Evidensbaserat förhållningssätt till internetförmedlad behandling Svenska Läkaresällskapets IT-Inspirationsdag den 16 mars 2016 Cecilia Svanborg, MD, PhD, leg psykoterapeut Ledningsansvarig överläkare Internetpsykiatrienheten, Psykiatri Sydväst, Stockholm Postdok, Centrum för psykiatriforskning, KI Registerhållare, Svenska Internetbehandlingsregistret (SibeR) Svenska Internetbehandlingsregistret
Vår nuvarande (ohållbara) situation: En signifikant andel av befolkningen lider av behandlingsbar psykisk ohälsa
Undersökning på > 6 milj svenskar, publicerad 2012: Patienter med psykisk ohälsa har kraftigt ökad dödlighet Av alla orsaker Ischemisk hjärtsjukdom Cancer Undvikbar dödlighet enligt indikatorer Självmord Död av yttre orsaker (förutom självmord)
Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, 2010 stöd för styrning och ledning, pågående revision Lindrig måttlig depression KBT Läkemedel Paniksyndrom, Social fobi, GAD, PTSD, OCD KBT Läkemedel Namn Efternamn 17 mars 2016 4
Varför internet behandling? Låg tillgänglighet av KBT-terapeuter : Brist på utbildade terapeuter och i synnerhet för vissa sjukdomar Värre i vissa geografiska områden Höga kostnader Dessutom: Ibland är det svårt att leva upp till kraven för KBT Det kan vara svårt att ta sig till behandling Och: Tekniken öppnar för många fler möjligheter än behandling 2016-03-17
Internet-KBT i reguljär vård: Internetpsykiatrin, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge, Psykiatri Sydväst, Stockholm Etablerades 2007, > 4000 behandlade patienter Egen anmälan on-line (1177 VG) Psykiater, ST-läkare med handledning, inom 21 dagar Strukturerad intervju, MINI Tillgängligt för depression Social fobi Paniksyndom IBS Sjukvårdsansvar Monitorering 2016-03-17
Från effektstudier till reguljär vård, samt utvärdering och vidareutveckling av denna 17/03/2016 7
Nyligen publicerad bok med översikt evidensläge Depression Paniksyndrom Social fobi GAD OCD, PTSD, Insomni Hälsoångest Bulimi BARN OCH UNGA ÄLDRE Namn Efternamn 17 mars 2016 8
Effektstudier, svenska Huvudvärk x 2 Tinnitus x 4 Stress x 1 Insomni x 4 Kronisk smärta x 5 Cancer Erektionsproblem Hörselproblem x 2 IBS x 5 Dysmorfofobi ADHD OCD x 2 Paniksyndrom x 5 Depression x 7 Social fobi x 14 Specifik fobi x 2 Blandad ångest x 4 Hälsoångest Bulimi GAD x 3 Spelberoende PTSD Parterapi Med mera
i-kbt vs. KBT ansikte-mot-ansikte 13 studier, n=1053 17 mars 2016 10
17 mars 2016 11
Jämförelse mellan ikbt och grupp-kbt för social fobi: 4-årsuppföljning av RCT Bägge behandlingarna lika effektiva Fortsatt förbättring efter 4 år Minskade indirekta kostnader Hedman, El Alaoui, m fl, 2014 Namn Efternamn 17 mars 2016 12
Evidens för ikbt för vissa diagnoser: egentlig depression, social fobi, paniksyndrom, GAD Cochrane översikt, 2015: ikbt för ångest kan tillämpas i reguljär vård, men förutsättningarna måste förtydligas och studeras mera programmens utformning, vårdprocess, behandlares kompetens, monitorering, hantering av risker, mm Men hur utvärdera enskilda program och tillämpning i vården?
Stöd och Behandling (SOB)
Breddinförande av internetbehandling i Sverige pågår landsting tid kontext program Värmland Nov-15, maj-16 Psykologenhet BUP Kalmar Jan-16 Primärvård, psykiatri Dietist, hälsocentral Sjukskrivningskoord. Jönköping Jan-16 Primärvård Psykiatri Ångesthjälpen E: föräldrastöd AST Ångest-,oro-,dep, stress-, sömn-hjälpen E: matdagbok E: vårdplan, aktiv SS Ångest-,oro-,dep, stress-, sömn-hjälpen E: Stöd NP-utredning E: Årskontroll psykos Gävleborg Feb-16 primärvård Oro, dep, stress, sömn Västerbotten Jan-16 Primärvård, psykiatri Ångest, dep?? Östergötland Jan-16 Primärv ungdomshälsa Ångesthjälpen Uppsala 2015 Psykiatri E: Sömn, E: Dep Örebro 2016 Primärvård, psykiatri E: Dep Västernorrland Feb -16 Primärvärd Ångesthjälpen
Fler landsting och enheter, med olika syften landsting tid kontext program Kronoberg April-16 Primärvård, VUP, BUP Ångest, depression Skåne Q1-16 Primärvård, VUP, BUP Somatik Gotland Dec-15 Primärvård ångest E: Social fobi, dep, AST-utbildn, stress E: KOL, IBS, Waran VGR Q2-16 Primärvård depression Dalarna Q2-16 Primärvård Dep, oro, ångest, stress? Blekinge Febr-16 Primärv, ungdomsmott Ångesthjälpen Sörmland Q2-16 Ortopedi E. Preop info ledplastik Halland Jan-16 Närsjukvård ångest, dep? Norrbotten Q4-16 Primärvård Ångest, dep? Jämtland? Västmanland? Namn Efternamn 17 mars 2016 16
Införande och vidareutveckling pågår av Stöd och behandling (SOB), men också nyutveckling i samverkan SKL, Inera & 1177 Videointegration Pilot med Storumans VC och Habilitering Sthlm Journalintegration Projekt med Sydöstra sjukvårdsregionen Applikationsprogram Förstudie, projekt VGR Samordnad Individuell Plan (SIP) Förstudie, kommuner Min vårdplan RCC nationellt Förstudie Forskningsdatabas Namn Efternamn 17 mars 2016 17
Med olika syften ställs olika krav Internetbehandling Materialet har den största terapeutiska tyngden Finns olika grader av stöd/återkoppling, vanligast är individualiserat behandlarstöd Vanligen asynkon 2-vägskommunikation ( epost ) Stöd Materialet står för en mindre del/tid av den terapeutiska processen som främst drivs av traditionella vårdkontakter Utbildning Förmedlar faktakunskaper i ett ämne utan ambition till beteendeförändring Monitorering, Screening, Uppföljning Telemedicin Synkron 2-vägskommunikation med bildöverföring
Viktiga val Välja behandlingsprogram målgrupp, omfattning och innehåll Välja vårdprocess Klinisk kontext Bedömning Grad och typ av stöd Säkerhet Utvärdering Välja lämpligt sätt att dokumentera Strukturerade vårddata Välja utvärderings- och återkopplingssystem
NSK: Nationella kompetensgrupp för internetbehandling Förslag Värderingsmodell Utgivaren beskriver programmet Målgrupp, Kontext, Innehåll Krav på kommunikationsformer Sammanfattning och värdering av evidens Granskning av demo Kommer troligen resultera i ett utlåtande som beskriver övergripande grad av evidens, med rekommendationer avseende förutsättningar för tillämpning (kontext/ vårdprocess) Två program ska nu utvärderas som test på modellen och på vilken struktur som behövs för utvärderingssättet
Vad kan göras lokalt/regionalt? Metod och faktagranskning Stämmer medicinska och psykologiska fakta? Är det korrekta metoder som tillämpas? Regional sakkunnigstruktur Noggrannhet i bygge av vårdprocess Utvärdera! Regional förvaltning av innehåll (program, mätmetoder)?
Därför behövs ett nationellt kvalitetsregister för internetbehandling (SibeR)! Definiera Behandlingsprogram: Målgrupp, omfattning, innehåll Vårdprocess: Klinisk kontext, bedömning, grad och typ av stöd, säkerhet, utvärdering Teknisk plattform Individen Tillgänglighet Bedömning Case-mix/problemtygnd Behandlingseffekter Grad av fullföljande Får beskriva sina upplevelser 17 mars 2016 23
SibeR Utvecklats med stöd från statliga satsningen på nationella kvalitetsregister 2012-2016 Syfte Att ge underlag för systematisk uppföljning, utvärdering och forskning om internetförmedlad, sjukvårdande behandling Ett interventionsregister Initialt fokus på depression, paniksyndrom, social fobi, sedan 2015 även generaliserat ångestsyndrom, diskuterar nu insomni och stress Nu i drift! Startade den 9 september 2015 Internetspsykiatrin Sthlm, Psykiatri & primärvård Örebro, (Psykiatrin Uppsala)
REGISTERSIDOR BIPOLÄR, SNART FÖR SIBER
Ett evidensbaserat förhållningssätt till införande av internetbehandling kräver Säker teknik, bra behandlingsprogram, noggranna vårdprocesser med lokal utvärdering, samt: Regional samordning av Strukturerade vårddata Journalintegration för smidigt återkopplingssystem Förvaltning av innehåll (program, mätmetoder) Stöd till utveckling och lärande Nationellt kvalitetsregister eller motsvarande Till att börja med Namn Efternamn 17 mars 2016 27
Det händer NU! Dagens medicin 2016-03-09 Jönköping storsatsar på digital KBT Nu erbjuder två tredjedelar av regionens vårdcentraler psykologhjälp via internet.