Handläggning av avvikande PSA-värden vid Lina Hage Vårdcentral

ST-projekt VESTA Handläggning av avvikande PSA-värden vid Lina Hage Vårdcentral Elena Sandgren, ST-läkare, Lina Hage Vc VESTA Södra programmet 2013 Klinisk handledare: Predrag Stojsic, spec. i allmänmedicin, Lina Hage Vc. Vetenskaplig handledare: Teresa Saraiva Leao, spec. i allmänmedicin, Rosenlunds Vc. Sida 1 av 14

Sammanfattning Bakgrund: Prostatacancer är den vanligaste cancerformen i Sverige. Allmänläkare träffar ofta patienter som är oroliga för sin prostata och primärvården spelar en betydelsefull roll för att upptäcka prostatacancer innan den ger symptom. PSA-test används för att upptäcka sjukdomen i ett tidigt skede och utredning av patienter med förhöjda PSA-värden bör kompletteras med ytterligare undersökningar enligt rekommendationer från Socialstyrelsen. Syfte: Att undersöka om handläggningen av avvikande PSA-värden på Lina Hage följer Socialstyrelsens rekommendationer från 2007. Metod: Studien är en deskriptiv kvantitativ retrospektiv journalstudie av män 50-75 år, vilka under perioden 2011-09-01 2012-09-01 lämnat S-PSA-prov på Lina Hage vårdcentral. Data extraherades från journalsystemet Take Care med hjälp av rapportverktyget RAVE och analyserades avseende avvikande PSA- värde, PSA-kvot, prostataundersökning, remiss till urolog och diagnos från remissvar. Resultat: Av 37 patienter med förhöjt PSA-värde genomgick 25 (67%) kompletterande provtagning av PSA-kvot, 14 (38%) genomgick prostatapalpation och 30 (81%) fick remiss till urolog. 3 (10%) patienter som remitterades till urolog fick diagnos prostatacancer. Slutsats: Läkare på Lina Hage VC följer Socialstyrelsens rekommendationer avseende handläggning av avvikande PSA-värden förutom att de brister något avseende undersökning med prostatapalpation. Resultaten i denna studie bör dock tolkas med försiktighet eftersom patientunderlaget var litet och enbart från en vårdcentral. Sida 2 av 14

Innehållsförteckning Bakgrund 4-6 Syfte 6 Frågeställningar 6 Metod 7-8 Etiska överväganden 9 Resultat 9 Diskussion 10 Slutsats 11 Referenslista 12-13 Bilagor 14 Sida 3 av 14

Bakgrund I Cancerfondens årsrapport 2012 framgår att prostatacancer, Sveriges vanligaste cancerform, är ökande. Den årliga ökningen de två senaste decennierna var 2,4 procent men för den senaste 10-årsperioden endast 0,2 %. Den kraftiga ökningen av antalet diagnosticerade fall som skedde under slutet av 1990-talet och början av 2000-talet förklaras av den då ökade användningen av prostataspecifikt antigen (PSA) [1]. Beräkningar från Socialstyrelsen visar att en fortsatt ökning av antalet fall är att vänta under nästkommande 20-årsperiod, till stor del beroende på att antalet män över 67 år förväntas öka stort. Cancer är dock, trots den förbättrade relativa överlevnaden, fortfarande den vanligaste dödsorsaken hos personer yngre än 75 år. Totalt är prostatacancer den näst vanligaste orsaken till död i Sverige och svarar för 26 procent av dödsfallen hos män. Sannolikhet att utveckla prostatacancer före 75 års ålder är för män 13,0% [1]. Män över 50 år utgör drygt hälften av dem som remitteras till en urolog. Orsaken är den höga incidensen av blåstömningsproblem hos äldre män. Den vanligaste orsaken till detta är godartad prostataförstoring, men det finns fler, varav en är prostatacancer. Detta är väl känt bland allmänheten, och många av de män som kontaktar sjukvården på grund av blåstömningsproblem gör det just av oro för prostatacancer. När prostatacancer väl ger symtom är den sällan botbar. Sjukdomen har dock ett långt prekliniskt förlopp under vilket diagnos är möjlig och behandling ger då betydligt bättre förutsättningar för bot än vid symtomgivande sjukdom. PSA-testning av symtomfria män och systematiska vävnadsprov från prostatakörteln hos dem med PSA-värden över åtgärdsgränsen är den idag enda kliniskt väldokumenterade metoden för att upptäcka botbar prostatacancer [13]. PSA är ett enkelt, billigt och effektivt test som förbättrar möjligheten till att diagnostisera prostatacancer i ett prekliniskt skede och det kan utföras inom primärvården. Diskussioner har länge förts angående screening för prostatacancer. Socialstyrelsen har dock hittills bedömt att en allmän screening med PSA inte är aktuell pga att den kan medföra en betydande överdiagnostik och överbehandling. Socialstyrelsens riktlinjer innebär att man som överväger att PSA-testa sig som en riktad hälsokontroll ska informeras om fördelar och nackdelar innan de testas [11]. PSA är ett enzym i sädesvätska som produceras av normala prostataceller och utsöndras till körtelrören. Koncentrationen av PSA i sädesvätska räknas i gram per liter. Analys av PSA i serum för diagnostik av prostatacancer infördes i USA i slutet av 1980-talet och i Sverige i Sida 4 av 14

början av 1990- talet. Flertalet män utvecklar efter medelåldern en långsamt tillväxande, godartad förstoring av prostatakörteln (benign prostatahyperplasi) [7]. Förstoringen ger ofta en ökning av S-PSA upp till några lg/l, i enstaka fall upp till 20 lg/l eller mer. Medianvärdet för PSA ökar därför med stigande ålder, från omkring 0,6 lg/l i 40-årsåldern till 1,7 lg/l i 75- årsåldern [2]. Vid inflammationer och cancer försämras membranens barriärfunktion, och mer PSA läcker ut till blodbanan. I Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för prostatacancer anges att män med PSA mellan 3 och 4 lg/l ska rekommenderas vävnadsprov direkt samt kontrollera PSA-värde regelbundet [3]. Ju yngre mannen är, desto mer angeläget är det att ta vävnadsprov redan vid PSA 3 lg/l. Hos män under 50 år är PSA-värden mellan 2 och 3 lg/l ett observandum, och de bör följas med årliga PSA-test [8]. Av de olika metoder som tagits fram för att öka specificiteten av PSA är mätning av kvoten mellan fritt och totalt PSA, alternativt uttryckt som procent fritt PSA, den enklaste och mest använda. I vissa vårdprogram anges att patienten inte behöver remitteras till urolog vid PSAvärde 3 10 lg/l om kvoten är över referensvärdet och man kan palpera en godartad prostataförstoring utan malignitetmisstanke; enbart regelbunden uppföljning på vårdcentral eller motsvarande är tillräcklig, så länge PSA-värdet inte stiger ytterligare [2]. Indikationer för PSA-testning enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prostatacancersjukvård 2007. [3]: PSA ska alltid analyseras vid malignitetmisstänkt palpationsfynd i prostatakörteln. Hos män över 40 års ålder ska PSA även tas vid progredierande skelettsmärtor skelettmetastaser utan känd primärtumör allmänna cancersymtom, dvs. trötthet, aptitlöshet etc. utredning av makroskopisk hematuri. Vid vattenkastningsbesvär som förvärrats påtagligt under kortare tid (under 2 år) måste cancer däremot alltid uteslutas, inte bara i prostatakörteln utan även i urinblåsa och andra bäckenorgan. En svensk studie har nyligen visat att cirka en tredjedel av alla män mellan 50 och 70 år någon gång under senare år hade mätt sitt PSA-värde [6]. Läkare som ordinerat ett PSA-test är skyldig att bedöma svaret och att informera patienten om innebörden av resultatet. Grundregeln är att ett PSA-värde över åtgärdsgränsen, liksom ett malignitetmisstänkt palpationsfynd, ska föranleda remiss till urolog [5]. En uppföljande Sida 5 av 14

prostatapalpation och ett nytt PSA-test efter ett halvår är rimligt om man avstår från att remittera till urolog, för mycket åldrade män. Patienten måste emellertid även i sådana fall informeras om att prostatacancer kan vara en av flera orsaker till det aktuella PSA-värdet, och diskussionen ska dokumenteras i journalen. Läkare verksamma inom primärvården spelar en betydelsefull roll för att påbörja tidig prostatacancerbehandling. Det är avgörande att upptäcka prostatacancer innan den ger symptom, således kan PSA-test användas för att upptäcka sjukdomen i ett tidigt skede. Problemet är dock att även godartad prostataförstoring kan avge förhöjt PSA-värde. Därför bör utredning av patienter med förhöjda PSA-värden kompletteras med ytterligare undersökningar, ex vis prostatapalpation vilken utförs av läkare inom primärvården. Vi vet i dagsläget inte till vilken grad läkarna på Lina Hage VC följer Socialstyrelsens rekommendationer angående handläggning av avvikande PSA-värden. För vårdcentralen innebär projektet en kvalitetskontroll och möjligtvis en förbättring av uppföljning och omhändertagandet av patienter med avvikande PSA-prov. Syfte Syftet med studien är att undersöka om handläggningen av avvikande PSA-värden på Lina Hage följer Socialstyrelsens rekommendationer från 2007 och i vilken grad dessa rekommendationer följs. Frågeställningar 1. Hur många utan känd diagnos prostatacancer eller godartad prostataförstoring genomgick PSA provtagning på Lina Hage under perioden 2011-09-01 2012-09-01 2. Hur stor andel av de provtagna patienterna hade förhöjt PSA-värde? 3. Hur stor andel av patienterna med förhöjt PSA-värde genomgick kompletterande provtagning av PSA-kvot? 4. Hur stor andel av patienterna med förhöjt PSA-värde genomgick prostatapalpation? 5. Hur många patienter med förhöjt PSA fick remiss till urolog? 6. Hur många av patienterna som remitterats till urolog fick diagnos prostatacancer? Material och metod Lina Hage Vårdcentral hade under studietiden ca 6 800 listade patienter på fem specialistläkare i allmänmedicin samt två ST-läkare. Man använder det datoriserade journalprogrammet Sida 6 av 14

Take Care. Tidsavgränsningen bakåt i tiden för denna studie gjordes pga att Take Care infördes 1/6 2011. Studien är en deskriptiv kvantitativ retrospektiv journalstudie. Studiepopulationen utgörs av alla män ålder 50-75 år vilka under perioden 2011-09-01 2012-09-01 lämnade S-PSA-prov på vårdcentralen. Den nedre åldersgränsen valdes då behandlingskrävande prostatacancer är sällsynt före 50 års ålder. Den övre åldersgränsen valdes därför förändringar i prostata är mycket vanliga hos män över 75 år. Prevalensen ökar successivt med åldern och i 80- årsåldern kan prostatacancer påvisas hos hälften av alla män [12]. Urvalet av studiepopulationen gjordes med hjälp av MEDRAVE (medicinskt rapportverktyg) vilket är ett program för att extrahera data från journaler för att söka fram alla patienter 50-75 år och hos vilka PSA/PSA-kvot under studieperioden registrerats. Därefter gjordes en genomläsning i Take Care av samtliga patienters journaler för att extrahera följande information: 1) PSA- värde: 3 lg/l och högre 2) Redan känd diagnos prostatacancer eller godartad prostataförstoring som fanns registrerad i journalen när PSA prov togs. 3) PSA-kvot: normal 0,18 och högre/ avvikande värde <0,18 4) Genomgått prostataundersökning (ja/nej). 5) Remiss till urolog, ja/nej 6) Remissinnehåll (uppgifter om PSA-värde samt prostatapalpation) 7) Diagnos prostatacancer: ja/nej Studieprocessen visas i figur 1. Sida 7 av 14

Patienter som genomgått PSA-prov Alla patienter med förhöjt PSAvärde Exkluderade patienter pga känd diagnos prostatacancer eller godartad prostataförstoring Antal patienter med förhöjt PSA-värde utan diagnos prostatacancer eller godartad prostataförstoring Antal patienter som fick remiss till urolog Antal patienter som enligt remissvar fått diagnos prostatacancer Figur 1: Flödesschema över studieprocessen. Patienter med förhöjt PSA-värde och utan diagnos prostatacancer eller godartad prostataförstoring, analyserades ytterligare med prostataundersökning och kompletterande provtagning av PSA-kvot. Sida 8 av 14

Etiska övervägande Det är ett etiskt problem att läsa journaler om patienter vilka man inte har en vårdrelation till. Det kan upplevas som ett integritetsintrång av både studerade patienter och behandlande läkare. Nyttan av att genomföra en kvalitetsgranskning av hur patienter med avvikande PSAvärden bedöms väga tyngre än nackdelen det integritetsintrång som uppkommer vid journalgranskning. Verksamhetschefen har godkänt projektet och gett sitt tillstånd att studieledaren får läsa journalerna och loggas i journalsystemet som behörig. Patientdata avidentifierades och omkodades till nummer, kön och ålder vilket garanterar anonymitet för studiepatienterna. Endast studieledaren hade tillgång till insamlat material vilket förvarades inlåst på vårdcentralen. Läkarkollegor informerades om studien vid ett läkarmöte. Ett anslag om studien sattes upp i väntrummet för information till patienter (bilaga1). All information som är relaterad till individer avidentifierades och patienterna tilldelas löpande nummer. Resultaten redovisas på gruppnivå och det är därför inte möjligt att identifiera varken enskilda individer eller läkare i denna studie. Studien bedöms tillföra nya kunskaper och bidra till det pågående kvalitetsarbetet på vårdcentralen. Resultat Under studieperioden genomgick 237 patienter PSA-undersökning på Lina Hage. 45 patienter (19%) konstaterades ha förhöjt PSA-värde. 37 patienter fanns kvar i studien efter att 3 patienter med diagnos prostatacancer och 5 patienter med diagnos godartad prostataförstoring exkluderats. Av dessa var det: 25 patienter (67 %)som genomgått kompletterande PSA-kvot. 14 patienter (38 %) som genomgått prostatapalpation. Ytterligare 3 patienter erbjöds undersökningen men avböjde detta. 30 patienter (81 %) som fick remiss till urolog. Av dessa avböjde 3 patienter remiss och ytterligare 2 patienter ville avvakta. 3 patienter, dvs 10 %, av de 30 patienter som remitterades, fick diagnos prostatacancer enligt remissvar från urolog 5 (13 %) som föll bort pga. de listat sig hos annan vårdgivare. Sida 9 av 14

Diskussion Socialstyrelsens rekommendationer avseende handläggning av avvikande PSA-värden inom primärvården innebär att vid avvikande PSA-värden skall allmänläkare remittera patient till urolog. Remissen ska omfatta uppgifter angående PSA-värde samt information angående palpationsfynd. Hos patienter under 50 år är det angeläget att ta vävnadsprov vid PSA-värde 3 lg/l, värde mellan 2 och 3 lg/l utgör ett observandum som bör följas med årliga PSA-test. Resultatet av denna studie visar att läkarna på Lina Hage Vårdcentral följer Socialstyrelsens rekommendationer i relativt hög grad. Remissgranskning av 37 patientjournaler visar att 30 patienter med avvikande PSA-värden fick remiss till urolog. I samtliga av dessa remisser fanns information om PSA-värde. 25 remisser av totalt 30 innehöll även information om PSA-kvot. 14 remisser av totalt 30 innehöll information angående prostatapalpation. 16 remisser av totalt 30 innehöll inga uppgifter om prostatapalpation. 3 patienter med avvikande PSA-värden avböjde prostatapalpation. I litteraturen framgår att det inte är ovanligt att patienten avstår prostatapalpation (rektalpalpation) då denna undersökning kan betraktas som obehaglig [9]. Ytterligare bidragande orsak till att avstå från undersökningen skulle kunna vara att manliga patienter upplever det genant att genomgå undersökningen av kvinnlig läkare. Denna reflektion gör undertecknad då samtliga patienter som avstod palpation hade mig som behandlande läkare. En studie utförd vid urologikliniken vid Kärnsjukhuset Skövde visar att hos var femte man över 50 år som remitterades till urologmottagning diagnostiserades cancer i urinvägarna, oftast prostatacancer[10]. Denna tidigare studie är dock inte helt jämförbar med vår studie då vi utgår från ett begränsat patienturval samt att urologistudien undersökte all typ av cancer hos patienter remitterade till urologkliniken i Skövde. Någon tidigare studie angående hur Socialstyrelsens rekommendationer avseende handläggning av avvikande PSA-värden följs inom primärvården har inte kunnat hittas. I ovan angiven studie från Skövde analyserades vidare vilka uppgifter i remissen till urolog som var viktigast för att kunna prioritera patienterna. Där utföll PSA som den enskilt viktigaste informationen i remissen som specialistläkare behöver[10]. Sida 10 av 14

Styrkor och svagheter Studiens främsta styrka är att den lyfter frågor som inte tycks ha studerats tidigare ur ett primärvårdsperspektiv. Studier om remissinnehåll finns, men dessa är oftast utförda av urologspecialister samt bland patienter vilka remitteras till specialistmottagning från distriktsläkare, andra kliniker på sjukhuset, från privatläkare och/eller företagshälsovård. Då patientunderlaget och arbetssättet skiljer sig mellan vårdcentral jämfört med specialistkliniker är det angeläget med ytterligare forskning inom såväl primärvård som specialistvård vid urologklinik då de senare inte får någon information om vilka patienter som inte remitteras från primärvården. En annan styrka är att samtliga patienter vid avvikande PSA-värden på Lina Hage under en ettårsperiod studerats, samt alla uppgifter som finns tillgängliga i journalen har varit tillgängliga vilket därför ger en bra bild av huruvida läkarna vid Lina Hage följer Socialstyrelsens rekommendationer. En svaghet i studien kan vara det begränsade antalet patienter som representerade utfallet med förhöjt PSA-värden. Det har inte heller funnits full tillgång till alla tidigare journalanteckningar pga. byte av journalsystem. En annan svaghet är att studien genomfördes vid 1 vårdcentral under en begränsad tidsperiod och därför måste generaliseringar av resultaten beträffande primärvården som helhet göras med försiktighet. Slutsats Läkare på Lina Hage VC följer Socialstyrelsens rekommendationer angående handläggning av avvikande PSA-värden förutom att de brister något avseende prostatapalpation. Resultaten i denna studie bör dock tolkas med försiktighet då patientunderlaget var begränsat och enbart från 1vårdcentral. Det krävs därför fler studier för att få bättre kunskap om hur handläggning av avvikande PSA-värden hanteras inom primärvården. Sida 11 av 14

REFERENSLISTA 1. Cancerfondsrapporten 2012: http://www.cancerfonden.se/documents/cfrapporten%202012/cfrapport2012_statistik_ny.pdf 2. D, Byrnes JA, Zweiback E. Age-specific reference ranges for serum prostate-specific antigen. Urology. 1995;46(1):54-7. 3. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för prostatacancersjukvård. Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument. Stockholm: Socialstyrelsen. 2007 4. Grönberg H, Wiklund F, Damber JE. Age specific risks of familial prostate carcinoma: a basis for screening recommendations in high risk populations. Cancer. 1999; 86(3):477-83 5. Stockholms läns landsning. Prostatacancer. Vårdnivå/remiss. 2013; Tillgänglig från http://www.viss.nu/handläggning/vårdprogram/njurar-urogenital/prostatacancer 6. Bratt O, Berglund A, Adolfsson J, Johansson JE, Törnblom M, Stattin P; Steering Committee of the Swedish National Prostate Cancer Register. Prostate cancer diagnosed after prostate-specific antigen testing of men without clinical signs of the disease: A population-based study from the National Prostate Cancer Register of Sweden. Scand J Urol Nephrol. 2010; 44(6):384-90. 7. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1320-8. Sida 12 av 14

8. Hugosson J, Aus G, Bergdahl S, Fernlund P, Frosing R, Lodding P, et al. Populationbased screening for prostate cancer by measuring free and total serum prostate-specific antigen in Sweden. BJU Int. 2003 Dec;92 Suppl 2:39-43. 9. Aus G, Hermansson CG, Hugosson J, Pedersen KV. Transrectal ultrasound examination of the prostate: complications and acceptance by patients. Br J Urol. 1993 Apr;71(4):457-9. 10. Hedelin H, Boman H. Var femte man över 50 år som remitteras till urolog har cancer Läkartidningen 2005;20:1519-21. 11. Om PSA-prov för att upptäcka tidig prostatacancer. Stockholm: Socialstyrelsen; 2007. http://www.socialstyrelsen.se/ publikationer2007/2007-114-90 12. Sakr WA, Haas GP, Cassin BF, Pontes JE, Crissman JD. The frequency of carcinoma and intraepithelial neoplasia of the prostate in young male patients. J Urol. 1993;150(2 Pt 1):379-85. 13. Nationellt prostatacancerregister (NPCR) 2001 2005. Uppsala: Regionalt onkologiskt centrum; 2007. Tillgänglig från http://www.roc.se/prostata.asp Anderson JR, Strickland D, Corbin Sida 13 av 14

Bilaga 1 Informationsblad På Lina Hage vårdcentral gör vi för närvarande granskning av våra datajornaler i kvalitetssyfte att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta undertecknad Sida 14 av 14 Verksamhetchef Mariana Ramselius