PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014

Socialnämnden 2015-03-01 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014 Handläggare: Ann-Britt Christensen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad: 2015-03-01

BAKGRUND Patientsäkerhetslagen(SFS 2010:659) trädde i kraft 1 januari 2011. Syftet med lagen är att minska antalet skador och höja säkerheten. I lagen tydliggörs vårdgivarens skyldighet att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete och att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall.. Enligt kapitel 3 10 ska vårdgivaren senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det skall framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits och vilka resultat som uppnåtts. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. ÖVERGRIPANDE MÅL FÖR 2011-2014, FASTSTÄLLDA AV SOCIALNÄMNDEN 2011-10-19 att risk för fall, undernäring och trycksår hos patienter med kognitiv nedsättning som har dagliga insatser från omsorgspersonal och/eller hälso- och sjukvård ska identifieras, bedömas och förebyggas, samt kan erbjudas till övriga patienter som ligger i riskzon att läkemedelsmisstag skall identifieras och förebyggas att patientansvarig sjuksköterska tillsammans med landstingets läkare ska göra läkemedelsgenomgångar enligt fastställda kommun- och landstings gemensamma riktlinjer att all hälso- och sjukvård och omsorg som bedrivs i kommunen ska ha en god hygienisk standard och de hygienrutiner som finns fastställda, skall följas att risk för brist i kommunikation mellan professioner och mellan huvudmän identifieras och åtgärdas att arbetsterapeut och sjukgymnast ska göra ADL- och/eller funktionsbedömning på patient som får rehabiliterande insatser

ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR SÄKERHETSARBETET Socialnämnden i Emmaboda kommun är vårdgivare och ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) upprätthålls. Nämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt följa upp och utvärdera målen Verksamhetschefen, tillika socialchefen i Emmaboda kommun, ska enligt hälso- och sjukvårdslagen(hsl) 29, svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården, samt främjar kostnadseffektivitet. Inom ramen för ledningssystemet SOSFS 2011:9 ansvarar verksamhetschefen för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Rutiner ska tas fram, fastställas och dokumenteras. Medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) har enligt HSL 24, tillsammans med verksamhetschefen ansvar för att verksamhetens kvalitet och säkerhet upprätthålls och utvecklas Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utövar sitt ansvar genom att planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet i den årliga patientsäkerhetsberättelsen. I den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvar ingår att se till att författningsbestämmelser och andra regler är kända och följs, att det finns behövliga direktiv och instruktioner för verksamheten samt att personalen inom kommunens hälso- och sjukvård har den kompetens som behövs med hänsyn till de krav som ställs på verksamheten. Enhetschefer inom äldreomsorg, LSS och hälso-och sjukvårdsverksamhet ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som fastställts är väl kända i verksamheten samt att personal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter samt att arbeta med det systematiska säkerhets- och kvalitetsarbetet Den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverka i det systematiska säkerhets- och kvalitetsarbetet. STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING UTVÄRDERING Avvikelse, fallrapporter, synpunkter/klagomål samt lex Sarah- och lex Maria anmälningar är en grund för åtgärder och utveckling av kvalitet och patientsäkerhet. Registrering i de nationella registren Senior alert, palliativregistret och BPSD(beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) Sammanställning av dessa görs årligen och delges Socialnämnden. Uppföljning av avvikelser/synpunkter/klagomål görs kontinuerligt av enhetschefer på varje arbetsplatsträff. 2

HUR PATIENTSÄKERHETSARBETE HAR BEDRIVITS SAMT VILKA ÅTGÄRDER SOM GENOMFÖRTS FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET Utifrån de fastställda målen har bedömningar åtgärder och uppföljningar av risk för fall, undernäring, trycksår samt munhälsa gjorts Registrering i Senior Alert och/eller i Procapita Läkemedelsgenomgångar har genomförts enligt kommun-och landstings gemensamma riktlinjer Registrering i palliativa registret, www.palliativ.se där samtliga hemsjukvårdspatienter som avlidit under 2014 ska ha registrerats, och där information om hur sista tiden i patientens liv har planerats i form av palliativa insatser såsom läkemedelsordinationer, munvård, symtomkontroll, trycksår, brytsamtal, närvaro av medmänniska osv. Rutin för avvikelserapportering har reviderats och samtliga enhetschefer har fått information och instruktion om hur rapportering ska ske, och att personal ska uppmanas att rapportera avvikelser för att få en förbättring. Hälso- och sjukvårdsenheten har frikopplat tid för att utbilda omsorgspersonal i palliativ omvårdnad Hälso- och sjukvårdsenheten har frikopplat tid för att utveckla den digitala hälso- och sjukvårdsdokumentationen samt utvecklat systemet med digital arbetslista s.k. att-göralista NPÖ (sammanhållen journalföring, nationell patientöversikt) kan användas då legitimerad personal behöver komplettera informationsöverföringen från annan vårdgivare Arbetet med att införa mobila lösningar för dokumentation pågår Sjuksköterskor och arbetsterapeuter och sjukgymnaster deltar kontinuerligt i de utbildningstillfällen som anordnas av Landstinget och av KHS(Kommunernas hjälpmedelsverksamhet), avseende medicinsk teknik, lyftteknik, hjälpmedel, nya metoder t.ex. i sårbehandling, cancervård, palliativ vård m.m. Inom Hälso- och sjukvårdenheten finns utsedda personer att ansvara för olika områden såsom sårvård, palliativ vård, inkontinens, demens, nutrition, procapita, trycksårsprofylax. Arbetsterapeuter ingår i olika länsgemensamma grupper avseende sortiment av hjälpmedel En sjuksköterska är antagen till en distansutbildning i demenssjukvård 2015 Uppstart med pilotgrupp i BPSD 3

Hälso- och sjukvårdsenheten har fastställda rutiner för informationsöverföring mellan HSLpersonal-omsorgspersonal-patienten/närstående via HSL-mapp hos varje hemsjukvårdspatient där viktig och nödvändig information finns I varje HSL-mapp ska patientens plan över hälso- och sjukvårdsinsatser finnas samt övrig dokumentation för att hälso- och sjukvårdsarbetet ska kunna utföras på ett säkert sätt. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster har ett webbaserat program för träningsinstruktioner kallat Mobilus som visar rörelse/träningsprogram på ett tydligt och pedagogiskt sätt Personal i omsorgsnära arbete får arbetskläder för att kunna upprätthålla basala hygienrutiner Syn-hörselinstruktör i Emmaboda Kommun, syncentralens och hörcentralens förlängda arm, utför många förebyggande insatser hos personer i den egna bostaden, genom direkta åtgärder råd och tips samt förmedlar kontakt med syncentral och hörcentral i Kalmar SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR Deltagande i projekt smida vårdkedjan med landstinget Länsgemensamt mellan kommuner och landstinget, digital överföring av utskrivningsklara patienter enligt Betalningsansvarslagen(BAL)och vårdplaneringar via Cosmic Link Länsgemensam rutin för att rapportera fel i övergångar mellan huvudmän i det digitala avvikelserapporteringssystemet LISA Länsgemensam rutin mellan kommuner och landstinget för läkemedelsgenomgång Länsgemensam rutin mellan kommuner och landsting för Dosexpedierade läkemedel Länsgemensamt arbete mellan kommuner och landsting för att minska användningen av mindre lämpliga läkemedel till äldre, enligt SKLs satsning Länsgemensam rutin mellan kommuner och landstinget för övergripande riktlinjer kring egenvård Länsgemensam rutin mellan kommuner och landstinget för omhändertagande av patienter som drabbats av stroke Regelbundna samverkansmöten mellan Kommuner och landstinget på flera olika plan såsom mellan Hälsocentralens representanter och Hälso-och sjukvårdsenheten, mellan Primärvårdsjukhus-och kommunledning, länsgrupp rehab efter hjälpmedelsövertagandet, mellan primärvårds rehab och kommunerna, samt att länets Masar och enhetschefer för Hälso- och sjukvårdsenheter har regelbundna möten. Enhetschefer, handläggare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, omsorgsassistenter träffas i respektive områden för planering kring den enskilde/ patienten men och diskussioner kring olika frågor och förhållningssätt. 4

Fastställda rutiner finns i ledningssystemet, som säkerställer hur kontakter, samverkan, rapportering osv ska gå tillväga. RISKANALYS Fortlöpande ska det göras bedömningar om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra skada/fara eller risk för skada/ fara. Detta ska ske genom tvärprofessionellt arbete, statistik, riskanalyser inom olika områden. Riskbedömningar görs enligt vedertagna bedömningsinstrument avseende fall, trycksår, undernäring och munhälsa. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALENS RAPPORTERINGSSKYLDIGHET Delegationsordning avseende Anmälningsskyldighet till socialstyrelsen enligt kap Patientsäkerhetslagen kap 3 5-7 har socialnämnden delegerat till Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) att till Inspektionen för Vård och omsorg(ivo)anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada eller annan allvarlig skada än vårdskada och socialnämnden delegerar till verksamhetschefen enligt HSL 29 att till IVO anmäla om det finns skälig anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten Rutin för avvikelsehantering och rapportering finns i ledningssystemet HANTERING AV KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER Rutin för hantering av klagomål och synpunkter finns i ledningssystemet Inga klagomål via patientnämnd eller IVO avseende kommunens hälso- och sjukvård har inkommit under 2014 SAMVERKAN MED PATIENTER OCH NÄRSTÅENDE Ett Informationshäfte är utarbetat med samlad information om kommunens hälso- och sjukvård. Där finns hänvisningar till hur patienter och närstående lämnar klagomål och anmälan till kommunen, patientnämnden och IVO. Lämnas ut till hemsjukvårdspatienter och personer med hjälpmedels- och/eller rehab insatser. Kan också laddas ner från hemsidan. RESULTAT Uppgifter inhämtade från avvikelsemodul och bedömningsmodul i Procapita och Senior Alert. Utdata från palliativa registret, åtgärdsbeskrivning från sjuksköterskor. 5

Bedömningar 2010 2011 2012 2013 2014 Totalt antal 123 senioralertbedömningar Fallrisk Antal 41 42 68 45 123 Bedömda Antal Var i 24(58%) 30(71%) 29(43%) 24(53%) 93(76%) risk Trycksårsrisk Antal 32 69 65 36 123 Bedömda Antal Var i 9 13 10 10 38(31%) risk Undernäringsrisk Antal 22 38 70 47 123 Bedömda Antal Var i 7 21 33 20 62(50%) risk Var 15 13 24 9 14 undernärda Munhälsobedömning / / 9 95 ROAG / Risk för ohälsa 34 Läkemedelsgenomgångar Antal / 71 96 131 110 registrerade ADL bedömningar Antal 21 17 18 17 6 registrerade Fallavvikelser, varav Frakturer 2 3 9 2 2 Andra 9 15 12 29 22 skador Besök HC 2 3 2 2 3 Besök 2 3 10 6 4 sjukhus Läkemedelsavvikelser Antal 30 83 51 65 72 anmälda Med konsekvens 0 0 1(t sjukhus) 4(läkarkont) 5(läkarkont) Glömda 19 66 33 38 59 fel tid 3 8 5 4 4 förväxling 0 2 2 0 2 Dubbla 3 5 1 4 3 doser feldelat 1 2 4 7 4 Medicin Tekniska Produkter(hjälpmedel) Lex Maria Avvikelser mellankommun och landsting Antal anmälda Antal anmälda Antal registrerade 3 1 2 4 3 0 0 0 0 0 4 8 11 14 19 6

registermål 2010 2011 2012 2013 2014 Palliativregistret % antal avlidna i hemsjukvård 55 pers 66 pers 57 pers 49 63 Eftersamtal erbjudet till 100 65,4 35,1 77,6 83,3 92,1 närstående Läkarinformation till 100 50 66,7 71,4 81,0 82,5 patienten Uppfyllt önskemål om 100 57,7 45,6 51 59,5 46,0 dödsplats 90 92,3 86 89,8 97,6 87,3 Avliden utan trycksår Mänsklig närvaro i 90 92,3 94,7 79,6 95,2 74,6 dödsögonblicket Utförd validerad 100-12,3 65,3 64,3 76,2 smärtskattning 100 86,5 73,7 79,6 83,3 79,4 Lindrad från smärta 100 96,2 87,7 85,7 92,9 85,7 Lindrad från illamående 100 92,3 61,4 77,6 66,7 69,8 Lindrad från ångest Lindrad från rosslig 100 84,6 64,9 75,5 88,1 65,1 andning 100 65,4 80,7 73,5 85,7 79,4 Läkarinformation till närstående Munhälsa bedömd 100-70,2 81,6 83,3 79,4 ANALYS AV RESULTAT Antalet registreringar av riskbedömningar har ökat sedan föregående år. Socialchefen gav enhetschefen för hälso- och sjukvårdsenheten uppdraget att driva detta utvecklingsarbete under 2014, vilket visar framgång 7

Analys av riskbedömning avseende fall, trycksår, undernäring visar att det är viktigt att alla professioner arbetar utifrån det förbyggande arbetssätt som är vederaget. Ett nära samarbete mellan professionerna, följsamhet av gemensamma riktlinjer och rutiner samt fortbildning inom olika område måste fortsätta och vikten av detta måste poängteras. Program för åtgärder till personer i risk är framtagna, dels av en grupp sjuksköterskor och rehab personal, men finns också i de nationella riktlinjerna avseende förebyggande arbete av fall, trycksår, undernäring och för att minska användandet av läkemedel som kan vara olämpliga för våra patienter. Läkemedelsgenomgångar görs systematiskt, länsgemensam rutin fungerar väl. De inrapporterade fallolyckorna visar att under 2014 har ett fåtal skadat sig så illa att sjukhusbesök har varit nödvändiga. Det har då handlat om benbrott eller sårskador som behövt sys eller tejpas Inrapporterade avvikelser beträffande läkemedelshantering visar att glömska är den största anledningen till att patienter inte får sina läkemedel men det finns också andra händelser såsom dubbel dos, feldelat i dosetter, otydligheter i ordinationer mm Program för utbildning i läkemedelshantering är framtagen och genomförs till personal inför delegeringsprocessen. Fall- och läkemedels-avvikelser rapporteras från vissa områden medan andra område inte har några, eller bara enstaka avvikelser inrapporterade. Det handlar inte om att det inte sker några avvikelser utan att man av andra orsaker inte följer rutinen. Exempel på orsak till att avvikelserapporterna inte skrivits eller förts in i systemet beskrivs såsom tidsbrist och osäkerhet i att använda systemet. Avvikelser med medicintekniska produkter gäller rullstol som tappat hjul, rollatorer som tappat hjul, skruvar som lossnat på förflyttningshjälpmedel. Alla händelser är anmälda till tillverkare, läkemedelverket samt IVO Avvikelser mellan huvudmän; brister i följsamhet av rutinerna i BAL-hanteringen Arbetet med den palliativa vården har under 2014 bedrivits så att registermålen är nära men det finns område att förbättra. Samarbetet mellan primärvård och kommunens sjuksköterskor är av stor vikt eftersom flera av resultaten beror mycket på läkarnas engagemang Ett utmärkt arbete med att ge en god vård i livets slut görs tillsammans av alla professioner i förvaltningen. Sjuksköterskor har arbetat fram ett program för, och utbildar omsorgsassistenter i, palliativ omvårdnad Analys av resultatet av antal registeringar i digitala systemen och nationella register, visar att introduktionen och uppföljning för personal är mycket viktig och att tid måste avsättas för utbildning i att hantera systemen. 8

ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER FÖR KOMMANDE ÅR Socialnämndens mål för 2015 finns den 1 mars inte fastställda, men utifrån lagstiftning, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd samt det riskförebyggande arbetssätt som uppmanas från SKL(Sveriges kommuner och landsting) gäller följande att risk för fall, undernäring och trycksår hos patienter med kognitiv nedsättning som har dagliga insatser från omsorgspersonal och/eller hälso- och sjukvård ska identifieras, bedömas, åtgärdas och förebyggas, samt kan erbjudas till övriga patienter som ligger i riskzon att öka antalet personer som fått riskbedömningar att minska antalet personer som ligger i riskzonen att läkemedelsmisstag skall identifieras, genom ökat antal avvikelserapporteringar, och därmed kunna förebyggas att patientansvarig sjuksköterska tillsammans med landstingets läkare ska göra läkemedelsgenomgångar enligt fastställda kommun- och landstings gemensamma riktlinjer Förbättringsarbete utifrån palliativa registrets utdata att all hälso- och sjukvård och omsorg som bedrivs i kommunen ska ha en god hygienisk standard och de hygienrutiner som finns fastställda, skall följas att risk för brist i kommunikation mellan professioner och mellan huvudmän identifieras och åtgärdas att arbetsterapeut och sjukgymnast ska göra ADL- och/eller funktionsbedömning på patient som får rehabiliterande insatser Fortsatt utveckling av E-hälsa och dokumentationssystemet Procapita Emmaboda 2015-03-01 Ann-Britt Christensen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 9