uniform KUB663 v 1.0, 2012-07-05 RIKTLINJE Hälso- och sjukvårdsdokumentation VO Egen regi Privat regi IF Kommun och Region: Gäller för följande verksamhetsområden och yrkeskategorier Myndighetsutövning Legitimerad personal Omsorgspersonal Enhetschef Myndighetsutövning Baspersonal Enhetschef Utfärdad av Ulrika Ström, Mar Anna Gröneberg, Mas Fastställd av Ulrika Ström, Mar Anna Gröneberg, Mas Upprättad 2013-11-04 Senast reviderad 2017-12-07 Version 2 Senast uppföljd 2019-03-01 Kungsbacka kommun Box 10409, 434 24 Kungsbacka Besöksadress Borgmästaregatan 5 A Telefon 0300-83 40 00 Fax 0300-154 63 vard.omsorg@kungsbacka.se www.kungsbacka.se
1. Styrdokument 3 2. Bakgrund 3 3. Verksamhetssystem 3 4. Behörighet 3 5. Journalens innehåll 3 5.1 Fotografier/bilder är journalhandling... 5 5.2 Upprättande av hälso- och sjukvårdsjournal... 5 5.3 Rättelse... 5 5.4 Tillägg... 6 5.5 Informationsöverföring till annan vårdgivare... 6 5.6 Utlämnande av journalhandling till enskild person... 6 5.7 Översättning och tolkning av patientuppgifter... 6 5.8 Avslut av journal... 6 6 Delar i journal 6 6.1 Uppmärksamhetssymbol... 7 6.2 Dokumentation av hälso- och sjukvårdsprocessen... 7 6.2.1 Patientuppgifter... 7 6.2.2 Hälsoärende... 7 6.3 Informationsöverföring mellan legitimerad personal och omsorgspersonal... 8 7 Omsorgspersonalens hälso- och sjukvårdsdokumentation 8 7:1 Bakgrund... 8 7:2 Planerat eller akut... 8 7:3 Dokumentation enstaka hembesök... 9 8. Signeringslistor 10 8.1 Bakgrund... 10 8.2 Rutin... 10 9. Arkivering 10 9.1 Innan arkivering... 10 9 1.1 Kuvertet ska vara märkt med följande... 10 9.2 Vid arkivering av journalhandlingar ska följande sparas... 11 9.3 Journalhandlingar... 11 10. Rutin för granskning av HSL-dokumentation 11 10.1 Genomförande... 11 11. Avbrott 12 11.1 Bakgrund... 12 11.2 Avbrott... 12 12. Ansvar 12 12.1 Enhetschef för legitimerad personal... 12 12.2 Legitimerad personal... 12 12.3 Enhetschef för omsorgspersonal... 13 12.4 Omsorgspersonal... 13 12.5 Medicinskt ansvariga... 13 13. Uppföljning 13 14. Bilagor 13 2 (13)
1. Styrdokument Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30 Patientdatalagen 2008:355 Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso-och sjukvården (HSLF-FS 2016:40) Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 3 (13) 2. Bakgrund Enligt Patientdatalagen har sjuksköterskan, arbetsterapeuten och fysioterapeuten dokumentationsskyldighet. I de fall omsorgspersonal utför ordinerade hälso- och sjukvårdsinsatser via delegering eller via instruktion har de samma dokumentationsskyldighet, de är i dessa fall icke legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Var och en som för patientjournal svarar för sina uppgifter i journalen. Liksom för all journalföring gäller att den kan få rättslig betydelse för att visa vad som verkligen utförts. Med patientjournal avses i denna lag de anteckningar som görs och handlingar som upprättas eller inkommer i samband med vården och som innehåller uppgifter om en patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden och vårdåtgärder. 3. Verksamhetssystem De tre legitimerad hälso- och sjukvårdsprofessionerna (sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut) samt icke legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal (omsorgs/baspersonal) använder samma verksamhetssystem och dokumenterar i en gemensam hälso- och sjukvårdsjournal. Varje användare har läs- och skrivbehörigheter inom sin yrkesprofession. All hälso- och sjukvårdspersonal ansvarar för att personliga lösenord inte kan bli tillgängliga för andra datorer och andra informationsbärare som används i verksamheten inte lämnas utan att patientuppgifterna är skyddade från obehörig åtkomst. endast ta del av patientuppgifter om han eller hon har en vårdrelation med patienten eller av något annat ändamål behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården. 4. Behörighet Dokumenterade patientuppgifter i en patientjournal ska finnas tillgängliga på ett överskådligt sätt för behörig hälso- och sjukvårdspersonal. Den som har en vårdrelation till patienten får ta del av dokumenterade hälso- och sjukvårdsuppgifter. För att dokumentera i journalen i verksamhetssystemet krävs SITHS-kort och lösenordtilldelning. Behörigheten är alltid individuell. Annan profession kan ha läsbehörighet. 5. Journalens innehåll Enligt Patientdatalagen ska journalen innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Varje journal ska föras individuellt för varje patient med en
entydig personidentifikation. Patientens senast kända adress eller andra kontaktuppgifter ska finnas angivna i dokumentationen. 4 (13) Dokumentationen av patientuppgifter ska så långt som det är möjligt dokumenteras med hjälp av nationellt fastställda begrepp och termer, nationell informationsstruktur, klassifikationer och övriga kodverk. I verksamhetssystemet används ICD, ICF och KVÅ. ICD är en internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. ICF är en klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. KVÅ är en klassifikation av vårdåtgärder. Patientjournalens innehåll: Uppgifter om lämnade samtycken Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården Uppgift om ställd diagnos Uppgifter om aktuellt hälsotillstånd Uppgifter om legitimerad personals ordinationer, ex. läkemedelsförskrivning och behandlingar Undersökningsresultat upp till arbetsterapeut-/fysioterapeut- /sjuksköterskenivå Risk/händelseanalyser Epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård Uppgifter om patientens egna önskemål vad avser vård och behandling Uppgifter om den information som har lämnats till patienten och om ställningstagande som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en ny förnyad medicinsk bedömning Uppgifter som behövs för att tillgodose spårbarheten avseende medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient. Uppgifter om vårdhygienisk smitta Uppgifter om utfärdade intyg och remisser (arbetsterapeut, fysioterapeut, sjuksköterska) och andra inkommande och utgående uppgifter Uppgifter om vårdplanering Uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen En sammanfattning av vårdtiden dokumenteras i en omvårdnadsepikris/rehabiliteringsepikris vid byte av vårdnivå eller huvudman. Journalen ska vara skriven på tydlig svenska där inga förkortningar eller liknande förekommer. Journalen ska utformas med respekt för den enskilde och med vad som är relevant för personens behandling. Till journalen räknas även remisser, intyg, utlåtande, epikriser, ordinationskort, kontrollistor, behandlingsplaner, rehabiliteringsplaner, träningsprogram och signeringslistor. Alla uppgifterna ska föras in i journalen så snart detta kan ske vilket innebär att uppgifterna ska journalföras och signeras innan arbetspasset avslutas. Om en patient anser att en uppgift i patientjournalen är oriktig eller missvisande, ska det antecknas i journalen. Journalen skall utformas så att all information är tillgänglig
för berörda personalkategorier på ett överskådligt sätt utan att en uppgift behöver dokumenteras flera gånger. 5 (13) Journalhandlingar på annat språk än svenska kan förekomma enligt föreskriften SOSFS 2016:40 Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. 5.1 Fotografier/bilder är journalhandling Fotografier eller bilder samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniska hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient är att betrakta som en journalhandling. Fotografier kan endast tas om den enskilde ger sitt samtycke och detta ska framgå i journalen Bilder hanteras enligt följande: Bilder får tas för uppföljning av omvårdnads- eller rehabiliterande insatser. Bilden infogas i journalen direkt efter mellanlagring. Bilden får inte sparas på avsedd plats för mellanlagring efter att den är överförd till journalen. När bilden är överförd till journalen ska den raderas från övriga lagringsställen. 5.2 Upprättande av hälso- och sjukvårdsjournal En hälso- och sjukvårdsjournal upprättas när en person flyttar in på särskilt boende, gruppboende, vid vistelse på korttidsplats, vid korttidsvistelse, vid vistelse på lägerverksamhet, om personen vistas på dagomsorg eller på daglig verksamhet. För patienter i ordinärt boende regleras inskrivning i kommunal hälso- och sjukvård enligt tröskelprincipen samt vid behov enstaka hembesök enligt överenskommelse med regionen. Journal upprättas av legitimerad personal i samband med att patienten erhåller kommunal hälso- och sjukvård. Legitimerad personal har ett gemensamt ansvar för upprättande av hälso- och sjukvårdsjournal. Utifrån riktlinje för dokumentation och utifrån övriga regionövergripande samverkansrutiner upprättar verksamheten rutiner för hur in- och utskrivning samt enstaka hembesök ska ske. 5.3 Rättelse Rättelse av felaktig journaltext görs i journalen av den person som har dokumenterat fel, eller den som upptäcker felet. Uppgifter i en journalhandling får inte utplånas, vid en rättelse av en felaktighet ska det anges när rättelsen har skett och vem som har gjort den och varför, ex. justering av felaktig anteckning. Endast Socialstyrelsen kan besluta om att journaltext helt ska tas bort.
6 (13) 5.4 Tillägg Tillägg i journal får göras i nära anslutning till urspungsdokumentationen. Om inte den sker i nära anslutning ska ny dokumentation ske. 5.5 Informationsöverföring till annan vårdgivare I de fall vården övertas av annan vårdgivare och patientens hälso- och sjukvårdsbehov kvarstår, ska epikris skickas till mottagande vårdgivare, efter patientens samtycke. Om en patient har motsatt sig att hans/hennes patientuppgifter görs tillgängliga för annan vårdgivare ska det framgå av dokumentationen att det är så. Se även rutin för sammanhållen journal (Nationell Patient Översikt). 5.6 Utlämnande av journalhandling till enskild person Då en enskild person eller närstående med fullmakt begär att få ta del av en patientjournal ska ansvarig legitimerad person göra en menprövning tillsammans med enhetschef för hälso- och sjukvård för att bedöma om patientjournalen kan lämnas ut. En menprövning innebär att det inte får finnas någon risk att den enskilde skulle kunna komma till skada eller lida men på grund av informationen. Om det inte föreligger något hinder för ett utlämnande dokumenterar ansvarig legitimerad personal i journalen till vem journalen är utlämnad, tidpunkt samt ändamålet. Om menprövningen visar att det föreligger hinder att lämna ut journalen tar enhetschef för hälso- och sjukvården kontakt med Mas/Mar. Mas/Mar tar kontakt med förvaltningschefen om den fortsatta handläggningen. 5.7 Översättning och tolkning av patientuppgifter En patient som begärt att få ta del av sin patientjournal ska erbjudas möjlighet att läsa journalen tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal så att hen kan förstå innehållet i journalen. 5.8 Avslut av journal När en patient inte längre är föremål för kommunal hälso- och sjukvård ska journalen avslutas. Legitimerad personal har ett gemensamt ansvar för avslutande av hälso- och sjukvårdsjournal. 6 Delar i journal I verksamhetssystemets hälso- och sjukvårdsjournal finns patientuppgifter, hälsoärenden och uppmärksamhetsinformation. Patientuppgifter beskriver patientens aktuella hälsotillstånd/status. Hälsoärendet beskriver omvårdnads- och rehabiliteringsprocessen och innehåller problemformulering, patientens mål, åtgärd och uppföljning. Uppmärksamhetsinformation beskriver information som betecknas som kritisk och avgörande för patientens säkerhet.
6.1 Uppmärksamhetssymbol Det ska säkerställas att journalen innehåller en varnande markering om en patient har visat intolerans eller har en överkänslighet som innebär en allvarlig risk för hans eller hennes liv eller hälsa. Sjuksköterskan ansvarar för att hålla informationen aktuell och att dokumentera under uppmärksamhetsinformation. Samtlig personal som vårdar patienten ska ha tillgång till och vara uppdaterade på information som dokumenteras i uppmärksamhetsinformation. Uppmärksamhetssymbolen är indelad i olika delar. Vad som ska beskrivas i respektive del finns beskrivet i instruktion för dokumentation. 7 (13) 1. Överkänslighet (livshotande, skadlig, besvärande) 2. Ej strukturerad varningsinformation 3. Behandlingar/diagnoser 4. Smitta 5. Vårdrutinavvikelse 6.2 Dokumentation av hälso- och sjukvårdsprocessen I legitimerad personals ansvar ingår att bedöma, analysera, planera, genomföra samt att utvärdera patientens behov av specifik omvårdnad/rehabilitering 6.2.1 Patientuppgifter I patientuppgifter sker dokumentation av allmänna uppgifter så som diagnoser, aktuellt hälsotillstånd samt vårdtidens slut. 6.2.2 Hälsoärende Hälsoärende ska alltid upprättas av legitimerad personal när det finns specifika omvårdnads-/rehabiliteringsbehov hos patienten. Det är legitimerad personal som bedömer det specifika omvårdnads-/rehabiliteringsbehovet hos patienten. I hälsoärendet beskriver legitimerad personal den planeringen av omvårdnaden/rehabiliteringen som ska utföras. Denna planering görs tillsammans med patient och/eller anhörig. Hälsoärendet ska beskriva patientens problem samt beskriva insatserna mål, vilka åtgärder som ska utföras, vem som ska utföra åtgärderna samt när planen ska följas upp. Om det i hälsoärendet ingår att omsorgspersonal ska utföra någon åtgärd sker den skriftliga informationsöverföringen via hälsoärendet. Omsorgspersonal ska ha tillgång till och vara uppdaterade på hälsoärenden. Hälsoärendet består av följande processteg. Ta emot vårdbegäran: Här sker dokumentation av uppmärksammat förändrat hälsotillstånd som behöver utredas. Utreda: Här sker dokumentation av utredning i ett pågående ärende. Bedöma behov av åtgärder: Här sker dokumentation av handlingsplaner vid akuta åtgärder. Åtgärda: Här sker dokumentation av planerade och utförda åtgärder. Följa upp: Här sker dokumentation av genomförd uppföljning utifrån uppsatta mål.
Uppföljning av insatta åtgärder ska ske regelbundet men minst en gång per månad av legitimerad personal. Uppföljning görs tillsammans med patienten och eventuellt anhöriga samt med den/de som varit delaktiga i utförandet. Den tillhörande signeringslistan är en del i underlaget för att utvärdera den specifika omvårdnaden/rehabiliteringen. Hälsoärende ska aldrig vara så långt att det är svårt att få en överblick av vad som gäller. Då ska ett nytt hälsoärende upprättas. När en situation kring en patient förändras kan det finnas behov av att avsluta befintliga hälsoärenden och att upprätta nya hälsoärenden som bättre speglar patientens nuvarande situation. 8 (13) Då insatser finns beskrivna i hälsoärendet av flera av de olika legitimerade professionerna ska legitimerad personal samverka vid upprättande och avslut av hälsoärenden. 6.3 Informationsöverföring mellan legitimerad personal och omsorgspersonal Tillgång till nödvändig information är en förutsättning för att kunna tillhandahålla en god och säker vård. Därför är det viktigt att aktuella hälsoärenden finns lätt tillgängliga för omsorgspersonal. Hälsoärendet ska finnas i Hemdok under gul och/eller grön flik eller i motsvarande pärm hos patienten om: informationen är av vikt för vård, behandling och/eller rehabilitering. om omsorgspersonal ska utföra omvårdnads-/rehabiliterande åtgärd. Signeringslista för omvårdnads/rehabiliterande åtgärder sätts in på samma plats i Hemdok eller i motsvarande pärm. Lokal rutin ska upprättas för att tydliggöra hur hälsoärendet ska överlämnas till omsorgspersonal och vem som sätter in hälsoärendet i Hemdok eller motsvarande pärm. 7 Omsorgspersonalens hälso- och sjukvårdsdokumentation 7:1 Bakgrund När omsorgspersonal utför ordinerade hälso- och sjukvårdsinsatser utför de insatsen som icke legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det innebär att dokumentationen ska ske enligt patientdatalagen. Inom hälso- och sjukvården dokumenterar omsorgspersonal när de signerar utförd insats på signeringslista. Dokumentation ska även ske via insatskalendern i verksamhetssystemet om det har tillkommit omständigheter eller inträffat händelser som har medfört att hälso- och sjukvårdsinsatsen helt eller delvis inte har kunnat genomföras som planerat. 7:2 Planerat eller akut De insatser som legitimerad personal inom kommunal hälso- och sjukvård bedömer ska utföras av omsorgspersonal kan vara planerade eller akuta. Omsorgspersonal ska
alltid dokumentera då de tagit kontakt med legitimerad personal inom kommunal hälso- och sjukvård oavsett om insatsen är planerad eller akut. Kontakten ska dokumenteras i den sociala dokumentationen. 9 (13) 1. Planerade insatser De planerade insatserna ska signeras på signeringslista hos patienten. Dokumentation ska utöver det ske om det har tillkommit omständigheter eller inträffat händelser som har medfört att hälso- och sjukvårdsinsatsen helt eller delvis inte har kunnat genomföras som planerat. Även återkoppling gällande insatsen ska dokumenteras utöver signeringen. Dokumentation för de planerade insatserna sker i insatskalendern. Exempel på insatser som är planerade är såromläggning, läkemedel, spolning av kateter, gångträning. 2. Akuta insatser Legitimerad personal inom kommunal hälso- och sjukvård kan kontakta omsorgspersonal och ordinera akuta insatser. Då dokumenterar legitimerad personal i hälso- och sjukvårdsjournalen. Omsorgspersonal dokumenterar inte i insatskalendern då akuta insatser ordinerats av legitimerad personal. Om omsorgspersonal uppmärksammar förändrade behov under pågående akut insats dokumenteras detta enligt punkt 3. Kontakt med legitimerad personal. 3. Kontakt med legitimerad personal Omsorgspersonal ska enligt riktlinje kontakta legitimerad personal inom kommunal hälso- och sjukvård om patienten har ett förändrat hälsotillstånd. I dessa situationer sker alltid en dokumentation i social journal under kontakt med legitimerad personal. När kontakt är tagen tar legitimerad personals dokumentationsansvar över. Kontakt ska även tas vid utförande av en planerad insats då den inte kan utföras som planerat. Dokumentationen sker då: 1. i social journal under kontakt med legitimerad personal 2. och i insatskalendern som mer utförlig dokumentation gällande insatsen 7:3 Dokumentation enstaka hembesök Då behov uppstår av hemsjukvård av tillfällig karaktär för en patient som inte är inskriven i kommunal hälso- och sjukvård kan närsjukvården initiera ett enstaka hembesök enligt Hemsjukvårdsöverenskommelsen. Ett enstaka hembesök kan även initieras av omsorgspersonal på jourtid då närsjukvården inte har öppet. Dokumentation för enstaka hembesök ska ske i verksamhetssystemet enligt instruktion. Samtliga insatser och all dokumentation kring patienter ska ske i journalen. Inget annat material såsom signeringslistor eller liknande får fungera som journalhandling.
10 (13) 8. Signeringslistor 8.1 Bakgrund I legitimerad personals arbetsuppgifter ingår att iordningsställa aktuella signeringslistor för läkemedel, omvårdnadsåtgärder och rehabiliterande insatser. Riktlinje för signeringslistor finns i Mas-Mar-HSL på G:. Signeringslistorna iordningsställs för en till två månader åt gången. För att effektivisera handhavandet skriver sjuksköterskorna på förhand in uppgifter om namn, personnummer, administreringssätt på läkemedel samt eventuellt namn på läkemedel som ej tas upp på APO-doskortet och sparar detta. För att säkra informationen samt att uppgifterna inte ska komma i orätta händer ska följande rutin användas. 8.2 Rutin Patientansvarig sjuksköterska ansvarar för att rätta uppgifter förs in på aktuella signeringslistor Signeringslistorna sparas i VO-gemensamt -> HSL/kansli -> Sjuksköterskeorganisation ->Signeringslistor -> Mapp med benämning på samtliga boende samt Hemsjukvårdsområde -> Mapp på ditt PAS-område Samtliga sjuksköterskor har behörighet till hela mappen Ingen annan yrkeskategori har tillgång till mappen Endast signeringslistor får föras i denna mapp. Enhetschef informerar applikationsansvarig sjuksköterska när det sker någon nyanställning eller då en sjuksköterska slutar. Applikationsansvarig informerar dels sjuksköterskorna om rutinen dels administratör för behörighetsansökan. Patientansvarig ansvarar för att inaktuella signeringslistor tas bort. 9. Arkivering Hälso- och sjukvårdsjournalen ska bevaras efter det att den senaste uppgiften förts in i handlingen. Pappersdelen i sjuksköterskans omvårdnadsjournal, arbetsterapijournalen och fysioterapijournalen samt tillförda och upprättade handlingar samlas och arkiveras som en hälso- och sjukvårdsjournal. Inga anteckningar från datajournalen behöver sparas på papper eftersom den sparas elektroniskt. I dokumenthaneringsplanen finns mer information om olika typer av journalhandlingar och hur de ska arkiveras. 9.1 Innan arkivering Rensa och gallra (ta bort minneslappar, receptblanketter, kvitton och dyl.) Plocka bort gem, patientbrickor, plastregister, plastfickor och dyl. Märk upp kuvert som journalhandlingarna ska ligga i. 9 1.1 Kuvertet ska vara märkt med följande Kommunal hälso- och sjukvård Namn Personnummer
Datum då personen avled/flyttade från kommunen Anledning till att handlingarna ska arkiveras: - Avliden - Flyttat från kommunen - Förändrat huvudmannaskap 11 (13) 9.2 Vid arkivering av journalhandlingar ska följande sparas Gemensamt för sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter Gamla pappersjournaler Intyg, utlåtande, journalkopior och epikriser från annan huvudman, om dessa inte förts in i verksamhetssystemet. Signeringslistor Sjuksköterskor: Ordinationshandlingar Kontrollistor för läkemedel Övriga behandlingslistor, t ex Waranbehandling, diabeteslistor Arbetsterapeuter och fysioterapeuter: Träningsprogram, om dessa inte förts in i verksamhetssystemet. Specialanpassningar MTP, checklista för boendemiljön och dylikt Utprovningsschema för lyftsele 9.3 Journalhandlingar Journalhandlingar ska arkiveras. Arkivering bör ske så snart som möjligt efter avslut. Journalhandlingar kan delarkiveras. När patienten avlidit ska journalhandlingar som delarkiverats föras samman till en gemensam slutlig arkivering. Det ska finnas en lokal rutin för hur arkivering praktiskt sker. 10. Rutin för granskning av HSL-dokumentation Enligt socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete ska en kontinuerlig granskning av journaler ske. Inom hälso- och sjukvården ska en lärande granskning ske genom att arbetsterapeut, fysioterapeut och sjuksköterska genomför en kollegial granskning. 10.1 Genomförande Medicinskt ansvarig beslutar årligen vilka områden som ska granskas Enhetschef utser två granskningsgrupper som består av 4-6 deltagare i varje grupp från respektive yrkesprofession Varje grupp granskar tio journaler som slumpvis valts ut av applikationsansvarig utifrån instruktion från medicinskt ansvarig. Granskningsgrupperna gör en sammanställning av respektive resultat samt gör en gemensam sammanställning av båda gruppernas resultat Resultatet av granskningen delges enhetschef samt medicinskt ansvarig samt redovisas för hälso- och sjukvårdspersonal på APT
11. Avbrott 12 (13) 11.1 Bakgrund För att bedriva en god och säker vård krävs en säker dokumentation. Dokumentationen sker i ett verksamhetssystem. Då systemet inte fungerar måste det finnas en handlingsplan för hur dokumentation ska kunna genomföras dels utifrån ett planerat avbrott och dels utifrån ett akut avbrott. 11.2 Avbrott Då ett avbrott uppstår ska dokumentationen ske på papper. Namn och personuppgifter på patienten, datum och klockslag för händelsen/insatsen samt fullständigt namn på dokumenterande personal. Dokumentationen bör så långt det är möjligt utformas utifrån vedertagna sökord. När avbrottet är avhjälpt ska dokumentationen skrivas in ordagrant i verksamhetssystemet så snart som möjligt av tjänstgörande personal. I dokumentationen ska framgå datum och klockslag för händelsen samt vem som skrev i pappersdokumentationen. Efter införandet i verksamhetssystemet kan pappersdokumenten förstöras. Enhetschef för legitimerad personal ska upprätta handlingsplan för akuta avbrott. Det ska genom handlingsplanen säkerställas att patienten får den vård, behandling och rehabilitering som är planerad i verksamhetssystemet. Det ska även säkerställas att den dokumentation som vården, behandlingen och rehabiliteringen medför förs i pappersform till dess att avbrottet är avhjälpt samt att dokumentationen förs in i verksamhetssystemet i efterhand. 12. Ansvar 12.1 Enhetschef för legitimerad personal Att den legitimerade personalen har tillräckligt med kompetens för att fullgöra dokumentationsskyldigheten Att den legitimerade personalen följer riktlinjer och rutiner för dokumentation Att genomföra egenkontroll av dokumentation enligt rutin Att säkerställa att dokumentationen är av god kvalité. Att upprätta handlingsplan för akuta avbrott 12.2 Legitimerad personal Att dokumentera enligt gällande riktlinje och rutin Att delta i journalgranskning enligt rutin Att genomgå webutbildning i dokumentation vid nyanställning samt vid behov. I samarbete med enhetschef i omsorgen ta fram en rutin för hur hälsoärenden ska lämnas ut till patienten.
Att tillhandahålla nödvändigt material så att omsorgspersonal kan fullgöra sin dokumentationsskyldighet. 13 (13) 12.3 Enhetschef för omsorgspersonal Att personalen känner till sin dokumentationsskyldighet enligt patientdatalagen och har tillräcklig kompetens att utföra dokumentation. Att upprätta rutin tillsammans med legitimerad personal för hur hälsoärenden ska lämnas till patienterna. 12.4 Omsorgspersonal Att signera utförda åtgärder på avsedd signeringslista Att dokumentera via insatskalendern enligt riktlinje för utförare dokumentation. 12.5 Medicinskt ansvariga Tillse att det finns ändamålsenliga och kända riktlinjer gällande hälso- och sjukvårdsdokumentation. Att granska följsamhet till riktlinje för dokumentation Att årligen utse fokusområden för journalgranskning enligt egenkontroll för dokumentation 13. Uppföljning Riktlinjen revideras årligen av medicinskt ansvariga 14. Bilagor Länk till webbutbildning för dokumentation G:\VO\Begränsad\Combine arbm\dokumentationsgruppen\publicerad utb\kungsbaca doc utb - Storyline output\kungsbacka 1 - Storyline output