Vägen till medborgarnas primärvård i VGR Idéskiss Remissvar från SFAM S. Älvsborg SFAM Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) är en sammanslutning av läkare som är specialister i allmänmedicin eller under utbildning i specialiteten och utgör Svenska Läkaresällskapets sektion för allmänmedicin och är specialitetsförening inom Sveriges Läkarförbund. SFAMs ändamål är att på ett oberoende sätt främja utbildning, forskning och utveckling inom allmänmedicin. Inledning SFAM anser att Idéskissen för VGR är intressant och nytänkande i många avseende. Behov och efterfrågan Att övergå från en behovsstyrd till en efterfrågestyrd primärvård innebär att man sätter helt nya krafter i rörelse. Om man i den tidigare organisationen kan ha haft skäl att misstänka effektivitetsbrister, finns nu å andra sidan risken för att man kan få osunda medicinska inslag på basen av ekonomiska incitament. Pengar är erfarenhetsmässigt en stark drivkraft och kan snabbt förändra beteenden. Den efterfrågestyrda vården måste kunna svara för att även den resurssvage medborgaren får vård på samma villkor som andra. Det är möjligt att det blir så till viss del, men det måste påpekas att det finns en uppenbar kunskapsasymmetri mellan läkaren/vårdgivaren och patienten (patienten kan inte vara kund i gängse bemärkelse). Detta problem måste bevakas, så att inte vissa resurssvaga patientgrupper blir åsidosatta. Bra förslag 1. Antalet patientbesök (pinnstatistik) utgör inte underlag för ekonomiskt ersättning. Detta eftersom sådan typ av statistik lätt är manipulerbar och enbart beskriver produktion, men säger inget om medicinsk effektivitet/nyttan. 2. Kapitationen kan vara bra, om man samtidigt väger in socioekonomiska parametrar, som ålder, kön, tolkbehov, avstånd till sjukhus (landsbygd). Möjligen kan ACG - adjusted clinical groups - vara ett intressant sätt att beskriva vårdtyngd och en möjlighet att på ett bättre ekonomiskt ersätta en enhet än genom att bara vikta ålder och kön. Besöksfrekvens eller/och antalet journalanteckningar kan vara ytterligare mått på vårdtyngd. 3. Minst tre specialister i allmänmedicin på vårdcentral krävs för etablering. SFAM förutsätter att det rör sig om hela tjänster. 4. Kvalitet premieras med 10 % av total ersättning. 5. Avgiften vid patientbesöken upphör, vilket förenklar både för patient, läkare och för övrig personal. 6. patienten ställning förstärks med ett fritt vårdval. 7. Bonus, om detta inriktas på engagemang i handledning av t. ex. studenter, AT-STläkare, vårdutveckling, FoU, primärprevention.
Områden som måste förtydligas och beaktas Sfam föreslår: 1. Begränsat åtagande/uppdrag för specialister i allmänmedicin Det är en självklarhet för vilket yrke som helst att uppdraget/åtagandet är väldefinierat och begränsat. Specialister i allmänmedicin måste på samma sätt ha ett begränsat åtagande/uppdrag. En specialist i allmänmedicin på 1 500 invånare har varit en målsättning under många år. Det begränsade uppdraget är också en förutsättning för att kunna rekrytera nya, unga specialister i allmänmedicin. Att ett begränsat åtagande inte har prioriterats tidigare är den huvudsakliga orsaken till den allmänläkarbrist som nu när så påtaglig. En skyndsam och intensifierad rekrytering måste gå hand i hand med införandet av den nya organisationen. Man måste ha i minnet att en ny typ av primärvårdsorganisation i sig inte löser bristen på allmänmedicinsk kompetens utan åtgärder utöver en ny organisation måste vidtagas för att öka antalet specialister i allmänmedicin. SFAM vill hävda att en stor del av den problematik som olika vårdvalsmodeller överhuvudtaget försöker lösa, i grunden handlar om brist på specialister i allmänmedicin. Antalet AT tjänster har utvidgats från dagens 129 till drygt 200. Detta är en glädjande utveckling och riktade insatser måste göras för att de skall vilja välja att utbilda sig till specialister i allmänmedicin. 2. Det fria vårdvalet För att kontinuitet och ansvar skall få mening i patientmötet, måste patientens vårdval ha sin begränsning till att gälla en eller möjligen 2 gånger per år, enligt dansk modell. Risken finns annars för medicinskt överutnyttjande och vårdshopping. Däremot skall patienten alltid kunna begära att få en second opinion av annan läkare på samma vårdnivå. 3. Patientansvarig läkare PAL På sin vårdcentral skall patienten ha rätt till en patientansvarig läkare PAL. Dels därför att alltfler människor använder läkemedel och/eller är multisjuka, vilket endast kan hanteras av specialister i allmänmedicin, dels därför för att den diagnostiska kompetensen (som bara läkaren har) är nyckeln till kostnadseffektiv vård. Det har i slutändan med patientsäkerhet att göra. Detta hindrar inte att andra yrkeskategorier än specialister i allmänmedicin dessutom kan vara kontaktpersoner i något specifikt sammanhang 4. Kvalitetsparametrar med kvalité När VGR väljer en väsentligen ny form av ersättning med enbart kapitation samt till en mindre del med kvalitetsparametrar kräver det att just kvalitetsparametrarna avspeglar det man verkligen vill att primärvården skall utföra och utföra väl. Man bör undvika att ha specifika, rent sjukdomsinriktade kvalitetsindikatorer, som t. ex. nivåer på patienters HbA1c, blodtryck, lipidnivåer etc. eftersom sådana lätt kan snedvrida den medicinska verksamheten på vårdcentralen. Man bör ha ett fåtal, men breda och ändå mycket konkreta mått på kvalitetsparametrarna, som stimulerar till nytänkande och kreativitet.
SFAM föreslår: 1. att läkarkontinuitetsindex blir en tung kvalitetsparameter. UPC-index (Usual Provider of Care) är mest använt. UPC = andel som har fått träffa samma läkare vid de senaste 3 besöken bör då ge högre ersättning. Detta skulle kunna begränsa utnyttjandet av korttidsvikarier och främja rekryteringen av specialister i allmänmedicin. 2. att man ger högre ersättning till de vårdcentraler som har en högre andel fast anställda specialister i allmänmedicin kontra stafetter och andra icke primärvårdsspecialister. 3. att tillgänglighet mäts inte bara som besök utan även telefon- och brevkontakt bör registreras. 4. Att handledning av studenter och AT/ST-läkare skall ingå i VC uppdrag. SFAM anser att det bör ingå kriterier rörande utbildningskapacitet och kvalitet i de kvalitetsindikatorer som skall uppfyllas av vårdenheten för att erhålla de extra 10 % av intäkterna. 5. att läkares (och andra yrkeskategoriers) fortbildning måste kvalitetssäkras och premieras. Särskilda uppdrag och verksamheter Patienternas val av enheten är den enda säkra inkomstkällan. I vårdvalsmodeller kommer ekonomin att spela en mycket mer konkret roll och vara mer påtaglig nere på enhets/verksamhetsnivå. Allt som inte fortlöpande genererar pengar till enheten (projekt och tidsbegränsade uppdrag av olika slag) kommer att riskera att prioriteras lågt eller bort. Verksamheter som inte alls kommer att efterfrågas direkt av vårdsökande, som exempelvis personalutbildning, vidareutbildning, handledning av AT/ST-läkare, studenter och övriga, FoU-arbete samt många samverkansfrågor i projektform kommer därför att behöva ha öronmärkta pengar, annars kommer primärvårdens utveckling att stagnera (FoU, utbildning, ledningsuppdrag...) SFAM föreslår att: Generella förslag 1. Olika särskilda uppdrag måste vara attraktivt belönade ekonomiskt för enheten. Skall någon läkare (alt. annan personalkategori) bedriva FoU eller undervisning, delta i andra uppdrag, måste kanske en stafettläkare hyras in i dennes ställe, dvs. en dyr korttidsanställning (samt möjligen förlorat förtroendekapital??). Man måste räkna med att en för enheten utlånad krona kostar mer, kanske mkt mer... 2. Kanske skulle man återuppliva poltjänster, en eller flera, men då i en annan tappning än tidigare, som kan gå in som "stand in" för frånvarande uppdragstagare. Ett sådant förfarande kan gälla 2008-05-12. FoU Den avgjort större antalet patienter handläggs i primärvården, men primärvårdsforskningen har varit eftersatt. Den växer nu markant och inte minst tack vare primärvårdens FoU-enheter. Det är viktigt att understryka att slutenvårdens mycket specifika forskningsfrågeställningar skiljer sig från primärvårdens breda anslag i forskningen, vilket innebär mer konkreta och vårdrelaterade problem och som är direkt applicerbara i verksamheten.
SFAM föreslår: 1. För att stimulera till FoU bör man tilldela extra medel/kvalitetsbonus (utöver annat ekonomiskt bortfall för projektledare etc.) till de verksamheter där det pågår FoUarbete, där man har predoktorander, doktorander och disputerade eller/och publicerar sig lokalt, nationellt eller internationellt. Specialister i allmänmedicins kompetensutveckling Omfattningen av kompetensutvecklingen för specialister i allmänmedicin har minskat under senare år. Att specialister i allmänmedicin enbart ägnade 5,6 dagar åt externutbildning år 2006, en bottenplacering i jämförelse med andra specialister, anses bero på den höga arbetsbelastning som följd av bristen på specialister. Det är en mycket låg siffra i en så kunskapsintensiv verksamhet som sjukvård. I idéskissen finns inget beskrivet om hur man skall säkra en fortsatt kompetensutveckling bland färdiga specialister. Det är lika mycket en arbetsmiljö- som kompetensfråga. Allmänmedicin är en bred specialitet och ett ensamarbete, vilket i sin tur kräver en högre grad av kompetensutveckling, för att man skall kunna känna sig kunnig och uppdaterad på de senaste behandlingsmöjligheterna. SFAM föreslår: 1. Varje specialist i allmänmedicin bör upprätta en kompetensutvecklingsplan över kommande 1-3 år, med årlig uppdatering. I denna bör finnas beskrivning av tankar på kurser, auskultationer, FQ-grupper, studier, forskning, studenthandledning, arbete som examinator, SPUR-granskare och andra utvecklande åtaganden. 2. En extern utbildning på tio arbetsdagar per år och internt fyra timmar per vecka är ett minimikrav för att kunna upprätthålla en medicinsk kompetens. 3. Inom lämpliga stora områden bör det finnas planering och ekonomi för fortbildningsträffar och möjlighet till samordning inom större områden. 4. Varje läkare bör ha en utbildningspeng t ex 30000 kr/år exklusive lön för att täcka kursavgifter och resor/boende. Utbildning och undervisning Redan under de första fyra terminerna på läkarutbildningen och vidare under termin fem och tio bedrivs en omfattande del av läkarstuderandes utbildning på vårdcentralerna. För att möta detta behov finns specialutbildade allmänläkare som handledare, men i idéskissen finns denna handledningen överhuvudtaget inte nämnd. Antalet läkarstudenter vid Göteborgs Universitet har nu dessutom på kort tid ökat från cirka 60 till ca 90/termin, vilket i sin tur innebär att även de kliniska handledningsinsatserna måste öka för samtliga AT- läkare och för ST-läkare i allmänmedicin genom en utökad handledarkapacitet. I de gemensamma riktlinjerna för en kvalitetssäkrad ST-utbildning i allmänmedicin ingår kvalitetskriterier för att accepteras som utbildningsenhet, för såväl utbildningsvårdcentral som sidoutbildningsklinik samt även kriterier för hur ST-läkarens personliga utbildning skall utformas och fortlöpande utvärderas. Studierektor är ansvarig för att upprättade kvalitetskriterier följs och skriver på ansökan om specialistkompetens till Socialstyrelsen när utbildningsläkaren har slutfört sin tjänstgöring.
SFAM föreslår 1. Uppdraget för utbildning måste beskrivas tydligare och bli mer specificerat, både vad gäller vårdenhetsavtal och regionalt ansvar. Utbildning av olika slag skall ingå i basuppdraget. 2. I förslaget saknas vem som ansvarar och anställer ST-läkare. Varje ST- läkare bör anställas av regionen och inte av den enskilda vårdcentralen. 3. ST-läkarens måste ha en ryggsäck med pengar för sidoutbildningar, kurser och lön. Det är garantin för att bara den utbildning köps, som motsvarar våra kvalitetskriterier. 4. I målbeskrivningen för specialistutbildning i allmänmedicin poängteras vikten av kommunikation, ledarskap, handledning och FoU och obligatoriska kurser kommer att krävas. För dessa aktiviteter används s.k. regattpengar måste bibehållas, dvs. särskilda utbildningspengar för de mjukare delarna av fortbildningen. 5. För att möjliggöra en effektiv och excellent handledarfunktion i den kliniska miljön måste en välfungerande studierektorsfunktion med egna ekonomiska styrmedel bibehållas. Frågeställningar måste belysas ytterligare i utredningsförslaget Resurstransferering En av visionerna i VG Primärvård är just att primärvården skall växa och få kostnadsansvar för uppåt 80 % av alla vårdkontakter i öppen vård. En sådan kostnadsfördelning med större andel primärvård har i nationella och internationella visat sig vara kostnadseffektiv, men för att uppnå en sådan måste en inte obetydlig resurstransferering från slutenvården till primärvård göras. SFAM föreslår: 1. Hur de ekonomiska resurserna skall transfereras från delar av den sjukhusanknutna vården till primärvården via kvalitetsuppföljning och prestationsdata, måste framgå mycket tydligare i förslaget till ny organisation. 2. Starka styrregler måste införas för hur primärvården skall kunna ta en större andel av sjukvårdsbudgeten. Det ekonomiska gränssnittet mellan primärvård och slutenvård får inte komma till ad hoc utan måste beskrivas i tydliga praktiska och ekonomiska termer. 3. På vilket sätt olika vårdkostnader kommer att belasta och förskjutas mellan slutenvård och primärvård måste beskrivas innan man beslutar sig för den nya organisationen. Med ett kostnadsansvar för patienten ofta fördelat på många olika enheter och vårdnivåer, men samtidigt ett gemensamt vårdande ansvar för patienten, finns en uppenbar och välkänd risk för kostnadsövervältring. Samverkansproblem Vårdcentraler, privata vårdgivare, sjukhus och kommunen förväntas samarbeta i närområdet, genom det gemensamma närområdesansvaret. Om inte de ekonomiska ramarna och konsekvenserna är beskrivna för parterna, finns en klar risk för att uppkomna problem inte kommer att lösas.
Läkemedelsförskrivningen Eftersom förskrivningskostnaderna kommer att belasta enhetens budget mer direkt och uppenbart än tidigare, finns det en risk för att ekonomiska aspekter i ökande utsträckning gör sig gällande på bekostnad av medicinska övervägande. Överetablering Det finns en risk för att fri etablering leder till överetablering i tätorter och framförallt i de mer ekonomiskt starka områdena. Frågan måste utredas noggrant. Ledningsfunktioner Det kommer sannolikt att behövas en ny typ av ledningsorganisation på de offentligt drivna enheterna, dvs. fler personer med personal- och ekonomikompetens. Hur detta skall kunna förverkligas med nuvarande ekonomiska resurser och anställningsförhållanden måste förtydligas. Borås 2008-05-18 För styrelsen i SFAM Södra Älvsborg Bertil Hagström Ordförande SFAM Södra Älvsborg