Forskningens dag 2007. Ögat i blickfånget. En Bok från forskningens dag 2007 Medicinska fakulteten

Forskningens dag 2007 Ögat i blickfånget En Bok från forskningens dag 2007 Medicinska fakulteten Umeå universitet

Du kan också bidra... till den medicinska forskningen vid Umeå universitet och Norrlands universitetssjukhus Boken Du har framför dig beskriver en del av all den forskning som pågår just nu. Forskningens betydelse kan knappast överskattas, men om vi ska behålla den på högsta internationella nivå krävs ekonomiska resurser. Ett bra sätt att stödja forskningen i Umeå är genom Insamlingsstiftelsen för medi cinsk forskning vid Umeå universitet. De insamlade medlen fördelas årligen av en sakkunnig kommitté och går direkt till den lokala forskningen. Stiftelsen har stor betydelse för universitetet och bygger på donationer från olika håll. Alla bidrag, oavsett storlek, tas emot med tacksamhet. Göran Sandberg Rektor Umeå universitet Insamlingsstiftelsen för medicinsk forskning vid Umeå universitet är den äldsta, största och mest kända av insamlingsstiftelserna, grundad 1967 av Umeå universitet. Som givare kan Du skänka till den medicinska forskningen rent allmänt eller öronmärka din gåva för forskning om något speciellt område. Skriv i så fall vilket område Du vill skänka till på inbetalningskortet som följer med boken. Förutom till forskning ger stiftelsen också bidrag för rekryteringar av goda forskare till Umeå. Postgiro 95 06 13 0 Bankgiro 950 6130 3

På bettet hela livet Utgiven av Medicinska fakulteten, Umeå universitet, 2007 Författare: Bengt Järvholm, Fatima Pedrosa-Domellöf, Ola Sandgren, Irina Golovleva, Anders Behndig, Eva Mönestam, Christina Lindén Debattledare: Sverker Olofsson Redaktörer: Hans Fällman, Bertil Born Foto: Bertil Born Ljudupptagning: Christer Blomgren Utskrifter: Ingrid Råberg Layout: Print & Media, Umeå universitet Första tryckningen ISBN 978-91-7264-451-9 4

Innehåll Bengt Järvholm Inledning... 7 Fatima Pedrosa-Domellöf Värt att veta om ögat... 9 Ola Sandgren Ärftliga ögonsjukdomar i Västerbotten... 14 Ärftliga sjukdomar i gula fläcken... 18 Ganska god prognos... 20 400 drabbade i Västerbotten... 24 Irina Golovleva Genetisk forskning nyckeln till framtidens behandlingar... 27 Nedärvningen av botniadystrofi... 30 Genterapi en spännande möjlighet... 33 Anders Behndig Därför får alla förr eller senare grå starr... 37 En grumling med åren... 38 Orsaker och riskfaktorer... 43 Eva Mönestam Gråstarrsoperation och sedan?... 46 Mindre snitt med tiden... 47 Lokalbedövning räcker... 48 Läkning och komplikationer... 50 93 procent får bättre synskärpa... 51 Samtidigt annan ögonsjukdom... 51 Christina Lindén Med tryck på grön starr en av världens vanligaste ögonsjukdomar... 54 Fatima Pedrosa-Domellöf Ögonmusklerna: Aldrig trötta och sällan sjuka... 71 Immuna mot ALS... 74 En egen muskelsjukdom... 75 5

Frågestund och diskussion... 77 Smör och solljus... 79 Efterstarr kan botas... 80 Risken för näthinneavlossning... 82 Ljuskänslig efter starroperation... 84 Laserkirurgi mot närsynthet... 84 Behandling av grön starr... 86 Hur snabbt försämras gula fläcken?... 87 Läsglas och ordblindhet... 88 Långt från gener till behandling... 89 Genterapi och ögongymnastik... 91 Ljusblixtar och olycksfall... 93 6

Inledning Bengt Järvholm Dekanus vid Medicinska fakulteten, Umeå universitet Professor i yrkes- och miljömedicin Det är roligt att se att så många har kommit hit. Medicinska fakulteten är en del av Umeå universitet och universitetets uppgift är ju att vara ett kunskapsföretag. Vi gör två saker: Tar fram ny kunskap, det som vi kallar forskning, och förmedlar kunskap, det som vi kallar undervisning. Den här typen av arrangemang ordnar vi för att delvis informera dem som står för vår verksamhet för det är faktiskt ni som sitter här som delvis betalar vår forskning, antingen via skattsedeln eller via donationer till fonder eller stiftelser. Forskning beskrivs gärna genom nobelpris, glättiga broschyrer, tidningar och liknande. Men forskningen är inte bara det glättiga och spännande utan rymmer också ganska många misslyckanden. Typiskt för forskning är att man tar fram ny kunskap och ska man göra det händer det ibland att man hamnar fel med sin idé. Det är i sig en kunskap att något inte är möjligt. På börssidorna ser man ibland att läkemedelsbolag misslyckas med sina lanseringar, så vi är långt ifrån ensamma. Det här är mycket speciellt när man väljer vad man vill hjälpa fram. Alla vill ju satsa på en vinnare men vi kan inte i förväg säga vilka som blir de riktigt stora vinnarna, vilka gör de riktigt stora och banbrytande upptäckterna. Många lämnar sitt bidrag och ibland går det väldigt bra, men ibland, kanske väldigt många gånger, blir det inte så lyckat. Ibland blir det bara lite bra och det lilla kan läggas ihop med andra rön så att det i slutänden blir riktigt stora framsteg. Jag ser att åtminstone en del av er har varit med på den tiden när man angrep magsår med dramatiska operationer, och sedan fick behandla konse- 7

kvenserna av operationen resten av livet, eller när astma var en fruktad och väldigt svår sjukdom. Idag görs mycket astmabehandling på ett helt annat sätt. Den är mycket lindrigare och vi vet bättre vad sjukdomen beror på. När jag började läsa medicin kunde ingen säga att precis så här skulle det bli och så här skulle vi göra. När vi inom fakulteten väljer vilka som ska få forskningsmedel gör vi ofta så att vi tittar på idén: Är den spännande, är den ny, vågar man satsa? Vi tittar också lite grann på att den som tänker genomför idén har erfarenhet nog att klara av det. Vi satsar gärna på unga forskare, de som ska ta vid och som kanske har nya idéer som går tvärt emot de som redan finns, och sådant måste man våga göra. Det vi försöker undvika att satsa på är det som redan är gjort och det som vi redan vet, även om man använder fina apparater och är väldigt duktig. Ytterst handlar det om att investera forskningsmedel och det är inte lätt. Hos oss har forskarna en liten fast bas och får ansöka om resten. Det gör att man får försöka sig på något nytt då och då, vilket är vardag för alla forskare. Idag kommer forskare från Medicinska fakulteten att berätta om ögat och frågan är ju hur man ordnar en fakultet på bästa sätt. Grundläggande är faktiskt att se till att det inte blir för fasta strukturer, att unga och gamla forskare blandas, att det är högt i tak så att man vågar säga att det där tror jag inte på, att man vågar överge gamla idéer och också att man möts mellan olika områden. Det kommer ni att se här idag när det handlar om ögat. De som berättar om det här är inte bara en typ av forskare utan arbetar på flera olika områden. 8

Värt att veta om ögat Fatima Pedrosa-Domellöf Professor i anatomi, docent i oftalmiatrik, ögonläkare Enheten för oftalmiatrik Ögonen är det mest fascinerande organ vi har eftersom de är en förlängning av hjärnan, det är genom ögonen som vi huvudsakligen uppfattar vår omgivning i och med att synen är det i särklass viktigaste sinnet och ögonen är en viktig del av vår identitet Våra ögon är inte bara viktiga för hur vi kan uppfatta världen, de är också viktiga för hur omgivningen uppfattar oss, se Figur 1. Ögonkontakten spelar därför en central roll i den mänskliga kommunikationen. Ögat ger makt och är en symbol för kunskap, kompetens och integritet, t.ex. Horusögat i det forna Egypten. Figur 1. Ögonen är centrala för hur vi uppfattas och känns igen av omvärlden. 9

Det finns flera typer av ögon hos olika djur. Storleken på ögat varierar mellan en knapp tiondels millimeter hos bladlöss till upp till c:a 35 cm i diameter hos djuphavsbläckfiskar. Trots att olika arter har så skilda typer av ögon finns det faktiskt en gemensam gen som kontrollerar ögats utveckling hos alla - från bananfluga till människa. Människoögat utvecklas tidigt under fosterlivet genom att en del av den blivande hjärnan bildar en blåsa som kommer i kontakt med en specialiserad del av embryots yta. Tillsammans bildar de själva ögat,. Våra kunskaper om hur ögat är uppbyggt går långt tillbaka i tiden vilket framgår att i stort korrekta beskrivningar kan hittas i relativt gamla anatomiböcker, se Figur 2. Ögat återfinns i ögonhålan, väl skyddad av omgivande ben, fett, muskler och ögonlock. Själva ögat är c:a 2,5 cm djupt och består av flera lager, se Figur 3. Senhinnan, ögonvitan, utgör ögats skelett och går framtill över i hornhinnan. Denna är en av de mest fascinerande vävnaderna i kroppen eftersom den är helt genomskinlig och saknar blodkärl. Innanför senhinnan finns ett lager (choroidea) som är mycket rikt på blodkärl och som framtill bildar regnbågshinnan och strålkroppen. Regnbågshinnan innehåller varierande mängd pigment, lite hos blåögda personer och mycket hos brunögda. Med hjälp av muskler som finns i själva regnbågshinnan kan pupillens diameter justeras utifrån på hur mycket ljus som finns i omgivningen. Figur 2. Människans öga bildas från hjärnan på fosterstadiet. 10

Figur 3. Ögat och dess olika delar. Bakom pupillen och regnbågshinnan är linsen upphängd i speciella trådar kopplade till en muskel, ciliärmuskeln, som kan påverka linsens brytkraft. Ciliärkroppen, som också kallas strålkroppen, producerar ständigt vätska som cirkulerar framför linsen, genom pupillen och ut till utrymmet under hornhinnan. Den går sedan ut genom ett litet utflödesrör Schlemm s kanal. Det är trycket som skapas av den här vätskan i det begränsade utrymmet i främre kammaren som vi mäter och kallar för ögontrycket, och som vi följer upp vid grön starr (glaukom). Större delen av ögat är fyllt av en gelatinös massa, glaskroppen. Insidan av ögats bakre del är klätt av näthinnan. Människoögat kan jämföras med en kamera där näthinnan utgör filmen, eftersom det är där de ljuskänsliga cellerna, fotoreceptorerna, finns. De fångar ljuset och förvandlar dessa intryck till elektriska signaler som förmedlas till hjärnan av synnerven. Rakt in i ögat från linsen sett finns ett litet område, gula fläcken, som svarar för seendet när man fäster blicken och som vi använder vid t.ex. läsning. Tittar man in i ögat ser det här området mer pigmenterat ut och därifrån kommer benämningen gula fläcken. Platsen där synnerven lämnar ögat kallas papillen, eller blinda fläcken eftersom där saknas fotoreceptorer. Ögat styrs av sex ögonmuskler som jag ska berätta mer om senare. 11

Synen är utan tvivel vårt mest värdefulla sinne. IT-samhällets utveckling leder till ett ännu större beroende av visuell information. Vi lever längre och längre och därför ökar andelen äldre i befolkningen markant. Eftersom synen av olika anledningar försämras med åren ökar antalet människor med synproblem avsevärt. Antalet för tidigt födda barn som överlever ökar också, och en stor andel av dessa barn har synproblem. Vi står inför stora utmaningar för att kunna uppnå visionen god syn för alla. Våra kunskaper om ögat och synen ökar hela tiden och stora framsteg har gjorts vad gäller både operationsteknik och läkemedel. Likaväl behövs mycket mer forskning för att uppnå denna vision. I och med de grundläggande framsteg inom biologi som har gjorts under senare år har vi god anledning att vara optimistiska. Idag vill vi berätta om ögonforskning vid Umeå universitet, men också uppmärksamma er på att ögonforskningen i Sverige behöver stöd. De statliga medlen för ögonforskning är inte större än 25 öre per individ idag. Kan vi få många enskilda personer att regelbundet stödja ögonforskningen kommer det alla till godo. Vi kan påverka hur mycket som satsas på ögonforskning och hur snabba steg vi kan ta mot en vision om bättre syn för alla. Sverker Olofsson: Jag har ju lärt mig att ögats utseende har rätt mycket med arvet att göra. Man kan titta på mamma och pappa och säga att du kommer att få sådana ögon. Men någonstans före arvet, vad är skälet till att du har bruna ögon och jag har blå ögon? Fatima Pedrosa-Domellöf: Ögonfärgen beror på skillnader i mängden pigment. Sedan är arvet lite mer komplicerat än vad vi kanske tror. Vi tror ofta att en mamma med mörka ögon och en pappa med ljusa ögon ska få barn med mörka ögon. Sverker Olofsson: Ja, så har jag lärt mig. Fatima Pedrosa-Domellöf: Jag har två blåögda söner. Sverker Olofsson: Det var tur att det var du som hade de bruna ögonen... Finns det ingen förklaring som har att göra med att en del har större behov av att skydda sina ögon? Har färgen på ögonen ingenting med ögonens funktion att göra? 12

Fatima Pedrosa-Domellöf: Om man tar de afrikanska länderna till exempel är det tänkbart man där har mörka ögon just med tanke på att man har mycket ljus, men jag tycker själv att den förklaringen inte håller med tanke på att vi också här uppe har så mycket ljus en stor del av året. Ur evolutionssynpunkt måste det emellertid ha varit en fördel med mörka ögon, i alla fall i områden med mera solljus. Då absorberas mer av ljuset och man får en bättre bild. Sverker Olofsson: Det här är en urkorkad fråga men jag måste få ställa den ändå. Eftersom jag är lite intresserad av hästar har jag lärt mig att man får passa sig när man går till en häst. Det gäller att inte gå precis bakifrån för de har ett siktfält bakåt på nästan 360 grader. Hade vi otur när våra ögon placerades där de sitter? Fatima Pedrosa-Domellöf: Nej, ögonpositionen hos ett djur talar faktiskt om vad det är för slags djur. Hästar och andra djur som äter växter, t.ex. kaniner, har ett väldigt stort synfält för att vara skyddade från att bli anfallna. Vi har faktiskt fått ge avkall på det. Tillsammans med rovdjuren har vi framåtriktade ögon. Det ger ett mindre brett synfält, men vi blir däremot mycket bättre på att bedöma avstånd genom stereoseende och djupseende. Sverker Olofsson: Man kan säga att vi drog en vinstlott? Fatima Pedrosa-Domellöf: Jag tycker nog det. 13

Ärftliga ögonsjukdomar i Västerbotten Ola Sandgren Universitetslektor, överläkare Enheten för oftalmiatrik Redan när man föds kan man ha symtom som beror på en ärftlig ögonsjukdom. Man kan också få symtom i ganska hög ålder. Vid en sådan, senare debut brukar sjukdomen i regel vara lindrigare. Ärftliga sjukdomar kan drabba flera av ögats strukturer, t.ex. hornhinnan, linsen och glaskroppen. De flesta uppträder dock i näthinnan. De kan dels vara isolerade ögonsjukdomar, dels vara kopplade till en annan sjukdom, t.ex. dövhet. Det vanligaste i så fall är kanske neurologiska sjukdomar och det har att göra med att ögat är en del av det centrala nervsystemet. För min egen del vaknade intresset för ärftliga sjukdomar när jag flyttade till Skellefteå 1977 och där stötte på familjär amyloidos, även kallad Skelleftesjukan. Så småningom kom jag att skriva min avhandling om ögonförändringar vid amyloidos. Figur 1 visar linsen i ett öga, och det som ser ut som glasull är amyloidos. De här patienterna har en mutation i ett protein som bildas i levern. Denna förändring ger en neurologisk sjukdom som också kan manifestera sig i ögat. När jag flyttade ner till Umeå fortsatte jag hålla kontakt med dem som arbetade med genetik. Framför allt Gösta Holmgren, som tyvärr gick bort härom året, ledde mig in på ögongenetik. Jag tänker idag framför allt berätta om sjukdomar i näthinnan. Figur 2 är en förenklad bild av dess viktigaste celler. Syncellerna, fotoreceptorerna, heter stavar och tappar. Det centrala området i näthinnan är gula fläcken där vi har 14

det skarpaste seendet. Stavarna används när vi ser i mörker och tapparna för att se färger. Tapparna anlitas t.ex. när vi läser och de står tätast i gula fläcken. Fotoreceptorerna är förankrade i pigmentepitelet, som också är av intresse vid de här sjukdomarna. Till höger i figuren syns en stav och till vänster en tapp, under dem finns pigmentepitelet. Syncellernas yttre segment ser ut som en trave pannkakor eller mynt. Det är i dessa membran synprocessen sker. Figur 1. Närbild av ett öga som drabbats av amyloidos (linsen t. v. i bild). Figur 2. Celltyper i näthinnan: Tapp (t.v.), stav (t.h.) och pigmentepitel (under). 15

Figur 3 illustrerar den process som gör att vi ser, syncykeln. Bilden visar de yttre segmenten i förstoring och i travarna kan man se ett protein som kallas rhodopsin, synpurpur. Om en ljusmängd träffar det här proteinet ändrar det kemisk struktur och det skapar en elektrisk signal som så småningom bearbetas och hamnar i hjärnan. Man kan säga att rhodopsinet är ett funktionellt protein och det var det första protein i vilket man hittade mutationer vid nattblindhet i samband med sjukdomen Retinitis Pigmentosa, ofta förkortad till RP. På samma plats finns ett annat protein, periferin, som bara är en byggsten i membranet och därför kallas ett strukturprotein. Figur 3. Skiss av den process i ögats tappar som gör att vi ser, syncykeln. Ett yttersegment förbrukas nästan helt på ett dygn men det finns en stor återvinningscentral i pigmentepitelet, där framför allt A-vitaminet utvinns och återtransporteras. Det finns fler proteiner som verkar i synprocessen och i alla förekommer mutationer som kan leda till ögonsjukdom. Ett av proteinerna som medverkar vid återanvändningen av A-vitaminet heter CRALBP, se Figur 3. En mutation där leder till Botniadystrofi, som jag återkommer till. Figur 4 visar strukturen hos rhodopsin, synpurpur. Det proteinet finns både inne i och mellan cellerna. Beroende på var en mutation sitter ger den olika kliniska bilder. Vi har t.ex. hittat en släkt från Örnsköldsvikstrakten med 16

nattblindhet. Denna familj har en mutation (markerad med pilen i figuren) i rhodopsinet. När det gäller rhodopsinet har man funnit fler än 100 olika mutationer. Det finns också mutationer i strukturproteinet periferin, bl.a. hos en släkt i Skellefteå med ursprung från trakten kring Kåge. Figur 4. Proteinet rhodopsin, synpurpur, har en komplicerad struktur med 348 aminosyror. Vid pilen i nederkant den mutation som orsakar sjukdomen botniadystrofi. När vi utreder patienter kan vi avleda elektriska signaler från ögat. Därigenom får vi reda på om skadan sitter i synnerven, näthinnans pigmentepitel, stavarna eller tapparna. Tekniken som vi använder för att titta på fotoreceptorerna kallas ERG, elektroretinogram. Patienten får först sitta i mörker i 20 minuter. Vi sätter en elektrod på ögat och stimulerar det med mycket svagt ljus. Det är så svagt att tapparna, som vi använder i dagsljus, inte svarar utan bara stavarna. Vi kan då avleda elektriska potentialer som bara är miljondelar av volt och mäta stavarnas reaktioner. Hos en patient med nattblindhet visas det som ett rakt streck. När man tar en starkare ljusblixt får man ett svar både från stavarna och tapparna, ett totalsvar från näthinnan. Om man då låter patienten sitta i ljus bleker man av stavarna så att de inte reagerar när man sedan skickar in en ljusblixt. Då får man bara ett tappsvar och kan skilja mellan sjukdomar som drabbar tappsystemet, stavsystemet och båda delarna. 17

En annan mätapparat OCT, Optical Coherence Tomography använder infrarött ljus (ca 800 nm våglängd) för att få en bild av näthinnan, se Figur 5. Vi kan faktiskt se både pigmentepitel och fotoreceptorer i ögat på en person med hjälp av OCT med en ganska enkel undersökning. Patienten tittar bara på en liten röd lampa som snurrar. Figur 5. Den övre bilden är tagen med OCT-teknik, den nedre är ett histologiskt snitt, båda visar näthinnans strukturer. I mitten syns pigmentepitelet och ovanför det fotoreceptorernas yttersegment. Ärftliga sjukdomar i gula fläcken Bland de ärftliga ögonsjukdomarna har vi under en ganska lång följd av år sysslat med ärftlig makuladegeneration, som är en sjukdom i gula fläcken. Genen för sjukdomens ärftliga form identifierades för en del år sedan genom undersökningar av patienter från Västerbottens län. En annan sjukdom som vi har studerat är Botniadystrofi. Den har att göra med proteinet CRALBP som fanns beskrivet hos några patienter från Indien innan vi hittade den mutation som finns i Västerbotten. Marie Burstedt, som sitter här i publiken idag, skrev sin avhandling om Botniadystrofi. Vi har också arbetat med en tredje sjukdom, tappdystrofi. Den finns hos några familjer från Jämtland och där hittade vi en tidigare okänd gen förra året. 18

En variant av retinitis pigmentosa, sjuklig nattblindhet, har vi gett arbetsnamnet Klabböle. Det är inte så att alla i byn Klabböle är nattblinda, men vi gjorde släktutredningar i två stora släkter och de kunde faktiskt knytas ihop till Klabböle i början av 1700-talet. Det handlar om en tidigare känd gen och hos våra familjer saknas helt enkelt en stor del av genen, vilket kallas deletion. Sjukdomen ärftlig makuladegeneration finns framför allt i Vilhelmina, men också i kustlandet. Den kallas även vitelliform, ett ord som betyder att den ser ut som en äggula, jfr figur 6. Hos en normal ögonbotten ser vi synnerven med omgivande blodkärl och det centrala området är gula fläcken. På bilden är den inte speciellt gul utan syns som ett lite mörkare område centralt. T. h. ser vi en ögonbottenbild vid ärftlig makuladegeneration. Sjukdomen beskrevs av en person vid namn Best som fick ge sjukdomen namn i början av 1900- talet. Den svenske ögonläkaren Yngve Barkman, min förste chef i Gällivare, arbetade i Falun på 1960-talet och kunde då knyta samma uppgifter om flera familjer med denna sjukdom. På 1970-talet skrev Stefan Nordström, genetiker här i Umeå, sin avhandling om sjukdomen. Han gjorde väldigt noggranna släktutredningar, bl.a. utifrån kyrkböckernas läsförhörslängder och ev. noteringar om synskada. 1976 skrev Barkman och Nordström ett gemensamt arbete sedan den senare hade kunnat visa att familjerna i Västerbotten hade ursprung i Dalarna. 1992 kunde vi visa att skadan fanns på kromosom 11 och 1998 beskrevs det bakomliggande proteinet. Vi forskar inte på den här sjukdomen längre, proteinkemister har tagit över. Figur 6. Jämförande bilder av en normal ögonbotten och en med ärftlig makuladegeneration. 19

Figur 7 är tagen från Barkmans och Nordströms material och visar att man kunnat spåra sjukdomsanlaget tillbaka till ett par i Älvdalen, Dalarna, som hette Anders Larsson och Margit Ersdotter, båda födda på 1600-talet. I slutet av 1700-talet flyttade ett par ur släkten, Erik Olsson och hans hustru Margret Andersdotter, via Ådalen upp mot Vilhelmina och bosatte sig där. Denna Margret är anmoder till samtliga personer med den här sjukdomen i Västerbottens län. Idag lever uppskattningsvis 250 personer med Bests sjukdom och alla är mer eller mindre avlägset släkt med ursprung i Älvdalen på 1600-talet. Figur 7. Nedärvningskarta över ärftlig makuladegeneration (Bests sjukdom) i Älvdalen, Dalarna. Ganska god prognos En annan typ av forskning är att se hur det går för dem som drabbas. Genom att sammanställa data från många patienter får man kunskap om sjukdomens prognos som underlag för god information. Personer med ögonsymtom vill förstås veta om en förälder bär på sjukdomen. Föräldrarna till sjuka barn vill veta hur det kommer att gå för barnen i framtiden. Många av de ärftliga näthinnesjukdomarna har en mycket dålig prognos, men just ärftlig makuladegeneration har en ganska god. Jag har tittat på 100 personer 20

från Västerbotten med olika ålder. Om man håller sig till körkortssynskärpan, dvs. femte raden på syntavlan med det bättre ögat, kan man se att en tredjedel av personerna över 50 faktiskt har körkortssynen kvar. Det kan ju vara bra att veta om man är ung att det här är en sjukdom som inte ger så väldigt grav synskada. Figur 8 visar näthinnan hos en pojke med mycket nedsatt syn på vänster öga (t.h.). På höger öga ser han faktiskt normalt. Vid en OCT-undersökning av det bättre ögat syns en blåsa (på den övre ögonbottenbilden i figur 9. Det som har hänt är att näthinnan delat sig och blivit upplyft, men att ögat fungerar ändå. Under finns motsvarande bilder på det vänstra ögat, där en ärrbildning i gula fläcken gör att synen är mycket dålig. Figur 8. Bilder på näthinnan hos en tolvårig pojke med ärftlig makuladegeneration (Bests sjukdom). Figur 9. Fotografier av ögonbotten samt OCTbilder av båda ögonen på patienten från figur 8. Vänster öga (drabbat av Bests sjukdom) nederst. 21

Som jag nämnt finns en sjukdom som heter retinitis pigmentosa, RP, som ger nattblindhet. Den är relativt vanlig, och man brukar säga att den finns hos en på 4 000 människor, oavsett var man befinner sig i världen. Det svarta på ögonbotten i figur 10 är pigmentklumpar. De beskrevs redan på 1800-talet och gav sjukdomen namnet retinitis pigmentosa. Retinitis betyder inflammation i näthinnan och pigmentosa står för pigmenteringar. Det är emellertid ingen inflammation utan en ärftlig åkomma. Det typiska är nattblindhet och förlust av synfältet. Den här personen hade vid 28 års ålder ett helt bevarat centralt synfält och ganska mycket restsyn i periferin. Vid 50 år har han bara kvar de centrala delarna, vilket innebär att man med den här sjukdomen kan ha rätt god synskärpa men samtidigt helt sakna sidoseende. Journalisten och författaren Täppas Fogelberg är en person som har RP. Han berättar ibland om sin sjukdom och har även skrivit en bok om den. Figur 10. Ögonbotten hos 28-åring med retinitis pigmentosa. Det mörka nederst är pigmentklumpar. Här i Västerbotten finns en speciell variant av RP, se figur 11. I det projekt som Marie Burstedt drev bestämde vi oss för att hitta det arvsanlaget. Vi gick igenom en massa patienter och tittade på ögonbottenfotografier för att hitta personer som hade de typiska förändringarna för just den här sjukdomen. Vi ville ha familjer med minst två drabbade för att vi skulle kunna göra en genetisk studie och kunde lokalisera genen till kromosom 15. Det här är en typisk västerbottenssjukdom. Punkterna på figur 12 visar var de drabbades föräldrar är födda. Det finns ett par 22

patienter som bor i Norrbottens län, men deras föräldrar är från Bureå-trakten. Vid senaste årsskiftet fick en pojke från Örnsköldsvik den här diagnosen och jag tror att också hans föräldrar var från Västerbotten. Det här tillståndet beskrevs redan på 1950-talet som västerbottensretinit. 1999 kunde vi visa att sjukdomen beror på mutation i proteinet CRALBP och döpte den till Botniadystrofi. Förra året kunde vi faktiskt i Västerbottens län hitta ytterligare en mutation i samma gen. I länet har en på 4 000 den här sjukdomen medan vanlig RP har samma frekvens, en på 4 000, vilket betyder att de båda sjukdomarna tillsammans drabbar en på 2 000 i vårt län. Det är dubbelt så vanligt som i andra delar av världen. Figur 11. Botniadystrofi är en särskild västerbottnisk variant av retinitis pigmentosa, jfr Figur 10. Figur 12. Föräldrarnas födelseorter för patienter med botniadystrofi. 23

För att utröna om en person har dåligt mörkerseende använder vi en speciell utrustning. Den person som undersöks sitter i ett mörkt rum och får titta på ett ljus med ett mönster. Efter att ha suttit en stund ser man det här mönstret och då kan man göra en kurva på hur mörkerseendet ser ut över tiden. En frisk person har maximalt mörkerseende efter 25 minuter i mörker. Patienterna med Botniadystrofi har däremot ett mycket dåligt mörkerseende, det blir inte bättre alls medan minuterna går, men om de får sitta i mörker i upp emot 12 timmar blir deras mörkerseende nästan normalt. Det här skiljer sig från andra typer av nattblindhet, vi kallar det förlängd mörkeradaptation. I och med att vi identifierat genen kunde vi efter att ha tagit blodprover på alla med nattblindhet i hela Norrland se vilka som bar på anlaget och därigenom identifiera patienterna. Totalt finns ett 70-tal personer med Botniadystrofi. Eftersom det tar upp till 12 timmar innan nattsynen hämtar sig sedan de utsatts för ljus har de fått använda mörka kontaktlinser under dagtid för att skydda ögonen mot det starkaste ljuset. Det förbättrar deras synkvalitet avsevärt. Någon patient har sagt sig komma tillbaka ungefär till samma syn som för 10 år sedan. 400 drabbade i Västerbotten Hur vanligt är det då med synnedsättning till följd av en ärftlig näthinnesjukdom? Jag skulle uppskatta att ungefär 400 patienter här i Västerbotten ser dåligt av den orsaken. Det innebär att en på 600 västerbottningar är drabbade, vilket faktiskt är en ganska hög siffra. Figur 13 är en översikt över de anlag för en ärftlig näthinnesjukdom som man känner till idag. När vi började med detta i början av 1990-talet trodde man naturligtvis inte att det skulle bli så här komplicerat. Hela tiden tillkommer nya gener och kurvan planar inte ut. Med andra ord är bakgrunden till de ärftliga näthinnesjukdomarna mycket mer komplicerad än man kunde föreställa sig när jag började, och det är också en erfarenhet. 24

Figur 13. Översikt över de anlag (gener) för ärftlig näthinnesjukdom som man känner till idag, totalt ca 120 (nedre kurvan). Sedan finns anlag där man vet på vilken kromosom de ligger (övre kurvan). Bland de 120 har forskargruppen i Umeå identifierat två och medverkat i sökandet efter ytterligare några. Pilen markerar tidpunkten när deras forskning inleddes. Sverker Olofsson: Det här med defekt mörkerseende, går det att förklara, hur ser verkligheten ut, hur mörkt klarar man att leva i? Ola Sandgren: Personer som är nattblinda och t.ex. bor utanför stan hittar inte hem när de kliver av bussen vid E4 om det inte finns gatubelysning. Sverker Olofsson: Utan gatlyktor är det kört? Ola Sandgren: Ja, jag har haft patienter som har berättat det. Jag kan ju naturligtvis inte säga hur det är, för om man har varit nattblind i hela sitt liv vet man nästan inte hur det är att se i mörker. Själv vet jag inte hur det är att vara nattblind, så det är lite svårt för mig att svara men det är naturligtvis stora problem under den mörka årstiden. Det är i och för sig bra att bo i norra Sverige om man är nattblind, för då har man åtminstone sommarhalvåret. En person som är nattblind men annars har god synskärpa och normala synfält kan få dispens för att köra bil dagtid. Den personen kan köra bil under sommarhalvåret utan större problem men får ställa bilen över vintern. Sverker Olofsson: De här ärftliga sjukdomarna, kan man göra något för den drabbade familjens barn eller är det bara att vänta och se? Ola Sandgren: Man känner till väldigt många gener, men inte i något fall har den kunskapen hittills lett till att man har kunnat behandla någon sjuk- 25