STOCKHOLMS UNIVERSITET PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN

KBT i grupp för personer med social rädsla: utvärdering av behandlingar på en öppenvårdspsykiatrisk mottagning. av Peter Butor, leg psykolog Handledare: Docent Gunilla Berglund Examinator: Professor Lars-Göran Öst Examensuppsats på specialistutbildningen i kognitiv beteendeterapi. Våren 2009. STOCKHOLMS UNIVERSITET PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN 01919

Innehåll Inledning Samhällsfaktorer 3 Social fobidiagnosens historia 3 Diagnosavgränsning i DSM 4 Sårbarhetsmodellen 5 Kognitiva kännetecken 6 KBT modell för social fobi 6 Clarks behandlingsmodell 7 Skillnader mellan Clarks och Heimbergs behandlingsmodeller 8 Behandlingskomponenter exponering versus kognitiv omstrukturering 8 Gruppbehandling och individuell behandling effektivitetsstudier 9 KBT och läkemedelsbehandling 9 Syfte och frågeställningar 10 Studier och utvärderingar som utgör jämförelsematerial 10 Metod Rekrytering urval 11 Inklusionskriterier 12 Deltagare - Demografiska och kliniska data 12 Bortfall 13 Utvärderingsinstrumenten självskattningsformulär 13 Statistik 14 Gruppbehandlingen 15 Resultat Aktuell studie 16 Jämförelser med andra studier 17 Diskussion 19 Referenser 23 Bilaga 1 25 1

Sammanfattning Gruppbehandling för personer med social ångest har under 5 år bedrivits på en öppenvårdspsykiatrisk mottagning. Sammanlagt har 10 grupper med totalt 50 deltagare behandlats. Gruppbehandlingen bygger på Clarks & Wells KBT modell. Social ångest och socialt undvikande minskade signifikant från för- till eftermätning, vid uppföljningen sjönk värdena ytterligare. Graden av depression minskade på motsvarande sätt. Resultaten visar att KBT metoden fungerar i den kliniska vardagen på en ordinär psykiatrisk öppenvårdsmottagning i ett socialt relativt utsatt område. Många patienter hade komplex psykiatrisk problematik med komorbiditet och diagnoser både på Axel I och II. Skillnader i uppnådda resultat mellan undergrupper diskuteras. Behandlingsresultaten i form av effektstorlekar jämförs med 5 kliniska studier som använt samma eller liknande behandlingsmodell. För- och nackdelar med gruppbehandling i jämförelse med individuell behandling diskuteras och förslag på utveckling av gruppbehandlingen ges. Nyckelord: social fobi, gruppbehandling, Clark & Wells KBT modell, öppenvårdspsykiatri, effektstorlek, effektivitet. I begynnelsen fanns rädsla. S.J. Lec 2

Inledning Samhällsfaktorer Social fobi verkar förekomma i hela världen och i alla kulturer. Hur tillståndet uttrycks, dvs. innehållet i tankarna och i de specifika rädslorna kan variera beroende på kultur. I Japan och Korea t ex så handlar rädslan i sociala situationer mindre om att i första hand göra bort sig och bli personligen förödmjukad - så som det är vanligt i den västerländska kulturen - och mer att göra omgivningen förlägen. Social fobiker i Japan är rädda att deras rodnade, deras avvikande ögonkontakt eller deras kroppslukt kommer att göra de andra i omgivningen förlägna och obekväma, (Diagnostic and statistical manual for mental Disorders, 1994). Skillnaden i hur social rädsla kommer till uttryck i den japanska kulturen i jämförelse med den västerländska förklaras med att Japan är ett kollektivistiskt samhälle där beteenden som uttrycker beroende och social närhet blir förstärkta. Mycket av kommunikationen mellan individer är outtalad. Japaner förväntas kunna gissa sig till och vara lyhörda för sina medmänniskors tankar och känslor (Mineka & Zinbarg, 2006). Det förefaller finns en allmän uppfattning hos kliniker och forskare inom området att tillvaron för människor med social fobi har blivit svårare under de senaste 20 åren. Olika samhällsförändringar har gjort att det ställs högre krav på sociala färdigheter i vardagen. Samhället har blivit massmedialt och kraven och förväntningarna på hur vi ska prestera i sociala sammanhang har ökat. Gruppredovisningar i skolan har blivit vanligare. På TV visas pratshower där tv-personligheter pratar ledigt och beter sig på ett naturligt och avspänt sätt. Eftersom vi ser det ofta och i olika sammanhang så börjar vi ta de här beteendena för givna och naturliga. TV proffsens och kändisarnas prestationer utgör till slut ett standardmått som vi jämför oss med. De ökande kraven och förväntningarna återspeglas också i platsannonser. En kort genomgång av några platsannonser i olika tidningar visar att hög social kompetens utgör ett viktigt krav för anställbarheten. Tidigare kunde människor med social rädsla arbeta i skymundan. Idag krävs även av en vaktmästare att denne arbetar med service och kundbemötande (Tidningen Metro 27/11 2008). Av en kontorsassistent krävs att denna har säljande personlighet (Mitt i Nacka, 25/11 2008). I samtal kommenterar många personer med social fobi att de inte vågar söka nya jobb pga. rädsla för kraven på sociala färdigheter. Social fobidiagnosens historia Redan Hippokrates beskrev individer som undvek sociala situationer och som var i övermått blyga. 1903 myntade den franske psykiatrikern och filosofen Pierre Janet termen phobie des situations sociales (Tillfors, 2001). Den specifika diagnosbeskrivningen av social fobi lät dock vänta på sig. I Clarence Blomquist lärobok i psykiatri (Blomquist, 1969) är t ex tillståndet inte beskrivet bland de andra ångestneuroserna. Den allmänna beskrivningen av patienter med ångesttillstånd som finns i den läroboken är stundom träffande och inlevelsefull. Författaren skriver bl a att under ångest upplever patienten ett hot, en känsla av hjälplöshet och av att inte behärska situationen. Ångest kan te sig som en känsla av obehag, som att något hemskt håller på att ske eller som en känsla av tyngd eller av att man håller på att falla sönder. Ångesten bär ofta med sig kroppsliga symptom, muskulär spänning och värk. Man blir stel och spänd, man får kanske tremor i fingrarna eller runt munnen. Man rodnar och bleknar, händer och fötter blir kalla och fuktiga. Man kan få kardiovaskulära symptom som palpitationer, extrasystolier, takykardi, hypertoni. Magen kan krångla och ge illamående, kräkningar och värk, osv. (Blomquist, 1969). Författaren observerar också att ångesten ofta är förenad med en känsla av tänk om. Tänk om jag rodnar, tänk om jag svimmar, blir sinnessjuk, inte kan behärska mig. Längre fram i läroboken förklarar författaren att patientens upplevelser av ångest symboliserar patientens konflikt. I behandling är det inte meningsfullt att försöka skilja på den fobiska ångestens olika yttringar som t ex agorafobi, 3

klaustrofobi. Det är bättre att i det enskilda fallet försöka gå bakom symptomet och ta reda på konflikten. Fobin har sina rötter i den oidipala fasen. Bakom ligger, som alltid vid neuroser, en ångestskapande konflikt. Förbjudna impulser trängs bort av ett fördömande överjag. Impulser får inte upplevas och än mindre levas ut. De ovan citerade utdragen återspeglar den psykoanalytiska synen på ångesttillstånd som var förhärskande under en stor del av 1900- talet och som grupperade de olika ångesttillstånden under kategorin symptomneuroser. Social fobi är inte specifikt beskriven men många av de beskrivna symptomen stämmer in på patienter med social fobi. I Jan Otto Ottossons omfattande verk Psykiatri, (Ottosson, 1999) ges en modernare syn på ångesttillstånd och social fobi. Ottosson skriver att social fobi handlar om rädslan att i sociala situationer bli kritiskt granskad och göra bort sig. Man fruktar att rodna, att darra på rösten eller handen, att tappa tråden under samtalet m.m. vilket man tror kommer att leda till att omgivningen uppfattar individen som mindre värd, som dum, omogen eller oskicklig. För individen är detta förödmjukande. Konsekvensen blir att social fobikern undviker många sociala situationer eller skyddar sig på annat sätt för att stå ut med rädslan och obehaget, t ex genom att dricka alkohol. För att diagnosen ska kunna ställas måste det personliga lidandet och konsekvenserna vara omfattande. Ottosson skriver vidare att ångestsymptomen och tankar på egen otillräcklighet lätt leder till depressionssymptom. Många fullföljer inte studier, avstannar i yrkeskarriären, lever relativt isolerade. Enligt Ottosson är orsaker till social fobi att söka i genetiskt betingad fobisk disposition och ängslig personlighetsstruktur så som den till fullo manifesterar sig i ängslig/undvikande personlighetsstörning. Social fobiker växer ofta upp i miljöer där det rådde brist på ömhet och där vårdnadshavarna var överbeskyddande. Sammantaget resulterar detta i låg självkänsla som förstärks av negativa erfarenheter som individen gör i sociala situationer. Följaktligen bör den psykodynamiska terapin utgå från individens dåliga självförtroende och inrikta sig på att minska idealjagets överstarka krav eller förändra uppfattningen om det upplevda jaget i positiv riktning. I slutänden förespråkar dock Ottosson exponering och KBT och redovisar studieresultat där exponering och KBT har bättre kliniska resultat än traditionell psykodynamisk terapi. Diagnosavgränsning i DSM Den senaste och mest grundliga genomgången av social fobins kännetecken, etiologi och behandling gör David Barlow i sitt omfattande beskrivning av alla ångesttillstånd under titeln Anxiety and Its Disorders (Barlow, 2002). Inlärningspsykologisk syn på social fobi utvecklades i etapper. Social fobi som specifikt ångesttillstånd beskrevs under 60-talet av Isaac Marks (Barlow, 2002). På basis av Marks beskrivningar formulerades 1980 kriterierna för diagnosen i DSM-III. I början såg man tillståndet som orsakat av bristande sociala färdigheter. Under senare delen av 80 talet började fler och fler studier publiceras och den nutida synen på uppkomst och vidmakthållande av social fobi formulerades. I dessa studier uppmärksammades social fobikernas specifika kognitiva mönster och beteenden. Idag är social fobi den vanligaste ångestdiagnosen. I amerikanska och norska befolkningsstudier är livstidsprevalensen för social fobi omkring 13 % (Öst, 2006). I DSM-III R, som gavs ut 1987, definierade man två typer av social fobi: generaliserad och specifik. Den generaliserade hänförde sig till individer som upplevde ångest i de flesta sociala situationer och specifik till individer där ångesten begränsades till en eller två specifika situationer. Det har dock varit svårt att entydigt bestämma gränsen för de flesta situationer och att operationalisera vilka de flesta sociala situationer skulle vara. I DSM-III begränsades diagnosen social fobi till individer med begränsade sociala svårigheter i situationer där de behövde agera, t ex hålla tal eller äta när andra ser på. Individer med mer omfattande sociala rädslor gavs diagnosen undvikande personlighetsstörning. I DSM-III R modifierades kriterierna så att social fobidiagnosen blev mer omfattande samtidigt som komorbiditet mellan social fobi och 4

undvikande personlighet blev tillåten (Tillfors, 2001). Förhållandet mellan diagnoserna social fobi och undvikande personlighet fortsätter att vara oklar. Komorbiditet på 89 % mellan diagnoserna har rapporterats vilket visar på en överlappning (Tillfors, 2001). Fler studier behövs för att utröna om det rör sig om ett och samma eller två olika tillstånd. Många kliniker och forskare är benägna att betrakta generaliserad social fobi och undvikande personlighetsstörning som olika punkter på ett kontinuum. I klinisk verksamhet är detta synsätt praktiskt men teoretiskt är ståndpunkten förenad med bristande följdriktighet. För det första tillhör social fobi och undvikande personlighetsstörning olika axlar i DSM-IV systemet. För det andra finns det olikheter mellan patienter som har specifik och generaliserad social fobi som gör det problematiskt att betrakta de två subtyperna som olika punkter på ett kontinuum där skillnaden bara utgörs av allvaret och svårigheten i symptombilden. Patientgrupperna skiljer sig åt på flera punkter. Vid generaliserad social fobi är debutåldern 10,9 år i genomsnitt, medan vid specifik social fobi är det 16,9 år. Det finns också skillnader i kognitivt processande och i den fysiologiska responsen vid exponering (Barlow, 2002). Barlow föreslår att man undersöker under vilka omständigheter patienter utvecklar ångest när man ska skilja mellan generaliserad och specifik social fobi. Han beskriver fyra typer av situationer: formella situationer; informella situationer; situationer där man behöver hävda sig och performance situationer dvs. situationer där man blir observerad av andra. Det skiljer nämligen mellan patienter med generaliserad och icke generaliserad ångest i vilka typer av situationer de upplever ångest och undvikande. Patienter med generaliserad social ångest har oftast svårigheter i alla typer av situationer. Tillfors m fl föreslår tills vidare följande kontinuum vid beskrivningen av de sociala symptomens omfattning och svårighetsgrad: blyghet specifik social fobi generaliserad social fobi generaliserad social fobi med undvikande personlighetsstörning. Sårbarhetsmodellen Social fobins etiologi sammanfattas i sårbarhetsmodellen där uppkomsten betraktas som multifaktoriel. En första komponent utgörs av biologisk sårbarhet där faktorer som predisponerar för ångesttillstånd förvärvas med den genetiska arvsmassan. Det verkar att individer som utvecklar ångesttillstånd har generellt ett känsligare, ett mer reaktivt nervsystem. En annan medfödd komponent utgörs av temperamentsfaktorn där t ex blyghet och beteendeinhibition (rädsla och försiktighet vid kontakt med nya objekt eller människor som är observerbart redan hos små barn) verkar predisponerande för social fobi. Den medfödda uppbyggnaden av nervsystemet påverkas sedan ytterligare av individens tidiga upplevelser. Negativa upplevelser som t ex separationer, känslokall uppfostran eller sexuellt utnyttjande leder till generell psykologisk sårbarhet. Forskningen visar t ex att tidiga separationer leder till ökade kortisolnivåer, vilket är förbundet med utvecklingen av psykologiska stressreaktioner (Barlow, 2002). Social fobiker är speciellt rädda för andra människors ilska, kritik och andra yttringar av ogillande. Denna känslighet är troligen också i viss mån ärftlig. Ur evolutionärt perspektiv är det värdefullt för överlevnaden att uppmärksamma sociala signaler i gruppen. Att inte beakta negativa signaler kan ju leda till uteslutning ur gemenskapen. Sårbarheten förstärks ytterligare av erfarenheter genom inlärning (specifik psykologisk sårbarhet). Sociala erfarenheter, speciellt sådana som individen upplevt som misslyckanden eller där individen känt starkt obehag, tolkas, bearbetas och sparas i minnet som hotfulla. Genom associativ inlärning generaliseras lätt hotfullheten och med den förbundna rädslan till fler och fler situationer. Ett system av ömsesidigt och automatiskt förstärkande processer uppstår som lätt leder till att symptomen förstärks. Då både de fysiologiska och kognitiva processerna är spontana och står utanför direkt viljekontroll blir det svårt för individen att bryta mönstren på egen hand. Sårbarhetsmodellen beskriver en generell sensitivitet för ångesttillstånd. Hur sedan denna sårbarhet yttrar sig, dvs. vilka specifika ångestbesvär individen får, beror på innehållet i de tre skikten: biologisk 5

sårbarhet, generell psykologisk sårbarhet och specifik psykologisk sårbarhet. Beroende på arv, tidiga erfarenheter och inlärning kan sårbara individer utveckla generaliserad ångest, panik ångest, agorafobi eller t ex social fobi. Inlärning förefaller spela en särskilt viktig roll för utveckling av social fobi. En del populationsstudier tyder på att social fobi uppstår som ett resultat av traumatisk betingning. I en studie fann man att 92 % av social fobiker hade erfarenheter av att ha blivit allvarligt retade under barndomen. Motsvarande siffra för patienter med panikångest var 50 % och för patienter med tvångssyndrom 35 % (Mineka & Zinbarg, 2006). I en annan studie fann man att 56 % av patienterna med specifik social fobi mindes en traumatisk händelse som betingande för uppkomsten av deras fobi. Två andra mekanismer för inlärning av social fobi är social- och modellinlärning. Många socialfobiker erinrar sig situationer där de sett andra bli skarpt kritiserade och förlöjligade och att de därefter utvecklade rädsla för sociala situationer som påminde om den observerade (social inlärning). Familjestudier visar att föräldrar till social fobiker är mer benägna än andra föräldrar att bete sig undvikande i sociala situationer. Det är sannolikt att föräldrar kan fungera som förebilder vid utvecklingen av social fobi s.k. modellinlärning (Mineka & Zinbarg, 2006). Kognitiva kännetecken Människor med social ångest hyser specifika övertygelser och antaganden som ger upphov till ångest, irrationella rädslor och beteenden som ytterligare förstärker symptomen. De har dessutom ofta en stark önskan om att göra ett gott intryck på andra. De är i många situationer övertygade om att de kommer att bete sig på ett sådant sätt att andra kommer att uppfatta dem som inkompetenta och odugliga. Vidare tror social fobiker att deras sociala oduglighet kommer att få katastrofala följder. I sociala situationer ser de sig själva från betraktarens ståndpunkt och fokuserar på hur andra ser dem och tänker om dem. Ett annat typiskt drag förefaller vara att många social fobiker är perfektionister. De är överdrivet oroliga för att göra misstag och ställer höga krav på sina prestationer (Bieling, McCabe, & Antony, 2006). KBT modell för social fobi Clark & Wells kognitiva modell för social fobi formulerades med utgångspunkt från kognitiva teorier av bl. a Beck, Emery, Greenberg, Heimberg och Barlow. Clark och Wells ville med sin modell särskilt förklara social fobins beständighet trots det faktum att de flesta människor med social fobi inte kan undvika alla sociala kontakter i vilka de upplever ångest (Clark, 2005). Detta i motsats till andra fobier t ex höjdskräck, sprutfobi, klaustrofobi, ormfobi där rädslorna vidmakthålls genom att patienterna undviker att utsätta sig för händelser som de är rädda för. Social fobi är därför den enda fobin - enligt kriterierna i DSM-IV - där de fruktade situationerna undviks eller också uthärdas under intensiv ångest eller plåga. Clark och Wells (1995) förklarar vidmakthållandet genom olika kognitiva och perceptuella processer som gör att social fobikers förvrängda kognitioner om hur han presterar och vad andra eventuellt tänker om honom i sociala situationer inte modifieras. Detta sker på följande sätt: En social situation, som social fobikern upplever som hotfull, aktiverar antaganden om den egna personen. Dessa antaganden handlar ofta om de höga krav som ställs på egna prestationer (t ex Jag måste alltid säga något intressant ); om konsekvenser som uppstår som resultat av handlandet ( t ex Om jag rodnar så kommer de andra att tycka att jag är konstig ); och om negativa övertygelser om den egna personen ( t ex Jag är tråkig, Jag är obegåvad ). Sådana antaganden gör att social fobikern uppfattar situationen som hotfull och att hon på förhand tänker att hon inte kommer att lyckas prestera som hon tycker att hon borde. Det ger upphov till ångest. I situationen kommer social fobikern att uppfatta och tolka ofarliga eller tvetydiga signaler från omgivningen (t ex en gäspning eller avsaknad av leende hos en åhörare) som tecken på negativ bedömning. Social fobikern ifrågasätter inte dessa negativa antaganden och tolkningar eftersom uppmärksamheten riktas från situationen till den 6

egna personen. Social fobikern börjar detaljerat observera sig själv sina tankar och sina känslor (självfokusering). Denna självobservation och övervakning av sensationer och inre bilder används för att dra slutsatser om vad andra tycker och tänker om en (Öst, 2006). De egna negativa känslorna framkallade av rädslan för den hotfulla situationen färgar av sig på upplevelsen av det som faktiskt sker. Man hyser negativa känslor och tar det till intäkt för att omgivningen inte tycker om en. Självfokuseringen bidrar också till att man inte presterar optimalt då en stor del av arbetsminnet och uppmärksamhetsspannet tas i anspråk för självfokusering. Det blir begränsat utrymme över för att ta in information från omgivningen och för att bearbeta information som krävs för egna, utåtriktade beteenden. En ond cirkel uppstår där social fobikerns negativa förväntningar blir bekräftade. En annan faktor som bidrar till vidmakthållandet är säkerhetsbeteenden. Det är beteenden som har till syfte att förhindra eller minimera den befarade katastrofen (t ex Jag kommer att göra bort mig ). Ett säkerhetsbeteende kan vara att repetera tyst för sig själv det man ska säga för att förhindra att man hakar upp sig. Att undvika ögonkontakt av rädsla för att påkalla andras uppmärksamhet är ett annat vanligt säkerhetsbeteende. Konsekvensen blir dock att social fobikern inte upplever hur han hade klarat situationen utan säkerhetsbeteenden. Grafiskt framställer Clark och Wells processen när en social fobiker hamnar i en social situation enligt figur 1 (Clark, 2005): Social situation Aktiverar antaganden Uppfattat socialt hot Självfokusering Ser sig som ett socialt objekt Säkerhetsbeteenden Figur1. Clark och Wells modell för vidmakthållande av social fobi. Clarks behandlingsmodell Varje komponent i figuren ovan blir föremål för terapeutiskt arbete och interventioner. Först får patienten, under terapeutens handledning, beskriva sin egen version av KBT modellen och hur specifika hotfulla sociala situationer aktiverar individuella tankar, övertygelser och förutsägelser om situationerna. Vidare får patienten registrera sina fysiologiska och kognitiva 7 Fysiologiska och kognitiva symptom

symptom och börja uppmärksamma säkerhetsbeteenden. Terapeuten informerar (psykoedukation) samtidigt patienten om de bakomliggande orsakerna till symptomen och reaktionsmönstren. (T ex att de fysiologiska symptomen är ett resultat av aktivering av det autonoma nervsystemet som står utanför direkt viljekontroll). Under terapin går Clark därefter systematiskt igenom de olika komponenterna: Säkerhetsbeteenden patienten får lära sig att uppmärksamma sina säkerhetsbeteenden och sedan utarbeta och träna på alternativa sätt att bete sig för att avstå från användningen av säkerhetsbeteenden. Självfokusering - patienten görs uppmärksam på självfokusering och dess konsekvenser. Sedan får patienten öva på fokusskifte - på att fokusera utåt och på att koncentrera sig på omgivningen och innehållet i sin eventuella framställning. Aktivering av antaganden patienten får systematiskt uppmärksamma vilka tankar han får före, under och efter sociala situationer. Tankarnas innehåll undersöks. Patienten får lära sig att granska bevisen för tankarnas sanningshalt och uppmärksamma vanliga förvrängningar (tankefällor) som t ex katastrofiering (att övervärdera hur besvärlig och svårhanterlig en viss situation blir) och överskattning av sannolikheten för händelser. Under hela behandlingen arbetar patienten på traditionellt KBT manér med beteendeexperiment och exponeringsövningar. Vissa övningar där patienten agerar blir inspelade på video. Patienten får sedan titta på video så att hans förvrängda självbild kan modifieras. Skillnader mellan Clarks och Heimbergs behandlingsmodeller Clark förespråkar individuell behandling, men han har använt gruppformat i olika studier där individuell- och gruppbehandling har jämförts. Heimberg och Becker (Bieling, McCabe, & Antony, 2006) har skapat en manual för gruppbehandling. Heimbergs och Clarks behandlingsmodeller liknar varandra. Det som skiljer dem åt är att Clark systematiskt går igenom de olika komponenterna i modellen för social fobi. Arbetet med t ex Säkerhetsbeteenden och Utåtfokusering betonas genom att flera sessioner har dessa förhållningssätt som huvudtema. Varje behandlingsmodul refererar direkt till någon av komponenterna i modellen. Heimberg arbetar utifrån ett mer globalt perspektiv och i en något mer traditionell KBT-anda. Heimberg betonar kognitiv bearbetning och omstrukturering av bl a patientens perfektionistiska krav på egna prestationer. Patienten kartlägger - med hjälp av rollspel och beteendeexperiment - stimuli för ångest och blir medveten om sina tankar och förutsägelser som föregår den sociala situationen. Man rangordnar olika ångestframkallande sociala situationer och utifrån en exponeringshierarki genomför patienten exponeringsövningar. I båda behandlingsmodellerna arbetar man på liknande sätt med den kognitiva omstruktureringen. Behandlingskomponenter exponering versus kognitiv omstrukturering KBT behandlingsmodellen utgår från antagandet att det är kognitiv omstrukturering som leder till förbättring. Patienternas irrationella antaganden om att de kommer att bete sig på ett oacceptabelt sätt och att detta kommer att få katastrofala följder modifieras till att bli mer realistiska. Många studier tyder dock på att det är exponering som är den viktigaste komponenten. Metaanalyser och s.k. dismantling studier antyder att patienter som enbart får exponering under behandling förbättras i lika hög grad som de patienter som får både kognitiv omstrukturering och exponering (Barlow, 2002). Samtidigt påpekar Barlow (2002) att det inte är lätt att skilja de olika behandlingskomponenterna åt. Exponering leder ofta till att kognitiva scheman förändras utan att patientens tankar tas upp öppet under sessionerna. De erfarenheter patienten gör under exponering leder till ifrågasättanden av negativa förväntningar och antaganden. 8

Gruppbehandling och individuell behandling effektivitetsstudier I några studier har man försökt undersöka vilket format grupp- eller individuell behandling som är effektivare vid behandling av social fobi. Intuitivt tycker man att gruppformatet borde vara lämpligare eftersom patientens rädslor handlar just om att träffa andra människor och gruppbehandling möjliggör exponering på ett naturligt sätt. Deltagare i gruppbehandlingar kommenterar ofta spontant att det är viktigt för dem att träffa andra människor med samma problem. Den erfarenheten normaliserar snabbt deltagarnas syn på sitt problem och på sig själva. Metaanalyser där man jämfört grupp med individuell behandling antyder dock att individuell behandling troligen ger bättre resultat, speciellt för personer med generaliserad social fobi. Bieling, McCabe, & Antony (2006) refererar till en studie av Stangier et al. (2003) där man använde Clarks behandlingsmanual och jämförde individuelloch gruppbehandling. I den studien var individuell behandling överlägsen. 50 % av patienterna, som fick individuell behandling, uppfyllde inte längre kriterierna för social fobi efter behandlingen. Motsvarande siffra efter gruppbehandlingen var 13,6%. Mörtberg et al. (2007) jämförde också grupp- och individuell behandling och fick bättre resultat efter individuell behandling. Mörtberg et al. (2007) förklarar de bättre resultaten med att individuell behandling ger större möjligheter att individanpassa exponeringsövningarna. Enligt den kognitiva modellen för social fobi är målet med exponering inte så mycket att vänja patienterna vid de socialfobiska situationerna genom repetition utan i högre utsträckning att få patienterna att testa sina förutsägelser om hur farliga de olika sociala situationerna är för dem. Under individuell behandling kan exponeringsövningar bättre skräddarsys och följas upp än vid gruppbehandling. En invändning mot Mörtberg et al. studien som hon själv tar upp är att den individuella terapin pågick under fyra månader medan gruppbehandlingen pågick under tre veckor. Det är en generell svårighet vid jämförelser mellan olika studier att antalet sessioner, behandlingslängden och behandlingsinnehållet har ofta skilt sig i de olika studierna. Slutligen så finns det också studier refererade i Bieling et al. (2006) där man funnit små skillnader mellan grupp- och individuell behandling. Sammanfattningsvis visar flera kontrollerade studier att både individuell och gruppbehandling är effektiva metoder för att hjälpa patienter med social fobi (Bieling, McCabe, & Antony, 2006). I dagsläget förefaller det som att individuell behandling är effektivare än gruppbehandling. KBT och läkemedelsbehandling I klinisk verksamhet är det vanligt att patienter som får terapi samtidigt äter SSRI. Frågan om kombinerad läkemedelsbehandling och terapi ger bättre resultat än enbart terapi är litet undersökt. Bieling et al. (2006) hänvisar till endast två studier där man undersökt kombinationsbehandling. Davidson et al. (2004) (i Bieling, McCabe, & Antony, 2006) undersökte fem betingelser: Fluoxetine, placebo, KBT, KBT + fluoxetine och KBT + placebo. I slutet av studien fann man att alla de aktiva behandlingarna var lika effektiva och effektivare än placebo. Bieling et al. drar slutsatsen att kombinerad behandling inte ger bättre resultat än enbart KBT. Clark et al. (2003) undersökte tre betingelser: KBT, Fluoxetine + självexponering och Placebo + självexponering. Vid behandlingens slut och vid 1 års uppföljning fann man signifikanta förbättringar efter alla tre behandlingarna men KBT gav bättre resultat än de övriga när det gäller minskningen av de socialfobiska symptomen. Preliminära resultat i andra undersökningar tyder på att en kombination av läkemedel och KBT ger något bättre resultat än enbart terapi (Bieling, McCabe, & Antony, 2006). Sammantaget förefaller det i dagsläget som att läkemedelsbehandling tillför mycket litet utöver den förbättring som KBT själv ger. Denna slutsats stämmer också överens med rekommendationen i SBU:s rapport där det står: Kombinationer av antidepressiva läkemedel och psykologiska terapier har inte gett bättre resultat än behandling med vardera terapin i sig (Sammanfattning av SBU:s rapport, september 2005). 9

Syfte och frågeställningar Föreliggande uppsats undersöker möjligheten att använda Clarks KBT modell inom psykiatrisk öppenvård. Frågeställningarna är: 1. Minskar social ångest och undvikande efter aktuell gruppbehandling? 2. Har behandlingsresultaten förbättrats 3 månader efter avslutad behandling? 3. Är resultatet av interventionen lika för deprimerade (BDI>14) och icke deprimerade patienter? 4. Finns det några skillnader vad gäller resultat mellan föreliggande utvärdering av gruppbehandling och de utvärderingar som har gjorts i publicerade studier? Studier och utvärderingar som utgör jämförelsematerial Den aktuella utvärderingen jämförs med en klinisk effektivitetsstudie (McEvoy) och fyra kontrollerade efficacy studier. Patienterna i studierna hade generaliserad social fobi. Cognitive Therapy versus Fluoxetine in Generalized Social Phobia: A Randomized Placebo- Controlled Trial. Clark DM, Ehlers A, McManus F, Hackmann A, Fennell M, Campbell H, Flower T, Davenport C, Louis B. 2003. Denna studie är Clark et als första och ursprungliga undersökning där forskargruppen prövade behandlingsmodellens effektivitet. Behandlingsmodellen är den specifika variant av kognitiv beteende terapi riktad mot social fobi som baserar sig på Clark & Wells modell för social fobi. I studien utvärderades den nya behandlingsmodellen och jämfördes med läkemedelsbehandling med SSRI. Behandlingen bestod av upp mot 16 individuella sessioner följda av 3 boostersessioner. Terapeuterna var 4 kliniska psykologer med erfarenhet av ångest behandling. Patienterna remitterades till behandlingen av husläkare, psykiatriker och psykologer från upptagningsområdet. 72 % av patienterna hade arbete, 12 % var studerande, 43 % hade diagnosen undvikande personlighetsstörning. Patienterna fick avstå från psykofarmaka under studiens gång. Cognitive Therapy Versus Exposure and Applied Relaxation in Social Phobia: A Randomized Controlled Trial. Clark DM, Ehlers A, McManus F, Hackmann A, Fennell M, Grey N, Waddington L, Wild J. 2006. I denna studie prövade forskargruppen behandlingsmodellens effektivitet jämfört med etablerad behandling som var exponering. Behandlingen och terapeuterna var samma som i 2003 studien. 28 % av patienterna åt psykofarmaka, 81 % arbetade, 11 % studerade, 55 % hade ytterligare en Axel I diagnos förutom social fobi, 50 % hade diagnosen undvikande personlighetstörning. Cognitive therapy for social phobia: individual versus group treatment. Stangier U, Heidenreich T, Peitz M, Lauterbach W, Clark DM. 2003. Stangier et al. jämförde, i en kontrollerad studie, individual- och gruppbehandling. Båda behandlingarna utgick från Clark och från Wells behandlingsanvisningar för social fobi. Gruppbehandlingen bestod av 12 sessioner som var 2 timmar långa. Grupperna leddes av 2 terapeuter. Terapeuterna var psykologer med 1 12 års erfarenhet av kliniskt arbete. Patienterna rekryterades till studien genom remisser från öppenvårdsmottagningar och genom annonser i dagspressen. 75 % av patienterna hade ytterligare en axel I diagnos, förutom social fobi, och 35 % hade diagnosen undvikande personlighetsstörning. 10

Intensive group cognitive treatment and individual cognitive therapy vs. treatment as usual in social phobia: a randomized controlled trial. Mörtberg E, Clark DM, Sundin Ö, Åberg Wistedt A. 2007. Mörtberg et al. (M et al.) jämförde i en kontrollerad efficacy studie tre betingelser: intensiv gruppterapi, individuell terapi och gängse behandling (TAU) som bestod av SSRI behandling med uppföljande samtal hos läkaren. KBT gruppbehandlingen utgick från D.M. Clarks behandlingsmodell för social fobi. Behandlingen var en 3 veckors lång intensiv terapi. I behandlingen inkluderades även Tillämpad avslappning enligt L-G Öst. Innehållet i den intensiva gruppbehandlingen motsvarar den som gavs av författaren till föreliggande utvärdering förutom att tillämpad avslappning inte ingick. 5 psykologer, 1 psykiater och 1 sjuksköterska var involverade i studien. Terapeuterna hade steg I eller steg II kompetens och mellan 5 och 25 års arbetslivserfarenhet inom yrket. Gruppterapin bedrevs av 2 terapeuter. Antalet terapitimmar, 41, var större jämfört med föreliggande utvärdering. Av de 41 timmarna ägnades 7 timmar till tillämpad avslappning. I M et als studie ingick 35 patienter, 9 föll bort och det finns data på 26 patienter som fullföljde behandlingen. Demografiskt skiljer sig patientgruppen i M et als studie något från den i föreliggande undersökning. I M et als studie var det fler patienter som hade sysselsättning (85,7 %) och de var i mindre grad deprimerade. Medelvärdet på BDI skalan innan behandlingen var 11,8 poäng. Effectiveness of cognitive behavioural group therapy for social phobia in a community clinic. McEvoy P.M. 2007. McEvoy undersökte KBT:s effektivitet när den används på en öppenvårdsklinik. 153 patienter som sökte hjälp för socialfobi fick gruppbehandling. Det blev sammanlagt 22 grupper med mellan 5 och 9 patienter i varje grupp. Patienter förefaller ha varit representativa för gruppen öppenvårdspatienter. 74 % av patienterna hade ytterligare en axel 1 diagnos, 48 % åt antidepressiv medicin, 41 % arbetade inte. Behandlingen pågick i 7 veckor och bestod av 7 sessioner, 4 timmar långa (sammanlagt 28 timmar). Behandlingen inriktade sig på vidmakthållande faktorer, så som de har beskrivits av Clark & Wells (1995). Tre psykologer - doktorand eller steg II terapeut under utbildning - turades om (en terapeut per grupp) att bedriva gruppterapi. Metod Rekrytering - urval Författaren har tillsammans med två kollegor bedrivit gruppbehandling för personer med social fobi på en psykiatrisk öppenvårdsmottagning i Stockholm. Gruppbehandlingarna pågick terminsvis från hösten 2003 till våren 2008. Sammanlagt inkluderar undersökningen 10 grupper och 84 individer. Deltagarna rekryterades på den öppenvårdspsykiatriska mottagningen genom intern remittering. Kollegor på mottagningen som hade patienter som bedömdes ha social ångest anmälde sina patienter som kandidater till gruppbehandlingen. Gruppledarna kallade sedan patienterna för ytterligare en bedömning och för att informera om gruppbehandlingen. Den diagnostiska bedömningen genomfördes i semistrukturerad form där frågor ur Social Phobia Screening Questionnaire (Furmark, T., Tillfors, M., Everz, P. O. 1999) användes för att säkerställa diagnosen. Patienterna informerades samtidigt om upplägget och deras mål med terapin undersöktes. Vidare utfrågades patienterna om sina möjligheter att genomföra terapin - att komma till alla sessionerna och att kunna göra hemuppgifter och exponeringsövningar. För uppskattningsvis 20 % av de intervjuade patienterna bedömdes gruppbehandlingen inte som det mest adekvata efter den här intervjun. Ofta var gruppledarna och patienterna överens om att behandlingen inte var lämplig för dem 11

vid den här tidpunkten. I flera fall handlade det om att patienten skulle ha svårt att komma ifrån sitt arbete eller sina studier då sessionerna var förlagda till tidig eftermiddag. I några fall bedömde gruppledarna att patienterna hade annan problematik - t ex personlighetsstörning eller panikångest som var deras primära problem och som man ville arbeta med i första hand. Dessa patienter återgick till sina ordinarie behandlare på mottagningen för fortsatt stöd. Inklusionskriterier Nedanstående kriterier användes för att kunna inkludera patienter till gruppbehandlingen. Patienten skall: 1. uppfylla DSM IV kriterier på social fobi. 2. vara medveten om problemet och vilja göra något åt det. 3. vara villig att ta ett personligt ansvar och vilja förändra sitt beteende. 4. vara medveten om att behandlingen är intensiv och vara motiverad att lägga ner några timmar i veckan åt att jobba med problemet. 5. inte vara så djupt deprimerad att hon/han inte kan delta och utföra hemuppgifter. 6. inte ha allvarliga missbruksproblem. 7. inte ha en omfattande personlighetsproblematik. 8. inte befinna sig i akut kris. Deltagare - Demografiska och kliniska data Flera patienter hade mer än en diagnos. Enligt journalen hade t ex 14 patienter förutom social ångest även en Axel-II störning. Många patienter hade en annan Axel-I störning, bl a hade 6 patienter panikångest, 4 depression, 3 tvångssyndrom och 3 alkoholmissbruk. Det är sannolikt att en underrapportering vad gäller olika diagnoser föreligger då man ofta nöjer sig med att bara sätta ut en diagnos i journal- och statistiksystem även om patienten har fler diagnoser. Alla patienterna hade socialfobiska besvär av generaliserad karaktär sedan många år. I de flesta fall rapporterade patienterna att den sociala rädslan utvecklades i skolåldern och att de hade uttalade socialfobiska svårigheter redan på gymnasiet. Tabell 1. Demografiska data på 84 patienter som påbörjade behandlingen. Ålder Medelålder 35½ år, Medianålder 35 år Range 18-57 Kön 65 (77 %) kvinnor Civilstånd n (%) 46 (55 %) sammanboende med partner eller föräldrar 36 (43 %) ensamstående 2 (2 %) ingen uppgift Sysselsättning n (%) 50 (60 %) hade arbete eller studier 34 (40 %) var arbetslösa eller sjuskrivna Medicin n (%) 51 (61 %) åt psykofarmaka, oftast SSRI 31 (37 %) åt ingen psykofarmaka 2 (2 %) ingen uppgift Komorbiditet 36 (43 %) hade en eller fler Axel 1 eller Axel 2 diagnoser 44 (52 %) ingen diagnos förutom social fobi 4 (5 %) ingen uppgift Tidigare samtalsbehandling 44 (52 %) har tidigare haft samtalsbehandling 37 (44 %) hade inte haft samtalsbehandling tidigare 3 (4 %) ingen uppgift Kontakt med Psykiatrin 1 år efter 20 pat (43 %) hade kontakt med psykiatrin avslutad gruppbehandling. 27 (57 %) hade inte längre kontakt med psykiatrin OBS N = 47 12

Bortfall 84 patienter påbörjade gruppbehandlingarna. Av dessa avbröt 19 (23 %) gruppterapin efter en eller högst 6 sessioner av totalt 12. ( I genomsnitt kom dessa patienter till 4,2 sessioner). 65 patienter fullföljde behandlingen, dvs. de kom till fler än hälften av sessionerna, men av dessa 65 patienter var det 15 som inte lämnade in skattningsskalor före eller efter behandlingen. De 50 patienterna som fullföljde behandlingen och lämnade in skattningsskalorna hade en närvaro i genomsnitt på 10,6 sessioner. Det finns alltså skattningsskalor från 50 patienter med uppgifter vid behandlingens start och vid behandlingens slut. Till uppföljningen 3 månader efter avslutad behandling kom 45 patienter. Tabell 2. Antal patienter som avbröt respektive fullföljde behandlingen. Förmätning Eftermätning 1 session 2-12 sessioner Deltagare 84 påbörjar 65 pat slutför 50 besvarar skattningssk. Bortfall 19 hoppar av 15 för- och / eller eftermätning saknas Uppföljning efter 3 mån 45 pat kommer 38 lämnar in skattningsskalor Det fanns en signifikant skillnad mellan de 34 patienter (40 %) som utgör bortfall och de 50 som fullföljde behandlingen och lämnade in skattningsskalor före och efter behandlingen. Patienter som utgör bortfall hade i mindre utsträckning sysselsättning, 43 % respektive 67 % (p = 0,05). Det fanns inga signifikanta skillnader i medelvärdena på skalorna BDI och LSAS innan gruppbehandlingen hos de deltagare som utgör bortfall och de som fullföljde hela behandlingen och lämnade in skalorna. De patienter som avbröt behandlingen verkar ha gjort det av olika orsaker. I många fall fick gruppledarna inte veta varför patienterna avbröt behandlingen. Ibland förmedlade patientens ordinarie behandlare informationen om varför patienten avbröt. Gruppledarna uppfattade att det i flera fall handlade om flera orsaker samtidigt. Några deltagare hade problem i sitt familjeliv vilket påverkade deras psykiska tillstånd negativt och sammantaget gjorde att de avbröt. Det handlade t ex om svårigheter i relationen och skilsmässa, om sjukdom hos nära anhörig, om uppförandeproblem hos barnen. I några andra fall uppgav deltagarna att behandlingen inte kändes rätt för dem och att de föredrog att gå i enskilda samtal. I 2 fall uttryckte deltagarna starkt obehag för videoinspelningar och att efteråt titta tillsammans med övriga deltagare på inspelningarna. Tabell 3. Förteckning över orsaker till bortfall. N = 34. Fullföljt behandlingen men ej lämnat in skattningsskalor 15 Okänd orsak 10 Familjeproblem, t ex skilsmässa, sjukdom i familjen, problem med 5 barnen Haft svårt att genomföra videoövningar 2 Fått nytt arbete 1 Utvecklat depression under behandlingens gång 1 Summa 34 Utvärderingsinstrumenten självskattningsformulär Två skalor, BDI och LSAS, användes i hela studien för att mäta depressiva symptom respektive rädsla och undvikande i samband med olika sociala situationer. I utvärderingen av de 3 sista grupperna (grupp 8 till grupp 10) lades till två skalor SPS och SIAS. Anledningen 13

var att dessa specifikt anses mäta förekomsten av rädslor i sociala situationer. Dessutom används de i många studier och möjliggör därmed fler jämförelser. Beck Depression Inventory (BDI) (Freeman, 1994) är en självskattningsskala, publicerad ursprungligen av Beck 1979, som ofta används för bedömning av grad av depression. Frågorna berör kognitiva, beteendemässiga, emotionella och somatiska aspekter. Det finns 21 frågor och maxpoäng är 63, ju högre poäng desto fler och allvarligare depressionssymptom hos individen. I klinisk verksamhet brukar följande gränsvärden för depression anges: 0 13 ingen depression; 14 19 lätta depressionssymptom; 20 28 måttliga depressionssymptom; 29 svåra depressionssymptom. Social Anxiety Scale (LSAS) LSAS publicerades av Liebowitz 1987. Skalan består av 24 frågor - fyrgradigskala från 0 till 3 - som avser att skatta förekomsten av rädsla i sociala situationer och frekvensen av undvikande. Enligt en undersökning gjord av Fresco et al. (2001) var medelvärde och standardavvikelse för en patientgrupp bestående av 99 individer enligt följande: Rädsla M = 38,72 (11,29); Undvikande M = 35,90 (12,66). 53 friska kontrollpersoner hade: Rädsla M = 7,49 (7,21); Undvikande M = 6,00 (6,16). Social Phobia Scale (SPS) Mattick och Clarke (1998) utarbetade två skalor (SPS och SIAS) för att specifikt kunna skatta och skilja mellan rädslor och ångest som förekommer vid social fobi. Deras ambition var att kunna differentiera mellan å ena sidan allmän vånda och å andra sidan ångest specifikt förknippat med sociala situationer. SPS avser att skatta rädslan att bli granskad och värderad under vardagliga sysslor som t ex att äta, dricka, skriva i närvaro av andra människor. Skalan har utvärderats i flera studier och den differentierar väl mellan ångest som förekommer vid agorafobi, enkla fobier och mellan individer med social fobi och normal population. I en studie (Mattick & Clarke, 1998) med 315 personer hade normalpopulationen ett medelvärde på 14,4 (SD 11,2) medan 243 patienter med social fobi hade ett medelvärde på 40 poäng (SD 16,0). Social Interaction Anxiety Scale (SIAS) (Mattick & Clarke, 1988) skalan mäter rädsla/obehag under socialt samspel, t ex vid ögonkontakt, samtal, möte. Frågorna i frågeformuläret återspeglar i viss mån kriterierna för social fobi så som de formulerats i DSM III R. I en studie (Mattick & Clarke, 1988) med 315 personer hade normalpopulationen ett medelvärde på 18,8 poäng (SD 11,8) medan 243 patienter med social fobi hade ett medelvärde på 34,6 poäng (SD 16,4). Statistik Det finns data på 50 patienter. Det är de patienter som besvarade skattningsskalor innan behandlingens början och som lämnat in skattningsskalor vid åtminstone en eftermätning, dvs vid avslutad behandling och / eller vid 3 månaders uppföljning. Intent-to-treat- analys har gjorts när någon eftermätning har saknats genom att patientens senaste data flyttades fram (Kazdin, 2003). T-test (paired samples) användes för att testa skillnaderna före och efter behandling samt efter behandling och vid 3 månaders uppföljning. Chi-test användes för att beräkna de demografiska skillnaderna mellan grupperna Bortfall och den behandlade gruppen. Envägs variansanalys ANOVA användes för att studera interventionens effekt på LSAS bland patienter med eller utan depression före behandlingen. Effektstorlek, Cohens d, beräknades för att jämföra uppnådda resultat i de olika utvärderingarna och de kliniska studierna. Effektstorleken räknades ut genom att differensen 14

mellan medelvärdena dividerades med standardavvikelserna enligt formeln ES = M1 M2 /SD1. Gruppbehandlingen Gruppbehandlingsmodellen introducerades inom öppenvårdspsykiatri där föreliggande undersökning gjordes 2003. En psykoterapeut på mottagningen hade tidigare arbetat med gruppbehandlingar inom Centrala Stadens Psykiatri och hade visst behandlingsmaterial med sig därifrån. Detta opublicerade material som bygger på Clark & Wells KBT modell för social fobi användes. En viktig inspirationskälla vid utformningen av innehållet i sessionerna var också Anna Kåvers bok Social fobi Att känna sig granskad och bortgjord. Vi bestämde att ha 12 sessioner, en session per vecka á 2½ timme per session. Sedan planerade vi 3 uppföljningssessioner 3, 6 och 12 månader efter avslutad behandling. Under det första året hade vi 3 uppföljningssessioner. Därefter hade vi endast en uppföljningssession 3 månader efter avslutad behandling pga. att många deltagare uteblev från uppföljningssessionerna vid 6 och 12 månader. Behandlingen genomfördes parvis av behandlare med följande kompetenser: 1 legitimerad psykolog, 1 legitimerad kognitiv terapeut och 1 steg II kognitiv terapeut under utbildning. Behandlarna hade, när behandlingen påbörjades, mellan 3 och 12 års arbetslivserfarenhet inom psykiatri. Behandlingens innehåll: 1. En individualiserad version av Clark & Wells modell för social fobi togs fram för varje patient med utgångspunkt från patientens tankar, mentala bilder, ångestsymptom, säkerhetsbeteenden och uppmärksamhetsstrategier. 2. Patientens säkerhetsbeteenden analyserades och deras negativa återverkningar beskrevs. 3. Videofeedback genomfördes för att modifiera patientens självbild. Patienten fick uppleva motsägelsen mellan hennes upplevda negativa självbild och en mer objektiv bild av hennes sociala framträdanden. 4. Förändring av uppmärksamhetsinriktningen från fokusering på den egna personen till fokusering på omgivningen och på den aktuella uppgiften. 5. Beteendeexperiment där patienten testade i verkliga situationer om hans agerande kommer att få negativa konsekvenser så som han befarade. 6. Modifiering av problematiska negativa förväntningar och av efterprocessande, också kallad post mortem, dvs stadiet där patienter ältar upplevda negativa aspekter av sitt framträdande. 7. Modifiering av dysfunktionella antaganden genom beteendeexperiment och kognitiva tekniker. I bilaga 1 presenteras innehållet vid de 12 grupptillfällen, session för session: 15

Resultat Aktuell studie I tabell 4 redovisas resultaten för behandlingen. Tabell 4. Behandlingseffekt på skattningsskalor vid 3 olika mätpunkter. Skattningsskala M SD Förbättring i % T - test LSAS ångest N = 50 Innan Efter Uppföljning LSAS undvikande N = 50 Innan Efter Uppföljning SPS Innan N = 17 Efter Uppföljning SIAS Innan N = 17 Efter Uppföljning BDI Innan N = 50 Efter Uppföljning 44,28 (11,88) 35,96 (14,46) 34,72 (13,46) 37,88 (14,20) 29,52 (15,80) 29,02 (15,83) 42,82 (15,63) 32,12 (16,10) 31,71 (18,75) 57,53 (13,78) 48,59 (13,93) 47,76 (16,31) 19,90 (9,51) 16,02 (10,43) 15,38 (10,95) 19 % 22 % 22 % 23 % 25 % 26 % 16 % 17 % 19 % 23 % t(49) = 6,40 p < 0,001 NS t(49) = 6,20 p < 0,001 NS t(16) = 3,34 p < 0,005 NS t(16) = 3,70 p < 0,005 NS t(49) = 3,85 p < 0,001 NS Patienternas medelvärden på alla skattningsskalor minskade vid eftermätningen jämfört med förmätningen (Innan). Denna minskning ökade ytterligare något vid uppföljningen 3 månader efter avslutad behandling. Minskningen från eftermätningen vid avslutad behandling till uppföljningen 3 månader senare var dock inte signifikant (NS). Poängminskningen varierade mellan 16 och 26 %. T test genomfördes för att pröva att skillnaderna mellan för- och eftermätningarna var statistiskt signifikanta. Resultaten visar att social fobisymptomen minskar efter gruppbehandlingen. Depressionens betydelse för interventionens effekt på de socialfobiska symptomen studerades, tabell 5. Analysen visade att patienter som hade höga poäng på BDI innan behandlingen dvs mer än 14 poäng vilket är gränsen för misstanke om att depression föreligger - fick höga poäng på socialfobiskalan LSAS även efter behandlingen. Dessa skillnader var statistiskt signifikanta F(1, 49) = 9,44, p 0,003. På liknande sätt hade patienter utan sysselsättning signifikant F(1, 49) = 4,84, p < 0,05) högre värden på LSAS efter behandlingen i jämförelse med patienter som hade sysselsättning. Den procentuella förbättringen (gain scores) på LSAS Ång var signifikant högre för patienter som hade BDI Innan under 14 poäng, dvs patienter som antogs ej deprimerade, se tabell 5. 16

Tabell 5. Deprimerade och icke deprimerade patienters sociala ångest före och efter behandlingen samt vid 3-mån uppföljningen. Skattning LSAS Ång vid Förbättring 3 olika tidpunkter M SD % ES T - test BDI 0 14 N = 18 LSAS Innan LSAS Efter LSAS Uppföljning BDI 15 63 N = 32 LSAS Innan LSAS Efter LSAS Uppföljning 39,22 12,45 28,22 13,01 27,17 11,76 47,12 10,72 40,31 13,54 38,97 12,60 28 0,88 t(17) = 5,01 p < 0,001 31 0,97 NS 14 0,64 t(31) = 4,40 p < 0,001 17 0,76 NS Jämförelser med andra studier I tabell 6 jämförs resultaten erhållna i den aktuella studien med 5 andra arbeten, se sidan 10, där studierna är kort beskrivna. Patienterna i föreliggande utvärdering har oftast något högre poäng på skattningsskalorna innan behandlingen. Särskild BDI värden i den befintliga utvärderingen samt i McEvoys studie är högre än i de fyra andra studierna. Sammantaget pekar de här värdena på att patienter i den aktuella utvärderingen har haft större socialfobiska och depressiva besvär i absoluta mått. Aktuell utvärdering och McEvoys studie är effektivitetsstudier, dvs utvärderingar av klinisk verksamhet. Stangier et als, Mörtberg et als och Clark et als arbeten är forskningsstudier, så kallade efficacy studie, där man haft striktare kriterier för urval av patienter, slumpmässig fördelning till olika behandlingar och kontrollbetingelser. Av tabell 6 framgår att det skett en poängminskning på skalorna efter behandlingen i alla studierna. Clark et als studier avser individuell KBT behandling. Observera att M et al. och Clark et al. redovisar ett sammanslaget värde för LSAS där ångestpoäng och undvikande poäng har förts samman. Observera även att tidpunkten för eftermätning och uppföljning i de olika studierna skiljer sig åt. Stangier et al. redovisar uppföljningsresultat 6 månader efter avslutad behandling och M et al. 1 år efter avslutad behandling medan tidpunkten för uppföljning i de andra studierna är 3 månader. 17

Tabell 6. Medelvärden (M) och standardavvikelser (SD) för Butor samt för Clark et al. 2003 och 2006, Stangier et al., Mörtberg et al. och McEvoy. OBS I Clark et als studier var KBT behandlingen individuell. McEvoy N= 153 M (SD) Butor N = 50 M (SD) Clark 2003 N = 20 M (SD) Clark 2006 N = 21 M (SD) Stangier N = 26 M (SD) Mörtberg N = 35 M (SD) LSAS ångest Innan Efter Uppföljning (3 mån) Uppföljning (1år) 44,28 (11,88) 35,96 (14,46) 34,72 (13,46) (LSAS ångest+undvik) 78,65 (25,56) 35,41 (22,90) 31,42 (23,55) (LSAS ångest+undvik) 74,83 (24,10) 28,00 (17,71) 27,20 (20,06) (LSAS ångest+undvik) 68,1 (20,9) 52,5 (19,4) (4 mån) 47,7 (21,3) (1 år) LSAS undvikande Innan Efter Uppföljning (3 mån) SPS Innan Efter Uppföljning (3 mån) Uppföljning (1år) SIAS Innan Efter Uppföljning (3 mån) Uppföljning (1år) BDI Innan Efter Uppföljning (3 mån) Uppföljning (1år) 37,88 (14,20) 29,52 (15,80) 29,02 (15,83) (OBS N = 17) 42,82 (15,63) 32,12 (16,10) 31,71 (18,75) (OBS N = 17) 57,53 (13,78) 48,59 (13,93) 47,76 (16,31) 19,90 (9,51) 16,02 (10,43) 15,38 (10,95) 30,20 (14,79) 10,87 (11,36) 9,80 (9,51) 48,30 (12,26) 24,51 (13,76) 23,73 (11,94) 13,25 (7,48) 4,70 (5,60) 4,45 (5,19) 29,33 (13,49) 8,95 (6,03) 9,05 (7,15) 43,57 (17,80) 18,19 (10,01) 17,76 (13,38) 12,40 (8,65) 2,57 (3,93) 4,24 (8,39) 33,6 (15,3) 25,5 (15,3) 23,2 (14,6) (6 mån) 45,8 (14,0) 38,4 (12,4) 36,2 (13,5) (6 mån) 17,8 (9,3) 13,4 (9,1) 10,9 (9,2) (6 mån) 36,5 (13,8) 27,7 (11,5) (4 mån) 27,3 (14,6) (1 år) 44,5 (16,1) 36,7 (14,7) (4 mån) 34,5 (17,6) (1 år) 11,8 (7,7) 10,4 (7,6) (4 mån) 9,9 (8,6) (1 år) 39,5 (15,3) 27,3 (14,0) 56,1 (12,9) 43,8 (14,2) 21,7 (12,5) 11,5 (11,9) 181919

För att tydligare redovisa och jämföra uppnådda resultat har effektstorlekar (ES) beräknats för de olika studierna och för de olika måtten. För en av studierna presenteras ES vid 1 års uppföljning. Mörtberg redovisar resultat för gruppbehandlingen 4 månader efter behandling och inte direkt efter avslutad intervention samt 1 år efter behandlingen. Tabell 7. Effektstorlekar (ES) för fem studier. OBS olika tidpunkter för uppföljning. Butor Clark 2003 Clark 2006 Stangier Mörtberg et al McEvoy Avsl 3 mån Avsl 3 mån Avsl 3 mån Avsl 6 mån 4 mån 1 år Avsl LSAS 0,70 0,80 1,69 1,85 1,94 1,98 0,75 0,98 ångest LSAS 0,59 0,62 undvikande SPS 0,68 0,71 1,31 1,38 1,51 1,50 0,53 0,68 0,64 0,67 0,80 SIAS 0,65 0,71 1,94 2,00 1,43 1,45 0,53 0,69 0,48 0,62 0,95 Effekt storlek medelvärde 0,66 0,71 1,65 1,74 1,63 1,64 0,53 0,68 0,62 0,76 0,88 Diskussion Patienternas medelvärden i den aktuella studien på skattningsskalor som mäter förekomsten av socialfobiska och depressionssymptom minskade med mellan 16 och 26 %. Minskningen fortsatte och var ytterligare något större vid uppföljningen 3 månader senare, dock den fortsatta minskningen var inte statistiskt signifikant. Att symptomens förekomst och styrka minskar efter behandling visas också av effektstorlekar som har beräknats för den här utvärderingen och för studier som utgör jämförelsematerial. Effektstorleken för behandling av patienterna i den här utvärderingen är måttlig enligt de riktlinjer som ges av Cohen (Kazdin, 2003). (Cohen föreslår att en effektstorlek på 0,5 är måttlig och en över 0,8 stor). Jämförelsen visar också att den aktuella utvärderingen ligger i linje med övriga gruppbehandlingar McEvoy, Stangier et al. och Mörtberg et al. - som har utvärderats i publicerade studier både effektivitetsstudier dvs utvärdering av sedvanligt kliniskt arbete och efficacy dvs forskningsstudier. Gruppbehandlingen i denna studie utgjorde en del av gängse kliniskt arbete och resultaten visar att modellen fungerar i den kliniska vardagen på en ordinär psykiatrisk öppenvårdsmottagning och i ett socialt relativt utsatt område. Det är min uppfattning att patienterna som ingick i våra socialfobigrupper utgör ett heterogent och representativt urval av patienter inom öppenvårdspsykiatri. Några individer hade relativt lindriga psykiska symptom. De hade arbete eller studier som möjliggjorde många exponeringstillfällen och deras vardag var relativt välfungerande. Det fanns också många patienter med flera psykosociala problem som inte kunde eller förmådde arbeta med sin sociala fobi utanför terapirummet. Att den psykiska ohälsan var hög avspeglas i BDI, SPS och LSAS poängen som var högre för patientgruppen i den här utvärderingen i jämförelse med patienter i de andra studierna i jämförelsematerialet med undantag av McEvoy. Analysen av undergrupperna med avseende på depression visar att förekomsten av nedstämdhet eller depression samt om patienten har sysselsättning är två faktorer som påverkar behandlingsutfallet. Patienter som inte var deprimerade förbättrades signifikant bättre. ES för denna undergrupp var 0,88. Patienter som är deprimerade i början av behandlingen och saknar sysselsättning riskerar att förbättras mindre vad gäller socialfobiska symptom. Den påtagligt större förbättringen hos patienter som inte var deprimerade antyder att gruppbehandlingen i sin nuvarande utformning bättre lämpar sig för patienter som inte är deprimerade. 191919