Nivåer på 25-OH-D-vitamin hos vuxna som söker på en vårdcentral med hög andel patienter med utländsk bakgrund.

Projektrapport VESTA Nivåer på 25-OH-D-vitamin hos vuxna som söker på en vårdcentral med hög andel patienter med utländsk bakgrund. Sahar Ayoob, ST-läkare, Fornhöjdens vårdcentrum September 2013 Klinisk handledare: Lennart Mossberg, spec. i allmänmedicin Fornhöjdens vårdcentrum, Vetenskaplig handledare: Anna Andreasson, PostDoc Centrum för allmänmedicin(cefam) Karolinska institutet 1

Sammanfattning Bakgrund: Numera utgörs 19,6 % av Sveriges befolkning av personer med utländsk bakgrund. Risk för brist på D-vitamin kan vara högre hos personer med utländsk bakgrund. Under de senaste åren har betydelsen av D-vitamin för många fysiologiska funktioner utöver skelettmetabolism fått uppmärksamhet efter upptäckten av den extraskeletala vitamin-dreceptorn (VDR). D-vitaminbrist kan vara bidragande till att öka risken för vissa typer av kroniska sjukdomar som diabetes, kardiovaskulära sjukdom, psykiska sjukdomar och immunsvarsdysfunktion samt ökad risk för kolorektal-, prostata-, och lungcancer. Syfte: Att mäta D-vitaminnivån hos en oselekterad öppenvårdspopulation vid Fornhöjdens vårdcentrum (VC) med en hög andel patienter med utländsk bakgrund för att undersöka om distributionen av D-vitamin skiljer sig mellan de som är svenskfödda och de som är utrikesfödda samt undersöka förekomst av D-vitaminbrist och otillräcklig D-vitaminnivå på VC. Metod: Studien är en tvärsnittsstudie på alla patienter mellan 20-65 år ålder som sökte till Fornhöjdens vårdcentrum oberoende av besöksorsaken under perioden 20140127 20140213. Skillnad mellan utlandsfödda och svenskfödda med avseende på D-vitaminnivå analyserades med Mann-Whitney test och sambandet undersöktes vidare med logistisk regression. Resultat: De utlandsfödda hade statistiskt signifikant lägre D-vitaminnivåer (medel 30 nmol/l 16,8 SD) än svenskfödda (medel 43 nmol/l12,9 SD, p<0,001). Utlandsfödda hade D- vitaminbrist i större utsträckning än svenskfödda (63% jämfört med 17%, p<0,001). Slutsats: D-vitaminbrist och otillräcklig D-vitaminnivå är vanligt förekommande på Fornhöjden VC med en hög andel av patienter av utländsk bakgrund. Även om D- vitaminnivåerna var lägre hos utlandsfödda patienter var otillräcklig D-vitaminnivå vanligt hos både utlandsfödda och svenskfödda patienter MeSH-termer S-25(OH)D, utländskbakgrund, D-vitaminbrist, vitamin D-receptorn (VDR). 2

Innehållsförteckning Sammanfattning. 2 MeSH-termer..2 Innehållsförteckning...3 Bakgrund 4 Syfte och frågeställning..6 Metod och material.6 Etiska överväganden...8 Resultat...8 Diskussion..11 Referenslista...13 Bilagor 15 Bilaga 1: Läkarens formulär 15 Bilaga 2: Patientsinformation och samtycke 17 Biloga 3: Blodprovsremiss kopia 16 3

Bakgrund Utrikes födda utgör idag nära 1,5 miljoner av Sveriges befolkning. Dessutom har cirka 430 000 personer två utländska förälder (SCB), vilket innebär att 19,6 % av Sveriges befolkning har utländsk bakgrund. Uttrycket invandrare används vanligen officiellt i andra länder medan Sverige numera officiellt använder begreppen utrikes födda och personer med utländsk bakgrund. Som svenskar med utländsk bakgrund räknas sedan 2003 personer födda utomlands, samt personer med två föräldrar födda utomlands. Tidigare räckte att en förälder var utlandsfödd (2002) (SCB). Studier i såväl Sverige som utomlands har visat att personer med utländsk bakgrund har sämre hälsa än inrikes födda (Jayaweera H, Quigley MA 2010. Socialstyrelsen 2009). Nyligen har epidemiologiska studier visat att D-vitaminbrist kan betraktas som en global epidemi och kan vara bidragande till att öka risken för vissa typer av kroniska sjukdomar som metabolt syndrom, diabetes, kardiovaskulära sjukdomar, psykiska sjukdomar och immunsvarsdysfunktion. D-vitaminbrist kan också vara associerat med ökad risk för kolorektal-, prostata-, och lungcancer. Studier visat också att lägre 25 (OH) D-nivå hos patienter med lung-, bröst-, kolorektalcancer och icke-hodgkins lymfom skulle kunna vara en oberoende prognos faktor för dåliga kliniska resultat (Peizhan, C et al 2013). Det framgår i den senaste upplagan av Nordiska näringsrekommendationerna att det saknas representativa studier om D-vitaminnivåer i blodet hos svenskar. De studier som finns pekar på att nivån i allmänhet är tillfredsställande men också på låga D-vitaminnivåer hos vissa grupper av individer med utländsk härkomst, nyanlända flyktingar och äldre som tillbringar lite tid utomhus (Aucoin M et al 2013, Benson J, Skull S 2007, Skull SA et al 2003, Livsmedelverket 2011). Vitamin D Vitamin D3 är ett fettlösligt vitamin. Vi får i oss vitamin D3 på två sätt: dels via maten, dels i huden när man är ute i solen. Vitamin D3 (kolekalciferol) produceras genom huden efter solexponering från 7-dehydrokolesterol. Efter absorption eller syntes av vitamin D3 omvandlas detta till 25 (OH) D i levern. Syntesen av D-vitamin i huden, som anses vara den viktigaste källan till vitamin D, vilket det ju inte kan vara i Sverige under vintern, är beroende av intensiteten av ultaviolrt UV-bestrålningen samt den enskilda människans hudpigmentering. Den biologiskt aktiva formen av vitamin D3 är 1,25 - dihydroxyvitamin D3 - syntetiseras i levern genom två sekvenser och är den huvudsakliga cirkulerande formen 4

av vitamin D3. En annan syntesväg är en 25-hydroxyvitamin D3 1α hydroxylering i proximala renal tubuli (Christakos S., Deluca HF. 2011), se Figur 1. Figur 1.Vitamin D3bildas huvudsakligen från kolesterol (7-de-hydro kolesterol) då solen lyser på huden, varvid previtamin D3bil-das. En liten del tillförs med kosten och tas upp via tarmabsorption. Previtamin D3isomeriseras av termal värme i huden till vita-min D3och binds sedan i cirkulationen till vitamin D-bindande pro-tein (DBP) Rådet för D-vitaminintag är enligt de senaste näringsrekommendationerna att vuxna bör få i sig tio mikrogram motsvarande 400IE per dag, samma mängd som tidigare bara gällde små barn, gravida samt äldre personer. För personer över 74 år rekommenderas dubbelt så mycket, tjugo mikrogram motsvarande 800IE. Att få solljus på ansikte, armar och ben 2-3 gånger/vecka, cirka 6-8 minuter per gång, anses tillräckligt för att täcka behovet av D-vitamin. Under sommarhalvåret bildas mycket D- vitamin som lagras i kroppen och används under vinterhalvåret(livsmedelverket). Betydelsen av vitamin D för att skydda mot rakitis har varit känt i över 80 år. D-vitaminbrist och t.o.m. rakit har på senare år blivit en återkommen hälsoproblematik i industriländerna. Upptäckten av den extraskeletal vitamin D-receptorn (VDR) gav insikten att D-vitamin har betydelse för långt mycket mer än benbildning och har sedan dess visats spela roll för en rad olika sjukdomar (Christakos S., Deluca HF 2011). VDR förekommer i pankreas, hud, placenta, hjärna, och aktiverade T-celler. VDR noterades även i ett antal cancerceller, inklusive bröst-, prostata-och kolon cancerceller. När dessa 5

cancerceller inkuberades med 1,25 (OH) 2D3 hämmades var deras cellproliferation. Leukemiceller befanns också uttrycka VDR, och när de inkuberas med 1,25 (OH) 2D3, sker. I en WHO-rapport (2010) påpekas att det kring vården för minoriteter och invandrare behövs såväl kvantitativ som kvalitativ forskning och att det är viktigt att de studerade grupperna spelar centrala roller i forskningen. Det påpekas även att det behöver skapas system där kunskaperna om såväl invandrares hälsa som den interkulturella kommunikationen behöver förbättras. Vårdutbildningarna är en av de verksamheter där insatser kan göras för att förbättra denna kunskap, till exempel genom den här typen av arbete. Förutom Sveriges geografiska latitud, med begränsad tillgången på UV-ljus typ B, kan såväl undvikande av sol som bristfällig kost ha bidragit till att D-vitaminbrist/-insufficiens är vanlig. Särskilda riskgrupper är äldre, mörkhyade och beslöjade. Såväl utökade förebyggande åtgärder och behandling av D-vitaminbrist/-insufficiens skulle kunna förbättra folkhälsan men för att få bättre indikation om potentiella hälsoeffekter behövs ytterligare forskning (Humble M 2007). Syfte Syftet med studien är att undersöka hur vanligt det är med D-vitaminbrist vid Fornhöjdens VC genom att kartlägga och jämföra D-vitaminnivåer i en oselekterad öppenvårdspopulation med en hög andel patienter med utländsk bakgrund. Frågeställningar 1. Hur ser D-vitaminnivåerna ut på hos patienterna på VC? 2. Skiljer sig D-vitaminnivåerna mellan de patienter som är svenskfödda och de som är utrikes födda? 3. Hur vanligt förekommande är D-vitaminbrist och otillräcklig D-vitaminnivå på VC? Material och metod Studien är en tvärsnittsstudie. Studiepopulation Alla patienter som sökte till Fornhöjdens vårdcentrum - en privat husläkarmottagning i Södertälje kommun under två veckor vintern 2014 tillfrågades om att delta i studien. 6

Bostadsområdet Fornhöjden i Södertälje började uppföras i mitten av 60-talet. Omkring 4000 personer har nu sina bostäder i området varav omkring 70 % har utländsk bakgrund. En stor andel av de boende i Fornhöjden har sina rötter i Irak, Syrien, Finland och Somalia och för Fornhöjden gäller att andelen födda i Sverige med utländsk bakgrund stigit från 17 % (1997) till 37 % (2012) (Statistiska Centralbyrån SCB). D-vitaminmätning utfördes på Fornhöjdens vårdcentrum under perioden 20140127 20140213. Alla patienter 20-65 år som gjorde ett läkarbesök på Fornhöjdens vårdcentrum oberoende av besöksorsak blev tillfrågade om kontroll av deras D-vitaminstatus. Totalt 102 patienter varav 73 utlandsfödda och 29 svenskfödda patienter deltog i studien. Studievariabler D-vitaminstatus Bestämning av 25-hydroxy-vitamin D i serum, S-25(OH)D, anses bäst spegla kroppens D- vitaminstatus (viss.nu augusti 2013). Alla patienter som deltog i studien lämnade ett serumrör för analys enligt immunkemi, kemiluminescens (karolinska.se oktober 2013). Utöver att D-vitaminnivåerna presenteras deskriptivs rapporteras även patienternas D- vitaminstatus enligt NNR-2012: serum S-25(OH)D koncentrationer <30 nmol / L betraktas som bristfällig, 30-50 är otillräckliga och> 50 nmol / L är tillräckliga för majoriteten av befolkningen (Vitamin D NNR 2012). I alla övriga analyser analyserades D-vitamin som en kontinuerlig faktor. Utländsk bakgrund Behandlande läkare angav patientens samt patientens föräldrars födelseland. Patients hälsa För att kunna kontrollera de undersökta sambanden för skillnad i hälsonivå mellan svenskar med utländskt bakgrund och svenskar utan utländsk bakgrund tillfrågade den behandlande läkaren patienten hur den skattar sitt allmänna hälsotillstånd på en fem-gradig skala: Mycket bra, ganska bra, varken bra eller dåligt, ganska dåligt, mycket dåligt. D-vitamintillskott Behandlande läkare frågade patienten om patienten tog D-vitamintillskott eller ej. 7

Ålder och kön Ålder och kön registrerades innan materialet avidentifierades. Statistik Icke-parametriska test användes, då de uppmätta D-vitaminnivåerna inte kunde antas vara normalfördelade. Distributionen av D-vitamin beskrevs deskriptivt med medelvärde och standardavvikelse och visualiserats med en fördelningskurva. Skillnad mellan utlandsfödda och svenskfödda att analyserades med Mann-Whitney test. Då det fanns en signifikant skillnad mellan utlandsfödda och svenskfödda kontrollerades sambandet för ålder och kön i en logistisk regressionsmodell Etisk överväganden Syftet med denna studie är att ta reda på hur vanligt det är med D-vitaminbrist bland patienter på Fornhöjdens vårdcentrum där många har en utrikes bakgrund och många av de med utrikes bakgrund är utrikes födda. Studien var godkäns av etisk kommittee som pilotstudie för Per Wändells studie om sambandet mellan D-vitaminbrist och diabetes hos utrikes födda. Med gränsen 50 nmol/l för behandling detekterades 51 patienter med D-vitaminbrist. Med tanke på tidigare studier om samband mellan D-vitaminbrist och ohälsa är det av vikt att D- vitaminbrist behandlas och risken med eventuell överbehandling med D-vitamin är sannolikt begränsad för den enskilde patienten. Nyttan med studien var att öka kunskapen om förekomst av D-vitaminbrist i patientpopulationen, en kunskap som kommer att användas för att förbättra omhändertagandet lokalt på VC men som också kan användas för att utveckla primärvården i andra områden. Risken med blodprovsdragning anses ringa i relation till nyttan då själva blodprovstagningen innebär minimal risk för patienten. En stor andel av patienterna lämnade blodprov oberoende av studien. Alla deltagare som visade D-vitaminbrist kontaktades och fick behandling. Nyttan med studien bedömdes uppväga de eventuella risker som föreligger då ökad kunskap om kommer att leda till förbättrade rutiner på mottagningen med avseende på att identifiera och behandla patienter med D-vitaminbrist. 8

Resultat Av cirka 125 tillfrågade deltog totalt 102 patienter (mellan 20-65år) i studien varav 29 svenskfödda och 73 utlandsfödda från 14 olika länder. Patienter med irakiskt ursprung utgjorde största gruppen av utlandsfödda med 49 av 73 (67.1%) av de utlandsfödda deltagarna. Övriga utlandsfödda kom från Syrien (n=6), Turkiet (n=4), Forna Jugoslavien (n=5), Jordanien (n=2), Morocko (n=1), Iran (n=1), Chile (n=1), Ryssland (n=1), Egypten (n=1), Ungern(n=1) och Algeriet (n=1). Vi betraktade patienter födda i Finland (n=4) som svenskfödda. Tabell 1. Fördelning av ålder, kön, D-vitaminnivå, D-vitaminbrist och självskattad hälsa för deltagarna uppdelat på svenskfödda och utrikesfödda samt totalt. Svenskfödda Utlandsfödda Total P-värde skillnad Antal 29 73 102 Antal kvinnor (%) 19 (65,6) 56 (76,7) 75 (73,5) 0,25 svenskfödd och utlandsfödd Ålder år Medelvärde (SD) D-vitaminnivå nmol/l Medelvärde (SD) 46,6 (14,7) 42,7 (11,5) 43,8 (12,5) 0,13 43,1 (12,9) 30.2 (16,8) 33,8 (16,8) 0,0001 D- vitaminbrist Antal 5 (17,2) 46 (63,0) 51 (50.0 ) <0.0001 (%) Hälsa Medelvärde (SD) 2,2 (0,9) 2,7 (0,9) 2,6 (0,9) 0,02 Mycket bra 2 3 5 Ganska bra 20 35 55 Varken bra eller dåligt 5 18 23 Ganska dåligt 2 16 18 Mycket dåligt 0 1 1 9

De utlandsfödda hade statistiskt signifikant lägre D-vitaminnivåer (medel 30 nmol/l) än svenskfödda (medel 43nmol/L)(tabell 1) (figur 2). Medelvärdet för hela gruppen var 34 nmol/l vilket ligger inom NDRs intervall för bristfälligt D-vitamin och hälften av alla deltagare hade D-vitaminbrist med D-vitaminnivåer under 30 nmol/l. Utlandsfödda hade D- vitaminbrist i större utsträckning än svenskfödda (63% jämfört med 17%). Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i ålder eller i andel kvinnor mellan utlandsfödda och svenskfödda. Utlandsfödda patienter hade en sämre självskattad hälsa än svenskfödda patienter (Tabell 1). Figur 2: D-vitamin distribution mellan utlandsfödda (0) och svenskfödda (1) patienter på Fornhöjdens vårdcentrum. Det fanns ett signifikant samband mellan D-vitaminnivå och ålder så att äldre personer hade högre D-vitaminnivåer (P=0.003). Det fanns inget signifikant samband mellan D-vitaminnivå och kön eller självskattad hälsa. De patienterna som åt D-vitamintillskott (5 svenskfödda och 11 utlandsfödda) hade de signifikant högre D-vitaminnivå än de som inte tar D- vitamintillskott, oavsett om de var svenskfödda eller utlandsfödda (P<0.05). Efter kontroll för ålder, kön och självskattad hälsa kvarstod den signifikanta skillnaden i D- vitaminnivå mellan svenskfödda och utrikesfödda (P< 0.0001). 10

I tabell 2 presenteras andelen patienter uppdelat på svenskfödd och utlandsfödd med avseende på D-vitaminvärde kategoriserade enligt NNR-2012: serum S-25(OH)D koncentrationer <30 nmol / L betraktas som bristfällig, 30-50 är otillräckliga och> 50 nmol / L är tillräckliga för majoriteten av befolkningen (Vitamin D NNR 2012). Tabell 2 : Andelen patienter med tillräckligt, otillräckligt samt brist på D-vitamin. Brist Otillräcklig Tillräcklig S-25(OH)D koncentration (nmol/l) < 30 30-50 >50 Svenskfödda patienter 6 (20,0%) 13 (44.8%) 11 (37.9%) utlandsfödda patienter 46 (63.0%) 17 (23.3%) 10 (13.7%) Diskussion Studien har visat att D-vitaminbrist är en klar företeelse på Fornhöjdens vårdcentrum, inte bara hos utlandsfödda patienter men även hos svenskfödda. Med tanke på den begränsade tillgången på solljus med vårt lands geografiska latitud är det förväntat att även svenskfödda patienter har lågt D-vitaminvärde. Även om det var många som hade D-vitaminbrist överlag (75%) hade de utlandsfödda statistiskt signifikant lägre D-vitaminnivåer än svenskfödda, något som inte förklaras av kön, ålder eller patientens självskattade hälsa. Det var dock många som hade D-vitaminbrist överlag (75%). Resultaten i studien avseende D-vitaminnivåerna skulle kunna jämföras med Aucoins studie på utländska patienter i Canada 2013 som visar att de hade lägre än önskvärt jämfört med de allmänna kanadensiska populationer liknande resultat av Benson studie i Australien 2007 som visade att 40-80% av flyktingar har D-vitaminbrist såsom av Skulls studie i Östafrika 2003. En hög andel av patienterna, svenskfödda som utlandsfödda, har otillräcklig D-vitaminnivå och är därmed i riskzonen att utveckla D-vitaminbrist som kan vara en väsentlig riskfaktor för vissa typer av kroniska sjukdomar som metabolt syndrom, diabetes, kardiovaskulära sjukdomar, psykiska sjukdomar och immunsvarsdysfunktion och som kan vara associerat med ökad risk för kolorektal-, prostata-, och lungcancer. En av de möjliga förklaring av utlandsfödda lägre D-vitaminnivåer kan vara att de äter traditionell mat som inte innehåller fisk eller mjölkprodukter. Dessutom är många mörkhyade och har heltäckande klädsel. Det är därför förväntat att invånare i Fornhöjdens område har 11

ökad risk att ha D-vitaminbrist på grund att en stor andel av patienterna är utlandsfödda. Studien visar dock att även svenskfödda i Fornhöjden till stor andel har bristfälliga D- vitaminnivåer. D-vitaminbrist kunskap och intresse har ökat senaste åren och lett till att många läkare kommit att testa sina patienters D-vitaminstatus. Rekommendationen är att alla patienter, utlandsfödda samt svenskfödda, ska få råd att ta större D-vitamintillskott. Denna rekommendation stöds av resultatet från denna studie där många patienter hade D- vitaminbrist och fick behandling och uppföljning. Styrka och svaghet Studien är en av de få studier som jämför D-vitaminnivåer mellan utlandsfödda och svenskfödda patienter. En stor andel av de tillfrågade patienterna deltog i studien vilket gör att generaliserbarheten till patienter på Fornhöjdens Vårdcentrum är god. Svagheter med är att den är genomförd enbart på en vårdcentral och därför har studien begränsade generaliserbarhet till andra patientgrupper och geografiska områden. Studien genomfördes endast vintertid, så distributionen av D-vitaminnivåer och eventuell skillnad mellan svenskfödda och utlandsfödda sommartid är fortfarande okänd. Framtida studier För att öka generaliserbarheten bör framtida studier undersöka distributionen av D-vitamin på andra vårdcentraler i områden med annan socioekonomisk status för att undersöka om skillnaden i distributionen av D-vitamin mellan de som är svenskfödda och de som är utrikesfödda är generell. Framtida studier bör även undersöka fler faktorer som skulle kunna förklara skillnaden i D-vitaminnivåer mellan svenskfödda och utlandsfödda, till exempel solexponering och hudfärg. Denna studie genomfördes endast vintertid, det behövs studier som undersöker distributionen av D-vitamin och skillnader mellan svenskfödda och utrikesfödda sommartid. Slutsatser D-vitaminbrist och otillräcklig D-vitaminnivå är vanligt förekommande på Fornhöjden VC med en hög andel av patienter av utländsk bakgrund. Även om D-vitaminnivåerna var lägre hos utlandsfödda patienter var otillräcklig D-vitaminnivå vanligt hos både utlandsfödda och svenskfödda patienter. Skillnaden i D-vitaminnivå mellan svenskfödda och utlandsfödda 12

berodde inte på kön och ålder, eller på att de utlandsfödda hade lägre självskattad hälsa än de svenskfödda. Studien har ökat kunskapen om D-vitamin inte bara hos patienterna men också hos vårdpersonalen och de boende i Fornhöjdens område. Referenslista -Aucoin M., Weaver R., Thomas R., Jones L., Vitamin D status of refugees arriving in Canada. Vitamin D status of refugees arriving in Canada: findings from the Calgary Refugee Health Program. Can Fam Physician 2013; 59(4) e188. -Benson J., Skull S., Hiding from the sun - vitamin D deficiency in refugees. Aust Fam Physician 2007; 36(5):355 7. -Christakos S., Deluca HF., Minireview: Vitamin D: Is There a Role in Extraskeletal Health? Endocrinology 2011; 152(8): 2930 2936. -Humbele M., D vitaminbris kanske vanligare än vi tror Läkartidningen 2007; 104(11): 853. -Jayaweera H, Quigley MA. Health status, health behaviour and healthcare use among migrants in the UK: evidence from mothers in the Millennium Cohort Study. Soc Sci Med 2010, 71 (5) 1002-10. -Peizhan C., Li M., Gu X., Liu Y., Li X., Li C., Wang Y., Xie D., Wang F., Yu C., Li J., Chen X., Chu R., Zhu J., Ou Z., Wang H. Higher Blood 25(OH)D Level May Reduce the Breast Cancer Risk: Evidence from a Chinese Population Based Case-Control Study and Meta- Analysis of the Observational Studies PLoS One. 2013; 8(1): e49312. -Skull SA, Ngeow JYY, Biggs BA, Street A, Ebeling PR. Vitamin D deficiency is common and unrecognized among recently arrived adult immigrants from The Horn of Africa. Intern Med J 2003; 33(1 2):47 51. -http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0005/127526/e94497.pdf. How health systems can address health inequities linked to migration and ethnicity. 2010. Hämtad 20131022, kl.22:37. 13

-http://www.karolinska.se/karolinska-universitetslaboratoriet/sidor-om-pta/ Analysindexalla-enheter/Kemi. Uppdaterad 2013-10-11. Hämtad 20131022, kl.20:15. -Livsmedelverket, (Kommentar om D-vitamin Ur nyhetsarkivet 2011-01-14) Hämtad 20131009, kl.20:00. http://www.slv.se/ - Livsmedelverket, (Nya nordiska näringsrekommendationer betonar helhet och kvalitet Ur nyhetsarkivet 2013-10-03). Hämtad 20131009, kl.20:00. http://www.slv.se/ - http://www.slv.se/upload/nnr5/vitamin%20d%20nnr%202012. (Vitamin D NNR 2012). Hämtad 2013-11-11, kl.13:15. -Socialstyrelsen 2009. Hämtad 20131009,kl18:30. http://www.socialstyrelsen.se/ -Statistikcentrals byrå( SCB) 2003. (http://www.scb.se/statistik/be/be0401/_dokument/be0401_bs_2003.pdf). Hämtad 20131009,kl19:30. -http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/endokrina-organ/d-vitaminbrist / Augusti 2013. Hämtad 20131009,kl19:00. 14

Bilaga Studieprotokoll Datum: 1-Patientens personnummer 2-ålder: år 3-Kön: K M 4-Patients födelseland: Om ej Sverige, hur många år har patienten bott i Sverige? år 5-Patients föräldrar födelseland: 6- Hur skattar patienten sitt allmänna hälsotillstånd? 1 mycket bra 2 ganska bra 3 varken bra eller dåligt 4 ganska dåligt 5 mycket dåligt 7- Äter patienten D-vitamintillskott? Ja/Nej/Vet ej 8- Har patienten diabetes? Ja/Nej Om ja, vilken diagnos?: 9- Har du exponerat för sol utomlands de senaste tre månaderna? Ja / Nej 10-25OU-D-vit nivå: 15

16

Forskningspersonsinformation Information till personer som deltar i studien D-vitaminbrist en förklaring till förhöjd diabetesförekomst hos invandrade svenskar av utomeuropeiskt ursprung? 1. Bakgrund och syfte Man har noterat en ökad förekomst av diabetes hos personer med utomeuropeiskt ursprung boende i Sverige jämfört med i hemländerna. Förekomsten av D-vitaminbrist är också högre hos utrikes födda än svenskfödda svenskar. På senare tid har det även framkommit ett möjligt samband mellan D-vitaminbrist och diabetes. Vi vill öka kunskapen om förekomsten av D-vitaminbrist genom att tillfråga alla patienter som söker vård på Fornhöjdens vårdcentrum under perioden 2014-01-13-2014-01-2. Förfrågan om deltagande Då du har sökt Fornhöjdens vårdcentrum inom undersökningsperioden undrar vi om du vill vara med som forskningsperson? 3. Hur går studien till? Din läkare kommer att fråga dig i vilket land du är född, och i vilket land dina föräldrar är födda. Läkaren kommer också att ställa några frågor om din hälsa. Efter läkarbesöket får du lämna ett blodprov för analys av D-vitamin. Blodprovet tas på vanligt sätt från armvecket. Inga prover kommer att sparas. 4. Vilka är riskerna? Det enda obehag som kan förekomma är sticksmärta vid blodprovstagning. 5. Finns det några fördelar? Vi kan upptäcka en möjlig D-vitaminbrist som då kan behandlas. 6. Hantering av data och sekretess Den ansvariga forskaren kommer att behålla en kod-nyckel och alla analyser av materialet kommer att ske kodat. Du som enskild person kommer inte att kunna identifieras i rapporter och resultat av studien. Ansvarig för dina personuppgifter i studien är Karolinska Institutet. Forskningsdata sparas enligt lagen i 10 år. 17

7. Hur får jag information om studiens resultat? Om ditt D-vitaminvärde är avvikande kommer din läkare att kontakta dig. Du har möjlighet att få ta del av provresultaten. Studiens resultat kommer att publiceras i vetenskapliga tidskrifter, men även att spridas på populärvetenskapligt sätt via patientföreningar och i media. 8. Försäkring, ersättning Det utgår ingen särskild ersättning för deltagare i studien. Patientförsäkringen skyddar dig då forskningen är knuten till din vårdcentral. 9. Frivillighet Deltagande i studien är helt frivilligt och Du kan närhelst Du önskar avbryta Ditt deltagande utan motivering och utan att detta påverkar Din fortsatta behandling Om Du har några frågor är du välkommen att prata med Dr. Sahar Ayoor här på Fornhöjdens Vårdcentrum. Sahar Ayoor ST-läkare i allmänmedicin Lennart Mossberg Verksamhetschef/Distriktsläkare Fornhöjdens Vårdcentrum Tel: 08-550 253 84 Per Wändell Professor/Distriktsläkare Anna Andreasson Forskare Centrum för allmänmedicin Alfred Nobels allé 12 141 83 Huddinge 18

Informerat samtycke Undertecknad har tagit del av den skriftliga informationen. Jag accepterar att delta i forskningsstudien rörande diabetes och D-vitamin och har förstått att mitt deltagande är helt frivilligt och kan avbrytas när som helst utan någon förklaring. Personuppgifterna får användas endast för att sammanställa resultat inom studien. Endast projektledare och projektkoordinator har tillgång till personuppgifterna och att de inte offentliggörs. Namnteckning:..... Namnförtydligande:. 19