Vård i samverkan Uppsala kommun - primärvården

1 1 2008-08-18 Hemvårdsenheten Reviderad: 2010-03-08 Birgitta Mogård verksamhetschef Stina Seger kommunal samordningssjuksköterska Vård i samverkan Uppsala kommun - primärvården Riktlinjer för samarbete mellan läkare och sjuksköterskor för vårdtagare i ordinärt boende inskrivna i hemvårdsenheten (HVE) Mål för verksamheten Att ge läkarvård i hemmet till multisjuka äldre i ordinärt boende. Målgrupp Läkare i HVE och sjuksköterskor i kommunen som ansvarar för vårdtagare inskrivna i HVE. Följande kriterier skall vara uppfyllda för att en person ska kunna skrivas in i HVE : Behov av läkarvård i hemmet Sammansatta medicinska behov och beroende av omfattande och samordnade insatser Svårt att ta sig till vårdcentral Vårdtagare under 65 år med ovanstående vårdbehov kan bli inskrivna efter särskild prövning. Följande kan remittera Landstingets husläkare (remiss via Cosmic) Privata husläkare (konsultremiss) Sjuksköterska i den kommunala hemsjukvården Remiss från kommunal distriktssköterska till hemvårdsenheten ) Vårdplaneringsteamet ( Remiss från kommunal distriktssköterska till hemvårdsenheten) Palliativa rådgivningsteamet (remiss via Cosmic) Läkaransvaret kvarstår hos ordinarie husläkare tills läkare på HVE har bekräftat inskrivning i enheten, vilket görs efter ett hembesök. Läkarsekreterare på HVE skickar bevakning i Cosmic o/e remissvar. Inför remittering Samråd med vårdtagare och eventuella närstående före remiss Dela ut informationsbroschyr om hemvårdsenheten (beställs från HVE) Vårdtagare/närstående måste godkänna remiss och byte av husläkare Vårdtagarens samtycke om journalinformationsbyte ska inhämtas Informera vårdtagaren om att återlistning hos tidigare husläkare är möjlig om man så önskar eller om patientens behov av HVE:s insatser upphör.

2 Läkaransvaret innebär att tillgodose läkarinsatser på primärvårdsnivå, det vill säga basal hemsjukvård (utreda, behandla och rehabilitera personer) där slutenvårdens resurser inte krävs Samordna vårdtagarens medicinska insatser Utgöra ett stöd för kommunens hälso- och sjukvårdspersonal, rehabiliteringspersonal och omvårdnadspersonal Läkaransvaret kan i vissa fall vara delat med slutenvården, där slutenvårdens läkare har ansvar för en specifik sjukdom/behandling t.ex. njursjukdom/dialysbehandling. Ansvarsfördelningen framgår och dokumenteras i Rutin för samverkan mellan slutenvården, primärvården och länets kommuner i komplicerade patientfall där läkare från flera kliniker delar ansvaret för vården (se kommunens hemsida). Kommunens sjukvårdsansvar innebär hälso- och sjukvårdsansvaret upp till och med sjuksköterskenivå (basal hemsjukvård) ansvar för allmän rehabilitering Sjuksköterskans insatser avser basal hemsjukvård såvida inte annat överenskommits vid särskild vårdplanering. Vilka medicinska arbetsuppgifter som ingår i den basala hemsjukvården framgår av dokumentet Medicinska arbetsuppgifter i basal och avancerad hemsjukvård (se kommunens hemsida). En patientansvarig sjuksköterska ska finnas med uppgift att samordna vårdresurserna för varje enskild patient utifrån en individuell planering Kommunens vårdgivare ska säkra att det finns tillräcklig sjuksköterskebemanning för att: kunna ta ansvar för att överblicka vårdtagarens hälsotillstånd (blodtryck, vikt, plasmaglukos etc.) och kunna göra de bedömningar som vårdtagarens tillstånd fordrar kunna upptäcka nytillkomna hälsoproblem eller förändringar i hälsotillståndet som kräver läkarbedömning kunna ansvara för uppföljning av insatta åtgärder och behandlingar samt att kontakt med läkare tas när vårdtagarens tillstånd fordrar det hemvårdens organisation ska kunna ge förutsättningar för individuella trygghetslösningar som behövs om en vårdtagare vill vårdas hemma till livets slut Vårdgivaren ska också ansvara för att det finns rutiner för informationsöverföring över hela dygnet. introduktion av nyanställda sjuksköterskor avseende samarbetet med HVE:s läkare. För att möjliggöra läkartillgång jourtid genom primärvårdens beredskapsjour måste Trygghetsjouren ha information om vilka vårdtagare som är inskrivna i HVE. Därför ska sjuksköterskan i kommunen ta över hemsjukvårdsansvaret för samtliga vårdtagare inskrivna i HVE, dvs. även när primärvården enligt Ädelöverenskommelsen har sjukvårdsansvaret. Kommunen kan debitera primärvården för dessa insatser ( Rutiner för fakturering av hälso-och sjukvårdsinsatser gentemot primärvården ).och enligt ( Utförda sjukvårdsinsatser inom primärvårdens ansvarsområde ).

3 Rutiner Inskrivning Hembesök med läkare inbokas för inskrivningsbedömning. Hembesökstid (förslag) faxas till patientansvarig sjuksköterska för bekräftelse. I samband med att remiss skickats till HVE för inskrivning kommer kommunens sjuksköterska att informeras via fax att symtomskattningsskalan PHASE 20 skall fyllas i och faxas åter till HVE inför läkemedelsgenomgång. Tid kan även överenskommas vid gemensam träff eller via telefonkontakt läkare sjuksköterska Om hembesöket brådskar ska detta markeras på remissen Läkarsekreterare på HVE meddelar hembesökstiden per brev till vårdtagaren. Sjuksköterskan bör förvissa sig om att patienten och eventuella närstående har uppfattat besökstiden. Det är särskilt viktigt vid prioriterade besök som görs med kort varsel. Vid hembesöket ska patientansvarig sjuksköterska delta oavsett om vårdtagaren är känd för hemsjukvården eller inte. När vårdansvaret tas över ska vårdtagarens apodos-kort ändras till aktuell behandlingsansvarig läkare och behandlande enhet. Läkarsekreterare på HVE ansvar för att vårdtagaren omlistas till läkare på HVE. Utskrivning Om vårdtagaren vill återgå till tidigare husläkare informerar sjuksköterskan läkaren på hemvårdsenheten detta. Återlistning sker till tidigare husläkare/vårdcentral. Det måste framgå av vårdtagarens omvårdnadsjournal att vårdtagaren övergått till vårdcentralens husläkare. Information ges till joursjukvården. HVE informerar trygghetsjouren. Om vårdtagaren flyttar till ett särskilt boende informerar patientansvarig sjuksköterska HVE och skickar papperskopia av läkarjournalen till det särskilda boendet. Anteckning om detta görs i omvårdnadsjournalen. Om vårdtagaren avlider ska patientansvarig sjuksköterskan meddela HVE:s läkare att detta skett. Papperskopia av läkarjournalen makuleras (original är sparat i Cosmic). Joursjukvården och trygghetsjouren ska informeras av ansvarig kommunal sjuksköterska. Kontaktvägar HVE kan kontaktas via telefon eller fax Telefonnummer till läkarsekreterare 611 98 50 eller 611 98 51 Faxnummer 13 35 08, frågor som inte är akuta t.ex. önskemål om receptförnyelse eller ordination ( Faxmeddelande från kommunal hemsjukvård). Faxen bevakas under hela dagen och faxmeddelandet ges direkt till ansvarig läkare. HVE:s läkare nås på tidigare angivna telefonnummer (frågor som behöver åtgärdas här och nu) Akuta frågor vardagar 8-17 HVE:s jourläkare 611 98 59, Akuta frågor jourtid (kvällar, nätter och helger) Primärvårdens beredskapsjour via sjukvårdsrådgivningen telefon 018-52 58 75, 0771-1177609 eller via Trygghetsjouren, 018-727 51 72 I de fall då vårdtagare eller närstående önskar telefonkontakt med läkare kontaktas HVE s sekreterare för information till läkaren och bokning av telefontid. Vårdtagaren blir uppringd inom 2 dagar.

4 Samarbete läkare sjuksköterska Planerade träffar Läkaren träffar regelbundet sjuksköterskorna på sina hemsjukvårdsområden för uppföljning av de ärenden som man har ett gemensamt ansvar för. Träffen är ett tillfälle för rapport om vårdtagarnas hälsoläge, uppföljning av genomförda läkemedelsordinationer, utvärdering av behandling, aktualisering av nya ärenden, inbokning av hembesök mm. Vid träffarna ska kommunens rehabiliteringspersonal kunna delta och måste därför i förväg informeras av patientansvarig sjuksköterska om vilka vårdtagare som ska avhandlas på träffen. Akuta hembesök av hemvårdsenhetens jourläkare (dagtid, 8-17) Före telefonkontakt med läkare se Sjuksköterskans ansvar inför läkarkontakt. Hembesöken ska alltid samordnas med sjuksköterska. Grundregeln är att sjuksköterskan kontaktar ansvarig läkare på HVE dagtid vardagar som gör en telefonbedömning eller överlämnar ärendet till dagjouren som gör ett hembesök. Den medicinska vårdplanen ska ligga till grund för vilka åtgärder som ska vidtas och vilka eventuella kontakter som ska tas i samband med ett försämrat hälsotillstånd. Akut kontakt jourtid (kvällar nätter och helger) Kontakt tas då med beredskapsjouren, se telefonnummer föregående sida. Akutbesök på sjukhus Inför eventuellt akut sjukhusbesök ska alltid kommunens akutremiss skickas av tjänstgörande sjuksköterska till akutmottagningen. Av remissen ska framgå att medicinsk vårdplanering är gjord. Läkaren på HVE skickar remiss eller aktuell daganteckning i Cosmic. Vid livshotande tillstånd får sjuksköterska eller annan vårdpersonal skicka patienten till akutmottagning utan föregående kontakt. Aktuell medicinsk vårdplanering ska alltid tas i beaktande före akut åtgärd. Tjänstgörande sjuksköterska i kommunen meddelar HVE:s läkare i efterhand. Samarbete med ambulanssjukvården I de fall HVE:s läkare kontaktas av ambulansens personal för mobila läkarärenden får läkaren kontakta sjuksköterskan i hemvården för vidare handläggning. Detta gäller oavsett om vårdtagaren är känd sedan tidigare eller inte. Se Ädelöverenskommelsen, kommunens hemsida. Mobil läkare dagtid Dagjourhavande läkare på HVE kan kontaktas vid behov av akut hembesök för äldre vårdtagare som inte är inskrivna i HVE. HVE ansvarar inte för konstaterande av dödsfall och intyg för vård enligt LPT (lagen om psykiatrisk tvångsvård) för vårdtagare som inte är inskrivna i HVE. Den kommunala hemsjukvården Omvårdnadsansvarig sjuksköterska i kommunen nås på angivna nummer dagtid, övriga tider kontaktas sjuksköterska i joursjukvården enligt rutin. Listor över telefonnummer och faxnummer till landstingets respektive kommunens vårdgivare ska kontinuerligt hållas uppdaterade. Vid eventuella förändringar ska den kommunala samordningssjuksköterskan på HVE informeras. Sekretessfaxar måste finnas på samtliga enheter.

5 Samarbetspartner HVE samarbetar med: Kommunal samordningssjuksköterska, telefon 727 44 06, samarbetsfrågor kommun/hve. Primärvårdens apotekare, telefon 070-525 32 49 eller via HVE:s läkarsekreterare. Läkemedelsgenomgångar görs för nyinskrivna vårdtagare (med fler än 10 läkemedel eller 3 eller fler psykofarmaka) och vid behov av andra frågeställningar. Kommunens dietist, telefon 7271139, rådgivning, hembesök för nutritionsbedömningar. Logoped, kontaktas via HVE:s läkaresekreterare 611 98 50 eller 611 98 51. Primärvårdens kuratorer eller psykolog remiss från HVE:s läkare Geriatriska och äldrepsykiatriska klinikerna remiss eller direktkontakt via HVE:s läkare Direktinläggning på geriatriska kliniken ( Direktintag av patienter inskrivna i hemvårdsenheten på geriatrisk vårdavdelning ) Palliativa rådgivningsteamet (PRT) tel.nr 611 72 21 eller 611 72 30, rådgivning och stöd. Sjukvårdsteamet - remiss från kommunens sjuksköterska eller HVE:s läkare Avd 35 D (MITA) Akademiska sjukhuset. Vid akuta medicinska problem kan läkare kontakta avdelningen för eventuell inläggning ( Halvakuten på Akademiska sjukhuset ) Övriga specialistkliniker konsulteras vid behov. Rutiner Patientavgifter Läkarbesök i hemmet: 140 kronor + hembesöksavgift 80 kronor (patienten faktureras utan faktureringsavgift). Avgift för läkarbesök ingår i högkostnadsskyddet. Frikort erhålls när vårdtagaren betalat 900 kronor inom en 12-månadersperiod. Om frikort finns ska detta uppvisas vid hembesöket. PK-provtagning faktureras med 80 kronor och ingår också i högkostnadsskyddet. Vid dödsfall Kommunens utförare ansvarar för att det finns en dokumenterad rutin för åtgärder i samband med dödsfall, samt att den är känd av all personal. Vid väntat dödsfall kan läkaren på särskild blankett ( Meddelande till sjuksköterska som kallats till dödsfall i ordinärt boende/särskilt boende ) uppdra åt sjuksköterska att genomföra den kliniska undersökningen. Anteckningen skall vara daterad och underskriven med läkarens namn. Läkaren bifogar även transportintyg, med tillämpliga delar ifyllda. När sjuksköterska genomfört den kliniska kontrollen skall läkaren snarast meddelas genom att blanketten (bilaga 8) faxas till HVE. Originalet sparas i sjuksköterskans journal. Journaldokumentation och informationsöverföring Nödvändig journalinformation, information om hemsjukvårdsinsatser inhämtas inför inskrivning. Journalanteckningar som görs av HVE:s läkare i Cosmic faxas till patientansvarig sjuksköterska i kommunen. Beredskapsjourens anteckningar faxas till HVE för inskanning i Kovis. En kopia skickas därefter enligt rutin till sjuksköterskan. Journalkopiorna från HVE förvaras av sjuksköterskan i en mapp, märkt läkarjournal för vårdtagaren.

6 Journalkopior ska finnas tillgänglig för joursjukvården och beredskapsjouren. Aktuella journalkopior från HVE:s läkare ska skickas av sjuksköterskan i hemvården till växelvårdsplats vid tillfällig vistelse där Förvaring och märkning av journal och journalskåp ( Rutiner för informationsöverföring och journalhantering för vårdtagare inskriven i hemvårdsenheten ) I omvårdnadsjournalen ska det alltid finnas: Uppgifter om diagnoser Känd överkänslighet och smitta Samlat ordinationsunderlag Aktuell medicinsk vårdplanering Provsvar Remissvar Epikriser Medicinsk vårdplanering Medicinsk vårdplanering med läkare skall göras: alltid vid inskrivning i HVE vid årlig förnyelse av recept/doskort eller i samband med läkemedelsgenomgång vid bestående försämrat hälsotillstånd alltid vid vård i livets slutskede Som stöd för medicinsk vårdplanering finns ( Att tänka på vid medicinska vårdplanering ) med särskild checklista inför vård i livets slutskede. Medicinsk vårdplanering dokumenteras i läkar- respektive omvårdnadsjournal, samt i förekommande fall i arbetsterapeutens och sjukgymnastens journal. Vårdplaneringen ska finnas tillgänglig för den legitimerade personalen vid alla tider på dygnet. En enkel sammanfattning av vårdplaneringen (ej journalhandling) förvaras i vårdtagarens bostad ( Information om min vårdplanering ). I Cosmic ska viktig information från vårdplaneringen införas under Observandum, t.ex. Inga återupplivningsåtgärder ska vidtagas. Vill vårdas i hemmet till livets slut I kommentarfältet hänvisas till den journalanteckning (datum) där beslutet motiveras. Trygghetsplats på Omtanken Beslut tas av sjuksköterska på Omtanken i samråd med hemvårdens sjuksköterska. Inför detta beslut ska läkare ha beslutat om vård i livets slutskede och en medicinsk vårdplanering ska ha gjorts. Läkarens journalanteckning som styrker detta skickas till Omtanken av hemvårdens sjuksköterska tillsammans med hälso- och sjukvårdsbeslutet. Ansvarsfördelningen framgår i dokumentet Riktlinjer för omvårdnadsplats i livets slutskede- Omtanken med bilaga Hälso- och sjukvårdsbeslut (se kommunens hemsida). Årskontroller, läkemedelsgenomgångar Läkarundersökning och genomgång av den enskildes läkemedelsordinationer ska göras årligen, lämpligen i samband med förnyelse av doskortet och den medicinska vårdplaneringen. Inför läkemedelsgenomgång ska PHASE 20 symtomskattningsskala för möjliga läkemedelsrelaterade symtom användas. Blanketten finns på landstingets hemsida (www.lul.se/lakemedel).

7 Läkemedelsordinationer Alla läkemedelsordinationer skall vara skriftliga. Telefonordinationer gjorda jourtid av jourhavande läkare skickas till HVE:s läkare för kännedom via fax, för signering i efterhand. Alternativt så noterar tjänstgörande sjuksköterska ordinationen och ordinerande läkares namn i omvårdnadsjournalen för signering i efterhand av HVE:s läkare. Läkemedel tillgängliga i kommunens hemsjukvård (ordinärt och särskilt boende) Akutask (lista 1) ska finnas tillgänglig vid injektioner. Läkemedel för initialt bruk (lista 2) efter läkarordination. Dessa läkemedel kan användas när det lokala apoteket inte är tillgängligt. Läkemedel som efter bedömning av sjuksköterska kan ges enligt generella direktiv (lista 3). Läkare ska kontaktas efter 3 doseringar för övervägande av individuell ordination. Information om var dessa läkemedel förvaras ska finnas i respektive lokal läkemedelsinstruktion samt placeras på väl synlig plats i anslutning till läkemedelsförrådet. Provtagning Om prov inte kan tas enligt ordination så måste ansvarig läkare på HVE kontaktas. Provtagningsmaterial hämtas på närbelägen vårdcentral. Planerad provtagning Provtagningsunderlag och RoS från Cosmic lämnas/skickas till sjuksköterskan i förväg. Provtagning behöver inte ske innan underlag och etiketter kommit till sjuksköterskan. Om inte provtagningsdatum stämmer med provtagningsunderlag och eller Ros-etiketter så måste det ändras manuellt av sjuksköterskan. Provtagningsunderlaget måste alltid tas med till vårdcentral vid provinlämning. Akut provtagning Provtagningsunderlag från Cosmic faxas till sjuksköterskan som tar provet enligt ordination och märker med egna handskrivna etiketter. Provtagningsunderlag tas med till vårdcentralen som märker om provet med RoS-etikett. Om inte provtagningsdatum stämmer med provtagningsunderlag så måste det ändras manuellt. I undantagsfall kan pappersremisser märkta med HVE:s specifika koder användas. (Klinisk kemi, immunologi och farmakologi: 009681. Mikrobiologi: C8269). Dessa koder får endast användas för HVE:s läkares patientprover. Pk-provtagning Undvik om möjligt planerade Pk-prov på fredag och dag före helgdag Om vårdtagaren vistas på växelvårdsplats så ansvarar sjuksköterskan i hemvården för att informera eventuell ordinationsförändring vidare dit. Jourläkare på HVE bevakar inkommande svar via Remis och svar samt Pk-tidbok Ordinationen faxas till kommunens sjuksköterska Vid planerade kontroller så gäller den tidigare ordinationen till nästkommande dag. Vid förändrad ordination så kontaktar HVE sjuksköterskan. senast klockan 16.00 Därefter kontaktas joursjukvården

8 Övrig information Basala hygienregler I det patientnära arbetet ska basala hygienregler tillämpas i form av kortärmad arbetsdräkt, skyddsrock eller plastförkläde, ibland handskar. Handsprit ska alltid användas före och efter patientkontakt. Klockor eller ringar får inte användas i samband med vårdarbete. Kompetensutveckling, utbildning HVE:s läkare erhåller fortbildning utifrån individuella behov. Vissa utbildningsinsatser arrangeras gemensamt för läkare och kommunens sjuksköterskor. Avvikelserapportering Uppstår problem i vården som innebär risk för skada hos patienten, eller uppstår en skada ska avvikelserapport skrivas av den som uppdagat problemet/avvikelsen. Rapporten skickas till anmälningsansvarig hos respektive huvudman (chefläkare i primärvården alternativt medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i kommunen). Avser avvikelsen brister i samarbetet med HVE skickar MAS kopia av rapporten till HVE. Uppföljning, utvärdering Uppdraget utvärderas varje år gemensamt av verksamhetschefen på HVE och den kommunala samordningssjuksköterskan. Blanketter Aktuella förteckningar och blanketter finns i bilagorna 1-12. Bilaga Titel Datum nummer 1 Remiss Hemvårdsenheten 2007-07-09 (Reviderad 2009-12-15) 2 Rutiner för fakturering av hälso- och sjukvårdsinsatser gentemot primärvården 2007-07-09 (Reviderad 2009-11-10) 3 Utförda sjukvårdsinsatser inom primärvårdens ansvarsområde 4 Faxmeddelande från kommunal hemsjukvård 2007-05-06 5 Sjuksköterskans ansvar inför läkarkontakt 2009-12-01 6 Direktintag geriatrisk vårdavdelning 2009-12-15 7 Rutin halvakuten 2007-02-20 (Reviderad 2009-04-20) 8 Meddelande till sjuksköterska vid dödsfall 2007-04-25 (Reviderad 2009-04-21) 9 Transportintyg, kommunversion 2007-05-21 (Reviderad 2009-04-20) 10 Rutiner för informationsöverföring och journalhantering för vårdtagare inskriven i hemvårdsenheten 2007-07-09 11 Stöd för medicinsk vårdplanering samt checklista 2009-04-20 för vård i livets slutskede 12 Information om min vårdplanering 2008-03-05

Primärvården Birgitta Mogård Äldrekontoret Stina Seger 2010-03-09 Information om reviderande riktlinjer för samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor för vårdtagare i ordinärt boenden inskrivna i hemvårdsenheten (HVE) Ersätter riktlinjer 2008-08-18 Några uppgifter som vi vill förtydliga: Symtomskattningsskalan PHASE 20. Ska fyllas i inför läkemedelsgenomgång både i samband med nyinskrivning i HVE och vid årlig genomgång. Efter att en remiss inkommit så faxar sekreteraren blanketten till sjuksköterskan. Den fylls i av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, och faxas åter till HVE inom ett par dagar. Provtagning S-Krea eller S-cystatin C ska inte tas. Har ni frågor om PHASE 20 så hör av er till primärvårdsapotekarna på telefonnummer 611 98 56 Nummer till dagjour/mobil läkare För att få kontakt med jour eller mobila läkarärenden så underlättar det om ni ringer direkt på telefonnummer 611 98 59. Provtagning Endast i de fall som provtagning har ordinerats akut faxas provtagningsunderlag. Provet märks med handskriva etiketter av sjuksköterskan. Provtagningsunderlaget ska alltid medfölja vid provinlämning. Vid planerad provtagning så skickas provtagningsunderlag och RoS-etiketter via post, om inte datum stämmer med provtagningsdatum så ska det ändras manuellt av sjuksköterskan. Pk-provtagning Vid provtagning så behöver inte HVE meddelas när provtagning sker, dagjour bevakar alltid svaren under dagen och ordinationsförändring meddelas om så är fallet. För kännedom så faktureras vårdtagare för Pk-prov, detta ombesörjs av sekreterarna på HVE. Anhöriga som önskar kontakt med ansvarig läkare på HVE Nytt är att de vårdtagare och anhöriga som önskar samtal med ansvarig läkare så kan ni lämna numret till sekreterarna så lämnar de över till läkare som kontaktar vederbörande inom cirka 2 dagar. Telefonnummer direkt till läkaren ska inte lämnas ut. Bilagor. Nya/reviderade bilagor är: Remiss från kommunal distriktssköterska till hemvårdsenheten Rutiner frö fakturering av hälso- och sjukvård gentemot primärvården Sjuksköterskans ansvar inför läkarkontakt Direktintag geriatrisk vårdavdelning Rutin halvakuten Meddelande till sjuksköterska vid dödsfall Transportintyg Att tänka på vid medicinsk vårdplanering. Ovanstående finns beskrivet i riktlinjerna, viktigt att ta del av riktlinjerna i sin helhet för ett fortsatt bra samarbete.

Bilaga 1 Remiss från kommunal distriktssköterska till Hemvårdsenheten (fax 133508) Vårdtagarens namn: Personnr Adress Telefon Portkod Närstående Tel Ansvarig distriktssköterska Tel Hemvårdsområde Husläkare/husläkarmott. Kopia på remiss ska alltid skickas till husläkaren för kännedom Orsak till att distriktssköterska skriver remiss Aktuellt tillstånd Nutritionsbedömning gjord Ja Nej Hemsjukvårdsinsatser Vårdtagare/närstående medgivit remiss till Hemvårdsenheten (OBS obligatoriskt) Vårdtagare/närstående medgivit journalinformationsutbyte (OBS - obligatoriskt) underskrift distriktssköterska datum telefon fax mobiltelefon 2009-03-16 Reviderad 2009-12-15

Bilaga 2 Vård i samverkan kommuner och landsting i Uppsala län 2006 sept. Rev. 2009-11-10 Rutiner för fakturering av hälso- och sjukvårdsinsatser gentemot primärvården I dessa lägen kan primärvården debiteras; vid larm (akut bedömning och åtgärd) dagtid vardagar hos vårdtagare som bor i eget boende, har fyllt 17 år och inte har biståndsbeslut av omvårdnadskaraktär vid planerade insatser hos vårdtagare med behov av hemsjukvård dygnet runt med kortare planerad varaktighet än två veckor. Måste föregås av en överenskommelse i det enstaka vårdtagarärendet mellan primärvården och hemsjukvården i området. Debitering kan endast ske för insatstid under dagtid vardagar. Exempel på detta kan vara vårdtagare med ögondroppsbehandling efter en starroperation där dropparna ska ges många gånger per dygn under en kortare tidsperiod. Kommunens vårdpersonal utför detta på delegation under helger, kvällar och nätter och om primärvården vill så kan de även hjälpa till vardagar. Den tiden (dagtid vardagar) kan dock endast debiteras primärvården om överenskommelse skett med dem om insatsen. Debitering För att kunna debitera primärvården måste blanketten Utförda sjukvårdsinsatser inom primärvårdens ansvarsområde alltid fyllas i för att kommunen ska kunna få ersättning. Underlaget ska skickas till; Verksamhetschef Birgitta Mogård Primärvården FE 76 Box 6363 751 35 Uppsala. Ange referens 6190301

UTFÖRDA SJUKVÅRDSINSATSER INOM PRIMÄRVÅRDENS ANSVARSOMRÅDE Bilaga 3 Observera att planerade åtgärder måste vara beställda av Primärvården i förväg. Veckodag/datu m Klockslag Födelseår Initialer Planerad åtgärd enl överenskommelse med (ange vilken Primärvårdsmott.) Akut åtgärd (under kontorstid) Tidsåtgång Anmärkning Sign Tidsåtgång summa:

Bilaga 4 Faxmeddelande från kommunal hemsjukvård Till (husläkare/hlm): Från (kommunal enhet): Datum: Omedelbar kontakt önskas (överlämnas direkt till läkare på VC) Önskar bli uppringd idag den senast klockan Patientens namn: Personnr: Önskar boka tid för hembesök för medicinsk vårdplanering (MVP). Förslag på tid önskas. Ärende (kompletterande information, skäl till hembesök etc) Sjuksköterskans namn: Arbetsplats: Fax: Telefon: Mobilnummer: ( ifylls alltid! ) Svar till patientansvarig sjuksköterska: (Obs! Uppgifter som är väsentliga för vården skall föras in i den kommunala omvårdnadsjournalen) Telefonkontakt. Jag ringer dig Förslag på tider Ansvarig läkare: Datum: 2007-05-06

Vård i samverkan kommuner och primärvård i Uppsala län Samverkansgrupp primärvården och länets medicinskt ansvariga sjuksköterskor 2009-12-01 Utvärderas senast 2011-02-01 Bilaga 5 Sjuksköterskans ansvar inför läkarkontakt Sjuksköterskan bör göra en egen bedömning av vårdtagaren. Om detta inte går måste sjuksköterskan förvissa sig om att personalen som utför bedömningen kan ta blodtryck, puls och temp samt känner till vårdtagaren. Innehållet i den medicinska vårdplanen ska beaktas - vad har överenskommits vid försämrat hälsotillstånd. Anamnes: tidigare sjukdomar och hälsotillstånd Status: Vad är problemet, hur länge, hur svårt, vad är gjort och av vem Tillgång till aktuell Läkemedelslista Undersökning; allmäntillstånd, temp, puls, blodtryck, andningsfrekvens (speciellt vid feber) Vid buksmärta: uteslut urinretention och förstoppning Vid fall/skelettsmärta: felställning, smärta vid förflyttning Vid livshotande tillstånd får sjuksköterska eller annan personal skicka vårdtagaren till akutmottagning utan föregående läkarkontakt.

2009-12-15 Bilaga 6 Direktintag av patienter inskrivna i Hemvårdsenheten på geriatrisk vårdavdelning Överenskommelse mellan verksamhetsområde geriatrik och Hemvårdsenheten, primärvården Syfte Att skapa möjlighet för de idag cirka 400 patienter i hemmet att få sjukhusvård vid försämring utan att passera akutmottagningen. Geriatrikens kriterier för "akutplats" Patient 65 år eller äldre Sjukdomstillstånd av akut slag där geriatrikens resurser är tillräckliga Ej sociala skäl eller utredningar. Ej palliativ vård Begränsad vårdtid där patienten beräknas kunna utskrivas utan Prator Inskrivning av patienten på kontorstid Ovanstående gäller ett år från 2010-01-12 och utvärderas av båda parter innan förlängning Birgitta Mogård Verksamhetschef Hemvårdsenheten Meta Falkeborn Verksamhetschef geriatrik Rutin se bilaga

Rutin Läkarens (Hemvårdsenheten) ansvar: kontaktar geriatrikens platskoordinator måndag - fredag 07.30-15.15 för att höra om vårdplats finns och ger en sammanfattning av sjukdomstillstånd vid behov av diskussion mellan läkare på respektive enhet förmedlar geriatrikens platskoordinator den kontakten inom geriatriken om inläggning är möjlig skriver läkaren en remiss i Cosmic till geriatriken med syfte för inläggning. Remissen behövs av formella skäl och besvaras snarast Inför inskrivning den kommunala samordningssjuksköterskan på Hemvårdsenheten får besked om vilken avdelning det blir och tar då kontakt med ansvarig sjuksköterska i hemsjukvården. hemsjukvårdens sjuksköterska tar kontakt med sjuksköterska på avdelning. En rapport lämnas med överenskommelse om tidpunkt för inläggning. Dosrecept, apodosrulle, speciellt sårvårdsmaterial och ev. stomimaterial skall skickas med patienten. Under vårdtiden ev inskränkningar i vården med grund i tidigare medicinsk vårdplanering skall beaktas av geriatriken, t ex 0 HLR. ansvarig läkare på Hemvårdsenheten måste kontaktas före en eventuell utredning påbörjas grundat på annat än syftet för inläggningen ingen kommunikation i Prator behövs om vårdtiden hålls kort och ingen utökning av kommunala insatser behövs. om vårdbehovet förändras eller vid utredning, rehab el dyl ska sedvanlig Pratoranmälan göras. Inför utskrivning geriatrikavdelningen tar kontakt med hemsjukvårdens sjuksköterska senast 2 arbetsdagar innan planerad utskrivning. om patienten enl ovan anmälts i Prator följs dessa rutiner i stället. Telefonnummer Geriatrikens platskoordinator: 611 70 10 (med sökare) Hemvårdsenheten: samordningssjuksköterskan 727 44 06 sekreterare 611 98 50, 611 98 51, verksamhetschef 611 98 52

Bilaga 7 Halvakuta mottagningen på Akademiska Verksamhetsområde akutsjukvård vid Akademiska sjukhuset har sedan oktober 2005 en halvakut mottagning som primärvårdens läkare kan kontakta via telefon för frågor och överremittering av patienter. Detta gäller bara internmedicinska patienter av akutmedicinsk karaktär. Intagningsavdelningen (ita) som varit kopplad till halvakuten flyttas den 21 januari från avd 30C till avd 35D. Sökarfunktionen kommer dock att fungera som tidigare med samma nummer: 914 97. En specialist i internmedicin svarar på sökning kl 10-15. Övriga tider hänvisar vi i första hand till medicinbakjouren. Primärjouren kan inte ta emot frågor utifrån, då arbetssituationen är mycket pressad på akutmottagningen. OBS! Vi har endast tidsbokade besök, så ta alltid en telefonkontakt innan. Henrik Toss Verksamhetschef akutsjukvård Kristina Okembia JOnsson Medicinskt ledningsansvarig läkare Avd 35 D Uppdaterat 2009-04-20

Meddelande till sjuksköterska Bilaga 8 som kallats till dödsfall i ordinärt boende/särskilt boende Namn Personnummer Adress Telefon Har av mig vårdats sedan Under diagnosen Patienten har i samråd med sina närstående önskemål om att få stanna i hemmet till livets slut och önskar inte att överföras till sjukhus i livets slutskede om inte särskilda skäl talar för detta. Jag är tacksam om Du genomför den kliniska undersökningen och fyller i bifogat transportintyg som medger att kroppen får transporteras till närmaste bårhus enligt gällande lokal rutin. Så snart jag fått meddelande om inträffat dödsfall kommer jag att utfärda dödsbevis. Om de närstående önskar hjälp med att ordna transport till bårhuset, var vänlig hjälp dem med detta. Leg. läkare Datum Arbetsplats Telefon Fax Jag blev idag kallad till Namn Personnummer 1. Döden inträdde, datum Klockan 2. Påträffad död, datum Klockan Händelseförlopp: Identitetskontroll utförd Ja Nej Identitetsband påsatt Ja Namnkort 2 st Datum Leg sjuksköterska Arbetsplats Telefon Fax OBS! Faxa ifylld blankett till patientansvarig läkare på angivet fax-nummer. 2009-04-21

TRANSPORTINTYG Ska medfölja avliden vid transport Bilaga 9 till bårhus Ifylles av ansvarig sjuksköterska och överlämnas till transportör Namn Personnr. Adress Telefon Avliden den Ansvarig sjuksköterska/distriktssköterska Klockan Arbetsplats Telefon Mobil Fax Obligatoriska uppgifter Pacemaker Den avliden bär pacemaker, vilken önskas avlägsnad. Den avlidne bär inte pacemaker Övriga in- och utfarter borttagna av sjuksköterska (t.ex. kateter) Dödsbevis och beslut om eventuell klinisk obduktion kommer att utfärdas av: Leg. läkare Arbetsplats Telefon Mobil Fax För transport av avliden till bårhus gäller följande: 1. Två namnkort ska fyllas i av ansvarig sjuksköterska. Ett namnkort fästes på kroppen (arm eller ben). Transportören fäster ett namnkort synligt på lakan eller filt. 2. Märkt id-band av plast fästs vid kroppen (arm eller ben). 3. Den döda kroppen ska placeras på rygg med händerna på bröstet och huvudet högt och rakt (så att missfärgning av ansiktet undviks). Kroppen ska vara helt täckt av lakan eller filt vid avlämning i kylrummet. 2009-04-20

Birgitta Mogård Beckman Bilaga 10 Kommunal samordningssjuksköterska Uppsala kommun Rutiner för informationsöverföring och journalhantering för vårdtagare inskriven i Hemvårdsenheten. En läkarjournal ska upprättas. Där ska alla läkarjournalanteckningar finnas som rör vårdtagaren. OBS ej dosrecepten. Journalen ska förvaras i en röd mapp i samma hängmapp som sjuksköterskans journal All journalföring av hemvårdsenhetens läkare faxas till sjuksköterskan efter besöket. Detta betyder att alla verksamheter måste ha en sekretessfax och att rätt faxnummer meddelas till sekretare på hemvårdsenheten. Sjuksköterskans journal ska märkas med röd markering Inskriven i Hemvårdsenheten. På journalskåpet ska samma färgmarkering finnas med texten Inskriven i Hemvårdsenheten. Ett faxmeddelande ska också skickas till kvälls- och natthemsjukvården för kännedom att denna vårdtagare är inskriven på Hemvårdsenheten. När vårdtagare vistas på växelvårdsplats ska aktuell journaldokumentation från hemvårdsenhetens läkare samt HSL- och SoL dokumentation medfölja dit. Hemvårdsenheten informerar även trygghetsjouren 1/vecka om vilka som är inskrivna i Hemvårdsenheten 2007-07-09

2009-04-20 Bilaga 11 Att tänka på vid medicinsk vårdplanering Syftet med vårdplaneringen är att tillsammans med vårdtagaren och dennes närstående planera för en god vård. Den enskilde ska erbjudas så optimal livskvalitet som hälsotillståndet medger. En vårdplanering ska leda till ökad trygghet för vårdtagaren och dennes närstående. Hur går det till? Vårdtagare/ närstående ska ges information om skälet till att vårdplanering görs och vad vårdplaneringen innebär Ansvarsfördelning och roller under mötet ska vara tydligt definierade i förväg Vilka ska delta? Vårdtagare samt eventuell närstående eller god man, läkare och sjuksköterska. Annan personal inbjuds att delta efter behov. Frågor att fundera över i samband med samtalet: Vad känner vårdtagaren och närstående till om sjukdomarna och prognosen? Är diagnosen klar, eller finns behov av utredning? Är vården kurativ eller palliativ? Vilka mediciner har patienten? Motsvarar de patientens behov idag? Vilka vid-behovs-läkemedel kan vara aktuella? Vilka resurser finns och vad krävs för att vårdtagaren skall erhålla god vård? Vad ska gälla vid eventuell försämring som kan kräva sjukhusvård? Vilka önskemål och behov har vårdtagaren och/eller närstående? Inför vård i livets slutskede Förberedelser tillsammans med vårdtagare, närstående och sjuksköterska 1. Vad krävs för att den enskilde ska känna sig trygg i hemmet och slippa plågor? 2. Gå igenom vilka läkemedel som inte är meningsfulla eller som måste sättas ut, ex när peroral behandling inte längre fungerar. Vilka läkemedel måste ersättas av parenteral beredning? 3. Vilka läkemedel finns behov av att sätta in? - Morfin peroralt eller parenteralt - Durogesic-plåster - Stesolid - Morfin-skopolamin - Furix - Haldol, Primperan - (Vätska?) 4. För vårdtagare i ordinärt boende - finns anledning att initiera remiss till Omtanken? 5. Överväg om sjuksköterska ska ges delegation att konstatera dödsfall. Dokumentera på avsedd blankett. 6. Ta ställning till om det finns anledning att göra obduktion. 7. Hur ska uppföljning ske efter dödsfallet? Stöd till närstående, information om dödsorsak etc. Förvaras i omvårdnadsjournal

2008-03-05 Information om min vårdplanering Bilaga 12 Namn: Personnummer: Datum för medicinsk vårdplanering: Läkarens signatur: Vid vårdplaneringen deltog: Ansvarig distriktssköterska: Tel dagtid: Ansvarig läkare: (nås via sjuksköterskan) Sjukdomar/medicinska problem: Läkemedel: se läkemedelsförteckning apodoslista Sköter medicinerna själv Annan behandling/omvårdnadsåtgärder: Rehabiliteringsinsatser: Mål för vården: Speciella önskemål (t ex vill vårdas i hemmet; ej dropp): Underskrift: Patient/närstående Ej journalhandling