Respekt, lyssnande och samordning nyckelord vid den åttonde skandinaviska konferensen om Case Management i Göteborg 31 maj 1 juni 2007

Respekt, lyssnande och samordning nyckelord vid den åttonde skandinaviska konferensen om Case Management i Göteborg 31 maj 1 juni 2007 Elisabeth Beijer, FoU i Väst/GR elisabeth.beijer@gr.to 300 personer samlades den 31 maj och den 1 juni 2007 i en fullsatt aula i Pedagogens nya vackra lokaler i centrala Göteborg för att dela med sig av forskningsresultat, erfarenheter, utvärderingsfynd och synpunkter på case managementidén. Begreppet i sig väckte mycket diskussion finns det inget svenskt begrepp, vad menar vi egentligen och vad vet vi om vad som är de bärande beståndsdelarna i effektivt stöd till människor med psykisk sjukdom/psykiska funktionshinder? Vi som deltog i konferensen representerade ett brett spektrum av samhällets resurser för stöd; verksamheter inom socialtjänst och psykiatrisk öppen- och slutenvård, universitet, FoU-enheter, kompetenscentra, vårdföretag, Socialstyrelsen, frivilligorganisationer I det här referatet ges inblickar från de olika föreläsningarna vid konferensen. Flertalet av de power pointpresentationer som visades finns publicerade under referatet på www.fouivast.com och www.folkuniversitetet.se Välkommen Elisabeth Beijer inledde med att hälsa välkommen för arrangörerna Lennart Lundin från Psykossektionen vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg samt Kompetenscentrum för schizofreni, Ulf Malm från Göteborgs universitet, Carl Toshach och Lena Bennet från Folkuniversitetet samt Elisabeth Beijer från FoU i Väst/GR. I arbetet med att arrangera konferensen har i högsta grad socialtjänsten och psykiatrin mötts med sina frågetecken och utropstecken omkring case managent. Dessa frågetecken och utropstecken är något att vara rädd om för att gemensamt diskutera former för samordning och inte minst för att bidra till att stärka den enskildes ställning. Annikas erfarenheter Annika Nilsson har egen långvarig erfarenhet av psykossjukdom och av olika insatser från samhällets sida. Annika har gjort en film om sina erfarenheter som hon visade och kommenterade vid konferensen. Annika berättade om hur svårt hon tidigare hade haft att göra sig hörd i vården och att hon möttes med att allt skulle medicineras. Hon fick möjlighet att delta i projektet Integrerad Psykiatri. Det innebar att hon till sin hjälp fick en resursgrupp som bestod av behandlande läkare, en case manager, mamma, personlig assistent och andra personer som var viktiga för Annika då. Mötena skedde hemma hos Annika och Annika uppskattade att få känna sig så viktig att andra ville komma till henne. I resursgruppen fick Annika vara expert på sitt eget liv och man lyssnade på henne. Annika har fortfarande kontakt med sin resursgrupp och case managern vid behov, men hon har lärt sig mycket om sig själv och vet idag hur hon kan göra när hon mår dåligt. (Vill du ta del av Annikas film går det bra att vända sig till henne genom Lennart Lundin; lennart.lundin@vgregion.se) Politisk vilja Karin Johansson, statssekreterare vid Socialdepartementet, talade om vad regeringen gör, prioriterar och planerar när det gäller psykiatri. Hon sa att detta är ett av de viktigaste områdena när det gäller hälso- och sjukvården eftersom det berör människor så otroligt

mycket, ända in i själen. Barn och ungdomsområdet samt stöd till personer med dubbla diagnoser hör till prioriterade frågor, likaså hur personer som bedöms som farliga ska bemötas. Karin rubricerade den önskvärda utvecklingen i tre begrepp; tillgänglighet, valfrihet och kvalitet. - Det är fortfarande en lång väg att vandra för att nå kortare vårdköer och väntetider. Och de misstag som begås ska man ta tillvara för att förbättra säkerheten och kanske kan vi här lära oss från flyg- och kärnkraftsindustrin. Slutbetänkandet är nu ute på remiss och där finns en rad bristområden identifierade. Redan idag görs en del, bland annat finns det planer på att utveckla en öppenvård med särskilda villkor så att fler slutenvårdspatienter kan skrivas ut. Det kommer att satsas 500 mkr i år och lika mycket nästa år på utvecklingsinsatser av olika slag, framför allt vill regeringen se insatser för att nå högre kompetens och utbildning. Den brist på psykiatrer som finns vill man också rätta till genom fler specialistplatser på utbildningen. Regeringen vill också göra kartläggningar bland annat för att få bilder av läget när det gäller vårdgarantin. Att stärka brukarnas ställning lyftes fram särskilt av Karin. Att skapa delaktighet så som i Annikas film anser Karin vara ett lysande exempel på hur det kan gå till. - Ni som arbetar inom vården jobbar dagligen med frågor som rör liv och död, det handlar om att se människan och vi behöver dagligen påminna oss om att varje människa är unik med unika behov. Karin avslutade med att säga att det inte är något fel på viljan och att det kanske finns bättre förutsättningar idag än tidigare eftersom det är en bred politisk samstämmighet och hyfsade finanser. Från publiken restes invändningar mot det tvång i öppenvård som Karin lyft fram: - Vi vet från studier att detta inte lett till förbättringar. Däremot är det belagt hur viktigt det är att människor blir sedda och blir delaktiga i vården! Karin svarade med att remissinstansernas svar blir viktiga i denna fråga men att det finns personer inom slutenvården som inte klarar att vara delaktiga och som man därför kan behöva finna andra lösningar för. Från Psykiatriutredningen till Nationella psykiatrisamordningens slutbetänkande vad har egentligen hänt? Lennart Lundin, chef för Psykossektionen vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, visade den garantisedel som patienter får när de har kontakt med Psykossektionen i Göteborg. Den talar om vad den enskilde har rätt till, bland annat en case manager som tillsammans med patienten planerar och genomför behandlingen, en resursgrupp för att var och en ska kunna nå sina personliga utvecklingsmål samt stöd och information till närstående. - Ja, vad har egentligen hänt, frågade Lennart. Redan i det första betänkandet till psykiatriutredningen 1992 identifierades bristområden. Och det var egentligen ett mer radikalt dokument än det vi fick år 2006 från den Nationella psykiatrisamordningen! I

psykiatriutredningen lyftes inte bara brister utan även medborgarnas perspektiv fram och för första gången fick vi ett funktionshinderperspektiv på psykisk sjukdom. I det senaste betänkande formulerades samma brister, till exempel avsaknaden av resurser, och det är faktiskt ganska blodfattigt. Men Lennart pekade också på att vad som finns idag, och som saknades i psykiatriutredningen, är forskningsstöd för metoder, verktygslådor, de har en starkare position inom psykiatrin nu. Funktionshinderbegreppet är etablerat. Bland annat har tekniska hjälpmedel för kognitiva funktionshinder utvecklats. Lennart visade en handdator som till exempel kan ge stöd i hur man kokar pasta likväl som varna för tidiga tecken på insjuknande! Lennart sa också att det finns mer forskningsstödda organisationsformer idag, man vet till exempel mycket mer om case management. 1 Brister idag handlar om avsaknaden av rehabilitering och sysselsättning samt visst forskningsunderskott när det gäller socialtjänstinsatser som boende och särskilda boendeformer. Det är också ytterst komplicerat med såväl psykiatrins som socialtjänstens interna organisering. Socialtjänsten är ofta uppdelad i funktionshinder- och individ- och familjeomsorgsenheter som inte alltid fungerar tillsammans. När det gäller case managementidén angav psykiatriutredningen redan 1995 vissa principer som var avgörande: Heltäckande behovsbedömning som utgår från individens egna val och prioriteringar Individuell planering som klargör hur behoven skall tillgodoses och vem som har ansvaret för insatserna Ett organ som skall ha huvudansvaret för att initiera behovsbedömningen, den individuella planeringen och samordningen av insatserna Det huvudansvariga organet skall utse ett personligt ombud med uppgift att stödja och hjälpa den enskilde. (Med personligt ombud i utredningens språkbruk menades en case manager, enligt Lennart.) Så vad har då hänt? Vi har uppenbarligen kvarstående problem med resurser och samordning. 1 miljard kronor som nu satsas - är det mycket? Det är vad två JAS-plan kostar, sa Lennart. Men det är ett bättre läge när det gäller kunskap och vi har förutsättningar att ta hand om de pengar som kommer att strömma över oss! Från publiken kom i anslutning till Lennarts föredrag synpunkten att det inte minst är viktigt att kunna erbjuda personer med psykisk sjukdom/psykiska funktionshinder rehabilitering och arbete, idag är det mest fritidsverksamhet, och Lennart kunde bara hålla med. Men vad ska vi kalla case manager för på svenska? Personligt ombud var bra från början men har efter hand kommit att betyda något annat. Samma problem finns i Danmark. Multidisciplinära team enligt OPUS-modellen Mette Bertelsen från Bispebjergs universitetssjukhus berättade om aktuella forskningsresultat från så kallade OPUS-team som riktar sig till förstagångsinsjuknade personer. Teamen är multidisciplinära och består av psykiatrer, psykiatrisjuksköterskor, socialarbetare, psykologer, arbetsterapeuter och personer för yrkesinriktad rehabilitering. OPUS utgår från en modell som heter ACT (Accertive Community Treatment), vilken bygger på case managementidén och 1 Se till exempel Effekter av psykosociala insatser för personer med schizofreni eller bipolär sjukdom. En sammanställning av systematiska översikter. Utgiven 2006 av IMS vid Socialstyrelsen.

som bland annat kännetecknas av intensivt uppsökande arbete till personer med de allra största behoven, ofta med dubbla diagnoser och som ofta används när alla andra behandlingsförsök är uttömda. (För information om ACT, se bilaga.) OPUS arbetar också med familjebehandling och social färdighetsträning. Just att kunna använda olika former för stöd- och behandlingsinsatser och att koordinera dessa är OPUS utgångspunkt. Är OPUS-team en hållbar insats? Detta är den övergripande frågan för den studie som Mette presenterade. OPUS-teamet har utvärderats med randomiserad kontrollerad metod med utgångspunkt från en baslinje och uppföljning efter två och fem år. Målgruppen för studien är personer 18 45 år med specifika diagnoser som rör schizofreni och psykos och som inte förut fått adekvat behandling. Olika skattningsformulär har använts, bland annat för att mäta livskvalitet. Man har också använt vissa registerdata. Kontrollgruppen har fått standardbehandling. Resultaten efter två år visar att OPUS-gruppen har färre sjukdomssymtom och lägre grad av missbruk, har klarat sig med lägre doser av mediciner och svarar bättre på behandling. Personer som fått OPUS är också mer nöjda med behandlingen än vad kontrollgruppen är. I vissa avseenden skiljer sig resultaten mellan de båda grupperna dock inte åt efter två år. Det gäller förekomsten av negativa symtom, psykotiska symtom, skador och upplevelsen av beroende. Efter fem år står det ändå tydligt fram att OPUS-gruppen får sjukhusvård i väsentligt lägre utsträckning och att man lever mer självständigt än kontrollgruppen. Mette visar beräkningar som ger vid handen att OPUSteamen gott och väl betalar sig. Mette konstaterar att det ändå efter fem år inte är helt lätt att svara på frågan om OPUS verkligen är en hållbar insats. Etiska frågor om ACT i Danmark Nästa föreläsare var Marie Høgh Thögersen, även hon från Bispebjerg i Danmark. Marie redogjorde för en studie om ACT-team i Danmark. (För information om ACT, se bilaga.) ACT-team finns sedan år 1998 och har implementerats i stor skala från år 2003. Studien är randomiserad mot kontrollgrupper som fått standardbehandling med case management. Frågeställningen för studien är: Är ACT effektiv jämfört med standardbehandling? Studien innehåller också frågor om paternalism och autonomi. Marie visar en bild av en våg där den ena vågskålen är Paternalism (då läkaren bestämmer oavsett vad patienten själv vill) och den andra vågskålen är Autonomi (då patientens autonomi respekteras även när det kan vara skadligt för den enskilde). En fråga i studien har varit om ACT i Danmark är förenad med mer paternalism än autonomi. Målgruppen för studien är personer mellan 18 och 65 år med kronisk psykiatrisk sjukdom, erfarenhet av sjukhusvistelse enligt vissa bestämda kriterier, dubbla diagnoser och med svårigheter att få rätt stöd och vård. Studien är genomförd med skattningsformulär och intervjuer. Efter två år uppvisar ACT-gruppen signifikanta skillnader till det bättre när det gäller sjukhusdagar, ofrivilliga inläggningar, funktionsgrad, droganvändande och upplevelsen av nöjdhet med vården. I ACT-gruppen upplevde personerna också att de hade en högre grad av delaktighet även ifråga om medicin. Personer som fått ACT upplever inte de vitala inslagen i ACT-behandlingen som tvingande, snarare tvärtom. Det fanns dock skillnader när det gäller personer med dansk eller annan etnisk bakgrund, bland annat upplevde personer med annan etnisk bakgrund det svårare att sätta sig emot vad case managern sa. Därför är det viktigt att förstå varje persons utgångspunkter. Mobila akutteam i Norge Rolf W Gråwe från SINTEF Helse i Norge berättade om en stor studie av mobila akutteam. Modellen med mobila akutteam har kommit från Canada, Australien och England. Syftet är att ge människor i allvarlig psykisk kris som har behov av ögonblicklig hjälp mer tillgängliga

och differentierade behandlingsmöjligheter. Av tradition är det sjukhusplatser som erbjuds i sådana situationer. Bakgrunden är höga kostnader med sängbundna akutplatser, dålig tillgänglighet, kapacitetsproblem, felplaceringar, tvång, återinläggningar samt att personer rycks ur sina naturliga sammanhang. Teamen är utformade med i huvudsak psykiatrisk vårdpersonal och med tillgång till psykiatrer. Rolf återgav internationella forskningsresultat som bland annat visar stora förbättringar när det gäller inläggningar, familjevåld, tillfredsställelse och återinläggningar. Nya studier visar samma tendenser. Målet i Norge är att alla som är i behov av ögonblicklig hjälp och har behov av dygnsbehandling senast under år 2008 ska kunna vända sig till mobila akutpsykiatriteam. Människor ska själva kunna kontakta akuttemen, det vill säga utan läkarremiss. Detta nya sätt att se på akutvård väcker nya frågor. Det behövs till exempel mer kunskap om olika typer av akutteam, olika organisering, dimensionering och ansvar. Rolf redogjorde för en ny undersökning där akutavdelningar och mobila akutteam studerats i Norge. Det visade sig vara fler kvinnor än män som fått hjälp från akutteamen. Akutteamen hade oftare personlig kännedom om personerna. Signifikant fler från akutavdelningarna hade blivit inlagda igen och de får också mer sjukhusvård. Men här fanns en stor skillnad mellan olika akutavdelningar vilket gör det intressant att diskutera utvecklingen av avdelningsvården. En konsekvens av utvecklingen, som samtidigt är en stor utmaning för akutpsykiatrin, är att personer som blir inlagda på akutavdelningarna kommer att vara i sämre tillstånd. Rolf visade en bild med texten Välkommen till sjukhuset! och vårdpersonal i full skyddsmundering. - Denna utveckling måste vi vara uppmärksamma på! avslutade Rolf. Olika forskningstraditioner samma resultat Vi fick ta del av ett samtal mellan Johan Cullberg och Ulf Malm. Detta är två forskare som studerat det psykiatriska fältet med olika perspektiv Johan med psykodynamiska utgångspunkter och Ulf med intresse för naturvetenskapliga undersökningsmetoder. Johan och Ulf ställde frågorna: Vad har vi lärt oss? Vad har varit spännande? Vad har varit svårt? Och de är rörande överens. Människor med erfarenhet av psykoser har lärt dem mycket. På de flesta sätt är personer med och utan psykoser lika. Men personer med psykoser är mer sårbara. De har lättare att fragmentisera verkligheten och kan bli översvämmade av stimuli, känslor och överkrav. Det är enkelt att tro att är man en gång sjuk så är man alltid sjuk men så är det inte. Uppfattningen att till exempel schizofreni behöver medföra livslångt lidande med demens som följd är helt felaktig. Något som inte tas upp i läkarutbildningarna är betydelsen av hopp. Alla kan få det bättre! Ulf och Johan vet att det går att bli bra. Kontinuitet är ett viktigt behov och de som har familjen med sig klarar sig bäst. Johan och Ulf relaterade till Annikas film: - Annika sa det som är det allra viktigaste, att det är patientens behov som ska vara i centrum, då händer det något. Annika sa samma saker som framgår av utredning på utredning. Kanske kunde vi ersätta 15 års utredningar med 15 minuters film!

Det finns resultat från olika vetenskapliga traditioner som visar att dialogen, respekten och delaktigheten i planeringen ger resultat. Det går bättre då. Brukartillfredsställelsen med vården blir dessutom högre. Johan och Ulf kom också in på vem som bäst passar att arbeta inom psykiatrin. Det handlar inte om en särskild personalkategori utan om vissa personlighetsdrag: - Man måste kunna se intressanta saker hos personer som andra ofta tycker är jobbiga. Det som verkar konstigt blir plötsligt förståeligt om man verkligen lyssnar. Att tycka att den man möter är spännande och värdfull, någon man kan lära av. - Det är viktigt med utbildning för alla berörda runt den enskilde. Men det behövs någon som håller ihop hela laget, sa Ulf. En case manager kan liknas vid en coach och det är ofta den person som träffar klienten mest och känner denne bäst som kan ha den rollen, det kan till exempel vara en boendestödjare. Om klienten blir mycket sjuk kan rollen växla över till någon inom den medicinska vården för att sedan växla tillbaka igen. Johan hänvisade till OPUS-teamet som beskriver personerna man arbetar för som gäster. Gäst är någon man väntat på sedan länge och som man vill göra det bra för. Detta är en stor skillnad mot att suckande tänka om personer man möter som Å, en ny patient! Johan uttryckte oro för det politiska förslaget med tvång i öppenvård. I första hand måste man ändra organisationen: - Människor med psykisk sjukdom har fått anpassa sig till vårdorganisationer från 1900-talets början, nu måste vi se till att möta människors behov. Ulf fyllde i: - Och det är centralt att arbeta tillsammans med brukaren. Vi har kunskap om detta idag. Det handlar om att brukare, sjukhuspsykiatri, öppenvårdspsykiatri och socialt arbete skapar gemensam kunskap. Johan pekade på skillnader i Sverige: - I Mellan-Sverige ser jag att psykiatrin lämnar över till socialtjänsten, man ser det som att ansvaret upphört när en person skrivs ut. Men vi måste se oss som att vi alltid finns där för personen, att sjukvården till exempel kan bryta krisen snabbt. Psykiatrin måste lära sig att inte se det som att lämna över. Socialtjänsten ska känna att psykiatrin väntar på att få träda in. Det finns exempel på att verksamheter flyttat samman under samma tak, det är en modell man också kan tänka sig. Ulf avslutade med att säga att det är program som integrerar insatser över lång tid som ger bättre resultat än andra. - Det känns bra att våra erfarenheter finns bekräftade i forskning. Men nu är det dags att omsätta det i verklighet!

Nationellt kunskapscentrum för forskning och kunskap om case management utanför Skandinavien Text: Christina Norman Lars Hansson från Lunds Universitet berättade om det nystartade Nationellt kunskapscentrum för forskning och utveckling inom området psykosociala insatser för personer med psykiska funktionshinder. Centret kallas CEPI vilket står för Centrum för evidensbaserade psykosociala insatser. En orsak till centret är att det finns brister när det gäller systematiserad kunskap och metoder för olika områden. Lars menade att bristen blir större ju längre ner på följande lista man kommer; arbetsrehabilitering, familjeintervenioner, case management, social färdighetsträning, kognitiv beteendeterapi, tidig intervention för förstagångsinsjuknade, träning av kognitiva funktioner, boendestöd och sist sysselsättning. Nätverket CEPI består av 11 forskare och centret fokuserar på nio teman: stöd till anhöriga case management arbetsrehabilitering psykosocial modell (Boston) daglig sysselsättning boende samsjuklighet psykisk fysisk hälsa stigma och attityder Man är intresserad av det som kallas supported employment vilket innebär att man utgår från individen, satsar på integration i riktigt arbete, lönearbete, samt ger individualiserat och kontinuerligt stöd. Bland annat pågår ett projekt i Västerbotten där man följer supported employment i en studie, det skall bli intressant att ta del av resultatet, menade Lars. (Mer information finns på www.cepi.se). Lars gick igenom forskning runt ACT som visar att ACT i Europa inte alls varit säskilt effektivt, det är tveksamt om det är effektivare än andra behandlingar. Man kan fråga sig varför. Lars lyfte fram att om man jämför med USA kan skillnaden bero på att utbildningarna för personal sett annorlunda ut, eller att skillnaderna mellan öppen och sluten vård är av olika slag i USA jämfört med Europa. Lars ställde några framtidsfrågor; Har ACT spelat ut sin roll? Kanske skall man titta mer på innehållet, och på relationerna? Diskussion fördes runt andra modeller, varför har de valts bort? Strength Model lyftes fram som ett exempel. Det fördes fram från publiken att man i framställningen saknar den långa vägen innan, det vill säga innan en person är redo för ett ACT-team och en intensivare rehabiliteringsperiod. En annan synpunkt handlade om forskning mer generellt; hur är det med skillnaden mellan forskning och praktik; hur kan forskning bli mer praktikanpassad och kanske vice versa? Har man i centret funderat över hur en metod skall implementeras, hur den ska kvalitetssäkras och följas upp? Personligt ombud (PO) och case manager (CM) Text: Carl Toshach Harald Wilhelmsson, f d huvudsekreterare i psykiatriutredningen, ansvarig för personligt ombud i Skåne, redogjorde översiktligt för psykiatrireformen (PR) och handikappreformen, vilka båda tillkom i mitten på 90-talet. Psykiatrireformen var en frihetsreform och handikappreformen en maktreform. Och han menade också att FN i viss mån tagit efter Sveriges skrivningar vad gäller individens rättigheter och ställning när det gäller funktionshindrade. Att använda begreppet funktionshindrade om personer med långvarig och allvarlig psykisk sjukdom infördes i och med psykiatrireformen. Detta var i viss mån ett nytt synsätt på psykiskt sjuka. Bland annat innebar det att de kom att omfattas av den ett år senare beslutade handikappreformen. I PR skickades pengar med (20 miljoner) för försök med case managers i 10-15 kommuner. Man kan tänka sig CM på åtminstone tre områden; CM som

samordnare av psykiatrisk vård, CM som samordnare inom socialtjänst och CM som samordnare inom psykiatrisk vård och socialtjänst. 1999 kom ett riksdagsbeslut om en reform där kommunerna fick rätt att inrätta personliga ombud. Fortfarande är reformen tillfällig och många kommuner har ännu inte tillsatt några ombud. Inom personligt ombud i Skåne, där uppdragsgivarna är RSMH och Schizofreniförbundet, finns 24 ombud anställda. Dessa stödjer och arbetar tillsammans med ca 400 svårt sjuka klienter. Det finns även PO som är direkt anställda av kommunerna, till exempel i Mölndal. Här kan en intressekonflikt uppstå menade Harald Wilhelmsson (se också vidare nedan). Han menade vidare att rollen som PO och/eller CM måste vara distinkt skiljd mellan stödjare och/eller myndighetsperson. Härtill kommer stora skillnader i kultur och beslutsordning mellan socialtjänst och sjukvård. En annan viktig skillnad mellan PO och CM är att PO alltid är ett frivilligt val för individen, man kan inte remitteras till PO, medan CM kan ingå som en del i ett behandlingsprogram. Harald menar att det inte hjälper med organisationsförändringar, utan man måste prata med klienten om allt, oavsett system. Kanske kan PO och CM vara en lösning på detta. Karin Hansson, socionom och PO i Mölndal, betonade vardagsmakt och empowerment som utgångspunkter för sitt arbete som PO. Hon liknade jobbet vid en skuta där hon som besättningsman är med och hissar/revar segel för att individen skall nå sina mål. Hon var noga med att betona att hon har en fristående roll på uppdrag av individen, men är anställd av kommunen. Hon kallade sig även för brobyggare, stigfinnare och dörröppnare. Först skapar hon en allians med individen för att sedan tillsammans med honom/henne planera och identifiera behov av vård och service. Hon bistår vid myndighetskontakter, ger samhällsinformation och agerar tolk i båda riktningarna, dvs mellan individ och myndighet. Hon jobbar uppsökande eftersom individen inte själv aktivt söker hjälp. Men det är individen som bestämmer om vad, när, hur olika saker skall göras!! För att nå de personer som lever i samhällets marginal krävs långsiktiga relationer och massor av tålamod. I Mölndal finns två ombud. Man har ett ombud/2500 individer. Karin Hansson har cirka 15 kontinuerliga kontakter och totalt cirka 30 kontakter per år. PO upplevs inte av andra myndigheter alltid som så populärt, men PO bidrar alltid till ett bättre bemötande av individen. Karin Hansson betonade också PO:s viktiga uppgift att ge individen HOPP och framtidstro. Seminariet diskuterade PO:s arbetsledning och stöd i yrkesutövandet. För att undvika alltför små PO-organisationer bör/måste små kommuner gå samman och tillsammans driva en POorganisation. Ombudet måste ha tillgång till back-up. Man måste också som PO gilla sina klienter, stå ut med att jobba ganska ensam utan en daglig arbetsgrupp. Man måste också ha bra utbildning, minst högskoleutbildning. Vid anställning av PO bör alltid brukarorganisationerna vara med. OBS! att PO skall hjälpa klienten, inte vara till för att en myndighet skall kunna remittera besvärliga klienter till PO. Yvonne Holm, socionom och case manager i NÅ-ut-teamet vid Psykossektionen, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, arbetar i ett team tillsammans med 12 personer som har olika yrkesbakgrunder. Detta tycker hon är positivt. Hennes roll som CM är att se till att klienten får planerade vård- och stödinsatser. I en inledningsfas byggs en allians mellan CM och klient upp. Därefter sker kartläggning och utredning av: 1. nätverk 2. resursgrupp som bygger på individens egna önskemål 3. individuell utvecklingsplan

OBS! i utvecklingsplanen gäller det att jobba med klientens egna mål. CM + läkare ingår alltid i nätverket. Yvonne Holm är CM för ca 25-30 personer. Till ovanstående kommer vårdplanering/behandlingsprogram med angivande av vilka insatser som kan vara aktuella, t ex: - optimal medicinering - uppsökande hembesök - klienter som uteblir från avtalade besök/behandling kontaktas - utbildning och information om sjukdomen, dess förlopp och behandling - kontinuitet i kontakter och uppföljning - stresshantering - hjälp med att förbättra klientens sociala förmåga En del av åhörarna på seminariet tyckte att mycket av det Yvonne Holm som CM berättade liknande väldigt mycket det som en kurator i ett psykiatriskt team utför. Slutligen nämnde Harald Wilhelmsson kort några ord om det webbaserade system man har i PO Skåne för att följa upp och kvalitetssäkra sitt arbete. En avslutande reflektion är att både PO och CM saknar tydliga yrkesroller liksom att deras arbetsuppgifter är glidande utan klara gränser. Detta hindrar dock inte att de gör en mycket betydelsefull insats och tycks vara uppskattade av de personer de är till för. Men här behövs också mer forskning och utvärdering/uppföljning/kontroll. Brukarinflytande Text: Lennart Lundin Detta seminarium behandlade flera aspekter på hur brukare och närstående kan få inflytande och makt. Främst diskuterades två nivåer för inflytande: organisationsnivån och individnivån. David Ershammar från det nationella brukarinflytandeprojektet gav en översikt över de olika former för inflytande som prövats (och planeras) på olika håll i Sverige. Det var tydligt att man hittat många olika kreativa sätt och modeller. Gemensamt för många av dessa former var att de syftade till att ge många olika erfarenheter en röst och att de gått utanför ramen av mer konventionella brukarråd. Dessa råd har naturligtvis fortfarande sin givna plats. Ylva Berger och Camilla Tilljander från Halland berättade om den systematiska satsning på brukarinflytande som Psykiatrin i Halland driver. Man har brukarsamordnare som hjälper de olika organisationernas lokalgrupper i att fungera bättre i sina roller. Samordnarna hade i sin tur ett stöd i mentorer. Camilla Bogarve från Halland tog fram individperspektivet när hon presenterade den satsning på Bostonmodellen som görs i Halland. Hon betonade att modellen har bearbetats för att passa svenska förhållanden. Mycket konsekvent lyfter arbetssättet fram individens rätt att styra sitt eget liv och ger också instrument för att detta ska kunna ske. Detta även för personer som tidvis kan vara påverkade av sjukdom och funktionshinder. I diskussionen efteråt lyftes de likheter fram som finns mellan denna modell och Integrerad Psykiatri. En livlig och intresserad diskussion där andra delade med sig av andra erfarenheter följde.

Samverkan i lokal tappning Två projekt i centrala Göteborg som fått medel från Nationell psykiatrisamordning för att utveckla samverkan presenterades; Marie-Louise Svensson och Per-Anders Olsson för Röda tråden och Anneli Ahlgren och Susanne Stockman för Sambo eller särbo? Samverkan genom avtal. I Röda tråden arbetar man med vissa personer med psykiska fuktionshinder som också har missbruk och/eller kriminalitet, till exempel genom LRV-dom. Alla stadsdelar i Göteborg är med, likaså den psykiatriska vården och rättspsykiatrin. Detta är en målgrupp som man inte klarar att hjälpa på egen hand. Många aktörer har varit engagerade från början och projektet är starkt förankrat. Målet är fyra nya boenden, sysselsättning/rehabiliteringscenter, integrerade stöd/vård-former för de personer som erbjuds boende samt gemensam kompetensutveckling för all personal som finns runt dessa personer. För varje person ska en case manager/kontaktperson utses. Projektet är ganska snart slut, den stora svårigheten har varit att få fram boenden och ännu finns inget sådant. Testamentet från projektet kommer att bli i form av ett dokument som anger riktlinjer för personer med komplexa behov. Dokumentet ska antas av alla berörda aktörer. I riktlinjerna kommer man att föreslå att det ska finnas en case manager eller kontaktperson runt varje person samt en tvåa, det vill säga en andra person som kan träda in som case manager. Erfarenhet från andra som arbetat med personer med denna problematik är att en enskild case manager kan få ett alltför tungt ansvar. Att personer med komplex problematik lätt hamnar mellan stolarna förklarade Per-Anders och Marie-Louise med att inte minst de interna organisationerna är ett bekymmer. I Göteborg finns 21 stadsdelar och inom varje ofta en uppdelning mellan individ- och familjeomsorg och funktionshinderverksamhet, inom individ- och familjeomsorg en uppdelning mellan psykiatri och missbruk. Inom psykiatrins organisation finns olika slutenvårdsenheter, allmänpsykiatri och psykosvård. De geografiska gränserna försvårar samarbetet på alla plan. Personer med missbruk diskvalificeras ofta till insatser från verksamheter riktade till personer med psykiatriska behov. Människor med komplexa vårdbehov har heller ingen tydlig företrädare i form av anhörig- eller brukarorganisation. Susanne Stockman gav en beskrivning av Integrerad psykiatri med case management inom Nå-ut-teamet i Göteborg. Man arbetar med en tydlig modell (se power point-presentation) som utgår från att det tillsätts en resursgrupp, att den enskilde får en case manager (med en tvåa, se ovan) och att man i första hand arbetar i den enskildes hem, skapar utvecklingsplaner tillsammans med den enskilde och fördelar ansvar. Lägsta möjliga doser av läkemedel ska ges och var och en inom resursgruppen får utbildning inom frågor som berör den enskilde. Anneli Ahlgren berättade därefter om projektet Sambo eller särbo? I projektet utredde man från början förutsättningarna för samlokaliserad verksamhet mellan socialtjänst och psykiatri men av flera skäl (bland annat utifrån hur organisationen i Göteborg ser ut) har man istället bestämt sig för en modell typ case manager, men i denna lokala tappning benämnd CKB som står för case manager/kontaktperson/behandlare utifrån de olika organisationernas terminologi. Uppgift, ansvar, rollfördelning mellan organisationerna regleras i ett avtal. - Det är svårt att nå samverkan på en organisationsnivå, därför är det bättre att utgå från den enskilda personen, men att organisationerna också har förbundit sig till exempel i att man

måste delta i resursgruppen om den andra organisationen bjuder in till det. Avtalet är också viktigt om personal slutar. I avtalet står bland annat att brukaren har rätt till en resursgrupp och till utbildning i sin sjukdom. Hela avtalet biläggs, se presentationerna och dokumentationen på www.fouivast.com och www.folkuniversitet.se. Dubbeldiagnosprojektet i Sjuhärad Lolo Lebedinski har för FoU-enheten ÄldreVäst Sjuhärad utvärderat ett försök att utbilda personal i 10 kommuner inom Sjuhärad, primärvård och vuxenpsykiatri från Västra Götalandsregionen i case management. Utbildningen har getts vid Växjö universitet. Utbildningen har varit inriktad på ACT (om ACT, se bilaga) och rört personer med psykisk sjukdom samtidigt med missbruk, benämnt dubbeldiagnoser. Lolo har följt de första åtta personer som gått utbildningen. De startade hösten 2005 och är nu klara. Utbildningen har varit en dag per vecka under 1 ½ år. Studien visar att chefer inte alltid vetat vad man skickat iväg personal på, det har funnits ett glapp mellan de olika nivåerna. En person fick till exempel uppgiften att han/hon skulle åka iväg på information det visade sig vara en 1 ½ års högskoleutbildning! Andra har blivit snabbt inkastade utan förankring i arbetsgruppen. Idag är det bara en av personeran som arbetar heltid som case manager (vilket var tanken), tre arbetar inte alls som case managers. Det har också funnits en hel del brister i förutsättningarna, till exempel är det viktigt med tillgång till bil i den typen av kommuner detta är fråga om. Det finns så kallade primärteam etablerade i alla kommuner. Implementeringen har väckt viss irritation men det finns också en nyfikenhet på hur detta kan utvecklas till att fungera. Och det går att se mera av nätverksarbete, mera samarbete, nya sätt att samverka, ett case-betonat arbetssätt på andra grupper av personer, större fokus kring klienten, mer stöttande och gränsöverskridande arbets- och förhållningssätt. Lolo har upptäckt ett riktigt gott exempel och det är arbetet i Svenljunga, Tranemo och Ulricehamn där Jan Nilsson är case manager. Ett gott exempel - Vilken fantastisk förmån att få arbeta som case manager, att få se de små framstegen, att bidra till att organisationerna samarbetare och att ha fått en struktur i arbetet. Så inledde Jan som är case manager i Svenljunga, Tranemo och Ulricehamn. Jan är socionom, har tidigare arbetat som socialsekreterare och är idag case manager på heltid. Han har sitt arbetsrum hos psykiatrin. En erfarenhet han fått är att det händer något vid det tredje mötet i teamet runt den enskilde, då faller bitarna på plats. Jan arbetar mot tre team, i tre kommuner, och teamet har mandat att besluta vilka personer som ska få samordnad vård och fatta övergripande beslut. I teamet finns personal från psykiatri och socialtjänst och Jan tycker sig se förbättringar på en rad punkter: Personerna mår bättre och antalet spontanbesök vid socialtjänst eller sjukhus minskar, det blir mer ordning i kontakterna. Nationell implementering av case management Utbildningen i case management inom Sjuhärads kommuner (se ovan) ingår som en del av ett nationellt projekt vid Sveriges kommuner och landsting. Kommuner i Norrbotten och Jönköpings län omfattas också. Mats Ekermo och Davor Zovko från Mälardalens högskola följer implementeringen på alla orter.

Utbildningen är inriktad på case management enligt ACT som Mats och Davor förklarar med att den i huvudsak genomförs i klienternas miljöer, att den innehåller aktiv uppsökande verksamhet med hög intensitet där klientens behov styr aktiviteterna. Inriktningen är högst tio klienter/case managers på heltid och multidisciplinära team med beslutsmandat (primärteam). Stödet riktas till de mest utsatta av de utsatta, det vill säga personer med komplex problematik, psykisk sjukdom och missbruksproblem. Case managern har uppgifterna att ansvara för planering och uppföljning av insatser, att inför primärteamet ansvara för diskussion och beslut om insatser, att säkerställa kontinuitet i klientens kontakter, att ha ett samlat ansvar för stöd-/behandlingsinsatser och hjälp till klienten, vara ombudsman för klienten, bevaka lagliga rättigheter och lokalisera och hålla kontakt med sociala/medicinska/psykiatriska insatser som inte kan erbjudas inom primärteamet Mats och Davor pratade om forskning om implementering och hänvisade bland annat till Evert Vedungs faktorer för lyckad implementering. En preliminär slutsats så här långt är att det är tydligt att case managers har utbildats, att case managerna vet vad det handlar om och att de vill, men att de inte (ännu) kan. Det finns dock ett antal oklarheter framför allt på mellanchefsnivå. - Det förefaller vara ett välmotiverat utvecklingsarbete, men ACT är en komplex metod som kräver långsiktig uthållighet för att implementera, summerade Mats och Davor. Utbildning i Norge, Danmark och Sverige Rolf Gråwe (som stand-in för Torleif Ruud) från Norge, Birgitte Andersen från Danmark och Sonia Nilsson från Sverige presenterade utbildningsupplägg med olika inriktning case management eller allmänt om stöd till personer med psykisk sjukdom. För utförlig information om utgångspunkter och innehåll hänvisas till power point-presentationerna på www.fouivast.com och www.folkuniversitet.se Sveriges modell handlar om en uppdragsutbildning för vård- och stödsamordnare som regeringen i september 2006, enligt förslag från den nationella psykiatrisamordningen via Socialstyrelsen uppdragit åt Karlstad universitet att genomföra. Karlstad universitet har i sin tur uppdragit åt företaget Evidens AB med huvudsäte i Lysekil att genomföra utbildningen. Avsikten är att utbilda och implementera integrerad psykiatri på ett antal orter i Sverige med start i november i år. Presentationen väckte ett antal frågor och reaktioner i publiken som bland annat rör upphandling och kopplingen till projektet vid Sveriges kommuner och landsting. I diskussionen gavs också nya förslag på benämningar för case manager: processsamordnare och helhetligt psykiskt hälsoarbete. Kunskap om evidensbaserade metoder vid IMS IMS (Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete) vid Socialstyrelsen har uppdraget att bidra till utvecklingen av metoder och arbetsformer i socialt arbete genom systematisk prövning och värdering av utfall och effekter av socialtjänstens insatser samt att förmedla kunskap om verkningsfulla metoder och arbetsformer. Carina Gustafsson menade att begreppet evidens väckt mycket diskussioner inom socialtjänsten och att man inom IMS menar att det handlar om evidensbaserad praktik med utgångspunkt i Sackets definition från år 2000:

Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patients values. Omsatt till svenska kan detta uttryckas som: Att använda bästa tillgängliga forskningsunderlag integrerad med praktisk expertis och brukares uppfattningar och värderingar. Carina tycker att det framöver är viktigt att satsa på effektstudier där primärforskning sker utifrån svenska och nordiska förhållanden. Carina gav också exempel på en kunskapsöversikt från IMS som berör konferensens ämne; Effekter av psykosociala insatser för personer med psykiska funktionshinder. En sammanställning av systematiska översikter. (Socialstyrelsen 2006). Det framgår där att det finns ett starkt vetenskapligt stöd för flera psykosociala insatser, till exempel Intensive case management enligt ACT-modellen. Om man vill söka kunskap var Carinas tips att hålla utkik på IMS webbplats och publikationer. NU! Socialstyrelsen har fått uppdraget att följa upp det nationella utvecklingsarbetet och Anders Printz är chef för socialstyrelsens stöd till utvecklingen inom den psykiatriska hälso- och sjukvården samt till kommunernas verksamheter för personer med psykiska funktionshinder förkortat NU! Anders frågade sig varför vi pratar om case management och breda sektorsövergripande insatser vad står det för? Varför är det så angeläget? Anders tog sin utgångs punkt i Kerstin och berättade om hennes liv och situation, som består av såväl chokladprovning, universitetsstudier och familjeliv som missbruk och psykisk sjukdom, med olika konsekvenser. Hur kan man sy ihop stödmodeller som integrerar alla aspekter i samhällets komplexa struktur? Kärnan i case managementidén är densamma som kärnan i psykiatrireformen. Det handlar om att Kerstin ska få hjälp med vad hon behöver och när hon behöver det. Men i praktiken ser det inte alltid ut så. Samhället är uppdelat i sektorer och vem har egentligen ansvaret? Inte minst har Socialstyrelsen själv varit ett exempel på uppdelad organisering utan fungerande kommunikation mellan delarna. - Vi gör precis som ni, sa Anders. Och sedan skriver och rapporterar vi om hur dåliga ni är på att samverka! NU! ska finnas i fyra år och följa upp erfarenheter från de utvecklingsprojekt som har bedrivits inom ramen för Nationell psykiatrisamordning. NU! Har också som uppgift att bidra till att ansvar tydliggörs, att implementera evidensbaserad kunskap och metoder, stärka brukares och klienters ställning samt förbättra statliga register och statistik. - Vad är det då vi pratar om? frågade Anders. Case management är inte entydigt definierat. Handlar det om förhållningssätt? Eller pratar vi om principiella utgångspunkter? Är det eget inflytande som är det bärande? Är det fokus på samverkan mellan organisationer? Eller är det i själva verket psykiatriska arbetsmetoder?

- Detta är viktigt att följa, anser Anders. Vi är inte färdiga med den diskussionen, det är viktigt att pröva och utveckla arbetssätt som vi sedan får undersöka utifrån vad som har god effekt. Och arbetssätten ska kanske vara olika för olika målgrupper, vi har ju fått sådana exempel under konferensen. Anders menade att vi inte heller ska låta samverkan få utspädningseffekter Kerstin behöver såväl god medicinsk vård, bästa missbruksvård som sociala stödinsatser. - Vi får inte brista ut i ett enda stort case management mys. Vi måste utveckla kunskapsbaserade insatser inom olika områden. Och det är öppenvård vi har fokus på nu men det är också viktigt att inte glömma bort att utveckla slutenvården. Anders kommenterade också diskussionen om utbildning (se ovan). Uppdraget kom från den Nationella psykiatrisamordningen men Socialstyrelsen kommer att utvärdera satsningen på individnivå. Publiken frågade om man kan se utbildning för case managers som ett nationellt projekt och det svarade Anders ja på. En annan fråga var om han anser att Kerstin idag får rehabilitering när hon är riktigt dålig. Ett klart och tydligt Nej! gavs av Anders. - Lovar du att beakta frågorna om rehabilitering? frågade en person i publiken. - Kort och gott Ja, svarade Anders. Initiativ till nytt skandinaviskt nätverk för psykiatrins område med modell Dansk selskab for Distriktspsykiatri Många var under konferensen intresserade av att verka för att ett sådant nätverk tillskapas. Man kan höra av sig till Ulf Malm på e-post ulf.malm@neuro.gu.se En nionde skandinavisk konferens År 2009 kommer troligtvis en ny konferens att anordnas, denna gång i Bodö i Norge. Ulf Malm vet mer om detta, e-mail se ovan. Avslut Lennart Lundin avslutade konferensen med att lyfta fram några saker som konferensen gett. Konferensen i sig har varit ett exempel på att socialtjänst och sjukvård möts i gemensamma utvecklingsfrågor. Lennart ser case management som ett begrepp som behöver förändras inte minst för att det är laddat med olika betydelser. - Vi såg till exempel under den här konferensen olika synsätt på när idén med case manager och resursgrupper/team runt den enskilde skulle användas. Inom psykosvården i Göteborg är det ett etablerat normalarbetssätt, i ACT-teamen för personer med dubbeldiagnoser runt om i Sverige är det arbetssätt som används som sista utväg. Lennart hade frågat Annika, som inledde konferensen med att visa en film om sina erfarenheter, vad hon tyckte varit nyckelfaktorer för henne när hon har behövt stöd och vård. Annika svarade: - Respekt för mig och respekt för mitt självbestämmande, det är det som gjort skillnad. Glöm inte hur viktigt det är att människor måste behandlas med respekt!

Och med ordet respekt avslutades så konferensen efter två innehållsrika och givande dagar!

Bilaga 1 (Text Ulf Malm) ACT är en modell för det evidensbaserade arbetssätt som i ett flertal undersökningar runt om i världen gett bättre resultat än bästa praxis. Dessutom den modell som mest motsvarat klienters och närståendes behov. Det amerikanska originalbegreppet ACT [Assertive Community Treatment] (på svenska ungefär aktivt uppsökande samhällsbaserad behandling) omfattar i modern evidensbaserad praxis både medicinsk vård och socialt arbete. Case managern personifierar arbetssättet i dess viktigaste funktionella del, nämligen i gränssnittet där modellen möter klienten. ACT-modellen innebär bland annat multidisciplinära samhällsbaserade team där case managers ingår, hembesök, icke-tidsbegränsade kontakter utförare-brukare, personkontinuitet, koordination av alla interventioner, samordning av alla medverkande resurspersoners insatser, mobilt krisstöd och hög grad av tillgänglighet. Vid konferensen beskrev professor Lars Hansson, chef för CEPI 2, case management och ACT som en evidensbaserad organisationsform för utförare, en tom påse, som behöver fyllas med ett bra program. Med andra ord ett sätt att organisera vården på och han framhöll att man måste satsa mer på vårdens innehåll (personlig kommunikation 2007-05-31). I min version: case management och ACT är en evidensbaserad organisationsform, som utförarna behöver fylla med ett bra program när den skall implementeras i daglig praxis. Mer om ACT och case manager begreppen går att läsa i kapitel 2 i boken Case management, utgiven av Studentlitteratur, Lund 2002, sid 27-37. 2 CEPI står för Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser. CEPI är ett nationellt kunskapscentrum för att främja forskning, kunskapsspridning och implementering av psykosociala insatser för personer med psykiska funktionshinder.