Umeå universitet Institutionen för psykologi D-uppsats vt03 Utvärdering av intakeförfarandet vid Psykologmottagningen, Umeå universitet Annelie Winebäck Annah Wising Handledare: Britt Wiberg
Utvärdering av intakeförfarandet vid Psykologmottagningen, Umeå universitet Annelie Winebäck Annah Wising Syftet med studien var att utvärdera intakeförfarandet som infördes på Psykologmottagningen vid Umeå universitet från och med höstterminen 2002. Fokus låg på handledares och studentterapeuters upplevelse av intakeförfarandet när det gäller klienttilldelning, klientbortfall, bedömning och ansvar. Data samlades in med enkäter. Resultaten visade att handledare och studentterapeuter överlag var positivt inställda till hur intakeförfarandet fungerar. I Sverige bedrivs psykologutbildningar vid följande sju universitet; Göteborg, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå, Uppsala och Örebro. De tre sista terminerna på Psykologprogrammet innehåller en grundläggande utbildning i psykoterapi. Psykoterapiutbildningen bedrivs vid respektive universitets psykolog- /psykoterapimottagning. Gemensamt för samtliga mottagningar är att Socialstyrelsen är tillsynsmyndighet och att de lyder under Hälso- och sjukvårdslagen, vilken innefattar Journallag, Sekretesslag och Datalag. Psykologmottagningen i Umeå startade 1988 för att tillgodose studenternas behov av klienter för psykoterapiutbildningen (Sundin & Wiberg, 2002b). I enlighet med ett policybeslut utbildas studenterna i både psykodynamisk och kognitiv psykoterapi och de får själva välja vilken av inriktningarna de ska läsa i en respektive två terminer. Mottagningen är belägen på universitetsområdet på baksidan av Universum. Den marknadsförs med en hemsida på Internet, anslag och tidningsannonser samt finns med på Gula Sidorna i telefonkatalogen. Vid mottagningen bedriver studentterapeuterna korttidsterapi under handledning av externa, erfarna legitimerade psykoterapeuter och psykoterapihandledare. Ett handledarkontrakt rörande ansvarsfrågor undertecknas av verksamhetschef, momentansvarig och handledaren själv. Kontraktet för med sig att handledaren blir behandlingsansvarig under delegation av verksamhetschefen. Den fasta personalen utgörs av verksamhetschef, intakeansvarig, PTP-psykolog och administratör. Höstterminen 2002 infördes ett nytt intakeförfarande vid Psykologmottagningen på initiativ av verksamhetschefen, huvudsakligen på grund av den höga arbetsbelastningen hos intakeansvarig. Tidigare kallades sökande till en bedömningsintervju hos en psykolog på mottagningen. Denna utfördes enligt PMImanualen (Sundin & Wiberg, 2002a) och varade i genomsnitt 75 minuter. Förändringen medförde att huvudansvaret för bedömning flyttades från intakeansvarig till handledare och studentterapeuter.
Sökande ringer till mottagningen Sökande rekommenderas till annan instans Telefonintervju 30 minuter Intakekonferens Mottagningen kontaktar sökande Väntelista 6 månader Sökande rekommenderas till annan instans Klienttilldelning Orienterande samtal Figur 1. Intakeförfarandet vid Psykologmottagningen, Umeå universitet Figur 1 visar de olika moment som det nya intakeförfarandet består av. Den sökande kontaktar själv mottagningen per telefon och får tala med intakeansvarig eller PTP-psykolog. Den sökande informeras om att Psykologmottagningen är en utbildningsmottagning och att de som bedriver terapin är nybörjare. Sedan följer en telefonintervju, (Forsberg & Höglund, 2002) som bygger på Psykologmottagningens tidigare intervjumanual (Sundin & Wiberg, 2002a), gör intervjuaren en första screening för att utesluta att den sökande är direkt olämplig för studentterapi. Intervjun består av 12 frågeområden och tar cirka 30 minuter i anspråk. Sökande får lämna önskemål om terapiinriktning, kön och ålder på terapeuten samt längd på terapin. Om sökande är i behov av akut hjälp hänvisas hon/han omedelbart till lämplig instans. En gång i veckan håller verksamhetschef, intakeansvarig och PTPpsykolog en intakekonferens för genomgång av telefonintervjuerna. Vid konferensen beslutas vilka sökande som kan vara lämpliga för psykoterapi vid mottagningen. Om sökande uppfyller något/några av mottagningens generella exklusionskriterier (figur 2) avvisas hon/han. Dessa kriterier har utformats för att underlätta urvalet av klienter som kan vara lämpliga för oerfarna studentterapeuter och den terapi de praktiserar. Under 18 år Student på Psykologprogrammet Flera tidigare avbrutna psykoterapikontakter eller nyligen avslutad långvarig och djupgående psykoterapi Suicidal Mångfaktoriell problematik och/eller låg funktionsnivå Kronicitet Psykotisk problematik Aktuellt missbruk Andra faktorer som kan försvåra klientens möjlighet att tillgodogöra sig den psykoterapi som mottagningen bedriver Figur 2. Exklusionskriterier för psykoterapi vid Psykologmottagningen, Umeå universitet 2
De sökande som bedöms som aktuella sätts upp på en väntelista, övriga kallas till ett rådgivande samtal och/eller hänvisas till annan verksamhet, exempelvis till Psykiatriska Kliniken, Ungdomsmottagningen, Studenthälsan eller Familjerådgivningen. Om klienten är i behov av längre terapi och/eller en erfaren terapeut hänvisas hon/han till terapi med en utbildad psykoterapeut/psykolog. I handledningsgruppen fördelas de sökande på studentterapeuterna efter att deras önskemål om terapeutens kön, ålder och terapiinriktning har beaktats. Studentterapeuten kontaktar sedan klienten och avsätter en tid för ett första möte, så kallat orienterande samtal. De orienterande samtalen är av diagnostisk karaktär och utgör en fördjupad bedömning. Dessa syftar till att avgöra om klienten kan erbjudas psykoterapi på mottagningen eller ej. Ett kontrakt som innehåller problemformulering, målsättning samt tidsperiod, upprättas mellan studentterapeut och klient. Samtalen med kognitiv inriktning videofilmas. Därefter diskuteras samtalen i handledningsgruppen. Efter ett mindre antal orienterande samtal tas ett beslut av studentterapeuten i samråd med handledaren. Om klienten bedöms som aktuell för terapi informeras hon/han om mottagningens rutiner och kommer sedan överens med studentterapeuten om de ska inleda psykoterapeutiska samtal. Få studier har gjorts när det gäller intake med fokus på terapier som bedrivs av studentterapeuter. Den korttidsterapi som studentterapeuterna bedriver på Psykologmottagningen har en omfattning på 1-2 terminer. Enligt en studie av Truant (1999) var klientens förmåga att snabbt ingå i en allians med terapeuten avgörande för en lyckad korttidsterapi. Motivation till förändring, vilja att göra uppoffringar, realistiska mål, aktivt deltagande och självförståelse var andra viktiga faktorer hos klienten. Det var även viktigt att problemformuleringen sker i ett tidigt skede på grund av tidsramarna. Richmonds studie (1992) angående karakteristika hos klienter som avbryter kontakten med terapeuten, var en av de första som separerade intake, orienterande samtal (evaluation) och terapi. Gemensamma faktorer hos klienter som avbröt intake eller orienterande samtal var att de hade en lägre nivå av skuld, hade lägre utbildning, var mer spända, var oftare remitterade samt tillhörde en minoritetsgrupp. De faktorer som Richmond fann specifika för klienter som avbryter intake var att de externaliserade sina problem, var fientliga, misstänksamma, uppträdde på ett ovanligt sätt samt var ovilliga att samarbeta. Freund, Russel och Schweitzer (1991) fann i en studie att lång väntetid inte var relaterad till klientbortfall, klientens attityd mot terapeuten eller terapiutgång. Flera studier har gjorts angående hur klienter påverkas av att behöva vänta på hjälp. Få studier har däremot gjorts när det gäller klienter som avbryter kontakten efter intake, det vill säga innan terapin börjar. May (1991) har sammanställt studier som undersöker hur klienter påverkas av att vänta på behandling. Studierna gällde dock endast mottagningar där klienterna var studenter. Studierna visade att väntetiden inte var relaterad till klientbortfall eller missnöje hos klienter. De studenter som hade personlig, svårare problematik eller var i behov av omedelbar hjälp upplevde mer negativa effekter än studenter med studie- eller arbetsrelaterad problematik. 3
Syfte och frågeställningar Syftet med denna studie är att utvärdera intakeförfarandet som infördes på Psykologmottagningen vid Umeå universitet från och med höstterminen 2002. Utvärderingen sker på uppdrag av mottagningen. Studiens fokus ligger på handledares och studentterapeuters upplevelse av intakeförfarandet när det gäller klienttilldelning, klientbortfall, bedömning och ansvar. Frågeställningarna är uppdelade i handledare och studentterapeuter och presenteras nedan. Handledare Hur upplever de att klienttilldelningen fungerar? Upplever de några förändringar i andelen klientbortfall? Vilka anledningar uppger de ligga bakom klientbortfallet? Hur upplever de att bedömningen fungerar? Hur upplever de det egna ansvaret och studentterapeuternas ansvar vid bedömning? Vilka fördelar och nackdelar upplever de med det nya intakeförfarandet? Studentterapeuter Hur upplever de att klienttilldelningen fungerar? Vilka anledningar uppger de ligga bakom klientbortfallet? Hur upplever de att bedömningen fungerar? Hur upplever de det egna ansvaret vid bedömning? Vilka fördelar och nackdelar upplever de med det nya intakeförfarandet? Metod Deltagare Deltagare i denna utvärdering var handledare (n = 15) och studentterapeuter i termin 8 (n = 32) och 10 (n = 37) på Psykologprogrammet vid Umeå universitet. De informerades om att deltagandet var frivilligt och att deras svar skulle behandlas konfidentiellt. 11 handledare (73 %) svarade på enkäten, 25 studentterapeuter (78 %) i termin 8 och 20 (54 %) i termin 10. Bortfallet hos handledare var fyra stycken. Bortfallet hos studentterapeuter var sju i termin 8 och 17 i termin 10. Undersökningsinstrument Två enkäter konstruerades av författarna till den här studien, en till handledarna och en till studentterapeuterna. Flertalet frågor var gemensamma. Handledarnas enkät bestod av 31 frågor uppdelade i fyra frågeområden; klienttilldelning, klientbortfall, bedömning och ansvar. Enkäten bestod av öppna och slutna frågor, varav vissa var avsedda endast för dem som hade erfarenhet av det gamla intakeförfarandet. De flesta svarsalternativen på de slutna frågorna var ordnade 4
enligt en Likert-skala. I slutet av varje frågeområde lämnades utrymme för handledarnas övriga synpunkter. Studentterapeuternas enkät bestod av 34 frågor uppdelade i fyra frågeområden; klienttilldelning, klientbortfall, bedömning och ansvar. Enkäten bestod av öppna och slutna frågor, varav vissa var avsedda endast för dem som hade erfarenhet av det gamla intakeförfarandet. De flesta svarsalternativen på de slutna frågorna var ordnade enligt en Likert-skala. I slutet av varje frågeområde lämnades utrymme för studentterapeuternas övriga synpunkter. Undersökningsprocedur Datainsamlingen ägde rum under våren 2003. I syfte att få en inblick i verksamheten vid Psykologmottagningen gjordes en intervju med intakeansvarig och PTPpsykolog. Handledarna informerades personligen vid en handledarträff på Psykologmottagningen om att en enkät rörande det nya intakeförfarandet planerades. Enkäten skickades sedan ut till samtliga handledare. Ett följebrev bifogades där syftet med enkäten redogjordes. Kuverten numrerades för att möjliggöra utskick av påminnelsebrev. Enkäter och kuvert skiljdes åt efter att svaret noterades ha kommit in. Detta för att garantera deltagarnas anonymitet. Vid uteblivet svar efter angivet datum skickades en påminnelse ut per post. På grund av låg svarsfrekvens sattes ett anslag upp i handledarnas personalrum på mottagningen. Ytterligare ett exemplar av enkäten och ett följebrev skickades ut till dem som ännu inte lämnat något svar. Studentterapeuterna informerades om enkäten via e-post. Enkäten skickades ut till samtliga studentterapeuter. Ett följebrev bifogades där syftet med enkäten redogjordes. Kuverten numrerades för att möjliggöra utskick av påminnelsebrev. Enkäter och kuvert skiljdes åt efter att svaret noterades ha kommit in. Detta för att garantera deltagarnas anonymitet. Några dagar innan svarstiden gick ut gjordes ett besök under en föreläsning hos studentterapeuterna i termin 8. Syftet med studien presenterades och de fick möjlighet att ställa frågor. Studentterapeuterna i termin 10 hade inga föreläsningar under den aktuella perioden och därför kunde inget besök göras. Vid uteblivet svar efter angivet datum lämnades en påminnelse i deras postfack på mottagningen. På grund av låg svarsfrekvens sattes ett anslag upp i studentterapeuternas pausrum på mottagningen. Trots påminnelser var svarsfrekvensen lägre än 60 % och ytterligare ett exemplar av enkäten och ett följebrev skickades ut. En sista påminnelse skickades ut via e-post till dem som inte lämnat något svar. Databearbetning En databas upprättades i Excel. Svaren matades in i kronologisk ordning. Frekvens, medelvärde, median och procentsatser beräknades på de slutna frågorna. Utsagorna på de öppna frågorna matades in ordagrant. Utsagorna kategoriserades utifrån likheter i svaren. 5
Resultat Inledningsvis presenteras handledarnas resultat utifrån de fyra frågeområdena klienttilldelning, klientbortfall, bedömning och ansvar. Därefter presenteras studentterapeuternas resultat med samma uppställning. Frågor rörande det gamla intakeförfarandet besvarades i huvudsak av studentterapeuter i termin 10 eftersom det nuvarande intakeförfarandet infördes innan studentterapeuterna i termin 8 hade påbörjat sin praktiska tillämpning. Ett antal studentterapeuter i termin 10 hade endast erfarenhet av det gamla intakeförfarandet och kunde således inte besvara alla frågor. Eftersom deltagandet i termin 10 endast var 54 % är resultatet inte representativt för studentterapeuterna i den terminen och bör tolkas med försiktighet. Handledare Klienttilldelning Som tabell 1 visar är en övervägande del av handledarna positiva till hur klienttilldelningen fungerar i handledningsgruppen. Tabell 1. Handledarnas upplevelse av hur klienttilldelningen fungerar i handledningsgruppen Handledare n = 11 % Mycket bra 2 18 Ganska bra 8 73 Varken bra eller dåligt 1 9 Ganska dåligt 0 0 Mycket dåligt 0 0 Fyrtiofem procent av handledarna (n = 11) motiverade sitt svar, en handledare som svarade ganska bra skriver Viss möjlighet till val av klient utifrån problemområde (diagnos) kön (ålder).. Åtta handledare besvarade frågan om hur väntelistan kan hållas aktuell. Sextiotre procent av dem föreslår att någon på mottagningen ringer eller skickar brev till klienterna och frågar om deras intresse för terapi kvarstår. Tretton procent föreslår att klienterna skall numreras utifrån anmälningsdatum. I tabell 2 presenteras handledarnas upplevelse av förändringen när det gäller klienttilldelningen. 6
Tabell 2. Handledarnas upplevse av förändringen när det gäller klienttilldelningen som det nya intake-förfarandet har medfört Handledare n = 8 % Mycket bättre 0 0 Något bättre 5 63 Ingen förändring 3 38 Något sämre 0 0 Mycket sämre 0 0 Sextiotre procent av handledarna motiverade sitt svar. Två positiva röster; studentterapeuterna får större möjlighet att välja klient. och Studenten tar nu ett större ansvar. På frågan övriga skillnader när det gäller klienttilldelning som det nya intakeförfarandet har medfört svarar två handledare (n = 7) som följer; Närmare mellan klient och terapeut, eftersom terapeuten gör intervju något mera byråkratisk känsla och Bra att psykologkandidaterna får genomföra bedömningen.. På frågan övriga synpunkter på klienttilldelning svarar en handledare (n = 6) följande; Reservera de allra lättaste för de verkligt oerfarna studentterapeuterna, så att också de får en positiv start på sin terapeutkarriär. Klientbortfall Sextiosju procent av handledarna (n = 6) upplever ingen skillnad i andelen klienter som avböjer terapi med det nya intakeförfarandet. Resterande med en avvikande uppfattning uppger att det har gått för kort tid för att svara respektive vet ej. Sextiosju procent av handledarna (n = 6) upplever ingen skillnad i andelen klienter som avvisas med det nya intakeförfarandet. Resterande med en avvikande uppfattning uppger att det har gått för kort tid för att svara respektive vet ej. Följande skäl uppger handledarna (n = 10) ligga bakom de avbrutna klientkontakterna; klienten hade annan samtalskontakt/behandling, klienten gick inte att nå, klienten kände till någon på mottagningen, klienten var symtomfri, klienten hade flyttat, terapi inte längre aktuellt för klienten samt att klienten önskade studentterapeut av annat kön. Nio procent av handledarna (n = 11) uppger att två klienter har avböjt terapi på grund av för lång väntetid. På frågan övriga skillnader när det gäller klientbortfall som det nya intakeförfarandet har medfört tror 40 % av handledarna (n = 5) att det minskar som följd av det nya intakeförfarandet. 7
Bedömning Tjugosju procent av handledarna (n = 11) upplever att studentterapeuterna fungerar mycket bra i bedömningssituationen. Sextiofyra procent upplever att de fungerar ganska bra och nio procent upplever att det fungerar varken bra eller dåligt. Sextiosju procent av handledarna (n = 9) ser den pedagogiska vinsten som den främsta fördelen med att studentterapeuterna gör egna bedömningar är. Tjugofem procent av handledarna (n = 8) uppger att det kan vara en nackdel om klienten har en svår problematik. Tabell 3 visar fördelningen mellan vilka handledarna uppger har valt ut metod för bedömning och tabell 4 presenterar handledarna upplevelse av den egna delaktigheten när det gäller metod för bedömning. Tabell 3. Handledarnas svar angående vem som har valt ut metod för bedömning Handledare n = 10 % Student 1 10 Student och handledare 6 60 Handledare 2 20 Övrigt 1 10 Tabell 4. Handledarnas upplevelse av egen delaktighet när det gäller metod för bedömning Handledare n = 11 % Mycket tillfredsställande 4 36 Ganska tillfredsställande 6 55 Varken tillfredsställande eller otillfredsställande 0 0 Ganska otillfredsställande 1 9 Mycket otillfredsställande 0 0 Femtiosex procent av handledarna (n = 9) tror att studentterapeuterna har blandade känslor över att själva göra bedömningen. En handledare skriver Både spännande, svårt, intressant och lärorikt.. Trettiotre procent av handledarna tror att studentterapeuterna upplever det som enbart positivt. Elva procent tror att de upplever det som enbart svårt. Ansvar Nio procent av handledarna (n = 11) upplever antalet studentterapeuter hon/han ansvarar över som alldeles för många. Åttiotvå procent av handledarna upplever antalet som lagom. Nio procent upplever det som något för få. En övervägande del av handledarna är positiva när det gäller egen delaktighet i bedömningen av klienten. Tjugosju procent (n = 11) upplever sin delaktighet som mycket tillfredsställande. Sextiofyra procent upplever det som ganska tillfredsställande och nio procent som varken tillfredsställande eller 8
otillfredsställande. Fyrtiofem procent av handledarna motiverade sitt svar och en av dessa påpekar oklarheter när det gäller ansvarsfrågan. Trettio procent av handledarna (n = 10) upplever att handledningen av studentterapeuterna fungerar mycket bra under bedömningsförfarandet. Sextio procent upplever att det fungerar ganska bra och tio procent uppger att det fungerar varken bra eller dåligt. Femtio procent av handledarna (n = 6) som motiverade sitt svar anser att detta är ett svårt moment. Samtliga 11 handledare upplever sitt eget ansvar som lagom när det gäller bedömningen av klienter som studentterapeuten gör. Trettiosex procent av handledarna (n = 11) upplever studentterapeuternas ansvar som något för stort när det gäller bedömning av klienter som hon/han gör. Sextiofyra procent upplever ansvaret som lagom. Studentterapeuter Klienttilldelning Tabell 5 visar studentterapeuternas upplevelse av hur klienttilldelningen fungerar i handledningsgruppen. De åtta procent i termin 8 som avviker med en negativ uppfattning uppger att väntelistan är inaktuell respektive att det har varit brist på klienter. Tabell 5. Studentterapeuternas upplevelse av hur klienttilldelningen fungerar i handledningsgruppen Termin 8 Termin 10 n = 25 % n = 20 % Mycket bra 8 32 3 15 Ganska bra 8 32 10 50 Varken bra eller dåligt 7 28 3 15 Ganska dåligt 2 8 3 15 Mycket dåligt 0 0 1 5 I termin 10 uppger fyrtiofem procent av studentterapeuterna (n = 11) att det har varit brist på klienter, 18 % upplever att det har funnits många klienter att välja mellan. Arton procent av studentterapeuterna i termin 8 (n = 11) och 15 % i termin 10 (n = 13) föreslår att någon på mottagningen kontaktar klienterna på väntelistan för att fråga om de fortfarande är intresserade av terapi. I tabell 6 presenteras studentterapeuternas upplevelse av förändringen när det gäller klienttilldelningen. 9
Tabell 6. Studentterapeuternas upplevse av förändringen när det gäller klienttilldelningen som det nya intake-förfarandet har medfört Termin 10 n = 14 % Mycket bättre 1 7 Något bättre 1 7 Ingen förändring 7 50 Något sämre 3 21 Mycket sämre 2 14 Av de fem studentterapeuter (n = 12) som upplever en försämring, uppger 80 % som skäl att olämpliga klienter släpps igenom. Av de två som upplever en förbättring uppger en Tidsbesparing. Alla berörda kan direkt ta ställning till om klienterna är lämpliga. och en uppger att det beror på möjligheten att diskutera i grupp. På frågan övriga skillnader när det gäller klienttilldelning som det nya intakeförfarandet har medfört, svarar två studentterapeuter i termin 10 (n = 11) som följer; Handledarna har inte fått klara direktiv. respektive Bra att man har en relativt lång tid på sig att bedöma den potentiella klienten.. På frågan övriga synpunkter på klienttilldelning, svarar en studentterapeut i termin 8 (n = 6) följande; Svårt att få första kontakt, mkt. jagande. En studentterapeut i termin 10 (n = 10) föreslår att mottagningen bör Utveckla tydliga rutiner för hur man går tillväga om klienten bedöms som olämplig. En annan studentterapeut i termin 10 upplever att bli "tilldelad" en klient är svårare än att själv få vara med och göra bedömning.. Klientbortfall Följande skäl uppger studentterapeuterna i termin 8 (n = 10) ligga bakom de avbrutna klientkontakterna; klienten hade annan samtalskontakt/behandling, klienten gick inte att nå, klienten kände till någon på mottagningen, klienten var symtomfri, ekonomiska skäl, klientens problem/ångest var inte lika stor samt att terapi inte längre var aktuellt för klienten. Följande skäl uppger studentterapeuterna i termin 10 (n = 3) ligga bakom de avbrutna klientkontakterna; klienten tyckte inte att detta var något för henne/honom, klienten hade bristande motivation samt att klienten inte längre var aktuell för terapi på mottagningen. Tjugonio procent av studentterapeuterna i termin 8 (n = 14) och 11 % av studentterapeuterna i termin 10 (n = 18) uppger att en klient har avböjt terapi på grund av för lång väntetid. På frågan övriga skillnader när det gäller klientbortfall som det nya intakeförfarandet har medfört tror 20 % av studentterapeuterna i termin 10 (n = 10) att klientbortfallet ökar. 10
Bedömning På påståendet Det är nödvändigt för helhetsbilden av klienten att jag själv gör bedömningen svarar 38 % av studentterapeuternai termin 8 (n = 24) helt sant, 63 % svarar delvis sant. I termin 10 svarar 29 % av studentterapeuterna (n = 17) helt sant, 59 % har svarat delvis sant, sex procent har svarat delvis falskt och sex procent har svarat helt falskt. På påståendet Jag känner mig trygg i bedömningssituationen svarar 28 % av studentterapeuterna i termin 8 (n = 25) helt sant, 52 % svarar delvis sant. Tolv procent studentterapeuter svarar delvis falskt och åtta procent vet ej. I termin 10 svarar 18 % av studentterapeuterna (n = 17) helt sant, 59 % svarar delvis sant. Tolv procent av studentterapeuter svarar delvis falskt och sex procent helt falskt. Sex procent svarar vet ej. En studentterapeut i termin 10 (n = 16) har tackat nej till klienter efter bedömning. Hon/han upplevde att det var OK att göra det. I termin 8 tror 57 % av studentterapeuterna (n = 23) att relationen till klienten påverkas mycket positivt av att de själva gör bedömningen inför psykoterapeutiska samtal. Trettio procent tror att relationen påverkas ganska positivt. Tretton procent svarar varken positivt eller negativt. Av dem som motiverade sitt svar (n = 10) uppger trettio procent att alliansen främjas mellan studentterapeut och klient, tjugo procent påpekar det positiva i att klienten inte behöver dra sin historia mer än en gång. I termin 10 tror 38 % av studentterapeuterna (n = 16) att relationen till klienten påverkas mycket positivt av att de själva gör bedömningen inför psykoterapeutiska samtal. Tretton procent tror att relationen påverkas ganska positivt. Trettioen procent svarar varken positivt eller negativt. Sex procent av studentterapeutna svarar ganska negativt. Tretton procent tror att relationen påverkas mycket negativt. Av dem som svarade mycket positivt eller ganska positivt motiverar en det med att alliansen främjas mellan studentterapeut och klient. Fyrtio procent av studentterapeuterna (n = 10) tror att det är positivt att klienten möter en och samma person. En av dem som svarade mycket negativt anser att bedömningen är allt för central jämfört med terapin. Tabell 7. Studentterapeuternas svar angående vilken intervjumanual som används Termin 8 Termin 10 n = 13 % n = 6 % Psykologmottagningens 8 62 3 50 Psykologmottagningens och annan 0 0 1 17 Annan 5 38 1 17 I termin 8 använder 52 % av studentterapeuterna (n = 25) sig av en intervjumanual vid bedömning. Tabell 7 redovisar vilken intervjumanual som studentterapeuterna använder sig av. Av dem som använder sig av mottagningens intervjumanual finner 63 % manualen tillfredsställande. Resterande finner manualen konstlad eller för invecklad. Av dem som använder en annan manual finner 80 % manualen tillfredsställande. I termin 10 använder 40 % av studentterapeuterna (n = 15) sig av en 11
intervjumanual vid bedömning och samtliga finner intervjumanualen tillfredsställande. Tabell 8. Studentterapeuternas svar angående vilken bedömningsmanual som används Termin 8 Termin 10 n = 6 % n = 5 % Psykologmottagningens 4 67 0 0 Annan 1 17 2 40 Tjugosju procent av studentterapeuterna i termin 8 (n = 22) använder sig av en bedömningsmanual vid bedömning. Tabell 8 redovisar vilken bedömningsmanual som studentterapeuterna använder sig av. Av dem som använder mottagningens bedömningsmanual finner 75 % manualen tillfredsställande. Hon/han som använder sig av en annan manual finner den tillfredsställande. Fyrtiofem procent av studentterapeuterna i termin 10 (n = 11) använder sig av en bedömningsmanual vid bedömning. De två som uppger att de använder en annan än mottagningens bedömningsmanual finner den tillfredsställande. Tjugo procent av studentterapeuterna i termin 8 (n = 25) använder sig av något/några självskattningsformulär vid bedömning och samtliga finner formuläret/en tillfredsställande. Fyrtiofyra procent av studentterapeuterna i termin 10 (n = 16) använder sig av något/några självskattningsformulär vid bedömning och 86 % finner formuläret/en tillfredsställande. Figur 3 visar de självskattningsformulär som studentterapeuterna använder sig av. En lista över förkortningarna och deras betydelser återfinns i bilaga 1. 7 6 Antal 5 4 3 Termin 8 (n = 5) Termin 10 (n = 7) 2 1 0 SASB SCL-90 BDI BAI Stressformulär Hopplöshetsskalan ACQ ASQ BLI IIP KSP DAS ATQ Självskattningsformulär Figur 3. Självskattningsformulär som studentterapeuterna använder sig av Tabell 9 visar fördelningen mellan vilka studentterapeuterna uppger har valt ut metod för bedömning och i tabell 10 presenteras studentterapeuternas upplevelse av den egna delaktigheten när det gäller metod för bedömning. 12
Tabell 9. Studentterapeuternas svar angående vem som har valt ut metod för bedömning Termin 8 Termin 10 n = 24 % n = 17 % Student 0 0 1 6 Student och handledare 16 67 10 59 Handledare 5 21 1 6 Övrigt 3 13 5 29 Tabell 10. Studentterapeuternas upplevelse av egen delaktighet när det gäller metod för bedömning Termin 8 Termin 10 n = 25 % n = 16 % Mycket tillfredsställande 10 40 6 38 Ganska tillfredsställande 7 28 5 31 Varken tillfredsställande eller otillfredsställande 4 16 5 31 Ganska otillfredsställande 3 12 0 0 Mycket otillfredsställande 1 4 0 0 Femtio procent av studentterapeuterna i termin 8 (n = 22) uttrycker sig enbart positivt om upplevelsen att göra bedömningen själv. Arton procent uttrycker sig enbart negativt om upplevelsen och av dessa uppger hälften bristande erfarenhet som skäl. Trettiotvå procent av studentterapeuterna uttrycker blandade känslor, en skriver Givande, men också svårt.. Sjuttiotre procent av studentterapeuterna i termin 10 (n = 15) uttrycker sig enbart positivt om upplevelsen av att göra bedömningen själv. Tjugosju procent uttrycker blandade känslor. På frågan övriga skillnader när det gäller bedömning som det nya intakeförfarandet har medfört svarar en studentterapeut i termin 10 (n = 4) följande; Den första grundbedömningen, där man ser att klientens problematik inte är alltför svår, bör vara gjord innan studenten startar terapin.. På frågan övriga synpunkter när det gäller bedömning efterlyser en studentterapeut i termin 8 (n = 6) en informationsvideo med en erfaren bedömare. 13
Ansvar Tabell 11 visar studentterapeuternas upplevelse över att ha ansvar att tacka nej till klienter. Tabell 11. Studentterapeuternas upplevelse av att ha ansvar att tacka nej till klienter Termin 8 Termin 10 n = 24 % n = 17 % Mycket bra 7 29 1 6 Ganska bra 6 25 6 35 Varken bra eller dåligt 6 25 6 35 Ganska dåligt 4 17 2 12 Mycket dåligt 1 4 2 12 Trettioåtta procent av studentterapeuterna i termin 8 (n = 24) upplever att stödet från handledaren fungerar mycket bra, 46 % upplever att det fungerar ganska bra, fyra procent ganska dåligt och åtta procent mycket dåligt. Femtiotre procent av studentterapeuterna i termin 10 (n = 15) upplever att stödet från handledaren fungerar mycket bra, 27 % upplever att det fungerar ganska bra, sju procent ganska dåligt och sju procent mycket dåligt. I termin 8 upplever tjugotvå procent av studentterapeuterna (n = 23) att de har ett något för stort ansvar, 70 % upplever att de har ett lagom stort ansvar. Fyra procent upplever ansvaret som något för litet och fyra procent alldeles för litet. I termin 10 upplever 12 % av studentterapeuterna (n = 17) ansvaret som alldeles för stort och 18 % något för stort. Sjuttioen procent av studentterapeuterna upplever att de har ett lagom stort ansvar. På frågan övriga skillnader när det gäller ansvar som det nya intakeförfarandet har medfört uppger en studentterapeut i termin 8 (n = 1) att hon/han upplever ett ökat ansvar på ett positivt sätt. Tre studentterapeuter i termin 10 (n = 11) uppger att de har fått ett ökat ansvar. Diskussion Syftet med denna studie var att göra en utvärdering av intakeförfarandet som infördes på Psykologmottagningen vid Umeå universitet hösten 2002. Studiens fokus låg på handledares och studentterapeuters upplevelser av intakeförfarandet när det gällde klienttilldelning, klientbortfall, bedömning och ansvar. Det är viktigt att uppmärksamma att resultaten från termin 10 inte kan representera gruppen eftersom svarsfrekvensen var för låg, 54 % jämfört med termin 8 där svarsfrekvensen var 78 %. Det går bara att spekulera i varför så många svar uteblev då skälen inte har framkommit. Förutom sjukdom kan det röra sig om tidpunkten för studien då den sammanföll med deras uppsatsskrivande. Ytterligare förklaringar till den låga svarsfrekvensen hos studentterapeuterna i termin 10 kan vara att ingen 14
informationsträff genomfördes hos dem, eller att de är färdiga med sina studier och därför visar ett svalt intresse. Det låga antalet deltagare i studien får till följd att jämförelser mellan grupperna inte är meningsfullt. Enkäterna framställdes av författarna särskilt för den här studien vilket gör att resultaten som har framkommit endast gäller de personer som har deltagit i studien. En fördel med att enkäterna framställdes för just den här studien är att frågorna har kunnat specificeras så att de passar förhållandena vid Psykologmottagningen. För att öka validiteten lämnades utrymme för deltagarnas övriga synpunkter på varje frågeområde, detta för att fånga upp frågor som inte omfattats av enkäten. Med facit i hand visade det sig vara en nackdel med så många öppna frågor till handledarna. Eftersom de var så få till antalet tenderade svaren att variera innehållsmässigt och blev svåra att kategorisera. En annan brist låg i formuleringen av frågorna då de behandlade studentterapeuterna i termin 8 och termin 10 som en grupp. Detta leder till att svaren inte kan användas till att beskriva varje grupp och rimligtvis blir svaren för ospecifika. Eftersom få jämförbara studier fanns publicerade konstruerades enkäterna endast med hjälp av riktlinjer från Psykologmottagningen. Detta var tidsödande men samtidigt lärorikt. De resultat som presenteras angående studentterapeuternas upplevelser av förändringar som det nya intakeförfarandet har medfört, representerar endast studentterapeuterna i termin 10. De resultat som presenteras angående handledarnas upplevelser av förändringar som det nya intakeförfarandet har medfört, representerar endast de handledare som har erfarenhet av de båda förfarandena. Sammanfattningsvis är en majoritet av både handledare och studentterapeuter positivt inställda till hur klienttilldelningen fungerar i handledningsgruppen. När det gäller förändringen av klienttilldelningen är majoriteten av handledarna positiva, till skillnad från studentterapeuterna. I termin 10 upplever hälften inte någon förändring överhuvudtaget och drygt en tredjedel upplever att klienttilldelningen fungerar sämre. De skäl som uppges ligga bakom försämringen är att olämpliga klienter med till exempel självmordsbenägenhet, sätts upp på väntelistan med det nya intakeförfarandet. Dessa uppgifter misstämmer med de skäl som studentterapeuterna i både termin 8 och 10 uppger ligger bakom sina avbrutna klientkontakter. Endast en studentterapeut uppger att hon/han har tackat nej till en klient. Om dessa resultat stämmer tyder det på att studentterapeuterna har fortsatt att bedriva orienterade samtal med olämpliga klienter. I ett flertal studier nämns problem med väntelistor. Freund, Russel och Schweitzer (1991) och May (1991) undersökte huruvida lång väntetid påverkar terapiutgången och förekomsten av avbrutna terapikontakter. Ingen artikel berörde hur lång väntetid påverkar klientens problematik. Om klientens problematik förändras av att stå och vänta på behandling leder detta till inaktuella väntelistor. Det kan vara därför som studentterapeuterna upplever att många klienter med för svår problematik släpps igenom. Detta kan vara värt att studera närmare. 15
Av de skäl som handledare och studentterapeuter uppger ligga bakom avbrutna klientkontakter är inget mer framträdande än något annat och ytterst få studentterapeuter menar att klienter har avböjt terapi på grund av för lång väntetid. Sammanfattningsvis är handledarna tillfreds med studentterapeuternas kompetens i bedömningssituationen. En majoritet av studentterapeuterna i termin 8 och 10 uttrycker sig mer eller mindre positivt om att själva göra bedömningen och uttrycker också en viss känsla av trygghet. Bland Studentterapeuterna i termin 8 kan dock ett visst missnöje med den egna delaktigheten skönjas i fråga om valet av metod för bedömning. Det är möjligt att de känner sig osäkra på sin roll eller hur mycket de kan hävda sig. Det visar sig att mottagningens tidigare intervju- och bedömningsmanualer (Sundin & Wiberg, 2002a) fortfarande används av studentterapeuterna och en majoritet av dem är nöjda med manualerna. En studentterapeut efterlyser en videofilm med riktiga exempel, eftersom studentterapeuterna är helt oerfarna i terapeutrollen. Baum och Gray (1992) undersökte i en studie fyra former för psykoterapiundervisning; expert lecture group (en erfaren terapeut gav studenten muntliga instruktioner), expert model group (studenten fick se en videofilm med en erfaren terapeut i intervjusituationen), novice model group (studenten fick se en videofilm med en oerfaren intervjuare i intervjusituationen) samt own model group (studenten fick se en videofilm med sig själv i intervjusituationen). Studien syftade till att utröna deras påverkan på inlärning av grundläggande samtalsmetodik, studentens orosnivå, tilltro till sin egen förmåga samt tillfredsställelse med undervisningen. Den undervisningsform som visade sig vara mest effektiv på inlärningen var expert model group. Den undervisningsform som visade sig vara minst effektiv för inlärningen, men också mest överskattad, var own model group. Den nuvarande undervisningsformen vid Psykologmottagningen innebär att studentterapeuterna får se på videoinspelade intervjusituationer med sig själva och andra studentterapeuter, det vill säga own model group och novice model group enligt Baum och Grays kategorisering. Ökad kunskap om hur interaktionen med klienten kan gå till kan vara ett verktyg som gör studentterapeuterna bättre rustade inför bedömningssituationen. Ett möjligt alternativ är att på prov införa videoinspelningar med erfarna terapeuter som ett komplement i undervisningen. Sammanfattningsvis är handledarna nöjda med det egna ansvaret, dock finner en tredjedel studentterapeuternas ansvar som något för stort. Emellertid anser sig de flesta studentterapeuter vara nöjda med det egna ansvaret i bedömningssituationen. Studentterapeuterna är även positivt inställda till att ha ansvar över att tacka nej till klienter, dock uttrycker ett flertal en osäkerhet inför det praktiska i detta moment. Denna osäkerhet är knappast förvånande då endast en studentterapeut har erfarenhet av att tacka nej till en klient. Studentterapeuterna är positiva till ansvaret men har inte fått möjlighet att pröva på det i praktiken. Slutord. De förändringar som skett har medfört att huvudansvaret för bedömningen har flyttats från intakeansvariga till handledare och studentterapeuter. Detta till trots har studentterapeuterna fortfarande en begränsad inblick i intakeförfarandet. För att 16
integrera dem i verksamheten och bidra till en helhetssyn kan de erbjudas att närvara vid en intakekonferens. En ytterligare förändring för studentterapeuternas del är att de får kontakt med klienterna i ett tidigare skede, vilket de upplever stärker den terapeutiska alliansen. Studentterapeuterna i termin 8 visade sig överlag vara nöjda med hur intakeförfandet fungerar, dock uttryckte de en viss osäkerhet. Detta är föga förvånande eftersom de är orutinerade och ännu inte har ställt om sig från att vara studenter till att vara terapeuter. Vid en jämförelse med studentterapeuterna i termin 10, som i högre grad har etablerat rollen som terapeut, var osäkerheten mindre. Enligt resultaten i denna studie fungerar intakeförfarandet vid Psykologmottagningen bra, dock finns det utrymme för förbättringar. Det förefaller som att studentterapeuterna inte utnyttjar möjligheten att hänvisa klienten till annan instans om hon/han bedöms vara olämplig under de orienterande samtalen. Vid samtal med intakepersonal framkom att det finns få naturliga mötesplatser för studentterapeuter och intakepersonal att föra en dialog. Förslagsvis kan det avsättas tid till kontinuerliga träffar då synpunkter får vädras. Slutligen efterlyser författarna en utveckling av en standardiserad utvärderingsmall av verksamheten vid psykolog-/psykoterapimottagningarna vid landets universitet. De områden som undersöktes med enkäterna i denna studie skulle kunna fungera som en utgångspunkt för utformandet av en sådan mall. Det skulle även vara önskvärt att klienterna får komma till tals om sin upplevelse av intakeförfarandet. 17
Referenser Baum, B. E. & Gray, J. J., (1992) Expert Modeling, Self-Observation Using Videotape, and Acquisition of Basic Therapy Skills. Professional Psychology: Research and Practice, 23, 220-225. Broschyr från Psykologmottagningen (2003) Institutionen för psykologi, Umeå universitet. Forsberg, A. & Höglund, A. (2002) Psykologmottagningens telefonintervjumanual. (Opublicerat manuskript). Freund, R. D., Russel, T. T. & Schweitzer, S. (1999) Influence of Length of Delay Between Intake Session and Initial Counseling Session on Client Perceptions of Councelors Outcomes. Journal of Counseling Psycholog, 38, 3-8. May, R. J. (1991) Effects of Waiting for Clinical Services on Attrition, Problem Resolution, Satisfaction, Attitudes Toward Psychotherapy, and Treatment Outcome. A Review of the Literature. Professional Psychology: Research and Practice 22, 209-214. Richmond, R. (1992) Discriminating Variables Among Psychotherapy Dropouts from a Psychological Training Clinic. Professional Psychology: Research and Practice 23, 123-130. Sundin, E. & Wiberg, B. (2002a) Psykologmottagningens intervju- och bedömningsmanualer. Institutionen för psykologi, Umeå universitet. Sundin, E. & Wiberg, B. (2002b) Utvärdering utifrån klienternas perspektiv av studerandeterapier vid Psykologmottagningen, Institutionen för psykologi, Umeå universitet. Forskningsrapporter, Institutionen för psykologi, Umeå universitet, Nr 2. Truant, G. S. (1999) Assessment of Suitability for Psychotherapy. American Journal of Psychotherapy 53, 17-34. Verksamhetsbeskrivning för Psykologmottagningen, Institutionen för psykologi, Umeå universitet 2003-02-28. På Psykologmottagningens hemsida återfinns verksamhetsbeskrivning och övrig information: http://www.psy.umu.se/psykologmottagningen/index.html Önskas tillgång till enkäterna som användes i studien vänligen kontakta Psykologmottagningen, Institutionen för psykologi, Umeå universitet, 901 87 Umeå. 18
Bilaga 1 Självskattningsformulär ACQ Agoraphobic Cognitions Questionnaire ASQ Attachment Style Questionnaire ATQ Automatic Thoughts Questionnaire BAI Beck Anxiety Inventory BDI Beck Depression Inventory DAS Dysfunctional Attitudes Scale IIP Inventory of Interpersonal Problems KSP Karolinska Scale of Personality SASB Structural Analysis of Social Behaviour SCL-90 Symptom Checklist