle kunna utvärderas. Ultraljud ansågs ha en mekanisk effekt samtidigt som den ökade temperaturen i den behandlade vävnaden vilket resulterar i en ökad lokal metabolism, blodcirkulation, töjbarhet av bindväv samt förbättrade läkningsprocessen vid muskuloskeletala besvär (Maxwell, 1992). I en systematisk litteraturstudie rapporterar van der Windt, van der Heijden, van den Berg, ter Riet, de Winter & Bouter (1999) att ultraljudsbehandling hos patienter med lateral epikondylit var för varierande och att framtida forskning därför skulle riktas mot andra metoder som kunde vara mer lovande. Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) kan enligt en studie av Johnson (2001) användas för att ge smärtlindring genom gate control teorin. Genom att skicka elektrisk ström via två, eller flera, elektroder som är fästa på huden kan smärtan hos patienter reduceras. Denna metod är vanligt förekommande då den är lätt att tillämpa och har få bieffekter. Fördelen med denna metod enligt Johnson (2001) är att den kan användas hemma av patienten själv utan risk för överdosering. I en pågående studie med 240 testpersoner undersöker Chesterton, van der Windt, Sim, Lewis, Mallen, Mason, Warlow, Vohora & Hay (2009) metodens kliniska betydelse och hur kostnadseffektiv den är för att behandla personer med tennisarmbåge. Resultatet från denna studie presenteras under våren år 2012. 7

Excentrisk träning antas kunna orsaka små splittringar av den skadade muskelsenan vid specifika belastningsförhållanden och för att den skadade senan ska läka på lämpligt sätt måste rehabiliteringsprogrammet omfatta särskilda excentriska styrkeövningar (Stanish, Rubinovich & Curwin, 1986). I en studie av Croisier, Foidart-Dessalle, Tinant, Crielaard & Forthomme (2007) fann de evidens för en kortvarig effekt av isokinetisk excentrisk träning hos personer med degenerativa förändringar i muskelsenan vid den laterala epikondylen, men den långsiktiga effekten var fortfarande oklar. Fler studier som undersöker den långsiktiga effekten av excentrisk träning efterfrågades av författarna. Elakupunktur kan jämföras med vanlig akupunktur då den enda skillnaden är att låg- eller högfrekvent elektrisk stimulering skickas mellan de placerade akupunkturnålarna (Silva, Prado Neto, Guimarães, 2010). I en studie av Tsui & Leung (2002) konstaterades att elakupunktur hade bättre effekt än vanlig akupunktur vid behandling av patienter med tennisarmbåge. De observerade signifikanta skillnader i smärta genom Visuell Analog Skalan (VAS) och Pain Free Grip strenght. Stretching som behandlingsmetod vid tennisarmbåge var enligt Sölveborn (1997) effektivare än bandage för smärtlindring utifrån VAS. I en studie av Porter, Barrill, Oneacre & May (2002) observerades en ökning i flexibilitet, reducering av smärta och en förbättrad funktion över tid i ankel och fot. Massage är en vanlig metod vid behandling av patienter med långvarig smärta och en studie visar en kortsiktig smärtlindring. Eftersom det inte hade kunnat observeras någon långsiktig effekt efterfrågas fler studier som undersöker effekten av massage som behandlingsmetod (Hasson, Arnetz, Jelveus & Edelstam, 2004). Bandage kan enligt en experimentstudie användas för att avlasta muskelsenfästet (Schauss, Helwig, Karpf & Plitz, 2000). I samma studie undersöktes flera olika typer av bandage och hur stort tryck som var nödvändigt för att få önskad effekt. Schauss et al. (2000) kom fram till att ett tryck på 30 N (3 kg) var nödvändigt, men det riskerade att hindra blodflödet ut i armen. Bandaget måste på grund av detta ha en god konstruktion för att uppnå rätt tryck samtidigt som den inte får försämra armens funktion på annat sätt. Studierna på de olika behandlingsmetoderna visade endast en kortvarig effekt samtidigt som resultatet var varierande. Flera tidigare studier har gjorts av bland annat Viola (1998) och Buchbinder, Green & Struij (2008) för att undersöka olika konservativa metoder för att 8

behandla patienter med tennisarmbåge. Enligt Andres & Murell (2008) var den vetenskapliga evidensen fortfarande oklar över vilken som var den bästa metoden för att behandla detta tillstånd. Enligt Thornqvist (1990) är forskning en av många former av yrkesutveckling, men huvudtyngdpunkten av kunskapsutvecklingen bör ligga på den beprövade erfarenheten eftersom sjukgymnastik är ett praktiskt inriktat yrke. Enligt Nilsson (under tryckning) kommer vanligen patienter med denna typ av besvär till primärvården och därför kommer denna studie undersöka vad de kliniskt verksamma sjukgymnasterna inom primärvården anser vara den bästa metoden för att behandla patienter med tennisarmbåge. Vi anser att som sjukgymnast är det viktigt att veta vad den valda behandlingsmetoden riktar sig mot. Är det inflammation, degenerativa förändringar eller smärta? Enligt Nilsson (under tryckning) var den andra mest diagnostiserade åkomman i övre extremitet inom primärvården tennisarmbåge. Vi vill därför undersöka primärvårdssjukgymnasters beprövade erfarenhet om deras upplevda effekt om olika behandlingsmetoder utifrån dessa tre förklaringsmodeller. 9

Syfte Syftet med denna studie var att undersöka primärvårdssjukgymnaster upplevda effekt av olika behandlingsmetoder för tennisarmbåge utifrån beprövad erfarenhet. Frågeställningar Vilka förklaringsmodeller använder primärvårdssjukgymnaster vid behandling av patienter med tennisarmbåge? Hur ofta söker primärvårdssjukgymnaster vetenskaplig evidens för tennisarmbåge? Vilket tillvägagångsätt har primärvårdssjukgymnaster när de kommer fram till sin bästa upplevda behandlingsmetod? Vilken är den bästa upplevda behandlingsmetoden för patienter med tennisarmbåge enligt primärvårdssjukgymnaster? Metod Genom en kvantitativ enkätundersökning bland sjukgymnaster inom primärvården undersöktes vad de ansåg vara den bästa behandlingsmetoden för patienter med tennisarmbåge. Material Enkäten skapades med programmet EvaSys Education version 4.1 som var ett webbaserat system för utvärderingar och undersökningar. Enkäten, se bilaga 1, var indelad i olika områden. Det första området innehöll bakgrundsfrågor om kön, antal kliniskt verksamma år samt vilken region de arbetade. Område två till fyra handlade om vad sjukgymnasten hade för beprövad erfarenhet av de olika behandlingsmetoderna. Det femte området berörde tillvägagångssätt för att söka evidens. Procedur Enkäten skickades genom Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund där majoriteten 57,4 % (11700) av dagens yrkesverksamma sjukgymnaster var medlemmar (Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, 2011; Sveriges Akademikers Centrala Organisation [SACO], 2011). Eftersom denna studie riktade sig mot sjukgymnaster inom primärvården kontaktades Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbunds primärvårdssektion för att endast nå ut till deras medlemmar. En testenkät med studiens syfte och frågeställningar skickades ut via e-post till sju erfarna sjukgymnaster på Institutionen för hälsovetenskap vid Luleå tekniska universitet 10

för att testa validiteten (Ejlertsson, 2005). Förslag på ändringar var stavfel samt att det i enkäten skulle framgå tydligare vilka tre förklaringsmodeller frågorna syftade på. Efter att korrigerat förslag på ändringar blev den slutgiltiga enkäten färdigställd. Därefter skickades en teaser på studien med en länk till vårt informationsbrev, se bilaga 2, till kontaktpersonen på primärvårdssektionen som vidarebefordrade enkäten till sektionens medlemmar. Enkäten skickades till alla 895 sjukgymnaster i Legitimerade sjukgymnasters riksförbunds primärvårdssektion. Kontaktpersonen på Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund hjälpte även till att ladda upp teasern på primärvårdssektions hemsida i samband med att medlemsbrevet skickats till sektionens medlemmar. Se Figur 1 flödesschema. Figur 1 Flödesschema för enkät. Data analys Medianvärdet räknades ut på de olika behandlingsmetoderna för att undersöka vad primärvårdssjukgymnaster ansåg vara den bästa behandlingsmetoden vid tennisarmbåge. Fördelen med att använda medianen för att avgöra bäst upplevda behandlingsmetodmetod är dess okänslighet för extrema värden i fördelningen. Med andra ord påverkas inte resultatet av enstaka mycket höga- eller låga värden (Depoy & Gitlin, 1999). Samtidigt är medianer mer lämpade än medelvärde när antalet värden som behandlas är begränsad (Denscombe, 2009). Enkätsvaren från Evasys Education behandlades i Microsoft Excel 2010 och Statistical Package for Social Science version 20 (SPSS). SPSS valdes för att kunna utföra de mer komplexa och kraftfulla beräkningarna vid sambandsanalysen (Depoy & Gitlin, 1999). Denna 11

mätning gjordes med hjälp av Pearsons korrelationskoefficient (Ejlertsson, 1992). Korrelationskoefficienten bedömdes enligt Tabell 1 (Domholdt, 2000): Tabell 1 - Styrkan på korrelationskoefficienten 0-0,25 Väldigt låg korrelation 0,26 0,49 Låg korrelation 0,50 0,69 Måttlig korrelation 0,70 0,89 Hög korrelation 0,90 1,0 Väldigt hög korrelation Vanligtvis strävar forskaren efter att få en signifikansnivå där sannolikheten för att resultateten uppstod till en följd av en tillfällighet mindre än 5 % (p<0,05) och därför sattes denna studies signifikansnivå till 5 % (Domholdt, 2000). Microsoft Excel användes för att skapa tabeller och stapeldiagram och presentera data på ett enklare- och mer visuellt tilltalande sätt (Denscombe, 2009). I denna studie användes en speciell form av stapeldiagram som kallas för grupperade staplar. Denna typ av diagram gjorde det möjligt att jämföra de olika förklaringsmodellerna inom varje enskild behandlingsmetod, men även att göra jämförelser mellan varje behandlingsmetod utifrån de olika förklaringsmodellerna (Ejlertsson, 2005). Etiska överväganden De respondenter som var med i denna studie fick information om bakgrunden och syftet med undersökningen för att få en förståelse om varför studien skulle göras. Respondenterna fick i informationsbrevet veta varför de var utvalda att delta och att författarna fått hjälp av Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund för att kunna genomföra enkätundersökningen. I informationsbrevet skrevs också vilka personer som skulle behandla de insamlade svaren. Det framgick att deltagandet i enkäten var frivillig och att inga personuppgifter kunde spåras till respondenterna eller till deras arbetsplats. 12

Resultat Antal respondenter i enkätundersökningen uppgick till 48 av 895 respondenter som tillfrågats. Detta medförde att svarsfrekvensen blev 5,4 % (48) och ett bortfall som motsvarade 94,6 % (847). Bakgrundsfrågor Könsfördelning i enkäten var 78,3 % (36) kvinnor och 21,7 % (10) män samtidigt som två respondenter hade missat att svara på denna fråga. Dessa två respondenter valdes ändå att inkluderas i denna studie. 97,9 % av respondenterna arbetade inom landsting eller den privata sektorn medan 2,1 % arbetade inom annan verksamhet. Majoriteten 62,5 % (30) hade arbetat kliniskt i minst 15 år, se Tabell 2 Tabell 2 Antal kliniskt verksamma år n % 0-2 10 20.8 3-5 2 4.2 6-10 9 18.8 11-15 9 18.8 16-20 6 12.5 21-25 5 10.4 > 26 7 14.6 Det var relativt ofta som sjukgymnaster inom primärvården behandlade patienter med diagnosen tennisarmbåge, se Tabell 3. Det mest förekommande var att respondenterna träffade dessa patienter minst en gång i månaden eller varje vecka vilket representerade 75 %. Tabell 3 Hur ofta träffar- eller behandlar respondenterna patienter med diagnosen tennisarmbåge n % Dagligen 0 0 Varje vecka 11 22.9 Varje månad 25 52.1 Årligen 12 25 Aldrig 0 0 I Figur 2 kan respondenternas geografiska fördelning ses. Majoriteten arbetade i Stockholm- och Skåne län som tillsammans representerades av 41,6 % (20) och därefter var Västra Götalands län den tredje största regionen med 10.4 % (5). Från följande fyra regioner uteblev enkätsvar: Gotlands-, Gävleborgs-, Kalmar-, och Värmlands län. 13

Region Blekinge län Dalarnas län Gotlands län Gävleborgs län Hallands län Jämtlands län Jönköpings län Kalmar län Kronobergs län Norrbottens län Skåne län Stockholms län Södermanlands län Uppsala län Värmlands län Västerbottens län Västernorrlands län Västmanlands län Västra Götalands län Örebro län Östergötlands län 0 2 4 6 8 10 12 Respondenter i antal Figur 2 Respondenternas geografiska fördelning (n=48). Vilka förklaringsmodeller används I Figur 3 framgår att samtliga behandlingsmetoder hade använts utifrån alla tre olika förklaringsmodellerna. Efter att summerat antalet på varje enskild behandlingsmetods tre olika förklaringsmodeller konstaterades att följande fyra metoder var de mest använda: Excentrisk träning (114), stretching (105), akupunktur (102) och tvära friktioner (76). De två metoderna som hade använts i minst utsträckning var laserbehandling (16) och stötvågsbehandling (8). 14

Frekvens Behandlingsmetoder Stötvågsbehandling Tvära friktioner Stretching TENS Laserbehandling Bandage Tejpning Ortos Manipulationer/Mobilisering Massage Ultraljud Excentrisk träning/hemträning El-akupunktur Akupunktur Smärttillstånd Degenerativa förändringar Inflammation 0 10 20 30 40 50 Använda metoder i antal Figur 3 De mest använda behandlingsmetoderna relaterat till tre olika förklaringsmodeller för tennisarmbåge (n=48). Sökfrekvens och tillvägagångssätt Respondenternas sökfrekvens av evidens för behandlingsmetoder för patienter med tennisarmbåge kan ses i Figur 4. Majoriteten 93,7 % (45) av respondenterna gjorde sökningar Varje år eller Mer sällan för att finna ny evidens för att behandla detta tillstånd. Varje vecka Varje månad Varje år Mer sällan Aldrig 0 5 10 15 20 25 30 Respondenter i antal Figur 4 Respondenternas sökfrekvensen av evidens för behandling av patienter med tennisarmbåge (n=48). 15

Tillvägagångsätt I Figur 5 framgår vad respondenterna hade för tillvägagångsätt vid sökning av ny evidens. Detta var en flervalsfråga vilket innebar att respondenterna kunde svara flera alternativ. Det framgick att de vanligaste tillvägagångsätten var att Diskutera behandlingsmetoder med kollegor, Genom utbildning och Jag utvärderar egna behandlingsresultat. Det minst vanliga tillvägagångsättet var att Läsa tidskrifter. Andra medier, T.ex. Genom att läsa tidningen Fysioterapi Jag utvärderar egna behandlingsresultat Läsa tidsskrifter Genom utbildning Diskutera behandlingsmetoder med kollegor Söka vetenskapliga artiklar i databaser 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Respondenter i antal Figur 5 Respondenternas tillvägagångssätt vid sökning av evidens (n=48). Behandlingsmetoder I Figur 6 finns en sammanställning av respondenternas upplevda effekt om bästa behandlingsmetod relaterat till de tre förklaringsmodellerna. Excentrisk träning/hemträning, stretching och akupunktur hade samtliga fått det bästa medianvärdet oavsett vilken förklaringsmodell som användes och detta motsvarade Ganska bra effekt. Stötvågsbehandling, laserbehandling och ultraljud var de behandlingsmetoderna som enligt respondenterna fick lägst medianvärde, Dålig effekt. 16

Behandlingsmetoder Stötvågsbehandling Tvära friktioner Stretching TENS Laserbehandling Bandage Tejpning Ortos Manipulationer/Mobilisering Massage Ultraljud Excentrisk träning/hemträning El-akupunktur Akupunktur Smärttillstånd Degenerativa förändringar Inflammation 0 1 2 3 4 5 Medianvärde av respondenternas upplevda effekt Dålig effekt = 1. Ganska dålig effekt = 2. Måttlig effekt = 3. Ganska bra effekt = 4. Bra effekt = 5 Figur 6 Respondenternas upplevda effekt av behandlingsmetoder (n=48). Andra behandlingsmetoder som respondenterna angivit för varje förklaringsmodell var följande: Inflammation Ergonomi (6), information (4) och scanlab (2). Degenerativa förändringar Ergonomi (6), information (2), scanlab (1) och bassängträning (1). Smärttillstånd Ergonomi (6), scanlab (2), avspänning (2), Medicinsk Tränings Terapi (MTT) (1), Mekanisk Diagnostik och Terapi (MDT) (1), Orthopaedic Medicine International (OMI) (1), information (1) och kylbehandling (1). Sammanfattningsvis var det ergonomi som var vanligast när respondenterna själva fått fylla i om de använt sig av andra behandlingsmetoder oavsett vilken förklaringsmodell det gällde. För att undersöka om respondenterna skiljde mellan de tre olika förklaringsmodellerna vid varje enskild behandlingsmetod, visas i Tabell 4 sambanden mellan dessa. Först jämfördes inflammation och degenerativa förändringar, därefter inflammation och smärttillstånd och slutligen degenerativa förändringar och smärttillstånd. Väldigt högt samband och Högt samband fanns då förklaringsmodellen smärttillstånd jämfördes med någon av de två andra förklaringsmodellerna och samtliga dessa värden var signifikanta (p < 0,05). Dessa värden är markerade i tabell 4. Detta innebar att smärttillstånd lättare kunde förväxlas med inflammation och degenerativa förändringar. Minst samband hittades då de två andra 17

förklaringsmodellerna, inflammation och degenerativa förändringar ställdes mot varandra då de högsta sambanden var Måttliga. Detta innebar att respondenterna skiljde mer på inflammation och degenerativa förändringar. Tabell 4 - Sambandet mellan inflammation, degenerativa förändringar och smärttillstånd vid varje enskild behandling med hänsyn till respondenternas upplevda effekt. Inflammation och degenerativa förändringar Inflammation och smärttillstånd Degenerativa förändringar och smärttillstånd Korrelationskoefficient (signifikansnivå) Akupunktur 0,48 (0,01) 0,599 (0) 0,623 (0) El-akupunktur 0,463 (0,02) 0,749 (0) 0,719 (0) Excentrisk träning/hemträning 0,239 (0,11) 0,328 (0,026) 0,152 (0,313) Ultraljud 0,481 (0,001) 0,581 (0) 0,461 (0,002) Massage 0,599 (0) 0,595 (0) 0,351 (0,021) Manipulationer/Mobilisering 0,325 (0,031) 0,513 (0) 0,493 (0,001) Ortos 0,192 (0,216) 0,542 (0) 0,315 (0,042) Tejpning 0,498 (0) 0,748 (0) 0,721 (0) Bandage 0,634 (0) 0,749 (0) 0,770 (0) Laserbehandling 0,629 (0) 0,260 (0,084) 0,32 (0,836) TENS 0,565 (0) 0,414 (0,006) 0,272 (0,074) Stretching 0,315 (0,037) 0,239 (0,114) 0,131 (0,401) Tvära friktioner 0,363 (0,014) 0,251 (0,101) 0,117 (0,455) Stötvågsbehandling 0,689 (0) 0,530 (0) 1,0 (0) I Figur 7 framgår vilka metoder som respondenterna helst valde att kombinera vid behandling av tennisarmbåge och eftersom detta var en flervalsfråga fanns det möjlighet att markera upp till tre svarsalternativ. Den vanligaste behandlingsmetoden var excentrisk träning/hemträning 83,3 % (40) följt av stretching 66,7 % (32) och akupunktur 47,9 % (23). 18

Behandlingsmetoder Jag kombinerar inte flera behandlingsmetoder Annan behandlingsmetod Stötvågsbehandling Tvära friktioner Stretching TENS Laserbehandling Bandage Tejpning Ortos Manipulationer/Mobilisering Massage Ultraljud Excentrisk träning/hemträning El-akupunktur Akupunktur 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Respondenterna i antal Figur 7 De metoder som respondenterna valde att kombinera vid behandling av tennisarmbåge (n=48). 19

Diskussion Metoddiskussion Skälet till att endast genomföra enkätundersökningen inom primärvården var att det i Sverige fanns förmånen att kunna välja vårdcentral i och med landstingsvalet. Det behövs inte heller någon remiss från läkare för att komma till sjukgymnasten inom primärvården. Primärvården är oftast första instans för personer som har problem med muskuloskeletala åkommor, som t.ex. tennisarmbåge (Nilsson, under tryckning). En fördel med den valda metoden var att denna studie snabbt och enkelt kunde inkludera en stor mängd sjukgymnaster. Detta kan enligt Denscombe (2009) ses som ett bekvämlighetsurval, men eftersom majoriteten 57,4 % (11700) av Sveriges verksamma sjukgymnaster var medlemmar i Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund fick denna studie en stor geografisk spridning (Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, 2011). Enligt Denscombe (2009) är den geografiska spridningen viktig för att urvalet ska bli representativt vilket medför att resultatet blir generaliserbart. På grund av detta valdes i denna studie att använda Legitimerade sjukgymnasters riksförbund primvårdssektion för att komma i kontakt med en stor mängd sjukgymnaster inom primärvården. Trots att en majoritet av Sveriges verksamma sjukgymnaster var medlemmar i Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund så är det frivilligt för dessa att ansöka om medlemskap i detta förbund. Detta innebär att det inte är möjligt att avgöra om urvalet blir helt representativt på grund av att studien inte kan svara på hur många sjukgymnaster inom primärvården som inte är anslutna till förbundet vilket gör det svårt att kontrollera den geografiska spridningen. Författarna i denna studie anser trots detta att urvalet är representativt även om det inte går kontrollera. Denna typ av undersökning är svår att genomföra med den tidsram som gällde för denna studie. Med verktyget Evasys Education var det möjligt att göra en webbaserad undersökning vilket reducerade tiden från det att enkätan distribuerades till det att ett fullständigt svar erhölls. Denna studie fick snabbare svar, inte bara för att leveranstiden blir kortare än vid postenkätsundersökningar, utan också för att respondenterna blir snabbare på att svara (Denscombe, 2009). Med andra ord fanns det ingen risk för sena svar efter slutdatumet för enkätundersökningen eftersom inga svar kunde skickas efter slutdatumet för enkäten. Utan detta tillvägagångsätt hade denna studie inte kunnat inkludera så många deltagare. 20

Denna studie var beroende av att medlemmarna i primärvårdssektionen inom Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund läste det medlemsbrev som skickades ut varje månad. Att detta kan påverka svarsfrekvensen är en allmän känd brist för frågeformulär som skickas via e-post (Depoy & Gitlin, 1999). En förklaring till att svarsfrekvensen ofta blir låg vid enkätundersökningar kan enligt Denscombe (2009) bero på att det är lätt att ignorera forskares förfrågan om hjälp och särskilt när det skickas via e-post där meddelandet endast med ett enkelt knapptryck kan hamna i skräpkorgen. Denna studie var även beroende av att de som deltog gav uppriktiga svar för att resultatet inte skulle bli missvisande. Detta är enligt Denscombe (2009) svårt att kontrollera när det förekommer stor geografisk spridning. Författarna i denna studie anser det som självklart att de som svarar ger uppriktiga svar särskilt då det inte är möjligt att spåra respondenterna eller deras arbetsplats. Information om studien samt länk till vårt informationsbrev lades ut på Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbunds hemsida under fliken primärvårdssektionen. Detta gjordes av en kontaktperson på Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund i samråd med författarna. Det framgick senare som en brist då denna sektionssida var tillgänglig för allmänheten då det medförde att i princip vem som helst kunde svarat på enkäten vilket inte var syftet med denna studie. Detta upptäcktes efter att slutdatumet för enkäten hade passerat. Författarna i denna studie bedömer risken som liten att resultatet skulle ha påverkats eftersom enkäten var öppen under en kort period. Sannolikheten anses av författarna som låg att personer som inte är legitimerade sjukgymnaster eller som inte är medlem i primärvårdssektionen skulle komma i kontakt med denna information på sektionens hemsida och besvara enkäten under denna korta period. Genom verktyget Evasys Education var det möjligt att ge varje deltagare en unik kod som hade medfört att varje respondent endast hade kunnat besvara enkäten en gång. För att använda denna funktion hade det varit nödvändigt för Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund att lämna ut personuppgifter om deras medlemmar. Enligt Personuppgiftslagen (1998:204) 30 var det inte möjligt för denna studie att direkt få tillgång till medlemmarnas e-post adresser utan deras godkännande. Denna studie kunde därför inte tilldela varje deltagare en unik kod vilket resulterade i att enkäten skulle kunna besvaras av samma person flera gånger om. Detta anses som en brist av författarna, men på grund av den låga svarsfrekvensen 5,4 % (48) i denna studie är det inte trolig att enkäten besvarats flera gånger av samma person. 21

Svarsfrekvensen på enkätundersökningar är allmänt känt för att vara lågt och en svarsfrekvens som når upp till 30 % anses ofta som bra. Det är möjligt att påverka svarsfrekvensen bland annat genom att skicka påminnelse till de respondenter som inte svarat (Taylor, 2007). Vid större undersökningar som denna studie är det inte ovanligt att svarsfrekvensen blir mellan 10-15 % (Denscombe, 2009). Uteblivna svar är ett vanligt fenomen vid denna typ av undersökningar. Bortfallet kan delas i två typer: Externt- och internt bortfall. Till det externa bortfallet hör de som inte har svarat på enkäten och orsaken till detta är okänd, men med det kan i högsta grad påverka resultatet som riskerar att bli snedvriden. Det interna bortfallet är de som svarat på enkäten men missat att svara på enstaka frågor, men detta påverkade inte resultatet i denna studie då endast två av respondenter missat att svara på vilket kön de tillhörde (Ejlertsson, 2005). Skälet till det stora bortfallet i denna studie anses av författarna bero på det uteblivna påminnelseutskicket. Det var från början planerat att ett sådant skulle skickas efter halva perioden för att öka svarsfrekvensen. Detta hade i en tidigare studie av Gustafsson & Ihrman (2011), med en liknande metod som denna studie, visat sig ha god effekt på svarsfrekvensen. Gustavsson & Ihrman (2011) hade efter första utskicket en svarsfrekvens på 4,9 % (38) vilket ökade till 26,0 % (201) efter att deras påminnelse skickats ut. Vid det tillfälle denna studie gjordes var det inte längre möjligt att skicka ut en påminnelse via Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund då nya bestämmelser begränsade sektionernas utskick av antalet medlemsbrev till högst ett per månad. Denna studie hade efter första halvan av perioden fått en svarsfrekvens på 4,2 % (38) personer och efter sista datumet hade totalt 5,4 % (48) svarat. Då den tidigare nämnda studien haft god effekt av påminnelseutskicket antas denna studies svarsfrekvens påverkats negativt på grund av att det planerade påminnelseutskicket uteblev. Detta illustrerar vikten av hur stor påverkan ett påminnelseutskick kan ha på svarsfrekvensen. Författarna rekommenderar andra att använda metoder som möjliggör ett påminnelseutskick. Resultatdiskussion I denna studie inkluderades 78,3 % (36) kvinnor och 21,7 % (10) män vilket var intressant då siffrorna nästintill var identiskt med könsfördelningen över legitimerade sjukgymnaster som fanns i Sverige år 2010. Då var könsfördelning 81,4 % kvinnor och 18,6 % män (Socialstyrelsen, 2011). 22

I resultatet framgår att respondenterna använder samtliga tre förklaringsmodeller vid behandling av patienter med tennisarmbåge. Det som inte framgår ur resultatet är om respondenten använder flera förklaringsmodeller vid varje enskilt fall när de träffar patienter med tennisarmbåge. Det hade varit intressant att få reda på förloppet med en enskild patient, om sjukgymnasten förändrar sin tolkning av tillståndet under rehabiliteringen. Om sjukgymnasten inte kan förklara orsaken till smärtan, kan detta påverka patientens motivation till rehabiliteringsplanen? Enligt Osborne (2011) så kommer inte patienterna följa behandlingsplanen om de inte förstår varför de gör den. Författarna i denna studie anser att det kan vara till fördel för patienten om de får en förklaring till vad som orsakar smärtan. Enkäten visade att Diskutera behandlingsmetoder med kollegor var det tillvägagångssättet som flest respondenter använde sig av vid sökning av ny evidens. Sjukgymnaster på vårdcentraler jobbar ofta tillsammans med andra kollegor och professioner. När de olika professionerna arbetat tillsammans under en längre tid blir det lättare att fatta bra och effektiva beslut (Cohen & Bailey, 1997). Att arbeta i ett självstyrande arbetslag kunde jämföras med sjukgymnastgruppen på en vårdcentral eftersom det hade visat sig vara effektivt då prestationerna i arbetsinsatserna ökade. Det fanns fördelar med att ha god sammanhållning i arbetslaget vilket kan förknippas med sjukgymnastgruppen på en vårdcentral. Det kan också gjort att diskussionerna med andra kollegor blivit bättre och effektivare (Cohen & Bailey, 1997). Detta kan prägla arbetet med patienter i en positiv riktning. Över 90 % av respondenterna sökte enbart evidens för tennisarmbåge En gång om året eller Mer sällan. En sökning gjordes i databasen Pubmed på sökorden tennis elbow och flera hundra artiklar fanns publicerade de senaste två åren. Respondenterna fick istället kunskap om tillståndet genom att diskutera med kollegor och behövde därför inte på egen hand uppdatera sig inom ämnet. Detta kan innebära att den beprövade erfarenheten värderas högre inom primärvården än den självständiga sökningen av evidens i olika vetenskapliga tidskrifter och databaser. Ett annat tillvägagångssätt som låg till grund för deras behandlingsmetoder var genom utbildning. I en pågående studie av Larsson & Wikberg (2011), som väntas publiceras år 2012, konstaterades att de sjukgymnaster som vidareutbildade sig mest var de som arbetade inom primärvården och kunde på så vis förklara den höga siffran i denna studie. Excentrisk träning/hemträning, stretching och akupunktur var de tre behandlingsmetoderna som hade högst medianvärde samtidigt som de var de tre mest använda metoderna i antal. 23

Dessa fick Ganska bra effekt på samtliga förklaringsmodeller, men enligt Croisier et al. (2007), Green et al. (2002) och Porter et al. (2002) hade dessa tre behandlingsmetoder endast en kortvarig effekt. Enligt författarna i denna studie är det intressant att dessa tre behandlingsmetoderna kompletterar varandra med hänsyn till deras behandlingseffekt. Akupunktur hade en smärtlindrande effekt, excentrisk träning/hemträning hade en positiv påverkan på degenerativa förändringar i muskelsenan samtidigt som stretching var smärtlindrande och förbättrade funktionen över tid (Croisier et al., 2007; Green et al., 2002; Porter et al., 2002). Enligt författarna går det bra att kombinera dessa tre behandlingsmetoderna då stretching kan ges som hemövning, excentrisk träning kan ske både i hemmet och i en träningsanläggning, samtidigt som sjukgymnasten kan övervaka och ge smärtlindring i form av akupunktur. Övervakad träning har visat sig påverka motivation hos patienter vilket har visat sig ha en god effekt vid rehabilitering. Detta kan vara användbart då det är ett enkelt tillvägagångssätt (Bulckaen, Capitanini, Lange, Caciula, Giuntoli & Cupisti, 2011). Elakupunktur fick medianvärdet Måttlig effekt vid degenerativa förändringar samt Ganska bra effekt vid inflammation och smärttillstånd. Resultatet var något sämre än akupunktur trots tidigare nämnd evidens om att elakupunktur skulle vara bättre än vanlig akupunktur (Tsui & Leung, 2002). Denna skillnad skulle kunna relateras till att elakupunktur inte används av lika många respondenter. Resultatet i denna studie indikerade att vanlig akupunktur upplevs som något bättre än elakupunktur. Fler studier efterfrågas för att klargöra skillnaden mellan dessa två behandlingsmetoder. Tvära friktioners medianvärde vid inflammation och smärttillstånd blev Måttlig effekt medan vid degenerativa förändringar blev det Ganska bra effekt. Enligt Brosseau et al. (2002) sågs ingen effekt av tvära friktioner vid inflammation i senan. I en annan studie användes tvära friktioner vid degenerativa förändringar i patellarsenan vilket reducerade smärtan (Rutland, O'Connell, Brismée, Sizer, Apte & O'Connell, 2010). Därför kan respondenternas upplevda effekt vid degenerativa förändringar förklara varför denna förklaringsmodell fick ett bättre resultat i denna studie. TENS fick ett medianvärde som motsvarade Ganska dålig effekt vid inflammation och Måttlig effekt vid smärttillstånd och degenerativa förändringar. Fördelen med denna metod är enligt en pågående studie av Chesterton et al. (2009) att den hade få bieffekter och var 24

enkel att använda. Med hänsyn till att denna behandlingsmetod inte upplevs ha så bra effekt kan det trots detta vara intressant att invänta resultatet från Chesterton et al. (2009). Manipulationer/Mobilisering medianvärde blev Ganska dålig effekt vid degenerativa förändringar och Måttlig effekt vid inflammation och smärttillstånd. Enligt Herd & Meserve (2008) var det svårt att utvärdera evidensen angående denna metod då olika tekniker användes. Evidensen kring denna metods effekt var därför varierande. Den beprövade erfarenheten i denna studie verkar bekräfta Herd & Meserve (2008) konklusion om metodens effekt. Bandage, tejpning och ortoser var tre behandlingsmetoder som påminde om varandra samtidigt som de fick samma medianvärde, Måttlig effekt trots att antalet respondenter som prövat metoderna skiljde sig åt. Bisset et al. (2005), Schauss et al. (2000) och Struijs et al. (2002) förklarade att det fanns för lite forskning på samtliga tre behandlingsmetoder för att bedöma deras effekt. Det fanns dock risk för att funktionen i armen försämrades på bekostnad av behandlingseffekten. Enligt författarna i denna studie skulle det kunna förklara respondentaras upplevda effekt av dessa tre behandlingsmetoder. Massage bedömdes som Ganska dålig effekt vid smärttillstånd och degenerativa förändringar och som Dålig effekt vid inflammation. Enligt Hasson et al. (2004) kunde massage endast ge en kortsiktig effekt vid långvarig smärta, och fler studier efterfrågades. Inte någon studie tar upp massage som behandlingsmetod för patienter med tennisarmbåge vilket kan förklara att respondenternas upplevda effekt av massage var ganska dålig. Det var totalt tre behandlingsmetoder som visade Dålig effekt för att behandla patienter med tennisarmbåge. Stötvågsbehandling och laserbehandling var två metoder som hade använts av minst antal respondenter. Det låga antalet respondenter vid stötvågsbehandling tros inte ha påverkat resultatet i denna studie då det stämde överens med Buchbinder et al. (2005) som konstaterade att stötvågsbehandling hade minimala fördelar och därför inte kunde rekommenderades som behandling vid detta tillstånd. Respondenternas upplevda effekt av laserbehandling kunde inte förklaras då Chang et al. (2010) sett vissa effekter på ömma punkter. En annan studie visade däremot att laserbehandling inte hade bättre effekt än placebo vilket styrker resultatet i denna studie (Dogan, Ay & Evcik, 2010). Den beprövade erfarenheten av ultraljud stämde överens med van der Windt et al. (1999) som ansåg att metoden gav för varierat resultat för att kunna dra några slutsatser om behandlingsmetoden. 25

Det var ett antal respondenter som beskrev vikten av ergonomi som komplement till valda behandlingsmetoder. Enligt Larson & Miller (2005) ökade kostnaderna för efterföljande rehabilitering vid skada och sjukdom vilket ökade efterfrågan på effektiva insatser inom ergonomi. Detta stödjer respondenternas val att diskutera ergonomi med patienter för att de ska ha kunskap om hur de ska lyfta och använda sin arm på det mest ergonomiska vid diagnosen tennisarmbåge. Förslag från respondenterna var till exempel att lyfta armen supinerat, ergonomiska råd för arbete/fritid och ergonomisk analys inklusive hållning. Eftersom att varje behandlingsmetod hade nästintill samma medianvärde oavsett vilken förklaringsmodell som användes gjordes en sambandsanalys för att undersöka detta närmare. Ur denna analys framgår att det finns samband då smärttillstånd jämförs med inflammation eller degenerativa förändringar. Detta innebär att smärttillstånd lättare kan förväxlas med inflammation och degenerativa förändringar. Enligt författarna skulle detta kunna förklaras av att smärta kan förekomma vid både inflammation och degenerativa förändringar vilket gör det svårt att särskilja. Detta kan styrkas av att inga höga samband fanns mellan inflammation och degenerativa förändringar då ingen korrelationskoefficient var över 0,69. Excentrisk träning/hemträning, stretching och akupunktur var de vanligaste metoderna som respondenterna valde att kombinera med annan behandling. När detta jämfördes med respondenternas tre bästa behandlingsmetoder konstaterades det att de var identiska. Författarna i denna studie anser därför att fler studier görs som undersöker hur dessa tre behandlingsmetoder kan kombineras för bästa resultat hos patienter med tennisarmbåge. Konklusion Enkätsvaren speglar respondenternas beprövade erfarenhet om deras upplevda effekt av behandlingsmetoderna i relation till förklaringsmodellerna de använde. Primärvårdssjukgymnaster i denna studie söker framförallt ny evidens genom att diskutera med kollegor och genom vidareutbildning. Primärvårdssjukgymnaster i denna studie behandlar patienter med samtliga tre förklaringsmodeller, inflammation, degenerativa förändringar och smärttillstånd, men det är fortfarande oklart om de använder flera förklaringsmodeller vid varje enskilt fall när de träffar patienter med tennisarmbåge. Det går att konstatera att primärvårdssjukgymnaster skiljer mellan inflammation och degenerativa förändringar som förklaringsmodell för tennisarmbåge, men att smärttillstånd blir svårare att särskilja. Det framgår att den bäst upplevda metoden för att behandla patienter med tennisarmbåge enligt primärvårdssjukgymnaster är excentriskträning/hemträning, stretching 26

och akupunktur. Författarna till denna studie efterfrågar mer forskning kring hur dessa tre behandlingsmetoder kan kombineras för bästa resultat hos patienter med tennisarmbåge. 27

Vi vill rikta ett stort Tack till Vår handledare Daina Dagis för allt engagemang och bra feedback Examinator Anita Melander-Wikman för bra feedback Kontaktperson Lasse Johansson på LSR för all hjälp med utskick av enkäten IT-pedagog Stig Nilsson för all hjälp med EvaSys Sjukgymnaster vid Institutionen för hälsovetenskap för feedback på testenkäten Alla respondenter som svarat på enkäten 28