Instuderingsfrågor Bråttomkursen Om du gör dessa instuderingsuppgifter med hjälp av instuderingslitteraturen kommer du kunna få mer ut av kursen. Detta är frivilligt men rekommenderas. AHLR häftet är helt obligatoriskt att göra innan kursen. 1. En 35 årig man har turistat i Thailand med familjen. Olyckligtvis ådrog han sig en rejäl gastroenterit sista veckan. Han inkommer från Arlanda direkt till AKM pga. diarré och. Kräkningarna slutade för ett halvt dygn sen. Han ser rätt emlig ut trots solbrännan. B: AF 28, per sat 92 % utan syrgas, C: HF 123, BT 90/70, lite kall hud, D: GSC 15, pupiller likstora, grov kraft i armar och ben ua, E: solbränd, nedsatt hudturgor, torra slemhinnor, temp 37,2, inga hudutslag. Labmässigt Hb 167, vita 7,5, CRP 12, Na 145, K 5,2, krea 145, p-glukos 5,2. Hur bedömer du hans vätskebalans? Vad har hänt med hans njurfunktion? Hur vill du behandla honom: vätskemängd? Na? Kalium? Energibehov? Vilken infusionsvätska motsvarar dessa behov? Och hur snabbt ordinerar du att droppen ska gå? 2. En 72 årig man införs på larm pga. andningssvårigheter. Han har en känd KOL och besöker AKM nu och då. Hans dyspne har försämrats allvarligt sista dagen. B: AF 40, per sat 78 % utan syrgas, förlängt expirium, distansronchi, sitter helst framåtlutad med händerna på knäna, använder auxillära andningsmuskler, C: HF 124, BT 178/110, per kyla, D: GCS 15 dock lite svårt att samarbete pga. dyspnen, pupiller likstora, rör båda armar och ben, E: temp 37,8, rikligt med hudblödningar, tunn hud. Din första åtgärd? Sen tar du en blodgas. Hans blodgas ser ut som följer: ph 7,28, pco2 12,4, po2 6,2, BE 9. Berätta hur du tolkar blodgas-resultatet? Och vad tänker du göra åt det? 3. En 82 årig man söker med hustrun pga. svimning. Han har hypertoni och har tidigare haft två hjärtinfarkter senast för 5 år sedan. Idag då han var på väg till badrummet hörde hustrun en duns då han föll i golvet. Han kvicknade till efter några minuter och var då ganska återställd förutom ett jack i pannan som sutureras. Det visar sig att han svimmat på liknande sätt två gånger senaste veckan. Han äter många mediciner men minns inte vilka. B: AF 12, per sat 96 %, C: HF 37, BT 160/95, D: GCS 15, pupiller likstora, neurostatus normalt, E: temp 37,2, jack i pannan. Hur ser du på denne mans syncope och vad tycker du att det är lämpligt att göra med honom?
4. En 18 årig man införs i ambulans pga. medvetslöshet. Ambulansmännen berättar att han är tidigare frisk gymnasiestudent och att han varit ute och festat med sina kamrater ikväll. Troligtvis har han druckit en hel del sprit. Möjligtvis har det förekommit okända tabletter men det är osäkert om patienten tagit några. Han var ganska stökig men blev alltmer trött och har sista halvtimmen inte gått att få kontakt med. A: ligger på rygg med snarkande andning, B: AF 11, per samt. 81 % utan syrgas, C: HF 89, BT 120/80, lite kall perifert, D: GCS: 3, pupiller likstora, rör nu inte på sig men viftade på alla armar och ben när ambulansen kom, E: temp 36,8, inga tecken till trauma, luktar alkohol. Vilka blir dina första åtgärder? 5. Det är varm sensommarkväll när en man i 45 års ålder inkommer med ambulans pga. dåligt kontaktbar. Han satt ute med familjen och grillade middag när han plötsligt började få andningsbesvär, kände kraftig klåda över hela kroppen och blev orolig. Enligt hustrun har han hypertoni, allergi mot nötter, stenfrukter, insektsstick mm. A: lätt inspiratorisk stridor, B: AF 28, per sat. 89 % utan syrgas, C: HF 145 RR, BT 100/60, perifert varm, D: GCS 15, pupiller likstora, rör armar och ben, ter sig orolig och rastlös, E: temp 37,0, röda kliande utslag på hela kroppen. Nämn lämpliga åtgärder: 6. En 52 årig man inkommer på larm pga. bröstsmärta. Han är överviktig börsmäklare, röker 1 paket om dagen och avskyr att motionera. Pappa dog i hjärtinfarkt och hans äldre bror är CABG-opererad. Själv har han inget förtroende för läkare och har därför aldrig besökt någon. Han har sista tiden varit lite tröttare än vanligt, kanske känt av ett tryck över bröstet då han sett att börsen gått extra dåligt. Hans bröstsmärta började för en halvtimme sedan och satt i kontinuerligt tills den lättade ngt när han fick nitro, morfin och syrgas i ambulansen. Nu har han mindre ont och är rätt irriterad. B: AF 17, per sat. 95 % utan syrgas, lungor ausk. ua., C: HF 79, BT 190/115, lite kall om händerna, en smula kallsvettig i ansiktet, D: GCS 15, pupiller likstora, rör på armar och ben, E: temp 37,2, inga hudutslag, inte svullen om benen. EKG visar RR frekvens 80, normal PQ, QRS och QTtid, normal elaxel, R-vågsprogression och ST-T sträcka. Pat vill bli hemsläppt omedelbart. Vad säger du till patienten och vad har du för differentialdiagnoser och hur fortsätter du med denna patient?
7. En 57 årig kvinna inkommer pga. andnöd. Hon är rökare, jobbar på dagis, och behandlas för en ledgångsreumatism. I en veckas tid varit förkyld och hemma från jobbet, sedan igår tillkomst av hög feber, andningskorrelerade bröstsmärtor och tilltagande andningssvårigheter. Har inte kunnat äta och dricka så bra idag enligt sambon. Inte ens gått ut och rökt på balkongen! B: AF 39, per sat. 87 % utan syrgas, rikligt med rhonchi, slembiljud och krepitationer på lungorna, uttalat andningsarbete, C: HF 118, BT 140/80, varm perifert, D: GCS 15, pupiller likstora och rör på armar och ben, E: temp 38,9, inga hudutslag. Nämn dina första åtgärder. 8. En 68-årig man inkommer pga. förlamning kl. 5.30 på morgonen. Han har sen tidigare hypertoni, tabl. beh. diabetes, en lindrig njursvikt och en cortisonbehandlad polymyalgia rheumatika. Hustrun vaknade kl. 04 imorse utan konstiga läten från mannen. Han hade då försökt resa sig men ej kunnat och ej heller kunnat svara henne. B: AF 18, per sat. 97 % utan syrgas, pulm. ausk. ua., C: HF 64, BT 170/98, D: GCS kan lyda uppmaningar, ögonen spontanöppna, kan svara med försök till tal på uppmaning, rör ej hö arm och ben, kan ej blåsa upp kinderna eller grina illa, pupiller likstora, E: temp 37,5, inga hudutslag. Vilka är dina diffdiagnoser, vad blir dina åtgärder? 9. En 72 årig kvinna inkommer pga. trötthet och andfåddhet. Hon har en tablettbeh. diabetes, reumatism i flera leder och sjögrens syndrom. Sista tre veckorna har hon blivigt så trött att hon inte riktigt orkar gå till affären 2 km bort och sista dagarna har hon ej tagit sig ur sin lägenhet. Hon har haft ont av sina axlar väldigt mycket mer än vanligt sista tiden också i synnerhet när hon är ute och går. Har sovit dåligt, sittande i fåtöljen i vardagsrummet. Ätit dåligt, ej haft aptit. B: AF 27 men när du talar med henne stiger den raskt till 45, per sat 89 % utan syrgas, pulm. ausk. med nedsatta andningsljud basalt bilateralt och rassel bilateralt, C: HF 146 OR, BT 178/98, D: pupiller likstora, GCS 15, rör på armar och ben, E: temp 37,2, inga hudutslag men bilaterala benödem upp till låren. Vilka tänkbara diagnoser har vi här? Vilka blir dina första åtgärder? 10. En 77 årig kvinna inkommer på larm pga. dåligt blodtryck. Hon har knärtros, insulin o tablbehandlad diabetes, cortisonbehandlad temporalisartrit. Hon hade varit på sjukhuset för sitt svullna knä i förrgår och känt sig mycket bättre efter det. Sedan igår blivigt trött och tagen enligt mannen. Idag ej kommit upp ur sängen och var nu knappt pratbar. B: AF 28, per sat 94 % utan syrgas, pulm. ausk. ua., C: HF 130, BT 95/60, lite kall perifert,
D: GCS öppnar ögonen på tillsägelse, svarar enstavigt, smärtlokaliserar, pupiller likstora, viftar med armar och ben eller förresten vä. ben rör hon ej så mycket, E: temp 39,9, Täckes prov avslöjar ett rött svullet vä knä med ett plåster på och en begynnande ilsken rodnad upp över låret och ner över smalbenet. Pat har fruktansvärt ont när du rör vid benet. Diffdiagnoser? Åtgärder? 11. Du jobbar med en specialist på akutmottagningen. Specialisten är nu plötsligt borta. Typiskt nog kommer en volvo 240 med skrikande däck och kastar av en kille ca 30 år. Han verkar illa däran. Någon anhöriganamnes verkar det inte bli tal om. A: snarkande andning B: AF 12, sat 78%, pulm ausk ua C: HF 98, BT 128/78, kapillär återfyllnad 2 sek D: pupiller likstora, ingen reaktion på smärta varken i kroppen eller i ögonöppning, svarar ej. E: temp 37,3, inga stickmärken Som tur är kan du ett 9 stegs program för medvetslös patient som ett rinnande vatten. Hur lyder detta? När bitarna börjar falla på plats tänker du på antidoter. Hur kan dessa ordineras? Hur behandlar du eventuellt en QRS bredd på 144 ms på denne man om det inte är ett RBBB eller LBBB? 12. En ung 19 årig man inkommer med sin mamma till akuten när du är jour. Dagen till ära har du en kandidat som du skall ta hand om. Sven (Patienten) ligger mest under filten och håller handen för ögonen och verkar väldigt medtagen. Mamman berättar att han var ganska pigg tidigare på morgonen men nu framåt kvällen blivit allt sämre med hög feber och huvudvärk. A: fri luftväg B: AF 25, sat 95% på luft C: HF 98, BT 105/86. Kapillär återfyllnad 3 sek D: Pat protesterar när du vill titta i ögonen men pupillerna är likstora, pat protesterar även när du försöker lyfta hans huvud det känns stelt i nacken, pat öppnar ögonen på tilltal, smärtlokaliserar, svarar men är ej adekvat E: temp 38,9, inga märken i huden. Vad gör du nu och hur skall du bota Sven förklara för kandisen hur du tänker och förklara ingående behandlings strategin? Är det bråttom? 13. Doktor till akutrummet nu! Patienten är en kvinna i 60 års åldern. Hon mumlar att hon är dålig och något som du inte uppfattar. Med patientens Idnummer tar du dig in i datorjournalen och ser att hon ej vårdats här tidigare. Du kastar dig över status istället. B: AF 33, per sat 91 % utan syrgas, pulm ausk ua, C: HF 130, BT 88/61, D: GCS öppnar ögonen på tillsägelse, svarar enstavigt, smärtlokaliserar, pupiller likstora, E Temp 39,1 Inga petekier. Ytterligare prover. Diffdiagnoser? Hur påbörjar du behadling av denna patient redan långt innan provsvaren kommit? Hur bråttom är det med behandling? Hur ser den ut i detalj? Hur ser behandlingsmålet ut efter ca 6 timmar och vart skall patienten vårdas?
14. Pat söker för svullet underben. DVT för 5 år sedan. Aktuellt: Han spelade innebandy med arbetskompisarna för två dagar sedan. Det var en ganska tuff mach och dessutom lyfte man en del skrot vilket känns i hela bröstkorgen. I går kväll svullnade högerbenet upp och det gör ont när han står och går. Han vill helst ligga ner. A: Fri, B: Normala andningsljud AF 21 Sat 94 % i vila C: puls 96 BT 145/90 Inga hörbara bi eller blåsljud på hjärtat. D: Rör armar och ben, GCS 15. E: Temp 37,8, hö ben svullet och ngt rodnat, ömmar över gastronemicus Vad gör du? Blodprover? Vad har du för diff. diagnoser? Hur skall man behandla de olika diagnoserna om du tänker använda läkemedel ordinera så att inga missförstånd kan ske? 15. Du är jour på akuten när en ung kvinna staplar in hon är mycket andfådd, har skrapsår på hö hand, arm ansikte. Det visar sig att hon har kört omkull med sin cykel precis utanför. Det verkar som hon fallit tungt på hö thorax över cykelstyret. Hon blir nu sämre och sämre i andningen under tiden ni pratar. A: fria luftvägar B: AF 35, sat 87% C: HF 111, BT 111/86 D: pat svarar redigt men fåordigt, kan lyda uppmaningar och vitt uppspärrade ögon, pupillerna är likstora E: Ett rejält skrapsår över övre delen av thorax ffa på hö sida Vad är det första du gör? Vad är det du mentalt förbereder dig på? Om du behöver behandla denna patient behöver du röntga först eller är din kliniska undersökning tillräcklig? 16. Man 63 år inkommer till akuten med medföljande hustru, som är sjuksköterska. Mannen har svimmat två gånger varav en gång sittande. Han berättar att han druckit en hel del alkohol senaste tiden. Han luktar alkohol och rök och ser en smula bedagad ut. A; fria luftvägar B: AF 18, sat 93% C: HF 67, BT 156/86 D: svarar på tilltal, är någorlunda orienterad, kan följa uppmaningar, pupillerna likstora E: temp 37,4, inha hudutslag EKG visat LBBB och AV-block 1. Du hittar ett EKG från förra året när han varit inne för en fallolycka och då var hans EKG ua. Skickar du patienten till beroendeakuten eller? Berätta hur du tänker.. 17. Svea är 68 år söker på Akuten pga bröstsmärta. Tidigare PMR. Tablettbeh hypertoni. Tar någon tablett man kissar mycket av, seloken och metoprolol mot detta. Idag varit på Åhlens och handlat födelsedagspresent till sitt barnbarn. I den långa kön till kassan kände hon plötsligt en kraftig smärta i bröstet och ryggen, trodde hon skulle falla ihop men tog sig till en bänk och blev sittande till det värsta var över. En förbipasserande ringde ambulans. Smärtar fortfarande ordentligt bak i ryggen. A: fri luftväg B: AT 23 Normala andningsljud
C: BT hö arm 175/110 puls 100 Inga hörbara bi eller blåsljud. Buk mjuk oöm ingen halsvenstas eller benödem D: rör armar och ben GCS 15 Ingen nackstelhet men har faktiskt lite ont även i nacken. E: Inget uppenbart temp 37,2 öron Vad har du för diffdiagnoser och hur går du vidare? 18. Du blir kallad till akutrummet Ambulansen rapporterar: 20-årig man, som haft barnepilepsi till och med 8 års ålder och därefter varit anfallsfri. Aldrig medicinerat för detta. Nu in på grund av ett generaliserat krampanfall under några minuter. Kvällen innan druckit Red Bull och vodka, uppskattningsvis 35 cl vodka. Vad undersöker du nu? Hoppsan nu kampar han igen! Vad gör du nu? 19. Larm om en minut! Klockan är 06:34 Kvinna 66 år misstänkt lungödem. På akutrummet berättar maken att hon skulle ha dialyserats på dialysmottagningen senare idag. Patienten har tydligen fått svårt med andningen under föregående kväll. Är ny på dialysen pga. hastigt påkommen njursvikt. Ingen bröstsmärta. Patienten andas som besatt och är askgrå i ansikte och paniken är lyser i ögonen. A: fria luftvägar B:AF 37, sat på luft 67%, rassel bilateralt C: HF 124, BT 170/110 D: Svårt att svar men förefaller helt klar i huvudet och kan följa uppmaningar, ögonen öppna, pupiller likstora E: temp 38,2, svullnad om benen bilateralt Diffdiagnoser? Och lämpliga åtgärder? 20. Kvinna 42 år inkommer pga feber och allmänpåverkan. Insulinbehandlad diabetiker. Kräkts och ätit och druckigt dåligt. Oklart om medicinintag. Har haft hosta med sputa sedan några dagar sedan idag kraftigt försämrad. A: Fri luftväg B: AF 27 Krepitationer hö basalt centralt, sat 92 %. C: Puls 110 BT 95/70. Inga hörbara bi eller blåsljud. D: Rör armar och ben ingen nackstelhet pupiller bilateralt liksidiga. GCS: Öppnar ögonen på tilltal, inadekvata ord, lyder uppmaning trögt. E: Inga petekier Feber 39. Kapillärt socker är +++ Blodgas visar (på luft): ph 7,23, pco2 3,2, po2 9,2, BE -17, sat 92%, Na 128, K 5,9, Blodketoner 4,3 Hon verkar sjuk. I vilken ordning vidtar vi åtgärderna som nu är nödvändiga?