Smärtor i epigastriet Ulcusliknande nattliga smärtor Måltidslindring Dysmotilitetsliknande: illamående, uppkördhet, "magen står i fyra hörn"

Kapitel Magbesvär översikt Dyspeptiska symtom Sjukdomar i magtarmkanalen kan ge symtom av smärtor eller obehag ofta tydligt relaterade till basala funktioner som födointag, kost, tarmrörelser, avföringsvanor. Ett allmänt uttryck för denna typ av symtom är dyspepsi, antydande just relationen till matsmältningsprocessen. Ibland är symtomen uttryck för en mer eller mindre allvarlig, väl definierbar sjukdom, som esofagit, ulcus, inflammation i tarmen, gallsten eller cancer. I andra fall är symtomen återkommande eller långvariga utan att vi finner någon förklaring till besvären. I dessa fall talar vi om funktionella dyspeptiska besvär. Korrekta indikationer för behandling med PPI Gastroesofageal refluxsjukdom Ulcussjukdom Ulcusprofylax Risker med PPI Frakturer Infektioner Tänk på följande vid behandling med protonpumpshämmare Behandling med PPI är olämpligt vid magont utan känd orsak. Ange tydligt indikation vid insättande och om behandlingstiden av PPI är begränsad. Eftersträva lägsta möjliga dos. Ompröva indikationen kontinuerligt. Informera om reboundfenomen vid utsättning för att säkerställa följsamhet. Utredning 1. Anamnes a) Förekommer uppgift om blödning? b) NSAID/ASA? (obs även receptfritt). Bisfosfonater? c) Symtomgruppering enligt följande: Esofagussymtom Magsäckssymtom Tarmsymtom Sura uppstötningar Halsbränna Smärtor bakom sternum (bröstbränna) Sväljningsbesvär God symtomatisk lindring av antacida Smärtor i epigastriet Ulcusliknande nattliga smärtor Måltidslindring Dysmotilitetsliknande: illamående, uppkördhet, "magen står i fyra hörn" Buksmärtor/obehag relaterade till tarmtömning Gasbesvär, buksvullnad Känsla av ofullständig tarmtömning Varierande avföringskonsistens (ibland hård, ibland lös) Slemtillblandning 2. Lab Hb, F-Hb vid blödningsmisstanke, samt helicobacterserologi vid magsymtom och svåra dyspepsibesvär. 3. Gastroskopi vid nydebuterade besvär hos patient >40 år samt vid alarmsymtom (sväljsvårigheter, avmagring/viktnedgång, ihållande kräkningar, järnbristanemi, GIblödning, palpabel resistens), oklara smärtor i bröstet som inte är kardiellt orsakade. 196

Vidare handläggning: 4. Vid dominerande esofagussymtom: a) För diagnos: Gastroskopi (alltid vid sväljningsbesvär och alarmsymtom) eller diagnostiskt behandlingstest med syrahämmare. b) Om behandlingstest ger negativt eller tveksamt svar: Gastroskopi. c) Om gastroskopi visar esofagit eller om behandlingstestet resulterar i entydigt svar: Behandla i 4-8 veckor med rekommenderad PPI och sedan behandling vid behov. d) Vid svåra besvär och/eller upprepade recidiv (vid-behovsbehandling ineffektiv): Remiss till specialist med frågeställning om operation (fundoplikatio) eller långtidsbehandling. e) Om diagnosen är tveksam: Tänk på möjligheten av kardiell genes. 5. Vid dominerande magsäckssymtom: a) Sätt om möjligt ut eventuella NSAID-preparat. b) Vid anamnestiska eller andra tecken på blödning: Alltid snabb utredning med gastroskopi. c) Vid känd duodenalsårssjukdom + symtomrecidiv: Ta Hp-antigen test i faeces. Om positiv, helicobactereradikering utan föregående skopi. d) Vid positivt Hp-antigentest hos patient >40 år: Gastroskopi. Om sår eller stark misstanke om sår: Hp-eradikering. Ventrikelsår skall följas endoskopiskt till läkning (malignitet?). e) Om negativ Hp-antigentest hos patient <40 år utan tecken på blödning eller NSAID är diagnosen med till visshet gränsande sannolikhet funktionell dyspepsi och dokumenterad behandling saknas. Ge enbart information och lugnande besked. I normalfallet ingen indikation för gastroskopi. Vid svåra recidiverande besvär, överväg glutenenteropati. Även behandlingstest med syrahämmare kan övervägas. 6. Vid dominerande tarmsymtom: Se Terapirekommendationer för Tarmsjukdomar. Diagnostik Test för Helicobacter pylori Vid ulcusmisstanke hos patient utan känd ulcussjukdom, kan Hp-antigen i faeces tas (påvisar pågående infektion). Obs risk för falskt negativt test om samtidig syrahämmande behandling. Om positivt test; gastroskopi eller vid stark misstanke om ulcus och lång väntetid för gastroskopi; trippelbehandling (se behandling). Om recidivbesvär, kontrollera Hp-antigen i faeces (testet är osäkert inom två veckor efter avslutad antibiotikabehandling) och om positivt säkerställ compliance samt välj ett annat av de tre trippelbehandlingsalternativen. Vid osäkerhet, gastroskopi med px för odling och resistensbestämning. 197

Gastroskopi Gastroskopi är en värdefull diagnostisk åtgärd, men skall inte utnyttjas okritiskt. De viktigaste indikationerna är: a) Nydebuterad dyspepsi hos patient äldre än 40 år. Efter denna ålder har nytillkomna dyspepsibesvär tillräckligt prediktivt värde för att cancer ska misstänkas och letas efter. b) Dyspepsi med alarmsymtom (blödning, anemi, ikterus, avmagring, kräkning). c) Dyspepsi med positiv Hp-antigentest hos patient >40 år. d) Terapiresistent eller svår refluxsjukdom och vid sväljningssvårigheter. Inte för att verifiera refluxsjukdomen utan för att bedöma komplikationer och utesluta annan förklaring. e) Speciella indikationer som uppföljning av sår eller behandlingar, biopsitagning vid misstänkt celiaki, gastrisk atrofi, m.m. PPI-behandling försvårar bedömningen vid gastroskopi. Diagnostiskt behandlingstest Diagnostiskt behandlingstest ersätter inte gastroskopi utan är ett alternativ som kan användas vid refluxmisstanke hos patienter utan sväljningssvårigheter eller andra alarmsymtom. Testet kan också vara värdefullt vid utredning av långvariga Hp-negativa magsäckssymtom hos yngre patienter. Patienten skattar sina besvär enligt en 7-gradig skala under en 1-veckas behandling med omeprazol 20-40 mg x 1. Definition av den 7-gradiga symtomskalan: se dagbokskort på nästföljande sida. För att testet ska vara utvärderbart och därmed användbart måste patienten i ingångsläget ha skattat sina symtom som minst måttliga besvär ( 3). Definition av ont i magen : Diffus eller lokaliserad smärta som är ihållande eller återkommande i övre delen av magen. Bedömning av testet: Positivt test = en minskning av besvären med minst tre steg. Instruktion till patienten: 20-40 mg dagligen sväljs tillsammans med vatten. Fyll i dagbokskortet varje kväll vid sänggående. Fyll i svårighetsgraden av Dina ont i magen besvär det senaste dygnet. Du får inte ta några andra läkemedel mot besvären under den vecka testet pågår. När en vecka har gått så ska du lämna protokollet till Din läkare. 198

Diagnostiskt behandlingstest - Dagbokskort Dagbokskort för utvärdering av syrarelaterade symtom Namn: Personnummer: Sätt kryss (eller siffra) i rutan när Du lägger Dig på kvällen för det alternativ som du tycker stämmer på hur dagen har varit. Dag Läkarbesök sätter din doktor tillsammans med dig ett kryss för hur dina besvär är just denna dag. Kortet lämnar DU till din läkare när provbehandlingen är avslutad. Dag Datum Inga Obetydliga Milda Måttliga Ganska svåra Svåra Mycket svåra Läkarbesök 1 2 3 4 5 6 7 Definition av den 7-gradiga symtomskalan: 0 = inga besvär. 1 = obetydliga besvär. 2 = milda besvär (medveten om symtomen, men tolererar dom utan svårighet). 3 = måttliga besvär (tillräckligt obehag för att störa normala aktiviteter). 4 = ganska svåra symtom. 5 = svåra besvär (så svåra att normala aktiviteter inte kan genomföras). 6 = mycket svåra besvär. Klipp ut eller kopiera -------------------------------------------------------------------------------------------- 199

Behandling Ulcus duodeni och Hp-eradikering Hp-infektion förekommer nästan alltid (om inte, misstänk NSAID/ASA utlöst ulcus). Positiv Hp-diagnos är ändå lämplig. a) Omeprazol 20 mg x 2 i en vecka (+ 20 mg x 1 i en vecka vid aktivt ulcus) tillsammans med Flagyl 400 mg 1 x 2 + Klacid 250 mg 1 x 2 i en vecka. b) Vid terapisvikt omeprazol enligt ovan tillsammans med Amoxicillin 500 mg 2 x 2 + Klacid 500 mg 1 x 2 i en vecka alternativt Nexium HP p.g.a. förenklat handhavande för patient, dock högre kostnad. Vid nya symtom kan eradikeringseffekten bedömas genom Hp-antigentest alternativt gastroskopi med biopsi och odling när det föreligger behov av resistensbestämning. Ulcus ventriculi med positiv Helicobacter pylori diagnos a) Omeprazol 20 mg x 2 i en vecka i kombination med antibiotika enligt ovan. Därefter behandling med omeprazol 20 mg x 1 till verifierad sårläkning (i praktiken 4-8 veckor). NSAID-inducerat ulcus a) Sätt om möjligt ut preparatet. b) Vid ulcus duodeni: omeprazol 20 mg dagligen i 4 veckor. c) Vid ulcus ventriculi: omeprazol 2 x 20 mg dagligen till sårläkning. d) Profylax vid fortsatt NSAID behandling: omeprazol 20 mg x 1. Behandling av påvisad Hp-infektion i samband med NSAID behandling, där ulcus inte påvisats, har inga kliniska fördelar och bör tills vidare undvikas. 200 Gastroesofageal reflux-sjukdom (GERD) Diagnosen ställs som regel kliniskt på basen av de karaktäristiska symtomen. Upp till 40 % av alla refluxpatienter har inte refluxesofagit, och endoskopisk verifikation är därför av begränsat värde (utom vid tecken på komplikationer). Tänk också på esofageal genes till bröstsmärtor. Likaså att kronisk obstruktiv lungsjukdom kan orsakas eller förvärras av aspirationen vid refluxsjukdom. Livsstilsråd kan vara av stor betydelse så som viktnedgång, kost-, kaffe- och alkoholvanor. a) Tillfälliga lindriga symtom: Lämpligt för egenvård med receptfria läkemedel. Novaluzid (mixtur) vid behov eventuellt kompletterat med ranitidin 150 mg x 1-2 eller Pepcid Duo som kombinationstablett. Vid sura uppstötningar är Gaviscon ett bra alternativ. b) Kontinuerliga symtom: Provbehandling med omeprazol 20-40 mg dagligen i en vecka, se avsnitt om diagnostiskt behandlingstest. Ger provbehandlingen positivt utfall kan patienten fortsätta med intermittent symtomstyrd behandling och lägsta möjliga dos av PPI. Om provbehandlingen inte har avsedd effekt bör patienten utredas med gastroskopi för att utesluta esofagit eller annan orsak. c) Svåra symtom eller sväljningsbesvär: Ska endoskoperas. Ibland kan 24 timmar ph-registrering vara indicierad, men sådan bör ordineras av specialist och ingå i utredning inför eventuell operation.

Barn och ungdomar Hos spädbarn upp till cirka 10 månaders ålder är fysiologisk reflux ett vanligt symtom och hos i övrigt välmående barn behandlas det icke-farmakologiskt (t.ex. små täta måltider och höjd huvudända någon timma efter måltid). Små barn med svårare besvär handläggs i samråd med barnläkare. Hos äldre barn och ungdomar yttrar sig GERD ofta som sura uppstötningar och bröstbränna. Symtomen är vanliga och oftast spontant övergående. Vid mer uttalade och långvariga besvär kan behandlingsförsök med PPI göras under 2-3 veckor, det är då viktigt med utvärdering och utsättningsförsök. Barnet bör vid utebliven effekt eller vid behov av långtidsbehandling handläggas i samråd med barnläkare. Se även: Vårdprogram för gastroesofageal refluxsjukdom hos barn och ungdomar (www.blf.net/gastro). Refluxesofagit a) Omeprazol 20-40 mg dagligen i 4-8 veckor beroende på svårighetsgrad. Vid svårare sjukdom med omfattande ulcerationer och strikturer skall specialist sköta behandlingen. Vid högre svårighetsgrad måste läkning verifieras med ny gastroskopi. b) Fortsatt profylax med omeprazol 20 mg x 1, högre dos vid terapisvikt. Det är inte förenat med några väsentliga nackdelar vid lindrig esofagit att behandlingen sköts ad lib. Det är viktigt att påpeka för patienten att sjukdomen inte kan läkas ut genom en kur och att man måste vara inställd på en livslång behandling i någon form. c) Kirurgi bör övervägas vid behov av tung behandling eller terapisvikt, och om den rent mekaniska refluxen är huvudproblemet (vattniga uppstötningar, gallreflux, aspiration). Gallstenssjukdom Gallstenssjukdomen saknar alltjämt effektiv och kausal farmakologisk behandling. Den har dock ett visst intresse eftersom man inte sällan finner gallstenssjukdom hos patienter med funktionell dyspepsi. Gallstenskoliken lämpar sig för öppenvårdsbehandling, med i första hand antiflogistika; diklofenak suppositorier eller spasmolytikum kombinerat med analgetikum; Spasmofen suppositorier. Kronisk pankreatit Ett svårdiagnostiserat och sannolikt undervärderat tillstånd som skall komma i åtanke vid djup smärta i epigastriet, särskilt vid avmagring och diarré och i synnerhet hos patienter som har eller har haft alkoholproblem. Observera att pankreascancer har likartade symtom! Fet avföring talar för insufficiens. Lågt faeces-elastas verifierar men utesluter inte insufficiens. Serumamylas har ett begränsat diagnostiskt värde. Basbehandling utöver smärtlindrande läkemedel är substitution med pankreasenzymer vid insufficiens; Creon 25 000-80 000 Ph. Eur. lipasenheter per måltid hos vuxna i individuell dosering. 201

Funktionell dyspepsi utan påvisad organisk åkomma Gastritliknande symtom finns inte och gastrit är en endoskopisk och mikroskopisk diagnos med låg korrelation till patienternas symtom och föranleder som regel ej specifik behandling. Undvik att lägga betoningen på medikamenter. Diskutera livsstil, levnadsvanor, kost m.m. Överväg psykologiska orsaker. Vid långvariga uttalade besvär utan effekt av livsstilsförändringar kan Saroten 10-30 mg till natten ges, SIC! Utsättning av protonpumpshämmare Reflexinducerad hypersekretion kan vara en av orsakerna till att det är svårt att sätta ut PPI. Den så kallade utsättningsdyspepsin eller reboundfenomenet leder till att patienten drabbas av dyspeptiska besvär, främst halsbränna och sura uppstötningar efter avslutad behandling med PPI. Besvären tycks kulminera inom andra veckan efter avslutad behandling för att sedan avklinga successivt under veckor till månader. Nedan följer ett förslag till nedtrappnings-/utsättningsschema som utarbetats av Claes Lundgren, överläkare Skellefteå: Steg Läkemedel Dosering Tidsperiod Alternativ Halv grunddos x 1 alternativt 1 Protonpumpshämmare 4 veckor Omeprazol 10 mg x 1 hel grunddos varannan dag 2 Protonpumpshämmare Halv grunddos var annan dag eller hel grunddos var fjärde dag 4 veckor 3 Protonpumpshämmare Halv grunddos var fjärde dag 4 veckor Omeprazol 10 mg varannan dag Omeprazol 10 mg var fjärde dag 4 Antacida Vid behov 4 veckor Novaluzid vid behov Utifrån aktuella studier kan man förvänta sig att 42 % av de patienter som genomgår nedtrappning kan klara sig med mindre potent syrahämmande terapi och 21-48 % blir helt medicineringsfria. Patienter med hypergastrinemi och symtomgivande GERD är svårare att hålla helt medicineringsfria. Nedtrappning till halv PPI dos lyckas hos 80 % av patienter med GERD med bibehållen symtomfrihet. Publicerade uppgifter indikerar att reflexinducerad hypersekretion accentueras vid Hp-eradikering. Detta innebär att Hp-eradikerade patienter löper stor risk att få besvär efter avslutad läkningsbehandling. Protonpumpshämmare vid steroidbehandling Det finns inga studier som ger belägg för att kortisonbehandling medför ökad risk för ulcus. Kortisonbehandling föranleder alltså inte per automatik att patienten måste skyddas med syrahämmande läkemedel. Beakta dock patientens totala risksituation; ålder, rökning, NSAID terapi, SSRI, låg dos ASA, tidigare ulcus, aktuell stress p.g.a. svår sjukdom osv. Protonpumpshämmare vid behandling med klopidogrel Den kliniska betydelsen av den interaktion där PPI hämmar bioaktiveringen av klopidogrel i levern med minskad trombocythämmande effekt som följd är i dagsläget oklar. Det finns nyare studier som ifrågasätter interaktionen samt även att omeprazol/esomeprazol i normala doser skulle vara mer ogynnsamma att kombinera med klopidogrel än andra PPI. Det bör dock alltid finnas en klar indikation för PPI behandling. 202

Protonpumpshämmare och risk för bakteriella infektioner Det har publicerats ett antal observationsstudier där det framkommer att behandling med PPI ökar risken för bakteriella enteriter men också nosokomial pneumoni. Det finns alltså all anledning att använda PPI restriktivt i våra sjukhusmiljöer! Protonpumpshämmare och risk för frakturer Det har framkommit uppgifter att långvarig behandling (5-7 år) med PPI kan öka risken för osteoporosrelaterade frakturer såsom höftfrakturer. Det finns alltså all anledning att ompröva behovet av PPI till våra äldre patienter! Subvention av syrahämmande läkemedel Generell subvention: Omeprazol Pantoprazol Lanzoprazol Esomeprazol Nexium HP (esomeprazol + antibiotika) (Alla tillverkare och storlekar av ovanstående är dock inte subventionerade.) Begränsad subvention: Andapsin samt samtliga H 2 -blockerare och antacida inklusive Gaviscon är inte subventionerade. Dessa läkemedel är visserligen ett alternativ till protonpumpshämmarna vid lindriga besvär av halsbränna och sura uppstötningar. Men TLV anser att lindriga former av halsbränna och sura uppstötningar ger upphov till så små livskvalitetsförluster att de därför inte ska subventioneras av samhället. Utarbetad av Terapigrupp MAGE / TARM Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 203

Kapitel Tarmsjukdomar Irritable bowel syndrome (Colon irritabile, känslig tarm, m.m. Accepterad förkortning IBS). Utredningsalgoritm vid IBS Initial konsultation Symtombaserad diagnostik, ex Rome III Status Lab: SR/CRP, Blodstatus Transglutaminas-antikroppar F-calprotectin (vid D-IBS, <50 år) Pos diagnoskriterier Normalt status och lab Inga alarmsymtom Ställ IBS-diagnos Information/utbildning Ev. behandling riktad mot dominant symtom. Alarmsymtom Handikappande, refraktär symtomnivå Avvikande fynd i status eller lab ALARMSYMTOM Anamnes på rektal blödning Symtomdebut efter 50 års ålder Viktnedgång som inte kan förklaras av minskat kaloriintag. Diarrédominerad IBS Koloskopi m biopsi Misstanke om annan diagnos Riktad undersökning utifrån klinisk misstanke. Figur.1 Utredningsalgoritm IBS. Modiferad efter Svensk Gastroenterologisk Förenings riktlinjer för IBS sammanfattningsdokument 2009. Diagnos Det krävs en kombination av buksmärta/bukobehag och en avföringsrubbning som inte är av tillfällig karaktär för att IBS skall övervägas. IBS är en av sammanlagt 27 så kallade funktionella gastrointestinala sjukdomar vilka definieras i ROME III kriterierna. Alla dessa diagnoser har en gemensam nämnare i att vi idag saknar ett identifierbart organiskt korrelat som orsak till symtomen. Rom lll kriterier Återkommande buksmärta eller obehag under minst 3 dagar/månad de 3 senaste månaderna. Symtomdebut för minst 6 månader sedan och med minst 2 av 3 kännetecken: 1. Smärtan lättar vid tarmtömning. 2. Smärtan är associerad med ändrad avföringsfrekvens. 3. Smärtan är associerad med ändrad avföringskonsistens. 204

Kriterier som stödjer IBS-diagnosen 1. Färre än 3 tarmtömningar per vecka eller fler än 3 tarmtömningar per dag. 2. Hård avföring ( harlortar ). 3. Lös eller vattnig avföring. 4. Krystning vid tarmtömning. 5. Urgency (bråttom till toalett). 6. Känsla av ofullständig tarmtömning. 7. Slem i avföringen. 8. Buksvullnad, känsla av uppblåsthet i buken. Var observant om: Patienten är gammal och sedan tidigare frisk. Besvären är helt nya. Diarré är enda uttrycket (IBD, celiaki, gallsaltsmalabsorption). Smärtor nattetid. Blödningar. Viktnedgång. Laboratorieprover antyder inflammatorisk eller annan systemaktivitet (anemi, SRstegring, hypoalbuminemi). Barn och ungdomar IBS är vanligt även hos barn, symptom och utredning är i stort desamma som hos vuxna. Dessa barn blir ofta för lite omhändertagna och för mycket utredda. Det finns ett regionalt vårdprogram: Smärtdominerade funktionella magtarmsjukdomar hos barn och ungdomar som omfattar åldrarna 4-18 år Se: www.blf.net/gastro eller www.vardgivarguiden.se/behandla/vardprogram-och- HTA-rapporter Behandling Patienten bör ha kontinuitet i läkarkontakten. Röntgenundersökningar och skopier blir nödvändiga liksom laboratorieöversikter nu och då. Var tydlig med utredningens syfte, omfattning och avslut. Ta dig tid att återkoppla till patienten. Den farmakologiska arsenalen är begränsad. Lär därför patienten sjukdomens karaktär och egenskaper. Ingen tärande sjukdom, förkortar inte livet, ger många, varierande symtom, som kan kräva uppmärksamhet, lång anamnes är ett gott tecken, inte tvärtom etc. Huvudprincipen är lugnande besked samt livsstilsråd med observans på vad tarmen inte tål. Kostfaktorer har ofta stor betydelse men kan variera individuellt. Även andra faktorer så som stress och psykosociala faktorer kan bidra till besvären. 205

Behandlingsalgoritm vid IBS Patientutbildning IBS-skola Kvarvarande symtom Informationsbehov Lugnande besked Förklaring Livsstilsförändringar Utlösande faktorer? Kostfaktorer Svåra symtom Välinformerad patient Önskan om behandling Identifiera dominerande symtom Diarré Förstoppning Smärta Gaser Uppblåshet Svåra symtom Kombination med extraintestinala symtom Psykologiska symtom Loperamid Bulkmedel Spasmolytika Minskat fiberintag SSRI Probiotika Fiber Tricyklika Kolhydratrestriktion KBT Cholestyramin Probiotika Probiotika Probiotika Hypnos Laxativa Paracetamol Psykoterapi Pregabalin Relaxation Kroppskännedom Figur.2 Behandlingsalgoritm vid IBS. Modiferad efter Svensk Gastroenterologisk Förenings riktlinjer för IBS sammanfattningsdokument 2009. Läkemedel a) Bulkmedel om uttalade avföringsproblem. Inolaxol kan användas vid både förstoppnings- och diarrédominerande IBS. b) Loperamid eller Questran vid övervägande diarréproblematik. c) Saroten 10 mg till natten som upptitreras med 10 mg intervall varannan vecka till maximalt 30 mg, kan provas vid uttalade smärtbesvär, SIC! I utvalda fall kan andra antidepressiva läkemedel eller Lyrica provas i smärtstillande syfte. Linaklotid (Constella) är ett nytt läkemedel mot IBS relaterad förstoppning och ingår i förmånen med begränsning till patienter med svår IBS-C som inte får effekt av eller inte tolererat annan behandling. I brist på erfarenhet samtidigt som långtidsstudier saknas och behandlingskostnaden är hög bör linaklotid initialt betraktas som ett specialistpreparat. 206

Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) Ulcerös kolit Barn och ungdomar Före skolåldern är förekomsten av IBD hos barn låg, men insjuknande under tonåren är inte ovanligt. Sjukdomsbilden kompliceras ofta av tillväxtrubbningar och/eller försenad pubertet, men liknar i övrigt den hos vuxna. Insjuknande i tonåren kan innebära ett stort psykosocialt trauma. F-Calprotectin ingår i utredningen och ett negativt prov utesluter med hög sannolikhet IBD. Vid misstanke om IBD ska gastrooch koloskopi utföras i narkos. Varje år insjuknar 10-15 per 100 000 invånare i ulcerös kolit. I en tredjedel av fallen inskränker sig inflammationen till ändtarmen, ulcerös proktit, varvid man vid rektoskopi kan se en ofta tydlig övergång från den svullna, rodnade, ofta såriga, lättblödande, sjuka slemhinnan till en frisk, blek, tunn och med genomlysande blodkärl. Symtomen är i dessa fall täta avföringsträngningar med avgång av slem och blod. Själva avföringens konsistens kan inte sällan vara normal, i vissa fall hård. I en tredjedel av fallen går den inflammationen förbi vänsterflexuren, ibland i hela tjocktarmen, man talar då om extensiv kolit. Symtomen kan här bli svåra, förutom lös avföring, blod, slem och trängningar även buksmärtor, feber och ett påverkat allmäntillstånd samt anemi. Tillståndet kan i dessa fall bli mycket allvarligt ibland livshotande. Sjukhusvård krävs vid svårare skov. I återstoden av fallen omfattar sjukdomen hela eller delar av vänsterkolon d.v.s. sigmoideum och descendens, vänstersidig kolit. Även här kan fulminanta skov förekomma. Sjukdomens utbredning är inte alltid konstant över tiden. Cirka en tredjedel av proktitpatienterna liksom vänsterkoliterna får senare en mer utbredd kolit. Diagnos Calprotectin kan vara vägledande vid diagnoser, värdet är alltid förhöjt vid inflammatorisk aktivitet. Emellertid kan falskt positivt värde visas vid NSAID, andra infektioner t.ex. övre luftvägsinfektion samt vid annan inflammation i tarmen t.ex. divertikulit, bakteriell infektion eller tumör i kolon. Diagnosen ställs oftast vid skopi. PAD verifikation rekommenderas. I ett litet antal fall kan rektum te sig frisk medan ovanliggande slemhinna kan vara ordentligt sjuk. Sjukdomens omfattning bör bedömas med koloskopi, eventuellt enbart vänstersidig såvitt man inte helt klart kan se övergång till frisk slemhinna vid rektoskopi. Sjukdomen har ofta ett skovvis förlopp. Antibiotikabehandling, infektioner, särskilt tarminfektioner, NSAID preparat och ibland psykosocial stress kan vara utlösande. I mer än hälften av fallen ser vi inte orsaken till försämringen. Vissa patienter får enbart enstaka skov under livet. Andra har täta skov och ibland närmast kontinuerlig aktivitet. Svårighetsgraden bestäms dels av antalet tarmtömningar per dygn dels av förekomsten av allmänsymtom. Lätta skov har högst fyra tömningar per dygn, medelsvåra fem till sju, i övrigt räknas det som ett svårt skov. Vid ren proktit har antalet tömningar inte samma relevans för behandlingen. OBSERVERA att om det föreligger tecken på påverkat allmäntillstånd, mer kontinuerliga buksmärtor, (d.v.s. ej direkt kopplade till trängning), feber, takykardi, ömhet vid bukpalpation, Hb <110, SR >30, eller alb <30 räknas skovet alltid som svårt och kräver då bedömning och som regel inläggning på sjukhus. 207

Behandling av ulcerös proktit Behandling av lindrig proktit kan ske i öppenvård och specialisterfarenhet är inte alltid nödvändig. Behandlingen är i första hand lokal. Suppositorier om enbart 10 till 15 cm av tarmen är sjuka annars klysma ensamt eller som tillägg. Systemisk behandling kan bli aktuell vid svåra eller terapiresistenta fall. Förstahandsbehandling vid proktit är Pentasa supp en gång om dagen (oftast till natten) i omkring fyra veckor. En framgångsrik behandling kan upprepas av patienten själv vid nya skov. Vid ofta återkommande besvär eller vid refraktära skov rekommenderas specialistremiss. Om uttalad proktit eller bristande svar kan Colifoam rektalskum prövas. Tillägg av 5-ASA preparat per oralt och/eller prednisolon kan i vissa fall behövas. Behandling av proktosigmoidit Vid proktosigmoidit behövs klysmabehandling, exempelvis Colifoam/Pentasa/Asacol till natten. Tillägg av stolpiller kan övervägas och administreras då lämpligen på morgonen. I övrigt är behandlingsprincipen likartad den vid proktit, men systembehandling respektive underhållsbehandling bör övervägas oftare. Behandling av extensiv kolit Som regel krävs systembehandling, i akuta fall alltid 5-ASA och kortikosteroider. Lokalbehandling är viktig som tillägg. Vid mer utbredd kolit särskilt med omfattning förbi vänsterflexuren skall systemisk och lokal behandling insättas från början. I lätta fall räcker det ofta med enbart klysma samt peroral 5-ASA upp till 5 g per dygn (per oral behandling kan ges som endos). I medelsvåra fall rekommenderas initialt Prednisolon 30-40 mg x 1 med minskning när remission konstaterats med 5 mg per vecka. I dessa fall rekommenderas bedömning eller eventuellt endast samråd med specialist. Alla svåra fall (se ovan) skall inremitteras akut (t.ex. via telefon med specialist). Alla patienter skall instrueras att höra av sig vid försämring under pågående behandling och patienten bör bedömas ånyo inom två veckor. Uppföljning Uppföljningen vid lugn sjukdom behöver inte vara omfattande. Viktigt är att patienten har fått klara instruktioner vart han skall vända sig vid försämring och att kontakt bör ske utan onödigt dröjsmål. Många proktitpatienter kan inleda egenbehandling enligt givet schema i avvaktan på undersökning. Patient med extensiv kolit bör ha kontakt med specialistmottagning. Crohns sjukdom Crohns sjukdom kan ge snarlika symtom som ulcerös kolit men här drabbas vid rektal sjukdom ofta även analkanalen med abscesser, sår eller fistlar. Rektalslemhinnan drabbas enbart fläckvis med först små utstansade aftösa sår sedan mer sammanflytande ofta långsträckta djupa sår med omgivande mer normal slemhinna. Att skilja tillståndet från ulcerös proktit kan dock vara svårt och ibland kan enbart det fortsatta förloppet ge besked. Karaktärslokalen för Crohns sjukdom är annars distala ileum och högercolon. Buksmärtor, viktfall, feber, anemi kan då dominera över diarrébesvären och ofta saknas blodiga avföringar helt. Crohns sjukdom kräver i allmänhet specialisterfarenhet för korrekt behandling. 208

Mikroskopisk kolit Mikroskopisk kolit är en vanlig orsak till diarréer, ofta vattentunna och frekventa hos medelålders och äldre personer. Sjukdomen drabbar oftare kvinnor än män och är som regel inte förenad med några andra besvär. Anemi är ovanligt och laboratoriemässiga inflammationsparametrar inklusive calprotectin är ofta normala eller lätt förhöjda. Det finns en något ökad samvariation med annan autoimmun sjukdom, speciellt hos kvinnor. Diagnos Diagnos ställs mikroskopiskt på biopsier ifrån rectum och/eller colon. Det finns två varianter, lymfocytär samt kollagen kolit. I mer än 50 % av fallen kan diagnosen ställas via px vid rectum, i övriga fall i samband med koloskopi med px tagna högre upp i tarmen. Sjukdomen diagnostiseras i allt högre utsträckning och är förutom gallsaltsmalabsorption en av de vanligaste orsakerna till diarréer i denna patientgrupp. Behandling Ett antal patienter svarar på gallsaltsbindare typ Questran i dosen 4-8 gram x 1-2 alternativt Lestid 3-5 g x 3 i samband med måltid. Många patienter tycker dock att denna behandling är obekväm och har svårt att genomföra den. Flertalet patienter svarar på per oral budesonidbehandling (Budenofalk). Man startar med 9 mg dagligen, 3 kapslar x 1 som efter 2-3 veckor minskas till 6 mg dagligen, 2 kapslar x 1. Efter någon månad minskas dosen till 3 mg, 1 kapsel dagligen. Ett utsättningsförsök kan sedan göras efter ytterligare en månad. Flertalet patienter får förr eller senare recidiv. Det är då ofta effektivt att återinsätta budesonid enligt ovan för att sedan fortsätta med underhållsbehandling. Enstaka patienter kan klara sig med budesonid i låg dos, 3 mg varje varannan dag, som underhållsbehandling. I lindriga fall och som tillägg till övrig behandling kan loperamid ges. Strålningsorsakad proktit Differentialdiagnos hos patienter som genomgått strålterapi efter till exempel urologisk eller gynekologisk cancer och söker med tenesmer, kramper och blödning. Det kan dröja flera år efter avslutad strålbehandling innan besvären kommer. Kontakta specialist inom respektive område Utarbetad av Terapigrupp MAGE / TARM Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 209

Kapitel Ospecifika diarréer Definition Diarré kännetecknas av tre eller flera ordentligt lösa eller vattentunna avföringar per dag. Anamnes avföringens utseende (blodig, slemmig, frekvens, volyminös) illamående kräkningar feber läkemedel speciellt antibiotika utlandsresor infektioner i omgivningen urinmängder buksmärtor återkommande diarréer kostanamnes Symtombild och allmäntillstånd avgör behandlingsråden. Barn och gamla tål vätskeförluster sämre än vuxna. Icke-farmakologisk behandling Vätsketerapi En viktig regel är att dricka ofta. För vuxna gäller att det spelar mindre roll vad man dricker, men tänk på att vissa drycker är mer stoppande än andra t.ex. te. Vätsketerapi ersätter förlusterna, men minskar inte diarréernas antal och förkortar inte sjukdomsförloppet. Rekommendera gärna färdig vätskeersättning. Vuxna kan även blanda sin egen vätskeersättning. En för hög sockerhalt kan stimulera vätskesekretionen i tarmen vilket leder till försämrad salt- och vätskeabsorption. En låg sockerhalt, cirka 2 %, ger dock bättre natriumabsorption och vätskeupptag än en sockerfri lösning. Vuxnas grundbehov av vätska är cirka 2,5 l per dygn. Ersättning av förluster: 2 dl vätska per lös avföring (vuxna). Barn, ersättning av förluster: 0,5-1 dl vätska per lös avföring (<2 år), 1-2 dl (2-10 år). Obs! Vid kräkning ge vätskan teskedsvis. Barn som ammas ska fortsätta att ammas + vätsketerapi. Preparat a) Semper vätskeersättning från 2 månader. b) Semper vätskeersättning med rismjöl från 2 månader. c) Resorb från 3 år. 210

Recept på vätskeersättning Blanda 1 liter vatten eller svagt te med 6 tsk vanligt strösocker och 1/2 tsk bordssalt. Normal kost Både vuxna och barn ska successivt och så snart som möjligt återgå till sin normala kost. Viss försiktighet bör dock iakttas med mat som innehåller mycket fullkorn. Farmakologisk behandling Farmakologisk behandling ska ses som ett andrahandsalternativ. Indikation: symtomatisk behandling av ospecifika diarréer, akuta och kroniska diarrétillstånd. Rekommenderat läkemedel: Loperamid verkar genom att minska peristaltiken och den gastrointestinala sekretionen. Ges ej till barn under år, gravida eller vid kolitsymtom. Vid misstänkt gallsaltsmalabsorption kan gallsaltsbindare (Questran, Lestid) prövas. Råd vid utlandsresa Turistdiarré sprids ofta via livsmedel och vatten. Det är större risk att drabbas av turistdiarré vid dessa kriterier: Ålder; små barn och äldre drabbas oftare och hårdare p.g.a. större känslighet för uttorkning. Resans duration ju längre resan varar dess större risk. Resans destination högriskområden är Latinamerika, Mellanöstern, Afrika och Asien. Resans typ större risk att drabbas vid s.k. äventyrsresor. Se också avsnittet om tarminfektioner i kapitel 10, Infektionssjukdomar. Utarbetad av Terapigrupp MAGE / TARM Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 211

Kapitel Obstipation Definition Avföringsvanorna är individuella. Från 3-4 gånger per dag till en gång var tredje till fjärde dag. Man brukar tala om förstoppning när något eller några av följande symtom uppstår. När man känner smärta eller obehag för att tarmen inte tömts på länge. När avföringen är så hård att det gör ont eller är svårt att få ut den. När man måste ta till konstlade åtgärder. Utredning krävs Vid misstänkt tarmhinder. Vid långvarig förstoppning trots behandling. Om det finns blod och slem i avföringen. Om avföringsvanorna förändras utan känd orsak. Nytillkomna besvär, framför allt hos äldre. Orsaker till förstoppning Läkemedel som kan ge obstipation är t.ex. läkemedel med antikolinerg effekt, järn, opioider, dopaminagonister, vissa psykofarmaka och vissa kalciumantagonister. Förändringar i kostvanor, livsstil och livssituation. Oregelbundna toalettvanor. Graviditet. Sjukdom t.ex. hypotyreos, Parkinsons sjukdom o.s.v. Immobilisering. 2 Icke-farmakologisk behandling Erfarenhetsmässigt är icke-farmakologisk behandling ett förstahandalternativ för att komma tillrätta med tillfälliga episoder av förstoppning. a) Vätska Drick helst 2 liter vätska/dag. Vätska behövs för att kostfibrerna ska mjuka upp avföringen så att den lättare passerar. Vid för lågt vätskeintag finns risk för obstruktion. b) Kostfibrer Rekommenderat intag är 25-35 g/ dag för vuxna, medelintaget är cirka 20 g/dag och 70 % har ett otillräckligt fiberintag. Fibrerna ska sättas in långsamt för att minska risken för problem med uppblåsthet, kramper och diarré. Högt fiberinnehåll i kosten påskyndar passagen genom colon, ökar avföringsfrekvensen och faecesvolymen samt gör avföringen mer formbar och mjuk. Fibrer utgör även substrat för bakterietillväxt vilket har betydelse för faecesvolymen. I colon sker nedbrytning till fettsyror, vilket leder till ett sänkt ph varvid colons peristaltik stimuleras. För att få i sig tillräckligt med fiber rekommenderas: 500 g frukt, bär, grönsaker, rotfrukter och baljväxter/dag Fullkornsprodukter gällande bröd, pasta, ris och övriga spannmålsprodukter. Se kapitel 23, Äldre och läkemedel, för recept på Molino- och Pajalagröt.

c) Regelbundna matvanor Frukost, middag och kvällsmat samt 1-3 mellanmål. d) Mjölksyrabakterier Mjölksyran verkar milt motorikstimulerande och finns i olika livsmedel t.ex. fil- och yoghurtprodukter, surkål, mjölksyrade grönsaker och fruktdrycker. I handeln finns mjölksyrabakterier även som tabletter och droppar. e) Laktos Till barn med förstoppning finns god erfarenhet av messmör i vällingen. Tillsätt 1 tsk messmör per portion välling. f) Motion Fysisk aktivitet efter förmåga hjälper tarmarbetet. Rörelseträning är viktigt även för sängliggande patienter. g) Toalettrutiner Avföringsbehovet ska inte undertryckas. Regelbundna toalettvanor är viktigt, avföring vid behov och ej i mån av tid. Farmakologisk behandling Farmakologisk behandling behövs ofta vid akuta besvär (tarmirriterande medel och i bland osmotiskt verkande medel). Det är också ett komplement till icke farmakologisk behandling vid kronisk förstoppning (bulkmedel, osmotiskt verkande medel och tillfälligtvis även tarmirriterande medel). a) Bulkmedel. Verkar som fibrer. Effekten är långsamt insättande med ibland gaser och värk i buken. Riklig vätsketillförsel krävs och helst också rörelseaktivitet. Rekommenderade preparat är sterkuliagummi (Inolaxol). b) Osmotiskt verkande medel. Dessa preparat bryts ned av bakterier i tjocktarmen under bildning av svaga syror som binder vatten och ger en volymökning av tarminnehållet. Avföringen kommer först under andra till tredje dagen. Bra behandling för barn. Rekommenderade preparat är laktulos (Duphalac och Laktulos) och laktitol (Importal Ex-Lax). Makrogol i kombination med elektrolyter rekommenderas i första hand endast vid fekalom och i palliativ vård. Vid kronisk idiopatisk förstoppning får makrogol i kombination med elektrolyter ses som andrahandsalternativ efter laktulos på grund av sitt högre pris. c) Tarmirriterande medel. Ökar tjocktarmens rörelser genom att stimulera de nerver som får tarmen att arbeta. Det har tidigare antagits att dessa preparat har en vanebildande effekt. Det finns dock ingen forskning som stöder att så skulle vara fallet. Rekommenderat är natriumpikosulfat (Cilaxoral) samt bisakodyl (Dulcolax suppositorier). Klysma, lavemang Används endast vid tillfällig eller svår förstoppning. Verkar genom att mjuka upp den hårda avföringen och en normal tarmtömning underlättas. Viktigt att utesluta tarmhinder innan behandlingen ges. Rekommenderade preparat är Klyx (natriumdokusat + sorbitol) och Microlax (natriumlaurylsulfoacetat + natriumcitrat). Prukaloprid (Resolor) är subventionerat för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. Preparatet kan vara aktuellt i vissa utvalda svåra fall vid kronisk förstoppning av okänd genes och 213

endast efter flera strukturerade behandlingsförsök med övriga laxantia har utförts. På grund av ett högre pris, brist på långtidsstudier samt att andelen patienter som svarar på behandlingen är låg bör effekten utvärderas efter fyra veckor för att undvika onödig, långvarig behandling. Barn och ungdomar Förstoppning är den vanligaste orsaken till att ett barn har ont i magen och bör uteslutas även om barnet har daglig avföring av normal till lös konsistens. Förstoppning kan också vara orsak till daginkontinens, enkopres samt recidiverande urinvägsinfektion. Viktigt med allmänna råd kring kost och vätska, men också information om vikten av toalett-besök vid trängningar även i förskola/skola samt rätt sittställning på toaletten (v.b. med fotstöd). Behandling inleds v.b. med Mikrolax, Resulax (svider mindre) eller Klyx som engångsdos. Doseringsförslag: Klyx (0 ml): Från cirka 4 mån - 1 års ålder: ½ klyx. Från 1 års ålder: 1 klyx. Som underhållsbehandling kan laktulos eller makrogol användas. Det finns belägg för att makrogol har bättre effekt, men är dyrare. Doseringsförslag: Movicol Junior Neutral: Från 2-6 års ålder: 1 dospåse per dag. 7-11 år: 2 dospåsar per dag. Dosen styrs efter resultat, men maxdosen 4 påsar per dag överskrids normalt inte. Fr.o.m. 5 års ålder finns även indikationen Fekalom-behandling, v.g. se dosering i FASS. Doseringsförslag: Laktulos: under 1 år: 3 g (5 ml) pulver eller 5 ml lösning. 1-6 år: 5-10 g (7,5 15 ml) pulver eller 10-15 ml lösning. 7-14 år: 10 g (15 ml) pulver eller 15 ml lösning. V.b. kan man försöka öka dosen ytterligare, men risk finns för besvärande gasbildning. Opioidbehandling Opioidbehandling ska alltid kompletteras med laxermedel. Underhållsbehandling med laxermedel ska fortgå så länge opioidbehandlingen pågår. Preparatval och dosering ska så långt möjligt skötas av patienten. Detta förutsätter patientundervisning, gärna skriftlig! Vid opioidbehandling som beräknas pågå mer än några dagar inleds profylax med natriumpikosulfat (Cilaxoral), 5-10 droppar till natten. 214

Vid längre behandlingsperioder kan tillägg med laktulos vara befogat. Kombination har till fördel att avföringsfrekvensen kan kontrolleras med natriumpikosulfat emedan konsistensen regleras med laktulos. Det är inte alla patienter som tål laktulos dels p.g.a. av smak och konsistens men också p.g.a. biverkningar såsom gasbesvär och magknip. Regelbunden användning av makrogol är i så fall bra alternativ inte minst i palliativ vård där dessa preparat har blivit förstahandsval. Ofta kan natriumpikosulfat i så fall användas som vid behovsmedicinering. Vid ökande doser opioid kan också antalet natriumpikosulfat droppar ökas. Max dos enligt FASS är 20 droppar men i palliativa vårdprogram anges att ända upp till 15-20 droppar x 3 kan ges, SIC! För patienter i palliativ vård där ovanstående alternativ inte ger tarmtömning finns Relistor, en perifer opioidantagonist, att tillgå. Relistor ges som subcutan injektion varannan dag eller glesare, OBSERVERA att patienten om möjligt ska fortsätta med sin vanliga laxering. Tarmtömning inträffar normalt inom 30-60 minuter om inget resultat inom 24 timmar kan en ny dos ges. Utarbetad av Terapigrupp MAGE / TARM Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 215

Kapitel Rekommenderade läkemedel Mag- och tarmsjukdomar Gastroesofageal reflux/refluxesofagit alginsyra Gaviscon Ej förmån aluminium/magnesium Novaluzid Ej förmån ranitidin Ranitidin Ej förmån omeprazol Omeprazol 20 mg Ulcus, helicobacterpositiva (trippelbehandling) omeprazol Omeprazol 20 mg i kombination med: klaritromycin Klaritromycin metronidazol Flagyl 1:a handsval klaritromycin Klaritromycin amoxicillin Amoxicillin 2:a handsval alternativ till ovanstående 2:a handsval: esomeprazol + antibiotika Nexium HP Ulcus, läkning omeprazol Omeprazol 20 mg Profylax mot NSAID-inducerat ulcus omeprazol Omeprazol 20 mg Dyspepsi aluminium/magnesium Novaluzid Ej förmån sukralfat Andapsin Ej förmån Inflammatoriska tarmsjukdomar prednisolon Prednisolon Pred-Clysma, rektallösning mesalazin Pentasa, depottablett, suppositorium, rektalsuspension Asacol, Lixacol, enterotablett Asacol, Mesasal, suppositorium Asacol, rektalsuspension Mezavant, Mesavancol, enterotablett Salofalk, suppositorium budesonid Budenofalk hydrokortison Colifoam, rektalskum Diarré loperamid Loperamid, Dimor, Imodium kolestyramin Questran, Quantalan Begränsad förmån Questran Loc (sötningsmedel) Begränsad förmån Pankreasinsufficiens pankreatin Creon Trög mage/förstoppning sterkuliagummi Inolaxol laktitol Importal Ex-Lax laktulos Laktulos, Duphalac 1:a handsval makrogol/elektrolyter Movicol, Omnicol, Lacrofarm, 2:a handsval Laxido, Moxalole, Laxiriva makrogol/elektrolyter Movicol Junior natriumpikosulfat Cilaxoral natriumdokusat/sorbitol Klyx natriumlaurylsulfoacetat/natriumcitrat Microlax bisakodyl Dulcolax, suppositorium Begränsad förmån Hemorrojder lidokain/hydrokortison Xyloproct, salva Ej förmån = kan bli föremål för utbyte på apotek 216 Mag- och tarmsjukdomar