Vårdprogram/KlinikNytt

21-8-31 1 Vårdprogram/KlinikNytt En granskning av implementering och tillämpning inom primärvården

2 Innehåll Sammanfattning...3 Bakgrund...5 Kvalitetssystem inom hälso- och sjukvården...5 Nationella riktlinjer...5 Riktlinjer vårdprogram individuella överenskommelser...6 Nationella kvalitetsregister...6 Vårdprogramarbete inom Jämtlands läns landsting...6 Studiens resultat...8 Metod och genomförande...8 Enkät till distriktsläkare...8 Enkät till verksamhetschefer...14 Bedömningar/Förslag...17 Vårdprogrammen/KlinikNytt som underlag för ekonomiska överväganden/-prioriteringar i budgetdiskussionen...17 Arbetsformer...17 Vårdprogrammen/KlinikNytt som utgångspunkt för kvalitetssäkring...17 Referenser...19

3 Vårdprogram/KlinikNytt Sammanfattning Inledning I revisionsplanen för 21 gav landstingets revisorer i uppdrag till revisionskontoret att genomföra en studie med syfte att klarlägga om primärvårdens ledning styr och följer upp implementering och tillämpning av vård- och behandlingsprogram så att länets befolkning erbjuds lika villkor i detta avseende. Studien har huvudsakligen genomförts med hjälp av en enkät som ställdes till samtliga ordinarie distriktsläkare i länet samt en enkät till primärvårdens verksamhetschefer. Studiens resultat Studien visar att det hos distriktsläkarna finns en mycket god kunskap om och tillgänglighet till vårdprogrammen/kliniknytt. En övervägande andel tar del av dem och använder dem som stöd i det direkta patientarbetet. Huvuddelen av distriktsläkarna anser att de existerande vårdprogrammen/kliniknytt omfattar de vanligast förekommande sjukdomstillstånden, dock exemplifierar två av fem ett antal vårdprogram/riktlinjer som de saknar. Fyra av fem distriktsläkare anser att vårdprogrammen/riktlinjerna i stor bidrar till att vård och behandling grundas på aktuell och bevisbaserad kunskap och flertalet anser att de också uppfyller ett annat av vårdprogrammens/riktlinjernas syften; att tydliggöra samarbetsformer och arbetsfördelning mellan primärvård och länssjukvård. Mer än en tredjedel av distriktsläkarna uppger att de varit delaktiga i utarbetandet av vårdprogram/kliniknytt. Av de övriga anger 68 % att de har haft möjlighet att lämna synpunkter på innehållet. Nästan lika många - två av fem - som anser att förankringsprocessen fungerat bra, anser att den skulle kunna förbättras. Central, bland de kommentarer som lämnats i anslutning till frågan om förankring, är synen på länssjukvården som tongivande och styrande i processen; envägskommunikation i stor. Distriktsläkarnas synpunkter måste fram bättre. Det framställs också önskemål om än större samverkan/diskussion på våra utbildningsdagar. Flera av kommentarerna berör förutsättningarna för det praktiska arbetet med vårdprogrammen/kliniknytt. Arbetet med att skriva/revidera vårdprogram bör schemaläggas för både primärvård och länssjukvård eller att det, för primärvårdens del, inrättas en tjänst där de distriktsläkare som arbetar med vårdprogram/kliniknytt kunde dela tjänsten, är några av synpunkterna. Vi föreslår att en diskussion tas upp i den gemensamma ledningsgruppen om en formalisering av den tjänstetid som krävs och även en mer tydlig styrning av uppdraget.

4 Att ha möjligheter att i primärvården arbeta helt efter vårdprogrammens/kliniknytts intentioner förhindras pga brist på resurser. Det anser något mer än hälften av distriktsläkarna, i några kommentarer ges uttryck för uppfattningen att ansvar och uppgifter ofta förs över till primärvården utan att följas av motsvarande resurser. En annan aspekt som förs fram i ett par kommentarer är att det inte alltid handlar om resurstilldelning utan också om resurstillgång; många vakanta tjänster försämrar arbetsförutsättningarna. Tre av fem distriktsläkare anser att det i ganska stor är balans mellan kompetensen i primärvården och de uppgifter som man enligt vårdprogrammen/kliniknytt förväntas utföra, en av tio anser att det i mycket stor förhåller sig så. Också här vill man framföra att det kan vara avhängigt av om man har en stabil ordinarie bemanning eller ej. Det huvudsakliga resultatet av den enkät som ställdes till verksamhetscheferna visar att det dels inte finns något uttalat uppdrag att följa upp om vårdprogrammen-/kliniknytt tillämpas eller ej, dels att de i stort sett aldrig, eller i mycket liten, används som underlag för diskussioner i den löpande budgetprocessen. Fyra av sju anser dock att de i mycket eller ganska stor är användbara för detta syfte. Vi föreslår att den för primärvård/länssjukvård gemensamma beredningsgruppen för hälsooch sjukvårdsfrågor får i uppdrag att utarbeta förslag till hur vårdprogrammens/kliniknytts tillämpning kan följas upp. En utveckling mot att även för de lokala vårdprogrammen analysera resursmässiga konsekvenser av förändrade rekommendationer/revideringar, bör enligt vår mening ingå som ett led i att förbättra underlaget för diskussionen om resurstilldelning/-fördelning.

5 Studien Bakgrund Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen, så lyder en av Hälso- och sjukvårdslagens portalparagrafer ( 2). En förutsättning för att kunna uppfylla en vård på lika villkor är att tillgängligheten till vården är likvärdig var man än bor i landet, dvs. att vårdresurserna är geografiskt rättvist fördelade. Ytterligare en förutsättning är att innehållet i den medicinska vård och den omvårdnad den enskilde patienten får del av ska vara likvärdig, dvs. att det finns styrmedel för att man som patient, oavsett var man vårdas, ska erhålla vård som baseras på aktuell medicinsk och epidemiologisk kunskap. Kvalitetssystem inom hälso- och sjukvården I Socialstyrelsens föreskrifter om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården framgår, att det inom all hälso- och sjukvård ska finnas rutiner för klargörande av ansvar för samarbete och samverkan kring vård och omhändertagande av patienten. Kvalitetssystemen ska vidare innehålla hur nya metoder för diagnostik, vård och omhändertagande skall introduceras samt hur lämpliga metoder ska tillämpas. I föreskrifterna omnämns lokala vårdprogram som dokument där ansvar, mål, riktlinjer, rutiner, mätpunkter och mått för vård och behandlingsprocesser beskrivs. Kvalitetssystemet ska också innehålla rutiner för egenkontroll genom bl a periodisk granskning av systemets tillämpning, ändamålsenlighet och effektivitet att uppnå kvalitetsmålen. Nationella riktlinjer I 1996 års Dagmaröverenskommelse mellan staten och sjukvårdshuvudmannen kom parterna överens om att påbörja ett arbete med att utforma nationella riktlinjer för vård vid vissa kroniska sjukdomar. Avsikten med riktlinjerna är att stärka patienternas möjligheter att få kunskapsbaserad och likvärdig vård i hela landet. Riktlinjerna ska utarbetas för diagnoser eller sjukdomstillstånd där det finns konsensus om adekvata metoder för diagnostik och behandlingsåtgärder. Riktlinjerna ska - belysa de ekonomiska och organisatoriska konsekvenser som olika metoder och rutiner leder till i den kliniska tillämpningen - omfatta hela vårdkedjan från prevention till eftervård och rehabilitering - dessutom bör de innehålla förslag på mätbara kvalitetsindikatorer

6 Riktlinjer vårdprogram individuella överenskommelser Riktlinjerna ska, allteftersom de blir tillgängliga, utgöra ett stöd för utarbetande av regionala och lokala vårdprogram. Avsikten är dessutom att på grundval av vårdprogrammen ska individuella överenskommelser slutas mellan den enskilde patienten och vårdgivaren. Där ska framgå hur olika behandlingsinsatser bör samordnas och vilken samverkan som behövs mellan vårdgivarna och patienten (och anhöriga). Nationella riktlinjer finns idag utarbetade för diabetes- kranskärls- och strokesjukvård. Riktlinjerna publicerades 1998 2 (ny reviderad upplaga av riktlinjer för kranskärlssjukvård 21). Arbete pågår med utarbetande av riktlinjer för reumatoid artrit, höftfraktur samt inom psykiatri (självmordsnära patienter samt patienter insjuknade i psykos). Nationella kvalitetsregister De nationella kvalitetsregistren, idag ett drygt fyrtiotal, som är eller är på väg att bli rikstäckande, kan ses som det utvärderande ledet i det lagstadgade kvalitetssystem som beskrivits ovan. Registren har alla gemensamt att de har startats av den medicinska professionen och byggts ut gradvis från lokala till centrala register. Registren innehåller individbundna data om diagnos, medicinska åtgärder och resultat. Den sammanställda statistiken redovisas endast på aggregerad nivå, dels för de enskilda klinikerna/enheterna (för interna analyser), dels nationellt. Varje år publiceras en analyserande rapport för respektive register. En del av de resultat som registeranalyserna redovisat under de senaste åren pekar på att det förekommer, ibland avsevärda, geografiska variationer när det gäller behandlingstraditioner och utfall. Som några exempel kan nämnas att hjärtintensivvårdsregistret (RIKS-HIA) i sin redovisning av resultat, i form av långtidsöverlevnad, som berör patienter med akut hjärtinfarkt uppger stora variationer i val av medicinsk behandling och ingrepp Behandlingarna kan således nästan anses slumpmässigt givna beroende på vilket sjukhus patienten vårdades. Prostatacancerregistret förmedlar från sin registerstudie att såväl behandlingen av patienter med lokaliserade tumörer.som val av pallierande behandlingsmetod visade stora geografiska skillnader. De nationella kvalitetsregistren är avsedda för kvalitetsutveckling och ger möjlighet för egna jämförelser över tid men också med andra kliniker/vårdenheter. De används inte för tillsyn och är heller inte avsedda för det ändamålet. De register som finns idag är huvudsakligen specialitetsanknutna (se exemplen ovan) men ett antal register som rör de stora folksjukdomarna, bl a diabetes samt sekundärprevention vid kranskärlssjukdom, som omfattar data från såväl sjukhusvård som andra vårdformer däribland primärvård, har utvecklats och upprättats under de senaste åren. Vårdprogramarbete inom Jämtlands läns landsting Inom Jämtlands läns landsting påbörjades 1995-96 ett intensifierat arbete med utformande av nya och revidering av äldre lokala vårdprogram.

7 Initiering har, vad vi erfar, skett på förvaltningsledningsnivå. Dokumenterat hittar vi det först i primärvårdens verksamhetsberättelse för 97, där målformuleringen för Samarbete länssjukvård/primärvård lyder: Effektivisera samarbetet med länssjukvården bl a genom gemensam utformning av vårdprogram för ett antal definierade behandlingsområden. Ingen fullständig inventering av förekommande vårdprogram/riktlinjer har gjorts i undersökningen. Vi kan däremot konstatera att vårdprogram som benämning ibland även tycks användas för överenskommelser mellan kliniker mm. De vårdprogram som vi refererar till har samtliga med ett undantag, vårdprogram för Öronnäsa-halssjukdomar, utarbetats i samverkan mellan vårdnivåerna länssjukvård/primärvård. Dessutom finns ett 5-tal kortformer av vårdprogramskaraktär, KlinikNytt, som tillkommit inom ett projekt med allmänläkarkonsulter på Östersunds sjukhus. Dessa rubriceras som riktlinjer, handläggning (av olika diagnoser/sjukdomstillstånd) och är orienterade mot att åstadkomma säkra och smidiga samarbetsformer, i några fall är det huvudsakligen en fråga om en ansvarsfördelning primärvård länssjukvård. Endast ett av kortformerna rubriceras med Vårdprogram (för extremitetsvaricer i Jämtland Härjedalen). I några fall hänvisas till befintliga utförligare vårdprogram, t ex när det gäller urinvägsinfektion hos barn och ungdomar eller fullständig vårdkedja se vårdprogram när det gäller kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Vårdprogramarbetet har, enligt uppgift, varit en stående punkt på primärvårdens och länssjukvårdens gemensamma ledningsgruppsmöten. Det kan vara viktigt att påpeka att det från professionen framhålls att det finns en distinktion vad gäller tillkomstprocess, avsikt och innehåll mellan de båda beskrivna formerna av program/riktlinjer. Vårdprogrammen kräver exempelvis förhållandevis lång handläggningstid jämfört med KlinikNytt som mer är att betrakta som färskvara. Vårdprogrammen/KlinikNytt skickas ut i pappersform till hälsocentraler/berörda kliniker allteftersom de färdigställs eller revideras, de finns också utlagda på intranet. I de vårdprogram som tillkommit de senaste åren (1999 -) finns angivet vid vilken tidpunkt de ska revideras.

8 Studiens resultat Metod och genomförande Studien har genomförts med hjälp av dokumentstudier (verksamhetsinformation mm), med en enkät som ställdes till samtliga ordinarie distriktsläkare i länet samt en enkät till primärvårdens verksamhetschefer. Dessutom gjordes uppföljande intervjuer. Enkät till distriktsläkare Enkäten skickades ut till länets samtliga (77) distriktsläkare. Fyra av dessa kunde ej omfattas av undersökningen pga långtidsledigheter mm. 66 svar kom in vilket innebär 9% svarsfrekvens. Frågorna syftade till att belysa följande områden: Kunskap om och tillgänglighet till vårdprogram/kliniknytt. Delaktighet i det praktiska utarbetandet med vårdprogram/kliniknytt/möjlighet att lämna synpunkter. Uppfattning om information/introduktion och förankring av vårdprogram/kliniknytt. Uppfattning om vårdprogrammens roll som förmedlare av moderna metoder och beprövad kunskap men också som instrument för tydliggörande av arbetsfördelning/samverkansformer mellan primärvård och länsjukvård. Uppfattning om användning av vårdprogram/kliniknytt och täckningsgrad. Uppfattning om resurser och kompetens i primärvården är i balans med den fördelning av arbetsuppgifter primärvård/länssjukvård som vårdprogrammen/-kliniknytt anger.

9 I vilken omfattning känner distriktsläkarna till att vårdprogram/kliniknytt finns och har de dem lätt tillgängliga i det dagliga arbetet? Resutatet visar en närmast 1-procentig kunskap om existensen av vårdprogrammen/- KlinikNytt och i stort sett lika många, har dem också lätt tillgängliga. I vilken tar de del av/läser nyutkomna vårdprogram/kliniknytt? Procent 1 8 6 4 2 I mycket stor I ganska stor I ganska liten I mycket liten Jag läser dem inte alls Är det vanligt att distriktsläkarna använder vårdprogrammen/kliniknytt som stöd när de står inför utredning och behandling av enskilda patienter? Procent 1 8 6 4 2 Ja, mycket vanligt Ja, ganska vanligt Nej, ganska ovanligt Nej, i stort sett aldrig Ovanstående två diagram visar att en stor andel, 84 %, i mycket eller ganska stor tar del av de nyutkomna vårdprogrammen/kliniknytt. En något mindre andel anger att de också vanligtvis använder dem i patientarbetet, men det är ändå närmare hälften av

1 distriktsläkarna som anger att det är ganska vanligt och en av fyra som anger att det är mycket vanligt. I de öppna kommentarerna anges att vårdprogrammen/kliniknytt används när det behövs ej rutinfall. Det redovisas också en positiv inställning till att de görs men att lästid behövs. Tillämpad kunskap är det enda gångbara, att struktur och ordning behövs och att man som handledare har nytta av dem. I vilken anser de att vårdprogrammen/kliniknytt hjälper till så att Procent vård och behandling grundas på aktuell och vetenskapligt bevisbaserad kunskap? 1 8 6 4 2 I mycket stor I ganska stor I ganska liten I mycket liten Jag har ingen uppfattning arbetsfördelning och samarbetsformer mellan primärvård och länssjukvård tydliggörs? Procent 1 8 6 4 2 I mycket stor I ganska stor I ganska liten I mycket liten Jag har ingen uppfattning Svaren, som belyser hur distriktsläkarna ser på vårdprogrammens/kliniknytts syften och roll som förmedlare av riktlinjer för vård och behandling som grundas på aktuella och vetenskapligt grundade rön och som ett instrument för att klargöra arbetsfördelning i syfte att

11 erbjuda patienterna ett strukturerat omhändertagande, visar en positiv bedömning av möjligheterna att uppfylla dessa syften. Vad beträffar vårdprogrammens innehåll, konsekvenser mm i övrigt så återfinns bland kommentarerna att man saknar en ekonomisk bedömning av vårdprogrammens konsekvenser information och en vägledning om prov och utredningskostnader som vårdprogrammets rekommendationer utmynnar i, men också en prioritering mellan de olika vårdprogrammens angelägenhetsgrad. Formerna för hur vårdprogrammen/kliniknytt arbetas fram tas också upp i några av kommentarerna. Det anges att primärvårdsförvaltningen bör inrätta en tjänst där de distriktsläkare som tid efter annan arbetar med vårdprogramutveckling skulle kunna dela tjänstgöringen. Här hänvisas till att det arbetet nu belastar respektive HC vilket uppfattas som mindre bra. Ytterligare en kommentar anger att resurserna för att skriva/revidera vårdprogram bör schemaläggas årligen inom både primärvård och länssjukvård så att vårdprogrammen uppdateras och anpassas till verkligheten och resurser och primärvård och länssjukvård måste samarbeta på lika villkor. Här ställs också frågan om det finns någon som är specifikt ansvarig för årlig revidering av vårdprogrammen men också en fråga som berör styrning och ledning; frågan om vems uppgift" det är att skriva vårdprogram på vems begäran? Hur många av distriktsläkarna har varit direkt delaktiga i utarbetandet av vårdprogram/kliniknytt om ej, har de haft möjlighet att lämna synpunkter? Drygt en tredjedel av distriktsläkarna anger att de varit delaktiga i utarbetandet av vårdprogram/kliniknytt. Av de 45 distriktsläkare som svarade att de inte varit delaktiga så angav 31 att de har haft möjligheter att lämna synpunkter på innehållet. Anser de att informationen om vårdprogrammen/kliniknytt varit tillfredsställande? Tre av fyra anser att informationen har varit tillräcklig. Knappt en av tio ger uttryck för att den varit otillräcklig. Resterande (14%) ger uttryck för att de inte har någon uppfattning i frågan. Har det förekommit någon utbildning i samband med introduktion av vårdprogram/- KlinikNytt? En fjärdedel av de distriktsläkare som svarat på frågan anger att de inte känner till om det har förekommit någon sådan utbildning. Två av fem svarar Ja på frågan, av dessa har samtliga med ett par undantag, också deltagit i utbildningen/utbildningarna. Bland kommentarerna återfinns en önskan om att det bör avsättas tid för utbildning + möjlighet att diskutera och ha synpunkter med slutenvårdsläkare.

12 Hur anser distriktsläkarna att förankringsprocessen fungerat? Procent 1 8 6 4 2 Den har fungerat bra Den skulle kunna förbättras Jag har ingen uppfattning Som framgår av diagrammet anser närmare två av fem distriktsläkare att förankringsprocessen skulle kunna förbättras (observeras bör att frågans utformning inte automatiskt ger utrymme för tolkningen att förankringsprocessen därför fungerat dåligt). De inslag i förankringsprocessen som redovisas i kommentarerna i anslutning till frågan är att vårdprogrammen/kliniknytt presenteras på de årligt återkommande utbildningsdagarna för läkare, vad gäller KlinikNytt specifikt anges att de förankras hos övriga allmänläkarkonsulter som var och en har ett eget nätverk av distriktsläkare. Än större samverkan/diskussion på våra utbildningsdagar är en förbättringssynpunkt medan en annan upplever fortbildningsdagarna som oförberedda och anser att man bör hitta ett bättre forum för informationsutbytet mellan allmänläkarkonsulter och distriktsläkare. Mera tyngd lagd på resursfördelning är ytterligare en synpunkt. Beträffande samverkan/samarbete mellan vårdnivåerna uttrycks att det ibland har gått lite fort, att distriktsläkarna ej informerats innan vårdprogrammet fastslagits, att distriktsläkarnas synpunkter måste fram bättre. Det anges också att vissa vårdprogram är dåligt förankrade i primärvården beteckningarna diktat och dekret från länssjukvården används i en par fall, envägskommunikation i stor, det här ska ni göra åt/för oss/pat innan remiss men också att allmänläkarkonsulterna tenderar att bli klinkernas förlängda arm och att lojaliteten då lätt hamnar i länssjukvården. I vilken anser distriktsläkarna att de vårdprogram/kliniknytt som idag finns att tillgå täcker de sjukdomstillstånd/patientgrupper som de kommer i kontakt med i den dagliga verksamheten? Närmare tre av fyra distriktsläkare anser att de vårdprogram/kliniknytt de idag har tillgång till, i ganska eller mycket stor omfattar de i verksamheten vanligast förekommande sjukdomstillstånden. En tredjedel har angivit exempel på vårdprogram/riktlinjer som de saknar: Prostatacancer, prostatahyperplasi (4 st som angivit exempel)

13 Depressioner (3) ångest sömnsvårigheter den bekymrade patienten som inte orkar det den vill Diabetes (2) Infektion Ortopediska skador Urinvägsinfektioner, preparatval mm Njursten Gastroscopi Östrogenbehandling Hypertoni Thyroideasjukdomar Osteoporos (det gamla inaktuellt) Distorsioner och röntgen (här bör påpekas att uppräkningen ovan endast relaterar i enkätsvaren angivna exempel, inte relevansen, dvs. om de finns, är under arbete etc.) I vilken anser distriktsläkarna att resurstilldelning personal, utrustning - till primärvården ger förutsättningar för att arbeta efter vårdprogrammens/kliniknytts intentioner? 1 8 6 4 2 I mycket stor I ganska stor I ganska liten I mycket liten Jag har ingen uppfattning Procent Något fler än hälften anser att förutsättningarna för att arbeta enligt intentionerna i mer eller mindre hindras pga. bristande resurstilldelning. Flera av kommentarerna ger uttryck för uppfattningen att ansvar och uppgifter ofta förs över till primärvården utan att följas av motsvarande resurser. Några av kommentarerna nyanserar svarsbilden med att påpeka att bristen på ordinarie läkare också påverkar i vilken vårdprogrammen får genomslag; pga många vakanser både i primärvård och sjukhusvård kan de inte tillämpas så ofta som önskvärt. Någon menar att resurstilldelning är en sak, resurstillgång är en annan. Många vakanta tjänster försämrar arbetsförutsättningarna.

14 I vilken anser de att det är balans mellan kompetensen i primärvården och de uppgifter som enligt vårdprogrammens/kliniknytts intentioner ska utföras i primärvården? Procent 1 8 6 4 2 I mycket stor I ganska stor I ganska liten I mycket liten Jag har ingen uppfattning Även här relaterar kommentarerna till bl a vakanssituationen när vi hade bra bemanning av ordinarie distriktsläkare lyder en kommentar i anslutning till svaret att kompetensen finns i mycket stor. Kompetensen är inget problem, däremot tid, personella och materiella resurser. Någon ger också uttryck för att kompetensen varierar mycket mellan olika HC. Samt att det i en annan kommentar ges uttryck för att det kan vara svårt att yttra sig i generella termer eftersom primärvårdsläkare i Jämtland, i jämförelse med övriga Sverige (främst då söderut), gör betydligt mer organ specialistjobb. Enkät till verksamhetschefer En enkät skickades ut till primärvårdens åtta verksamhetschefer. Sju av åtta enkäter besvarades. Med hänsyn till det relativa fåtalet redovisas resultatet i antal i stället för procent. Frågorna syftade till att belysa följande områden: Förekomst av uppföljning av att vårdprogram/kliniknytt tillämpas och uppfattning om det finns något sådant krav från överordnad ledning. Användning av vårdprogram/kliniknytt som underlag för diskussion om resursfördelning mellan vårdnivåer (exempelvis i budgetdialog) och uppfattning om användbarheten för detta syfte. Användning av vårdprogram/kliniknytt som underlag för diskussion om resurstilldelning - i de fall där vårdprogram/kliniknytt ger utökad eller minskad verksamhet (exempelvis pga. konsekvenser av nya forskningsresultat mm) och uppfattning om användbarheten för detta syfte.

15 Förekommer det någon uppföljning av att vårdprogram/kliniknytt tillämpas och finns det något uttalat krav på detta, från överordnad ledning? 2/7 svarade Ja på frågan om uppföljning förekom och en exemplifierade detta med remissregistrering bevakning vårdnivåbedömning. Endast 1/6 menade att det finns ett uttalat krav på uppföljning från överordnad ledning. Används vårdprogrammen/kliniknytt som ett underlag för en diskussion om resursfördelning mellan primärvård och länssjukvård och anser man att de är användbara för detta syfte? - Används de? Antal 7 6 5 4 3 2 1 I mycket stor I ganska stor I ganska liten I mycket liten De är inte alls användbara för detta ändamål - Anses de användbara för syftet? Antal 7 6 5 4 3 2 1 I mycket stor I ganska stor I ganska liten I mycket liten De används inte alls för detta ändamål

16 Används vårdprogrammen/kliniknytt som ett underlag för en diskussion om resurstilldelning i de fall där vårdprogrammen ger utökad eller minskad verksamhet och anser man att de är användbara för detta syfte? - Används de? Antal 7 6 5 4 3 2 1 I mycket stor I ganska stor I ganska liten I mycket liten De används inte alls för detta ändamål - Anses de användbara för syftet? Antal 7 6 5 4 3 2 1 I mycket stor I ganska stor I ganska liten I mycket liten De är inte alls användbara för detta ändamål Verksamhetschefernas svar visar att vårdprogrammen/kliniknytt i stort sett aldrig, eller i mycket liten, används som underlag för diskussioner i den löpande budgetprocessen. Fyra av sju anser dock att de i mycket eller ganska stor är användbara för detta syfte.

17 Bedömningar/Förslag Vår bedömning är att resultatet i allt väsentligt visar att det råder en positiv och väl förankrad syn på vårdprogrammens/kliniknytts uppgift som förmedlare av aktuell och bevisbaserad kunskap, samt riktlinjer för samordning av resurser, och att vårdprogrammen/kliniknytt i stor används som stöd i primärvårdens verksamhet. Däremot kan utläsas att det i den lokala förankringsprocessen beträffande vårdprogrammen/kliniknytt finns utrymme för förbättringar. Uppfattningen om värdet av vårdprogrammen/kliniknytt i det dagliga patientarbetet är också väl spridd över länet och ger en god grund för bedömningen att befolkningen, vad gäller vårdprogrammens/kliniknytts roll i sammanhanget, därmed erbjuds likartad vård. Utöver detta vill vi nedan, utifrån studiens resultat, ta upp några aspekter till diskussion. Vårdprogrammen/KlinikNytt som underlag för ekonomiska överväganden/- prioriteringar i budgetdiskussionen Vårdprogrammens roll som normativa dokument, dvs. så här bör, enligt professionell och aktuell medicinsk konsensus, vårdprocessen se ut för denna patientgrupp knyts, såvitt vi erfar och som framgår av studien, sällan eller aldrig till budgetprocessen. Trots att exempelvis förändrade rekommendationer inom olika vårdprogram kan, om de tillämpas, ge motsvarande förändringar i kostnadsbilden dels för den samlade sjukvården, dels mellan vårdnivåer. Nationellt har det påbörjats en utveckling mot att också beräkna de ekonomiska konsekvenserna av förändringar av de nationella riktlinjerna, baserade på nya forskningsrön, analyser av kvalitetsregisterdata mm. Kostnadsnyttoanalyser som sedan förväntas ge genomslag i regionala och lokala vårdprogram genom de olika rekommendationer som förs in i riktlinjerna. En utveckling mot att även för de lokala vårdprogrammen analysera resursmässiga konsekvenser av förändrade rekommendationer/revideringar, bör enligt vår mening ingå som ett led i att förbättra underlaget för diskussionen om resurstilldelning/-fördelning. Arbetsformer Det har inte ingått i studien att undersöka om arbetsformerna för utarbetande av och samverkan kring vårdprogram/kliniknytt uppfattas som ändamålsenliga och tillfredsställande. Men utifrån de öppna kommentarer som lämnats föreslår vi att en diskussion tas upp i den gemensamma ledningsgruppen om en formalisering av den tjänstetid som krävs och även en mer tydlig styrning av uppdraget. Vårdprogrammen/KlinikNytt som utgångspunkt för kvalitetssäkring Som framgår av studien så uppger flertalet verksamhetschefer att det inte finns något uttalat uppdrag att följa upp att vårdprogram/kliniknytt tillämpas och därmed knyts de inte heller, såvitt vi erfar, mer konkret och på ett systematiserat sätt till kvalitetsutvärdering.

18 Som tidigare beskrivits utgör de nationella kvalitetsregistren ett system med det gemensamma syftet att vara en effektiv form av kvalitetsutvärdering. Trots förekomst av vårdprogram/behandlingsnormer uppvisar analyser av de nationella kvalitetsregistrens utfall, stora variationer i behandlingsmetoder och vårdresultat i form av överlevnad, återfallsfrekvens, komplikationer mm över landet. Vi är väl medvetna om att kvalitetsregistren idag väsentligen berör den sjukhusbundna vården men vi ser en utveckling mot ett allt större behov av data i form av kvalitetsindikatorer som berör hela vårdkedjan, det finns redan i exempelvis diabetesregistret och registret för kvalitetssäkring av sekundärprevention vid kranskärlssjukdom. När det gäller kvalitetsutveckling av primär- och sekundärprevention av kranskärlssjukdom anges bl a att som ett led i detta bör metoder för kvalitetskontroll finnas med i diskussionen vid upprättandet av vårdprogram. I registerbeskrivningen anges att genom registreringen kartlägga riskfaktorer och behandling hos dessa patienter ges möjlighet att se hur kvalitetsindikatorer utvecklas över tid på olika håll i landet. Genom en kontinuerlig process av lokalt vårdprogramarbete kring sekundärprevention samt tillgång till data från detta register kan kvaliteten i omhändertagandet öka. Vi menar att ett sådant förhållningssätt bör prägla det lokala vårdprogramarbetet i sin helhet även om registeranslutningen för närvarande är begränsad till ett fåtal vårdprogram. De nationella kvalitetsregistren har idag ett starkt stöd och kommer med all säkerhet att utvecklas/utvidgas, framför allt vad gäller de stora folksjukdomarna, mot alltfler variabler som berör hela vårdprocessen. Dvs med patientens/-patientgruppens väg genom vården som utgångspunkt. I avvaktan på ytterligare möjligheter till uppföljning med hjälp av registren föreslår vi att den för primärvård/länssjukvård gemensamma beredningsgruppen för hälsooch sjukvårdsfrågor får i uppdrag att utarbeta förslag till hur vårdprogrammens/kliniknytts tillämpning kan följas upp. Att det i dokumentationen över patientens vårdprocess går att integrera den normerande vårdprogramsstrukturen, där också kvalitetsindikatorer ingår som möjliggör effektiv egenkontroll, visar en brittisk modell för kvalitetssäkring; Integrated Care Pathways. Kvalitetsrådet har tagit initiativ till att informera om och att initiera och stödja ett mindre antal pilotprojekt för att pröva och utvärdera modellen. Vi förutsätter att modellen omfattar hela vårdkedjan för de specifika patientgrupperna och vi avser föreslå att de förtroendevalda revisorerna följer försöket.

19 Referenser Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården. SOSFS 1996:24 Dagmaröverenskommelsen för år 1999. Medicinsk faktadatabas MARS Socialstyrelsen. Information om Nationella kvalitetsregister. Medicinsk faktadatabas MARS Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård. Socialstyrelsen 1998. (Reviderad upplaga 21) Årsrapport 2. Register för kvalitetssäkring av sekundärprevention vid kranskärlssjukdom. Medicinsk faktadatabas MARS Socialstyrelsen. Kvalitetsregisterdagarna 2. Medicinsk faktadatabas MARS Socialstyrelsen. Vårdprogram och kvalitetsarbete inom cancersjukvården. MARS Rapport 1/97. Socialstyrelsen. Övergripande kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvården. (kunskapsöversikt) Socialstyrelsens förslag. 21.