14 Kapitel 14 Neurologi Huvudvärk Rådgivande synpunkter - utredning och behandling av huvudvärk Diagnos vid huvudvärkstillstånd vilar tungt på patientens sjukhistoria kompletterad med klinisk undersökning. Följande tillstånd kräver akut utredning eller behandling Urakut debuterande kraftig huvudvärk (subaraknoidalblödning). Huvudvärk med hög feber eller nackstyvhet (meningit). Huvudvärk med misstanke om intrakraniell tryckstegring (t.ex. staspapill, illamående, morgonhuvudvärk). Huvudvärk med fokalska symtom (stroke, tumör) förutom typisk migränaura. Huvudvärk med ömma tinningartärer och hög SR (temporalisarterit). Följande situationer bör föranleda kontakt med och utredning i samråd med specialist alternativt remittering för utredning vid sjukhus Huvudvärk och personlighetsförändring. Lägesrelaterad huvudvärk. Huvudvärk utlöst av hosta, krystning eller ansträngning. Huvudvärk debuterande efter 50 års ålder. Tänk på att sjukdomstillstånd i ögon, öron, bihålor, käkar, tänder och nacke kan orsaka huvudvärk. BARN OCH UNGDOMAR Hos barn bör ovan nämnda orsaker inklusive hypertoni ha värderats innan remiss till barnläkare. Primär huvudvärk organisk orsak kan ej påvisas. Vanligast är spänningshuvudvärk, migrän och Hortons huvudvärk. Provtagning är ej nödvändigt vid typisk anamnes migrän eller Hortons huvudvärk. Huvudvärksdagbok är viktigt för att diagnosticera och utvärdera behandlingseffekt. Opioider och huvudvärk Undvik opioider vid behandling av huvudvärk eftersom dessa innebär stor risk för tillvänjning och smärtsensitisering. Det finns inga studier som visar god långtidseffekt av opioider vid huvudvärk och dessa preparat äventyrar förtroendet mellan patient och läkare. Migrän Migrän är en anfallsvis påkommande, ofta halvsidig, huvudvärk förenad med illamående och kräkningar, ljus- och ljudkänslighet. Huvudvärken förvärras ofta vid ansträngning. Det är vanligare hos kvinnor (20 % prevalens) och debuten är oftast före 40 års ålder. Durationen av smärtan är 4-72 timmar och hos 10-15 % föregås den av aurafenomen under 5-60 min, oftast från synbarken. Försök identifiera och undvika provocerande faktorer. I första hand icke-medikamentella insatser som regelbundna sömnvanor, motion, minskad stress och minskat alkoholintag. Anfallskupering Acetylsalicylsyra, brustablett 1 000 mg gärna i kombination med koffein. Paracetamol, tablett, brustablett eller stolpiller 1 000 mg. NSAID-preparat i tillräcklig dos t.ex. naproxen 750 mg, ibuprofen 400-800 mg. Triptaner: sumatriptan, tablett 50-100 mg. Triptaner kan förvärra aura och ges när eventuell aura släppt. Man kan överväga byte till annan triptan vid utebliven effekt eller biverkningar. Finns i alternativa beredningsformer t.ex. nässpray och injektion, men dessa är betydligt dyrare. Migränprofylax Om fler än tre anfall per månad, överväg profylax. Man kan ej räkna med komplett huvudvärksfrihet. Värdera effekten med huvudvärksdagbok 2 månader före och efter behandlingsstart. Betablockerare t.ex. metoprolol i depåberedning 100-200 mg en gång/dygn. I terapiresistenta fall kan man överväga behandling med topiramat alternativt valproat eller amitriptylin. Dessa läkemedel ger risk för fosterpåverkan. Valproat skall inte ges till fertila kvinnor. Kontakta gärna tidigt neurolog vid terapiresistent, besvärlig migrän. Migrän strikt kopplat till menstruationer kan förebyggas med naproxen (Naproxen 500 mg x 2 under kortast effektiva period från 6 dagar före till 7 dagar efter menstruationsstart) eller östrogenprofylax (Estradot plåster 50 µg/24 timmar 5-2 dagar före menstruationen och ges under 7 dagar). BARN OCH UNGDOMAR Prevalensen av migrän vid sex års ålder är 1 % och vid 15 års ålder 5 %. Det är vanligare med dubbelsidig huvudvärk. Migränekvivalenta tillstånd, såsom benign paroxysmal yrsel, paroxysmal torticollis, cykliska kräkningar samt bukmigrän förekommer hos barn. För akutbehandling av migränanfall rekommenderas i första hand paracetamol 15 mg/kg, i andra hand ibuprofen 10 mg/kg och i 3:e hand oral zolmitriptan 2,5 mg (från 12 år) eller nasal zolmitriptan 5 mg (från 12 år). Ergotamin bör inte användas till barn och ungdomar. Läkemedelsunderhållen huvudvärk Daglig eller frekvent tillförsel av analgetika, allt från paracetamol till triptaner, kan inducera huvudvärk. Att begränsa analgetika till högst tio dagar per månad minskar risken att utveckla läkemedelsunderhållen huvudvärk. En helt analge- 152
tikafri period om 2-3 veckor bör prövas för att bryta möjlig läkemedelsunderhållen huvudvärk. Spänningshuvudvärk Spänningshuvudvärk är en tryckande, spännande, tyngande huvudvärk omfattande hela eller delar av huvudet. Nacke och axlar kan vara medengagerade. Samtidiga symtom av ostadighetsyrsel, lockkänsla i öronen eller fokuseringssvårigheter kan finnas. Illamående kan förekomma, men sällan kräkningar. Spänningshuvudvärk kan variera från korta smärtattacker på 30 minuter till kronisk huvudvärk. Spänningshuvudvärk är vanligare än migrän och viss övervikt för kvinnor föreligger. Här är noggrann undersökning och information av största vikt. Identifikation av utlösande faktorer som stress, råd om arbetsanpassning, sömn, motion och avslappning. Remiss till sjukgymnast för avslappning, TNS eller akupunktur. Eventuellt psykolog- eller kuratorkontakt. Bettfysiologisk bedömning (tandläkare). Vid kronisk spänningshuvudvärk kan amitriptylin ha effekt (Saroten 10-25 mg till kvällen, kan upptrappas till 50-75 mg). Effekten dröjer minst en vecka efter uppnådd adekvat dos, biverkningarna är värst första dagarna efter dosökning. Hortons huvudvärk (cluster headache) Hortons huvudvärk är en attackvis påkommen huvudvärk med smärta lokaliserad kring ena ögat kombinerat med autonoma symtom (tårar, rodnad, nästäppa) från samma sida. Under pågående attack har patienten svårt att vara stilla. Attackerna är mellan 15 min till 3 timmar långa. Attackerna återkommer en till flera gånger per dygn under månadslånga kluster. Anfallsbehandling är injektion sumatriptan (Imigran 6 mg s.c.), nasalt zolmitriptan (Zomig nasal) eller syrgasinhalation (Hortons demand). Snabb uppstart av förebyggande behandling, i första hand verapamil (240-720 mg/dygn, EKG-kontroll) och initialt prednisolon (40 mg nedtrappande under 4 veckor). Trigeminusneuralgi Mycket smärtsamt tillstånd med oftast minutlånga smärtepisoder i nederdelen av en ansiktshalva. Triggas av aktivering av trigeminusnerven, exempelvis vid beröring, tandborstning, tal eller stark vind. Bör utredas avseende bakomliggande orsak med MRT-hjärna. Behandlas med antiepileptika som karbamazepin (Tegretol retard), oxkarbazepin (Trileptal). Ofta behövs höga doser. Man bör relativt tidigt överväga neurokirurgi. Vid smärtfrihet i flera månader försök till nedtrappning och utsättning. Parkinsons sjukdom Diagnos Diagnos grundad på anamnes och vid klinisk undersökning förekomst av Hypokinesi och minst ett av nedanstående: Rigiditet Tremor (vilotremor) Postural instabilitet Förekomst av ovanstående samt god effekt av dopaminerg behandling säkerställer diagnosen. Debuterar oftast ensidigt. OBS! Alla neuroleptika, samt Propavan, Primperan, Theralen och Ergenyl kan ge parkinsonism. Förekomst av cerebellära fynd, reflexstegring och Babinskis tecken talar för annan diagnos. Tidig förekomst av demens, falltendens, ortostatisk hypotension, miktionsstörning och förstoppning ger också misstanke om annan diagnos. Neurologbedömning innan behandling rekommenderas då insatt behandling försvårar bedömningen. Om behandlingen initieras i primärvården, på exempelvis äldreboende, måste effekten utvärderas av den behandlande distriktsläkaren. Det finns alltid anledning till neurologkontakt. Preparat Levodopa med antingen benserazid eller karbidopa Madopark Sinemet Dopaminagonist Pramipexol Ropinirol MAO-B hämmare Azilect COMT-hämmare (förlänger effekten av levodopa som enda effekt) Entacapone Stalevo (kombinationspreparat) 14 153
14 Tidig fas en är symtomatisk och styrs av ålder, symtom och framförallt patientens behov. Levodopa är den effektivaste terapin med låg biverkningsrisk i låga doser. Hos unga patienter kan man överväga att starta med dopaminagonister. Äldre patienter ofta levodopa i monoterapi. Utöver läkemedelsbehandling är sjukgymnastik eller annan träning viktig. smodell 1. Initialt levodopa 50 mg x 1-2 öka med 50 mg/vecka till 50 mg x 3. 2. Utvärdera effekten efter 2 månader. Diagnosbekräftelse? Biverkningar? 3. Om kvarstående symtom, öka försiktigt levodopa till högst 100 mg x 3 och överväg efter ytterligare 2 månader tillägg med dopaminagonist. Komplikationsfas en i komplikationsfas är oftast en uppgift för neurolog. Problem som kan uppstå är: Dosglapp ( end of dose deterioration, wearing off effect ). Oförutsägbara fluktuationer ( on-off fenomen). Hyperkinesier (överrörlighet, överdoseringssymtom). Dystonier (Lokaliserad muskelkramp t.ex. fotdystoni, icke sällan som underdoseringsfenomen på morgonen eller natten). Impulskontrollstörning (spelberoende, hypersexualitet, hetsätning, mm). en inriktas allt mer på att få så jämn dopaminerg stimulering som möjligt: Kombination med dopaminagonist. Kombinationsbehandling med COMT-hämmare och/ eller MAO-B-hämmare. Mindre och tätare doser av levodopa. Lösligt levodopa vid behov exempelvis på morgonen. Neurokirurgisk behandling eller pumpbehandling kan bli aktuellt. Sen fas Efter många år överväger sjukdomssymtom som inte svarar på dopaminerga läkemedel utan tvärtom förvärras av dessa. Ortostatisk hypotension Sätt ut blodtryckssänkande mediciner. Reducera dopaminagonister och eventuellt levodopa som också sänker blodtrycket. Extra vätskeintag (en halv liter vätska höjer blodtrycket under några timmar) och salt (7 g, ca 1 tsk/dygn). Många små måltider. Fysisk aktivitet. Höjd huvudända nattetid, 20-30 cm (ökad renininsöndring). Blodtryckshöjande läkemedel kan ha effekt. Ordineras av neurolog. Hallucinationer, förvirring Minska eller sätt ut tilläggsmedicineringen till levodopa. Minska levodopa. Quetiapin (25 mg till kvällen) eller klozapin (12,5-25 mg till kvällen; Obs! regelbundna blodkontroller). Ge inga andra neuroleptika till patienter med Parkinsons sjukdom. Depression, ångest Vanligt förekommande vid Parkinsons sjukdom, även tidigt i förloppet. Det är inte klarlagt om behandlingen skiljer sig från behandlingen av depression och ångest vid andra tillstånd. Varning för interaktionsrisk med MAO-B-hämmare. Kognitiv svikt, demens Kolinesterashämmaren rivastigmin har indikation lätt till måttligt svår demens vid Parkinsons sjukdom. Läkemedel med antikolinerg effekt bör undvikas p.g.a. stor risk för biverkningar som kognitiv svikt, förstoppning och urinretention. Sömnmedel bör användas restriktivt då de ger ökad risk för fall och kognitiv försämring. 154
Essentiell tremor Vanligt tillstånd med prevalens på upp till 4 % och en viktig differentialdiagnos till Parkinsons sjukdom. Karaktäriseras av en bilateral aktions- och postural tremor, det vill säga tremor när armarna används eller hålls statiskt till skillnad från vilotremor vid Parkinsons sjukdom. Även huvudet kan skaka. Ofta finns en ärftlig komponent. Många patienter upplever kortvarig förbättring efter alkoholintag. Tillståndet är godartat men kan trots det innebära stort handikapp vid yrkesarbete och sociala situationer och kan försämras med åren. en är i första hand betablockad (propranolol), initial dosering exempelvis 40 mg 3 gånger dagligen, dosen kan titreras upp till max 360 mg per dygn. I andra hand kan licenspreparatet primidone (Liskantin) vara aktuellt, startdos 50 mg till kvällen. Vid svåra tillstånd kan neurokirurgi, djup hjärnstimulering, vara aktuellt. Restless legs (Willis-Ekboms sjukdom) Restless legs syndrom (RLS) kännetecknas av känselupplevelser i framför allt benen i form av oro, krypningar och ibland värk, vilka leder till ett behov av att röra på dem. Symtomen uppträder främst kvälls- och nattetid. Leder ofta till störd sömn. Symtomen förekommer hos upp till 20 % av kvinnor och 10 % av män i Sverige. Det finns en primär (inte sällan ärftlig) och sekundär form av RLS (orsakad av järnbrist, graviditet, njursvikt, andra sjukdomstillstånd och läkemedel). Diagnostik Baseras på anamnesen. RLS förutsätter ett normalt skt status. Basal labutredning: Hb, Ferritin, B12, folsyra, TSH, kreatinin och elektrolyter. I första hand rekommenderas egenvård och livsstilsförändringar, t.ex. måttlig motion, rökstopp, samt begränsa koffein och alkohol. Vid ferritinnivåer under 50 µg/l järnbehandling. Vid svårare fall kan symtomatisk behandling bli aktuell. Utvärdera behandlingen! Prioritetsordning: 1. Dopaminagonister Pramipexol Initialt 0,18 mg ½-1 till kvällen, långsam dosökning. Ropinirol Initialt 0,25 mg till kvällen, långsam dosökning. 2. Levodopa I låg dos har Madopark oftast god effekt, men kan utveckla augmentation med accentuering av symtom. 3. Gabapentin 300-1200 mg fördelat på eftermiddag, kväll. 4. Opioider Epilepsi Epilepsi definieras som upprepade oprovocerade epilepsianfall. I Sverige har cirka 60 000 människor epilepsi och omkring 4 400 nyinsjuknar årligen. Risken är cirka 40 % att få fler anfall efter ett första och cirka 65 % efter två anfall. Anfallsdebut är vanligast hos barn/ungdom och gamla. Diagnostik Anamnes är helt avgörande för diagnos. Om möjligt objektiv anamnes via vittne och filmning. Utredning vid misstanke om epilepsi bör omfatta blodprover: Hb, LPK, TPK, CRP, Na, K, Ca, Kreatinin, ALAT, ALP samt glukos. Vidare EKG, EEG och CT- eller MRT-hjärna. Syftet med utredningen är att påvisa genes, fastställa epilepsityp och utesluta andra orsaker t.ex. hjärtsjukdom, syncope, hypoglykemi och funktionella anfall. Vid behandling av epilepsi kan små skillnader i koncentration innebära sämre anfallskontroll. Avseende substanser som tillhandahålls av flera olika tillverkare kan det teoretiskt skilja upp till 50 % i biotillgänglighet mellan olika generika. Byt därför inte mellan preparat från olika tillverkare. Beakta rekommenderade preparat vid nyinsättning och större dosjusteringar (se tabell 14.1). 14 155
14 TABELL 14.1 Rekommenderat val av antiepileptika i relation till anfallstyp. Anfallstyp Fokala anfall med eller utan sekundär generalisering Primärt generaliserade anfall Monoterapi i första val Lamotrigin Aurobindo Levetiracetam Orion Tegretol retard Lamotrigin Aurobindo Levetiracetam Orion Topiramat Orion Monoterapi i andra val eller tilläggsbehandling Ergenyl retard Gabapentin Topiramat Orion Trileptal Ergenyl retard Suxinutin (vid absenser) Speciella hänsynstaganden vid epilepsi Preventivmedel Hormonella preventivmedel interagerar signifikant med flera epilepsiläkemedel. Epilepsi och graviditet Neurologkontakt helst redan före graviditet. Vid epilepsibehandling är det en 2-3 gånger ökad risk för fosterskador. Okontrollerad epilepsi med tonisk-kloniska anfall utgör dock större risk för såväl moder som foster. Eftersträva monoterapi. Valproat i höga doser innebär en högre risk. Låga doser lamotrigin och karbamazepin medför en lägre risk. Folsyratillskott 5 mg/dag så snart som möjligt, helst inlett en månad före graviditeten, anses minska risken. Graviditet kan sänka koncentrationen av epilepsiläkemedel. Amning Oftast inga problem. Epilepsi och äldre Observera nedsatt njurfunktion, ökad känslighet och interaktionsproblem. Lägre interaktionsrisk har t.ex. lamotrigin, gabapentin och levetiracetam. Ofta räcker låga doser till äldre. Epilepsi och bilkörning Ett epileptiskt anfall är inte epilepsi men medför körförbud i sex månader. Om epilepsidiagnos krävs ett års anfallsfrihet. För högre behörighet gäller strängare regler. Tänk på att även annan medvetandepåverkan än epilepsi ska medföra körförbud. Epilepsi och koncentrationsbestämning Ej rutinmässigt, däremot vid inställning, dålig epilepsikontroll och graviditet. Framförallt karbamazepin, valproat och fenytoin. Fenytoin har speciell kinetik och kan behöva kontrolleras ofta. BARN OCH UNGDOMAR Upp till 25 % av alla barn med epilepsi har benign barnepilepsi som karaktäriseras av fokala anfall som oftast kommer i samband med sömn. Anfallet börjar ofta med stickningar eller obehagskänsla i ansiktsområdet och kan följas av ryckningar i ansiktet, mestadels ensidiga och spridning kan ske till övriga delar av kroppen. Debuten sker oftast i åldern 5-10 år, och försvinner som regel mot slutet av tonåren. I typiska fall visar sömn-eeg s.k. Rolandic spikes (centrotemporala spikes). Anfallen kommer oftast endast några få gånger per år. Vid typisk benign barnepilepsi med anfall tätare än varannan månad eller stor oro för anfall rekommenderas Trileptal (oxkarbazepin), startdos 5 mg/kg/dag uppdelat på 2 dostillfällen. Vid otillräcklig effekt kan dosökning göras med 5 mg/kg/dag varannan vecka till anfallsfrihet, biverkningar eller maxdos 30 mg/kg/dag. Diskutera gärna med barnläkare. Vid remiss för sömn-eeg begär enligt melatonin-pm. Akut anfallsbehandling hos barn De flesta anfall går över av sig själva även hos barn. Vid pågående kramper mer än 5 minuter bör akut anfallsbehandling ges. Klysma Stesolid (diazepam) Vanlig dos till barn är 0,5 mg/kg kroppsvikt vilket ger en dosering på ungefär 5 mg vid behov för barn <12 kg och 10 mg vid behov för barn >12 kg. Munhålelösning Buccolam (midazolam) Kan användas på grund av smidigare administrering och lika god effekt som rektal Diazepam, men är betydligt dyrare. Dosering: 6 månader-1 år: 2,5 mg; 1-5 år: 5 mg; 5-10 år: 7,5 mg; 10-18 år: 10 mg. Generella råd kan fås av neurologsjuksköterskan på Barnkliniken, tel. 035-13 41 18 Neurologkontakt Utredning vid misstanke om epilepsi sker vid neurologmottagningarna i Halmstad, Varberg och Kungsbacka. Röntgen och EEG-remisser kan initieras, därefter kontakt med specialist. Vid känd epilepsi gärna neurologkontakt för unga människor, kvinnor i fertil ålder, bilkörningsfrågor, frånvaro av anfallsfrihet och inför diskussion om utsättning. Utsättning av antiepileptika Överväg gradvis utsättning av mediciner efter 3-5 års anfallsfrihet. 60 % har då förutsättning att förbli anfallsfria utan mediciner. 156
Status epilepticus De flesta anfall går över av sig själva. Två eller flera anfall utan fullständig återhämtning emellan eller epilepsianfall längre än 30 minuter bedöms som status epilepticus. Hälften av alla patienter som drabbas av status epilepticus har inte tidigare känd epilepsi. Överväg infektion, metabol sjukdom och akut hjärnsjukdom. Bör inledas efter 5 minuters kramper. Notera tid, ABCåtgärder, syrgas, följ vitala funktioner. Fri venväg. Kontrollera glukos. 1. Giv 50 ml Glukos 300 mg/ml, om möjlig hypoglykemi. 2. Giv 0,25 mg per kg kroppsvikt (20 mg per 80 kg) Stesolid intravenöst under fyra minuter. Obs! andningsdepression. Om ej möjlighet till venös infart ges i första hand 10 mg Stesolid rektalt, i andra hand Buccolam munhålelösning 10 mg. 3. Akut till sjukhus. Spasticitet Ett tillstånd av ökad tonus i en eller flera extremiteter som är en följd av en skada i centrala nervsystemet. Ofta ser man stegrade reflexer och Babinskis tecken. Typiskt är ett flexions- (böj) mönster i arm och hand samt extension (sträckning) i ben och fot. Om orsaken är okänd bör det utredas. Spasticitet innebär risk för kontrakturutveckling. sindikationen är smärta eller praktisk påverkan i vardagen, exempelvis flekterade fingrar omöjliggör handhygien. Sjukgymnastik och kontrakturprofylax är grunden i behandlingen. Botulinumtoxin kan vara en värdefull behandling och ges som lokal injektion i berörda muskler. Sekundärprevention efter TIA och ischemisk stroke Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken i västvärlden och den vanligaste orsaken till långvarig svår invaliditet hos vuxna. Observera att även hos de allra äldsta är det angeläget att förebygga ytterligare invaliditet till följd av stroke. I Sverige insjuknar varje år drygt 25 000 personer i stroke och cirka 8 000 i TIA (transitorisk ischemisk attack). Bakgrund och utredningstempo Stroke utgörs till 85 % av infarkter och 15 % av blödning. Infarkter orsakas av storkärlsateroskleros, kardiella embolier eller småkärlssjuka i nästan lika stora delar. Blödning delas upp i intracerebral blödning (10 %) och subarachnoidalblödning (5 %). Se även Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009 med tillägg slutet 2013. www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard En TIA medför klart ökad risk för slaganfall närmaste året, och bör ses som en cerebral motsvarighet till instabil angina. Risken för stroke är allra störst under de första dygnen och totalt 10 % inom 3 månader. Därefter är risken för stroke omkring 5 % under de följande åren. Efter ett slaganfall är risken för recidiv cirka 15 % under det första året, därefter ungefär som efter en TIA. OBS att patient med misstänkt TIA/stroke skall remitteras in akut för utredning om händelsen inträffat under de senaste 2 veckorna. Akut utredning och behandling kan dramatiskt minska risken för en infarkt i hjärnan. En patient som söker i öppenvården mer än två veckor efter ett insjuknande bör utredas skyndsamt av sin distriktsläkare. CT-hjärna inom en vecka EKG och flimmerförekomst på äldre EKG Blodprover: CRP, SR, lipider, glukos, blod- och elektrolytstatus, (PK, APTT) Blodtryck Eventuellt halskärlsundersökning av riskfaktorer RISKEN KAN PÅVERKAS VID: Rökning Hypertoni Förmaksflimmer Diabetes Känd kärlsjukdom Avancerad karotisstenos Hjärtinfarkt Tidigare slaganfall/tia Vänsterkammarhypertrofi Alkoholkonsumtion RISKFAKTORER SOM EJ KAN PÅVERKAS: Hereditet Hög ålder Manligt kön 14 157
14 Potentiella riskfaktorer (data begränsade): Hyperlipidemi, kombinerade p-piller, fetma, låg fysisk aktivitet, sömnapnésyndrom. Sekundärprevention Icke farmakologisk sekundärprevention På samma sätt som vid primärprevention bör patienter efter TIA/stroke få information om levnadsvanor. Totalt sett svarar livsstilsfaktorer för hälften av alla strokeinsjuknanden. I tilllämpliga delar bör anpassade råd ges om i första hand rökning, kost och motion. Rökstopp halverar risken för återinsjuknande efter fem år. Se kapitel 8, Primärprevention av hjärt- och kärlsjukdom, kapitel 2, Rökavvänjning och kapitel 1, Sjukdomsförebyggande metoder/levnadsvanor. Trombocytaggregationshämning Klopidogrel 75 mg per dag, alternativt kombinationen ASA/ dipyridamol (Trombyl 75 mg x 1 + Persantin Depot 200 mg x 2), denna är dock dyrare och ges i tvådos. Hos högriskpatienter kan klopidogrel och acetylsalicylsyra kombineras i upp till tre månader. Vid långtidsanvändning överstiger blödningsrisken den förväntade vinsten. Vid magbesvär av klopidogrel eller acetylsalicylsyra ges i första hand tillägg av protonpumpshämmare (pantoprazol). Trombocytaggregationshämning startas först efter genomförd neuroradiologi. Hypertoni Hypertonibehandling är den enskilt viktigaste sekundärpreventiva åtgärden. En blodtryckssänkning på 12/5 mmhg har gett signifikant lägre risk för ny stroke (absolut riskminskning 4 % över 4 år), även för personer med normalt blodtryck. Målblodtrycket för patienter med tidigare TIA/stroke bör vara runt 130/80 mmhg (om möjligt). Den största absoluta riskminskningen inträffar hos dem med störst risk, d.v.s. de äldsta. Karotisstenos är ingen kontraindikation till hypertonibehandling. Se kapitel 8, Hypertoni för preparatval. Statinbehandling Statin (atorvastatin 20-80 mg) rekommenderas efter TIA/ stroke. Lägre doser hos äldre. Absolut riskminskning 80 mg atorvastatin 1,3 % på 3,9 år. Förmaksflimmer En fjärdedel till en tredjedel av alla strokefall orsakas av förmaksflimmer, såväl permanenta som paroxysmala. Se kapitel 8, Förmaksflimmer och kapitel 8, Antitrombotisk behandling. Risken för både embolisk infarkt och blödning ökar med stigande ålder. I de flesta fall är infarktrisken större även i hög ålder. Diabetes Det finns inget säkert vetenskapligt underlag som visar att ytterligare sänkning av blodsocker hos diabetiker verkligen minskar risken för slaganfall. Sedvanlig behandling enligt terapirekommendationer vid diabetes föreslås. Se kapitel 4, Diabetes. Karotisstenos hos patienter med säkerställd TIA/infarkt i storhjärnan Om stenosgraden av arteria carotis interna vid ultraljud eller CT-angiografi överstiger 70 % på samma sida som den drabbade hemisfären är skyndsam kärlkirurgi indicerad. Därför skall alla patienter där ingreppet kan övervägas genomgå halskärlsundersökning eftersom patienten bör opereras snarast för att minska risk för infarkt. Kirurgisk behandling har mycket god effekt om den kan utföras inom 2 veckor men kan vara aktuellt upp till 6 månader. Ge inte klopidogrel inför operation! Patienter med stor hjärnskada eller uppskattad överlevnad mindre än fem år har ingen nytta av operationen på grund av operationsrisken. Personer med signifikant stenosering av arteria carotis interna som inte haft TIA/infarkt i försörjningsområdet de sista 6 månaderna (d.v.s. asymtomatisk) har så lite att vinna på operationen att operationsrisken är större, men de bör vara föremål för kraftfull riskfaktorbehandling i övrigt. Uppföljning Riskfaktorer, handikapp, rehabilitering och medicinering följs upp minst en gång årligen. 158
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL Neurologi Huvudvärk acetylsalicylsyra/koffein Acetylsalicylsyra/Koffein, brustablett Ej förmån paracetamol Panodil, brustablett, suppositorium Alvedon, oral lösning ibuprofen Ibuprofen naproxen Naproxen sumatriptan Sumatriptan Imigran, injektionsvätska zolmitriptan Zolmitriptan Zomig nasal, nässpray metoprolol Metoprolol, depottablett Metoprolol GEA Retard ej utbytbart. topiramat Topiramat amitriptylin Saroten Parkinsons sjukdom levodopa/benserazid Madopark levodopa/karbidopa Sinemet pramipexol Pramipexol ropinirol Ropinirol entakapon Entacapone rasagilin Azilect Essentiell tremor propranolol Propranolol Restless Legs pramipexol Pramipexol ropinirol Ropinirol levodopa/benserazid Madopark Epilepsi karbamazepin Tegretol Retard valproinsyra Ergenyl Retard lamotrigin Lamotrigin Aurobindo levetiracetam Levetiracetam Orion topiramat Topiramat Orion oxkarbazepin Trileptal diazepam Stesolid Sekundärprevention efter TIA och ischemisk stroke klopidogrel Clopidogrel dipyridamol Persantin Depot acetylsalicylsyra Trombyl atorvastatin Atorvastatin = kan bli föremål för utbyte på apotek 14 159