MSM-enkäten 2006 en översiktlig resultatpresentation Ronny Tikkanen Sven-Axel Månsson Kristian Daneback Niklas Eriksson
Inledning Rapporten du håller i din hand innehåller en översiktlig presentation av resultat från den första analysen av MSM-enkäten 2006. Syftet med rapporten är att snabbt förmedla de första resultaten från undersökningen samt att peka ut vilka analyser forskargruppen ämnar gå vidare med. Rapporten innehåller inga djupgående analyser av det som framkommer i enkäten det är inte heller ambitionen i detta skede. Sådana analyser vill vi spara till den fullständiga rapporten där de tendenser vi ser i materialet sammankopplas med teori och forskning. Den fullständiga rapporten från MSM-enkäten 2006 beräknas vara färdig under hösten 2007. Syftet med MSM-enkäten 2006 är att kartlägga sexuella beteenden, hivtestningsvanor, kunskapsbehov samt behov av hiv/sti-preventiva insatser bland svenska MSM. Kunskapen från enkäten skall utgöra ett underlag för utformandet av en uppdaterad hivprevention som fäster avseende vid de behov som finns inom målgruppen. Forskarlaget vill inledningsvis rikta ett stort tack till alla de män som svarat på enkäten. Dessutom vill vi tacka dem som gjort undersökningen möjlig att genomföra: Statens folkhälsoinstitut samt internetcommunityt Qruiser. Slutligen vill vi tacka de forskar- och preventörreferenter som lämnat värdefulla synpunkter på enkätens innehåll och undersökningens upplägg. Datainsamling och bearbetning av materialet Datainsamlingen har skett genom riktad annonsering i internetcommunityt Qruiser (www.qruiser.com). Under tolv dagar i slutet av februari och början av mars 2006 kunde manliga medlemmar i communityt som var 15 år och äldre och uppgav att de var bosatta i Sverige, se annonser som informerade om studien. Annonserna var sammankopplade med en länk till studiens informationssida. Det totala antalet medlemmar inom communityt som kunde nås med annonseringen var 51 671. Under de tolv dagar som datainsamlingen pågick var ungefär 65 procent av dessa inloggade. Det är svårt att uttala sig hur många unika medlemmar det rör sig om, eftersom multipelt medlemskap förekommer inom communityt. Vi vet att vår informationssida hade drygt 6200 besök under dessa tolv dagar, varav 3202 svarade på vår enkät. Innan analyser kunde påbörjas reliabilitetsgranskades datamaterialet och vi kom fram till att totalt lyfta ut 638 enkätsvar. Först tog vi bort de män som svarat att de aldrig hade haft sex med en man (205 enkätsvarande). 1 Därefter lyfte vi ut de män som endast svarat på bakgrundsfrågorna i enkäten (226 män). Som ett tredje steg valde vi att noggrant granska de multipla enkätsvar vi fått. Av dessa 358 multipla svar valde vi att behålla 156 svar i det slutliga datamaterialet. De svar som vi behållit har antingen varit fullständiga svar från respondenter som av någon anledning tidigare avbrutit, samt svar från par där man använt samma internetuppkoppling för att svara på enkäten. I det slutliga datamaterialet har vi följaktligen 2564 svarande. 1 Vid annonseringen i Qruiser vände vi oss till alla sexuella identiteter eftersom vi vill nå män som har sex med män oberoende av sexuell identitet. - 2 -
Männen i studien Medelåldern bland männen i studien är 33 år (median 31 år) och åldersdistributionen kan ses i figuren nedan (figur 1). Vi kan i figuren se att åldersdistributionen är positivt snedfördelad, där de yngre männen är fler än de äldre. Dock ska vi komma ihåg att samtidigt som populationen består av MSM så är det också en internetpopulation som studeras, och jämför vi åldersfördelningen i vårt material med internetanvändare generellt finner vi att dessa stämmer överens relativt väl. Något som i vår studie avviker från hur vi känner internetpopulationen generellt, är det lägre antalet yngre MSM (15 20 år). Detta kan möjligen förklaras med att man inte kommit ut, men också genom att yngre MSM kan finnas på andra internetarenor än just Qruiser. 2 Figur 1. Åldersfördelning (N=2563) 250 200 150 100 50 0 10 20 30 40 Ålder 50 60 70 80 I denna rapport har vi i vår presentation delat in männen i fyra åldersgrupper (se tabell 1). Indelningen tar sin utgångspunkt i en föreställning om generationsspecifika erfarenheter av hivepidemin samt att dessa erfarenheter har en inverkan på hur männen idag förhåller sig till hiv samt säkrare sex. Tabell 1. Männen fördelat i åldersgrupper 15 till 25 år 794 män (31 procent) 26 35 år 847 män (33 procent) 36 46 år 622 män (24 procent) 47 år och äldre 300 män (12 procent) En generationsindelning av materialet är inte helt oproblematisk. I de äldre generationerna kan det finnas män vars erfarenheter av hivepidemin liknar de yngre männens av den anledningen att de hade sina första homosexuella erfarenheter först senare under hivepidemin. Likväl kan det finnas yngre män vars 2 Se allmän diskussion om den svenska internetpopulationen i Daneback K. (2006) Love and sexuality on the Internet Akademisk avhandling. Institutionen för socialt arbete. Göteborgs universitet - 3 -
erfarenheter av epidemin avviker från den egna generationens erfarenheter på grund av att man känner flera som har hiv eller som avlidit i aids. Trots dessa invändningar finner vi generationstanken användbar i våra kommande analyser. Vår tanke bakom generationsindelningen är helt enkelt att männens erfarenheter, tankar, attityder och handlingsmönster i förhållande till hiv/aids grupperar sig på olika sätt beroende på när man är född och uppväxt och i vårt fall inte minst beroende på vilka händelser och erfarenheter som format männens sexuella historia och självuppfattning. I vår fullständiga rapport ämnar vi gå vidare med just dessa generationsanalyser. Låt oss således tills vidare bara konstatera att en stor andel av den äldsta åldersgruppen (47 år och äldre) förmodligen haft homosexuella erfarenheter före hivepidemin. I vårt datamaterial kan vi dessutom se att dessa män känner fler som har hiv och/eller som har dött i aids jämfört med de yngre åldersgrupperna. Den näst äldsta åldersgruppen (36 46 år) utgör vad vi tentativt benämner en hivgeneration. De flesta av männen inom detta ålderspann kan antas ha upplevt de första åren av hiv/aidsepidemin före introduktionen av mer eller mindre effektiva bromsmediciner. Dessutom har en stor andel av dessa män upplevt en tid som präglades av omfattande medial uppmärksamhet kring hiv och aids, långt större än idag. Argumenten för indelningen av de två yngsta generationerna är kanske mer diskutabla åtminstone när det gäller var man skall lägga den tidsmässiga gränsen dem emellan. Den näst yngsta generationen är födda mellan 1971 och 1980 och den yngsta generationen är födda mellan 1981 och 1991. Båda dessa åldergrupper kan betraktas som ett slags postaidsgenerationer med tanke på introduktion av effektivare bromsmediciner och en förändrad syn på och tystnad kring hiv/aids. En anledning till att vi i den här studien ändå valt att särskilt skilja ut en grupp under 25 år är att det inom forskningen i stor utsträckning saknas kunskap om denna kohort. I den senaste stora undersökningen i Sverige var den yngste svarande född 1983. 3 Vad kan vi då säga om männens bakgrund? Nedan presenterar vi ett urval av den bakgrundinformation som vi har samlat in om männen, mer precist gällande bostadsort, utbildningsnivå, sysselsättning och huruvida männen eller någon av deras föräldrar är utlandsfödda (tabell 2). Tabellen visar att de flesta männen bor i Stockholm (eller storstockholm som ursprungsvariabeln lyder). Lägger vi till Göteborg och Malmö så kan vi konstatera att knappt två tredjedelar av männen i vårt material bor i någon av Sveriges tre storstadsregioner. I tabellen kan vi också se att de flesta män under 25 år bor i en annan svensk stad, vilket innebär en stad med fler än 10 000 invånare, samt att andelen som bor i en mindre svensk stad med färre än 10 000 invånare är störst bland de äldsta männen. Genom männens svar vet vi dessutom vilket län de är bosatta i, vilket möjliggör regionala analyser av datamaterialet. 3 Tikkanen, R. & Månsson, S-A. (1999) Förhandlad säkerhet och kalkylerade risker. Göteborgs Universitet: Institutionen för socialt arbete. Skriftserien. - 4 -
Tabell 2. Bakgrundsvariabler fördelat på ålder i procent Stockholm 30 44 45 44 Göteborg 11 12 11 6 Malmö 8 9 9 11 Annan svensk stad 38 26 22 23 Mindre svensk stad 9 6 10 14 Grundskola 17 3 6 10 Gymnasium 59 40 41 29 Högskola 22 53 50 56 Arbetar 33 74 78 74 Student 55 14 6 0 Arbetslös 8 6 6 8 Långtidssjukskriven 1 2 3 3 Första eller andra generationens invandrare 26 24 25 18 Männen i studien är generellt sett välutbildade; t.ex. har mer än hälften av männen över 26 år någon slags högskoleutbildning. Den lägre andelen med högskoleutbildning bland respondenterna under 25 år kan sannolikt förklaras med att de ännu inte hunnit slutföra sina utbildningar, vilket också förklarar den högre andelen med gymnasie- eller grundskoleutbildning i denna grupp. Att de yngsta männen fortfarande utbildar sig blir tydligt när ser på sysselsättningen. Mer än hälften av männen under 25 år anger att deras huvudsakliga sysselsättning är just studier. I de tre äldsta åldersgrupperna utgör de hel- eller deltidsarbetande omkring tre fjärdedelar av männen. Ur tabellen ovan kan man även utläsa att knappt en tiondel av männen är arbetslösa eller långtidssjukskrivna. Dessa män utgör en särskilt intressant grupp att studera närmare. Har dessa män behov och erfarenheter ur hivsynpunkt - som skiljer sig från de män som är etablerade på arbetsmarknaden? I vårt datamaterial utgör första- och andragenerationens invandrare (dvs. de som anger att de själva eller någon av deras föräldrar är utlandsfödda) en dryg fjärdedel. De flesta av dessa män har sina rötter i något av de nordiska länderna. Vårt datamaterial ger oss möjligheter att se om det finns särskilda behov och erfarenheter bland män med olika slags invandrarbakgrund eftersom vi i vår enkät ställt frågor om varifrån man invandrat. I tabell 3 presenteras männens sexuella orientering som de själva definierar den. Majoriteten av männen i alla åldersgrupper betraktar sig själva som homosexuella. En intressant avvikelse framkommer bland männen i den yngsta och den äldsta åldersgruppen, där en femtedel ser sig själva som bisexuella. Förutom att fråga om hur man själv betraktar sin sexuella orientering har vi även frågat alla män i studien om det senaste årets sexuella kontakter. Andelen som haft sexuella kontakter med både män och kvinnor det senaste året utgör en knapp femtedel av männen (18 procent). Här skiljer sig främst de yngsta männen från övriga män i studien på så sätt att 22 procent av de yngsta männen haft sexuella kontakter med kvinnor under det senaste året. - 5 -
Tabell 3. Sexuell orientering fördelat på åldersgrupper i procent Homosexuell 68 81 81 74 Bisexuell 20 11 14 20 Heterosexuell 2 2 1 2 Queer 4 2 0 1 Experimentell 4 3 4 3 Vilka män ingår då inte i studien, dvs. vilka har vi inte nått med vår enkät? Detta är svårt att besvara eftersom vi inte känner till hur hela populationen ser ut. Det vi kan se i materialet är att vi inte lyckats nå äldre män i samma utsträckning som yngre. Eftersom andelen internetanvändare generellt är störst bland den yngre delen av befolkningen så har vi förmodligen nått fler MSM i denna grupp; av motsvarande anledning har vi nått färre äldre MSM. Att använda ett internetcommunity som rekryteringsbas för studien har däremot med all sannolikhet ökat andelen män som vi inte skulle ha nått via andra kontaktytor i HBT-samhället, av den enkla anledningen att denna mötesplats på internet erbjuder möjlighet till experimenterande och prövande i en miljö som är oberoende av var man bor och hur man definierar sig sexuellt. 4 Hiv och STI I enkäten finns ett flertal frågor som rör hiv och STI. Bland annat har vi frågat om männens hivstatus såsom de själva uppfattar den. Resultaten visas i tabell 4. Detta behöver inte betyda att man bygger uppfattningen på ett hivtest (vilket vi kan se i tabell 5). Tabell 4. Hivstatus, såsom männen själv anger den, fördelat på åldersgrupper i procent Hivnegativ 83 86 84 86 Hivpositiv 0 2 8 7 Osäker/vet inte 17 13 8 7 Som tydligt framkommer i ovanstående tabell anger de allra flesta av männen sin status som hivnegativ. I tabellen ovan framkommer också att andelen hivpositiva återfinns främst i de två äldsta åldersgrupperna (i hela datamaterialet utgör andelen hivpositiva 4 procent). I tabellen kan vi även se att nästan en femtedel av de yngsta männen inte känner till sin hivstatus eller anger att de är osäkra på den. Denna osäkerhet minskar med stigande ålder. Troligtvis hänger detta samman med i vilken utsträckning man testat sig för hiv. Som framgår av tabell 5 stiger testningserfarenheten med ökande ålder. Dock kan vi urskilja ett brott mot denna trend i den äldsta åldergruppen. Vad detta kan bero på är svårt att i detta stadium uttala sig om. Vad vi däremot kan säga är att gruppen män som saknar erfarenheter av hivtest är en särskild viktig grupp att studera närmare. 4 Se diskussion kring internets betydelser för sexuellt experimenterande och komma-ut processen i Tikkanen R. (2003) Risky Business? En sociosexuell studie av män som har sex med män. Akademisk avhandling. Institutionen för socialt arbete. Göteborgs universitet. - 6 -
Tabell 5. Erfarenhet av hivtest fördelat på ålder i procent Ja 53 81 87 79 Nej 47 18 12 20 Om vi går vidare och ser till hur många gånger männen testat sig så är detta, inte helt oväntat, något som också ökar med stigande ålder. De yngsta har i medeltal testat sig 3 gånger medan de äldsta testat sig 6 gånger. Att det bara skiljer tre testtillfällen mellan män under 25 år och män över 47 år är intressant med tanke på att det är mer än 25 år som skiljer grupperna åt. Möjligen är det så att de yngre som faktiskt hivtestar sig, gör detta mer regelbundet. När vi ställer frågan om när man senast hivtestade sig svarar knappt hälften av de yngsta männen att de testat sig under det senaste halvåret, en andel som sedan sjunker med stigande ålder till att omfatta en fjärdedel bland de äldsta männen. Det omvända mönstret ser vi då vi studerar dem där det förflutit mer än fem år sedan det senaste hivtestet. Här ökar procenttalen närmast linjärt med stigande ålder till att omfatta en fjärdedel av männen över 47 år. Möjliga förklaringar till den avtagande testningsfrekvensen kan vara att man lever i relationer eller att man helt enkelt praktiserat säkrare sex och därför inte haft behov av att hivtesta sig. Fortsatta analyser av enkätdata kommer att ge oss mer kunskap i dessa frågor. Genom att vi i enkäten ställt frågor om det senaste tillfället man hivtestade sig får vi en tvärsnittsbild av hur hivtestningen ser ut i den undersökta gruppen. Vi vet var männen testade sig, när de gjorde detta samt om man blev erbjuden något utöver själva hivtestet (återbesök för provsvar, samtal/rådgivning, test av andra STI, vaccin mot hepatit eller erbjudande om fortsatt samtalskontakt). I vår kommande analys blir det således möjligt att se om testningsförfarandet skiljer sig åt beroende på var man har testat sig. Det vi kan säga i detta stadium av analysen är att den mest förekommande platsen där man hivtestat sig är på en särskild hälsomottagning för MSM. Hela 42 procent av männen i studien genomförde sitt senaste hivtest på en sådan mottagning. Intressant är att 31 procent av de yngsta männen i studien gjorde sitt senaste hivtest på en ungdomsmottagning. Detta visar på vikten av HBT-kompetens på landets ungdomsmottagningar. I enkäten ställde vi ett antal frågor om senaste tillfället man testade sig (eller fick behandling) för en annan sexuellt överförbar infektion än hiv. Detta gör att vi även när det gäller övriga STI kan presentera en tvärsnittbild av STItestningen i gruppen. Vi vet även här var de testade sig samt om man blev erbjudna något utöver själva STI-testet (återbesök för provsvar, samtal/rådgivning, test av hiv eller andra STI, vaccin mot hepatit eller erbjudande om fortsatt samtalskontakt). I likhet med frågan om man har testat sig för hiv är det framförallt männen över 26 år som har testat sig eller behandlats för STI. Vi kan i enkäten även se att det är få män som haft en STI det senaste året. Bland dem som haft en STI under tidsperioden är gonorré och klamydia de vanligast förekommande infektionerna (i hela datamaterialet rör det sig dock om några få procent). - 7 -
Tabell 6. Testats eller behandlats för STI fördelat på ålder i procent Ja 41 56 59 60 Nej 58 44 40 40 Sammanfattningsvis kan vi säga att efter de första analyserna av frågorna som berör hiv och STI finns det ett antal intressanta aspekter att fortsättningsvis studera närmare. Männen under 25 år är särskilt intressanta. Som våra första analyser visat så finner vi en relativt stor grupp bland dessa män som inte känner till eller som är osäkra på sin hivstatus. Vilka dessa män är samt vilka erfarenheter och behov de har blir viktiga frågor i vår fortsatta analys. Överhuvudtaget ser vi det som viktigt att studera de män som saknar erfarenhet av att hivtesta sig. En sådan analys kan ge kunskap om vilka män som hivpreventionen bör fokusera, när det gäller information om samt tillgänglighet till hivtest. Männen som lever i en relation Inom forskningen om sexuellt risktagande bland MSM har relationsfaktorn varit den mest tydliga för att förklara och förstå förekomsten av oskyddade anala samlag. 5 Att inte använda kondom inom en relation blir en symbolisk intimitetshandling som både avgränsar parrelationen mot andra sexuella relationer och som samtidigt definierar relationen som äkta männen emellan. Kondomen kan på så sätt betraktas som ett slags intimitetsregulator, där närvaro eller frånvaro av kondom fungerar som symbolisk markör för emotionell intimitet. Hur ser kondomanvändningen ut inom relationen bland männen som svarat på MSM-enkäten 2006? Låt oss först se hur stor andel av männen som lever i en relation. Tabell 7. Lever för närvarande i relation fördelat på åldersgrupper i procent Ja, med en man 31 37 40 31 Ja, med en kvinna 4 4 7 11 Ja, med flera personer 2 3 2 3 Nej 63 56 51 54 Som framgår i tabell 7 så lever knappt hälften av männen i studien i en relation. De flesta av dessa män lever i en parrelation med en annan man. Intressant är att bland de två äldsta åldersgrupperna finner vi en högre andel män som lever i en parrelation med en kvinna. Hur kondomanvändningen ser ut bland de män som lever i en parrelation med en annan man ser vi i tabell 8. 5 Se forskningsgenomgång i Tikkanen R. (2003) Risky Business? En sociosexuell studie av män som har sex med män. Akademisk avhandling. Institutionen för socialt arbete. Göteborgs universitet. - 8 -
Tabell 8. Använder kondom vid anala samlag inom relationen, åldersgrupper i procent Ja 16 14 14 14 Nej 6 73 75 71 46 Har inte haft anala samlag inom parrelationen under det senaste året 10 11 14 40 Som det tydligt framgår i tabellen är det relativt ovanligt att konsekvent använda kondom inom parrelationen. Av dem som har erfarenheter av att inte använda kondom inom relationen använder en majoritet aldrig kondom med sin partner. I tabell 8 kan vi även se en intressant skillnad mellan åldersgrupperna där 40 procent av de äldsta männen inte har anala samlag inom parrelationen. Vad detta beror på kan man endast spekulera kring. En möjlig förklaring är att dessa män helt enkelt inte föredrar anala samlag. En annan förklaring är att man upphört med att ha anala samlag med sin partner. I enkäten tillfrågade vi även de män som lever i en relation om hur deras kondombruk vid anala samlag ser ut utanför relationen. I tabell 9 kan vi se hur kondombruket ser ut för de män som lever i en parrelation med en annan man. Tabell 9. Använder kondom vid anala samlag utanför relationen, åldersgrupper i procent Ja 21 30 40 40 Nej 6 16 20 15 16 Har inte haft anala samlag utanför parrelationen under det senaste året 64 50 46 44 En stor andel av männen har inte anala samlag utanför relationen. Bland dessa män finns naturligtvis en andel män som har uppgivit att de inte har några sexuella kontakter över huvud taget utanför parrelationen. Vi kan i tabell 9 även se att andelen som någon gång under det senaste året inte använt kondom vid anala samlag utanför parrelationen, varierar mellan 15 och 20 procent. De flesta av dessa män har endast några få erfarenheter av att ha oskyddade samlag utanför parrelationen under det senaste året. Om de oskyddade samlagen männen haft utanför relationen t.ex. varit en konsekvens av att kondomen gått sönder är omöjligt att svara på. Vi vet inte heller något om den situation där samlaget skett eller den person man haft oskyddat samlag med. Däremot kan vi genom fortsatta analyser av materialet få större kunskap om dessa män och deras övriga sexuella erfarenheter och hivpreventiva behov. 6 Procentsatsen är en sammanslagning av svarsalternativen nej, aldrig kondom, ja, ibland kondom samt ja oftast kondom. - 9 -
Det senaste tillfället man hade sex med en man Hur undersöker man sexuella erfarenheter i en enkät? Ett vanligt förekommande sätt är att be respondenterna att ange vad man gjort sexuellt samt hur många partner man haft under en viss tidsperiod i det förflutna, t.ex. de senaste tolv månaderna. Problemet med ett sådant tillvägagångssätt är, dels att den informationen man får är en skattning av de erfarenheter man haft, dels att man endast får en sammanlagd bild av en individs sexuella erfarenheter man vet mycket lite om de olika sexuella situationerna eller de personer man haft sex med. Ett alternativ till detta är att ställa frågor om det senaste tillfället då man hade sex. Fördelen med ett sådant tillvägagångssätt är man får en tvärsnittsbild av sexuella erfarenheter inom en grupp. Dessutom får man detaljerad information om både situation, handling och partner. I MSM-enkäten 2006 ställdes totalt 30 frågor kring det senaste tillfället man hade sex med en man. Dessa frågor ger oss information om hur man träffade partnern, var man hade sex samt vilket slags sex man hade. Dessutom ger dessa frågor oss viktig kunskap om förekomsten av oskyddade anala samlag. En stor del av de framtida analyserna kommer följaktligen att beröra det senaste tillfället man hade sex med en man. Vi skall i denna första översiktliga resultatpresentation redogöra för några av de svar männen lämnat. Vi börjar med vilken typ av partner man hade sex med. Tabell 10. Typ av partner vid det senaste tillfället man hade sex med en man, åldersgrupper i procent Partner/pojkvän 36 36 33 22 Återkommande sexuell 17 18 21 28 partner (knullkompis eller älskare) Känd tillfällig sexpartner 24 21 20 22 Okänd tillfällig sexpartner 25 28 32 32 I ovanstående tabell kan vi se att drygt 7 av 10 män har haft sex med någon som de tidigare kände (antingen ens partner/pojkvän, återkommande sexkontakt eller en tillfällig sexpartner som man kände sedan tidigare). Med andra ord är det mindre förekommande bland männen att haft sex med någon som är helt obekant. Vilken betydelse har detta för hur man känner till partnerns hivstatus? Enkäten möjliggör tolkningar, eftersom vi ställt frågor om vilken hivstatus man uppfattar att den andre har samt hur man dragit denna slutsats. Att man främst haft sex med någon man känner sedan tidigare återspeglas i hur männen svarat på frågan hur man fick kontakt vid det specifika tillfället. Över hälften av männen i alla fyra åldersgrupperna svarar att de kände partnern sedan tidigare eller att man lever i en relation med honom. Det finns vissa åldersskillnader i hur man i övrigt fick kontakt med sexpartnern vid detta specifika tillfälle. En knapp tredjedel av de yngsta männen berättar i enkäten att de fick kontakt via internet en stor andel via Qruiser. Det bör tilläggas att motsvarande andel i de tre äldre åldersgrupperna fortfarande är höga; en dryg fjärdedel av dessa äldre män fick kontakt med sexpartnern via internet. Dessa höga siffror är en följd av att just Qruiser använts för att rekrytera män till - 10 -
studien. Likväl är siffrorna intressanta eftersom de visar vilken betydelse internet har som sexuell (och kärleks-) arena. En annan ålderskillnad som framträder i materialet är att fler av männen i de två äldsta åldersgrupperna har fått kontakt med sexpartnern via en cruisingmötesplats, dvs. en videoklubb, gaysauna, park eller liknande. Det bör tilläggas att trots skillnader mellan åldergrupperna är andelen som har denna erfarenhet alltjämt låg (ca 15 procent i de två äldsta åldersgrupperna). Tabell 11. Typ av sex vid det senaste tillfället man hade sex med en man, åldersgrupper i procent Oralt samlag 85 82 79 73 Ömsesidig onani 68 59 52 53 Analt samlag 57 54 52 43 Drygt 10 av de 30 frågorna vi ställer om det senaste tillfället man hade sex handlar om den faktiska sexuella akten. Vi frågar vad man gjorde sexuellt och om man använde kondom. I nästkommande del av rapporten kommer vi att redovisa några av resultaten kring kondombruk. Dessförinnan skall vi kortfattat beskriva vad männen gjorde sexuellt. I tabell 11 kan vi läsa att oralt samlag är den mest förekommande sexuella handlingen man ägnat sig åt. Vi kan i tabellen även se att analt samlag förekommer i drygt hälften av de sexuella beskrivningar som lämnats av männen i enkäten. Om detta är en hög eller låg siffra kan man diskutera, vad man däremot kan säga är att ovanstående siffror omkullkastar den ofta förekommande föreställningen om att homosexuella män främst ägnar sig åt penetrerande analsex. Det finns ytterligare intressanta analyser som vi kan genomföra utifrån de svar männen lämnat om vad man gjort sexuellt vid det senaste tillfället man hade sex. Förutom det vi redovisat i tabell 11 har vi även information om andra sexuella handlingar männen ägnat sig åt. Vi kan dessutom genom analyser av materialet få en totalbild av männens sexuella handlingar vid detta senaste tillfälle, dvs. vilka sexuella handlingar förekommer vid ett och samma sextillfälle. En sådan analys liknar den som den brittiska forskaren Anthony Coxon gjort utifrån sexuella dagböcker (sexual diaries). 7 Erfarenheter av oskyddade anala samlag Som vi nämnt kan vi genom de frågor som vi ställt i enkäten om det senaste tillfället man hade sex med en man även få kunskap om männens kondombruk vid anala samlag. För det första vet vi om männen penetrerade eller blev penetrerade. För det andra vet vi om man under (hela eller delar av) samlaget använde kondom. För det tredje vet vi om ejakulationen skedde utan kondom inuti kroppen. Den sammanlagda kunskapen ger oss en bild av hur kondombruket ser ut bland männen. I denna första rapport vill vi vara återhållsamma med att presentera analyser av detta eftersom sådana analyser kräver tid. Vi vill däremot ge läsaren en bild av hur fördelningen ser ut mellan samlag med 7 För en utförligare beskrivning av dagboksmetoden se Coxon (1996) Between the Sheets: Sexual Diaries and Gay Men's Sex in the Era of Aids. London: Cassell - 11 -
och utan kondom samt samlag där ejakulation sker inuti kroppen. I figur 2 presenterar vi en schematisk bild över hur samlagen fördelar sig över dessa olika sexuella praktiker. 8 Vid samlagen som beskrivs i enkäten används kondom vid 43 procent av samlagen, med andra ord är det något mer förekommande att inte använda kondom då man har samlag. Hur skall man då tolka dessa siffror? Å ena sidan kan man säga att det hivpreventiva arbetet med förespråkande av kondom gett resultat eftersom det vid knappt hälften av samlagen används kondom. Å andra sidan kan man fundera över hur risktagandet ser ut vid de samlag där man inte använt kondom. Det är dock för tidigt att dra några slutsatser om risktagande bland männen i studien. Ett flertal av dessa oskyddade samlag har skett med partnern/pojkvännen. Man kan i dessa relationer via gemensamt hivtest ha fått kunskap om den andres hivstatus. En noggrannare analys krävs för att uttala sig om risktagande. Figur 2. Kondombruk vid det senaste tillfället man hade sex med en man Samlagen som beskrivs i enkäten 26 procent utan kondom ingen ejakulation 29 procent utan kondom med ejakulation Vid 2 procent av samlagen minns respondenterna inte om kondom användes eller var ejakulationen hamnade 43 procent med kondom I figur 2 kan vi även se att knappt hälften av de oskyddade samlagen varit utan ejakulation inuti kroppen. I den internationella forskningen kring hivrisktagande har man uppmärksammat just denna handling som en riskreducerande strategi bland vissa MSM. 9 Det är dock svårt att säga om detta är en särskild strategi bland männen i vår studie. Ytterligare analyser av materialet kan kasta ljus över frågan. Hittills har vi presenterat hur de anala samlagen fördelar sig mellan skyddade och oskyddade. Hur ser det då ut med männens erfarenheter? Hur stor andel av männen i studien har erfarenhet av oskyddade anala samlag? För det första kan vi se hur många män som rapporterat att de haft oskyddat samlag under de senaste tolv månaderna. För det andra kan vi se hur många som lämnat 8 Vi har valt de anala samlagen där männen blev penetrerade som exempel. De penetrerande samlagen fördelar sig i stort sett lika. 9 Se t.ex. Wolitski R., Branson B. (2002) Gray Area Behaviors and Partner Selection Strategies. Publicerad i Beyond Condoms- Alternative Approaches to HIV Prevention O Leary A. (red.) New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers. - 12 -
uppgifter om ett oskyddat samlag vid det senaste tillfället man hade sex med en man. I tabell 12 har vi gjort en sammanställning över hur männens erfarenheter av oskyddade samlag ser ut i de olika åldersgrupperna. Drygt hälften av männen i studien har haft oskyddat samlag det senaste året (55 procent i hela datamaterialet). Erfarenheterna ser dock olika ut i de olika åldersgrupperna. Störst andel män med sådan erfarenhet finner vi bland de yngsta männen och den minsta andelen bland de äldsta männen i studien. Liknande åldersskillnader finner vi när vi ser på andelen män som angett att de haft ett oskyddat samlag vid det senaste tillfället man hade sex med en man. Procentsiffrorna är generellt lägre på denna fråga eftersom det endast rör sig om det senaste tillfället man hade sex med en man. Tabell 12. Andel män med erfarenhet av oskyddat analt samlag (OAS), åldersgrupper i procent OAS det senaste året 60 55 53 40 OAS vid det senaste tillfället man 35 29 29 22 hade sex med en man OAS med en partner med okänd hivstatus (vid det senaste tillfället man hade sex med en man) 14 9 9 7 Kan man urskilja män i studien som har ett riskbeteende? Som vi tidigare konstaterat är det för tidigt att dra några slutsatser om risktagande bland männen i studien. För att förklara och förstå männens handlingar behövs ytterligare information. En hel del information finns i enkäten. Vi vill i denna första översiktliga presentation lyfta in ett sådant specifikt element i analysen. I enkäten ställde vi nämligen frågan om man kände till hivstatusen på sexpartnern innan man hade sex. Vi har i vår första analys skiljt ut de män som haft oskyddat samlag med en partner vars hivstatus man inte känner till. Resultatet återfinns i tabell 12. Även här kan vi se att de yngsta männen i studien utgör den åldersgrupp som har den största andelen. Andelen bland de äldsta männen är hälften så stor. Återigen kan vi konstatera att ålder är en viktig faktor att lägga vikt vid i analysen. - 13 -
Hivpreventiva behov Den brittiska forskargruppen Sigma, som genomfört över femtio forskningsoch metodutvecklingsprojekt inom hivpreventionen, sätter fokus på hivpreventiva behov i sin modell över hur man skall minska antalet nya fall av hiv bland brittiska MSM. 10 Forskargruppen menar att för att kunna ändra riskbeteenden bland MSM måste hivpreventionen möta de behov som männen har. Detta kan tyckas självklart, men sigmaforskarna sätter genom sina resonemang fokus på flera viktiga frågor. För det första, betydelsen av att känna till, och arbeta med att möta de behov som finns inom målgruppen. För det andra visar sigmaforskarna genom sitt resonemang och sitt konkreta forskningsarbete hur viktigt det är att forskare och hivpreventörer samarbetar. De brittiska forskarna är mycket lyhörda för de kunskapsbehov som finns bland brittiska hivpreventörer, vilket återspeglas i såväl i forskarnas forskningsfrågor som i de regelbundna enkätundersökningar man genomför. Arbetet med den svenska MSM-enkäten har inspirerats av sigmagruppens arbete. Vi har dels lagt vikt vid att inkludera hivpreventionens olika aktörer vid genomförandet av enkäten ett arbete som fortsätter i det kommande analysarbetet dels att vi i vår enkät frågat om de hivpreventiva behov som svenska MSM har. I vår enkät ställde vi två frågor kring männens behov: för det första vad de själva anser att de behöver mer kunskaper om och för det andra vilka hiv/sti-preventiva insatser vill de ha tillgång till. I frågan om kunskapsbehov har vi låtit respondenterna svara på 15 frågor som rör hiv, säkrare sex, sexuella praktiker, relationer och homofobi. Respondenterna har själva gjort bedömningen om vad man upplever sig ha otillräckliga kunskaper om, med andra ord en subjektiv bedömning. Vi har i vår inledande analys av materialet utfört en faktoranalys för att se om männens svar tenderar att bilda mönster, dvs. att vissa behov hänger samman. 11 I vår faktoranalys ser vi att kunskapsbehoven fördelar sig på fem bakomliggande sammanhållande variabler (faktorer). Dessa faktorer kan utifrån innehållet benämnas: kunskapsbehov om hiv, STI och säkrare sex (1), kunskapsbehov om att fråga/tala om hivstatus (2), specifika hivkunskapsbehov (3), kunskapsbehov om relationer (4), samt kunskapsbehov relaterade till heteronormativitet (5). Låt oss se hur dessa kunskapsbehov ser ut bland männen i studien. Vi skall i denna rapport kort beröra några av männens kunskapsbehov och börjar med de tre första hivrelaterade faktorerna. 10 För en beskrivning av modellen se Making it Count: a collaborative planning framework to reduce the incidence of HIV infection during sex between men. Third edition, Sigma Research. http://www.sigmaresearch.org.uk/reports.html 11 En faktoranalys är en multivariat analys som används för att försöka förklara samvariationen mellan olika variabler med hjälp av en bakomliggande sammanhållande variabel (faktor). - 14 -
Tabell 13. Hivrelaterade kunskapsbehov fördelat på åldersgrupper i procent Kunskapsbehov om hiv, STI och säkrare sex Hiv 50 35 27 25 STI 50 45 36 26 Säkrare sex 15 11 9 9 Olika sextekniker 40 28 22 18 Hur man undviker att 29 18 15 13 kondomen går sönder Kunskapsbehov om att fråga/tala om hivstatus Hur man berättar om 21 16 14 15 sin hivstatus för sin sexpartner Hur man frågar om 40 35 30 27 partnerns hivstatus Specifika hivkunskapss- behov Postexponeringsprofylax 78 79 73 68 Hur det är att leva med hiv 61 55 40 40 I tabell 13 (samt tabell 14) framträder skillnaderna mellan åldersgruppernas behov mycket tydligt. Generellt uttrycker den yngsta åldergruppen betydligt högre kunskapsbehov än övriga män i studien. När det gäller kunskapsbehov om hiv, STI och säkrare sex är skillnaderna som störst. En jämförelse mellan de yngsta och de äldsta visar att andelen med sådana behov är dubbelt så stor bland de yngsta männen. Hela 50 procent av de yngsta männen uppger i enkäten att de upplever att de har otillräckliga kunskaper om hiv och STI. Detta är naturligtvis viktigt att beakta i det fortsatta hivpreventiva arbetet. I det fortsatta analysarbetet är en uppgift att beskriva vilka männen med dessa behov är inte endast bland de yngsta männen. Sådan kunskap är viktig för hivpreventionen. De låga siffrorna gällande otillräckliga kunskapsbehov om säkrare sex kan ses som en bekräftelse att det sexualitetsbejakande hivpreventiva arbetet varit framgångsrikt. Andelen som upplever sig ha otillräckliga kunskaper inom detta område är lågt inom alla fyra åldersgrupperna dock fortfarande högst bland de yngsta männen. Något som kan framstå som förvånande för läsaren är de höga siffrorna gällande otillräckliga kunskaper om postexponeringsprofylax. Dessa högra siffror är med all sannolikhet påverkade av att begreppet inte förklarades i enkäten. Vi har dessutom på annan plats i enkäten ställt frågan till männen om de hört talas om postexponeringsprofylax. Svaren på denna fråga talar samma språk postexponeringsprofylax är ett okänt begrepp för de flesta av männen i studien. Endast 20 procent av männen har tidigare hört talas om begreppet. - 15 -
Tabell 14. 1 Psykosociala kunskapsbehov fördelat på åldersgrupper i procent Kunskapsbehov om relationer Hur man hittar 33 30 25 26 någon att inleda relation med Hur man raggar 30 26 20 21 Hur man får en relation att fungera bra Kunskapsbehov relaterade till heteronormativitet Hur man hanterar homofobi i vardagen Hur man berättar för andra att man är homo- eller bisexuell 40 40 30 23 38 34 30 32 33 25 28 35 De resterande kunskapsbehoven bland männen i studien kunde vi sortera under två faktorer: kunskapsbehov om relationer samt kunskapsbehov relaterade till heteronormativitet. Dessa två faktorer kan sägas falla under den övergripande benämningen psykosociala kunskapsbehov eftersom de i regel kräver mer än en direkt information för att bli tillgodosedda. Här har det psykosociala arbetet som bedrivs inom hivpreventionens ramar en viktig funktion att fylla. Precis som vid de hivrelaterade kunskapsbehoven, är behoven även här högre bland de yngsta männen. Även om det är färre generellt som uttrycker att de psykosociala kunskapsbehov, är andelen med behov fortfarande stor bland männen i studien. Hittills har vi främst talat om männens kunskapsbehov. Vi ställde i enkäten ytterligare en behovsfråga, nämligen vilka hiv/sti-preventiva insatser männen vill ha tillgång till. Vår fråga var formulerad så att den både inkluderar de insatser man redan har (och vill ha fortsatt) tillgång till samt de insatser man saknar men vill ha tillgång till. Även i denna fråga visar en faktoranalys att männens svar kan delas in i bakomliggande sammanhållande variabler (faktorer). Vid denna analys fann vi fyra faktorer: information samt MSM-specifika hälsotjänster (1), rådgivande och psykosociala insatser (2), tillgång till kondomer och glidmedel på platser där MSM träffas (3) samt hemleverans av kondomer och glidmedel (4). I denna rapport redovisar vi i tabellform hur de två första faktorerna fördelade sig inom de fyra åldersgrupperna. Analysen visar ett intressant resultat gällande internetbaserad information. För det första kan vi i tabell 15 se att det finns en större efterfrågan på information - 16 -
via internet jämfört med mer traditionell information i pappersform. Dessutom visar faktoranalysen att de män som föredrar information via internet till viss del även föredrar att tala med en expert via internet. Här ser vi alltså en signal att det finns ett en grupp som har behov av både information och rådgivning via internet. Det bör förtydligas att faktoranalysen är gjord på hela datamaterialet. Genom att göra liknande analyser av undergrupper i materialet, t.ex. de yngsta männen kan vi få en bild av hur behovsbilden ser ut inom dessa grupper. Tabell 15. Tillgång till information samt MSM-specifika hälsotjänster fördelat på åldersgrupper i procent Information om hiv, STI och säkrare sex via internet Broschyrer om hiv, STI och säkrare sex Chatta med en rådgivare på internet om hiv, STI och säkrare sex Särskild hälsomottagning för homo- och bisexuella män Vaccination mot hepatit A eller B 60 58 52 51 40 31 31 25 38 41 33 22 56 53 53 53 49 42 32 32 I tabell 15 kan vi även se att behovet av en särskild hälsomottagning för homooch bisexuella män är stort bland männen i studien. Drygt hälften av männen i studien uppger att de vill ha tillgång till en sådan MSM-specifik hälsotjänst. I vår analys kan vi se att en stor andel av männen under det senaste året även besökt en särskild hälsomottagning för homo- och bisexuella män (se tabell 17). Tabell 16. 1 Tillgång till rådgivande och psykosociala insatser fördelat på åldersgrupper i procent Samtalsgrupp som behandlar sexualitet och hälsa Samtalskontakt med kurator om sexualitet och hälsa Delta i utbildning om hiv, STI och säkrare sex Prata med en rådgivare om hiv, STI och säkrare sex 13 13 8 11 19 18 15 13 17 14 8 10 23 25 21 16 Den önskade tillgången till rådgivande och psykosociala insatser är betydligt lägre bland männen i studien, men precis som vid övriga behov är även här behoven störst bland de yngsta männen. Vi kan i ovanstående tabell se att den önskade tillgången till rådgivning/samtal i gruppform är något mindre än av detsamma i individuell form. Det är viktigt att komma ihåg att trots att andelen med dessa specifika behov är relativt låg, är den kunskap som framkommer - 17 -
i enkätanalysen viktig. Genom att se vilka männen med dessa specifika behov är, ökar möjligheterna att i framtiden rikta insatserna mot rätt målgrupp. Kontakter med HBT-samhället I enkätanalysen har vi hittills sett att särskilda behov förekommer bland vissa grupper av de MSM som ingår i studien, t.ex. de yngre männen. För att kunna nå ut med hivpreventiva insatser till dessa grupper behöver man även veta genom vilka kanaler man kan nå dessa män. I enkäten ställde vi frågor till männen om i vilken utsträckning de läser tidningar som riktar sig till HBT samt i vilken utsträckning de besöker platser eller miljöer som är specifika för MSM. I enkäten får respondenten möjlighet att uppskatta i vilken utsträckning de har dessa kontakter på en skala som sträcker sig från varje dag till inte gjort under det senaste året. Resultaten som presenteras i tabell 17 är en förenklad version där vi slagit samman alla som anger att någon gång under det senaste året läst någon slags HBT-inriktad publikation eller besökt miljöer specifika för MSM. Tabell 17. Kontakter med HBT-samhället senaste året fördelat på åldersgrupper i procent Läst papperstidningen QX 76 86 80 78 Läst Kom Ut 32 51 55 56 Läst lokal RFSL-medlemstidning 20 25 28 34 Besökt RFSL-arrangemang 32 38 31 37 Besökt gaybar/kafé/disco 73 85 78 68 Besökt videoklubb/sexbio 12 30 41 42 Besökt bastuklubb 6 18 26 26 Besökt raggningsplats 19 24 38 41 Besökt särskild hälsomottagning för homo- och bisexuella män 20 32 31 23 Generellt kan vi säga att de yngre tenderar att i mindre omfattning läsa HBTinriktade publikationer eller besöka miljöer specifika för MSM. I en vidare analys kommer vi att titta på om vi i vårt empiriska material kan identifiera fler indikationer på vilka som har en tätare respektive glesare kontakt med HBT-samhället och vad som kan tänkas påverka detta. Avslutningsvis I den rapport som du tagit del av har vi presenterat det första översiktliga resultatet från MSM-enkäten 2006. Sammanfattningsvis kan vi konstatera att det i rapporten framkommit en hel del resultat som kan kopplas till ålder, på så sätt att de yngsta männen har behov och erfarenheter som avviker från de resterande männen i studien. Vi vill kort påminna om vår inledande diskussion om generationer. Har generationsspecifika erfarenheter av hivepidemin inverkan på hur man idag förhåller sig till hiv samt säkrare sex? Vår fortsatta analys kommer förhoppningsvis att kasta nytt ljus över frågan. Emellertid vill vi flagga för vikten av fördjupningsstudier inom området. En fördjupad kunskap behövs om hur män inom olika generationer resonerar kring och förhåller sig till sexuella risker i allmänhet och risken för hivöverföring i synnerhet. MSMenkäten 2006 är ett första steg på vägen till sådan kunskap. - 18 -
Referenser Coxon A. (1996) Between the Sheets: Sexual Diaries and Gay Men's Sex in the Era of Aids. London: Cassell Daneback K. (2006) Love and sexuality on the Internet Akademisk avhandling. Institutionen för socialt arbete. Göteborgs universitet Tikkanen R. (2003) Risky Business? En sociosexuell studie av män som har sex med män. Akademisk avhandling. Institutionen för socialt arbete. Göteborgs universitet. Tikkanen, R. & Månsson, S-A. (1999) Förhandlad säkerhet och kalkylerade risker. Göteborgs Universitet: Institutionen för socialt arbete. Skriftserien. Wolitski R., Branson B. (2002) Gray Area Behaviors and Partner Selection Strategies. Publicerad i Beyond Condoms- Alternative Approaches to HIV Prevention O Leary A. (red.) New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers. Har du synpunkter på det som framkommer i rapporten eller vill du ha ytterligare information? Kontakta i så fall Ronny Tikkanen (ronny.tikkanen@socwork.gu.se). - 19 -