HUR INVANDRARES EGENVÅRD AV DIABETES TYP II PÅVERKAS AV SPRÅKSVÅRIGHETER, KULTUR OCH KÖN

MALMÖ HÖGSKOLA Hälsa och Samhälle HUR INVANDRARES EGENVÅRD AV DIABETES TYP II PÅVERKAS AV SPRÅKSVÅRIGHETER, KULTUR OCH KÖN RAJIC, M Examens arbete i omvårdnad Nivå 61 90 p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2011 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö 1

MALMÖ HÖGSKOLA Hälsa och Samhälle HUR INVANDRARES EGENVÅRD AV DIABETES TYP II PÅVERKAS AV SPRÅKSVÅRIGHETER, KULTUR OCH KÖN RAJIC, M Rajic, M Diabetes mellitus typ II. Hur invandrares egenvård av diabetes typ II påverkas av språksvårigheter kultur och kön. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2011. Diabetes mellitus typ II är en kronisk sjukdom som drabbar vuxna människor. Idag sjunker debuten i allt lägre åldrar. I vårt land, i och med allt större invandring träffar vi inom vården allt fler människor med invandrarbakgrund som har diabetes typ II. Dessa människor har ofta problem med det svenska språket samt en annan kultur och syn på sjukdomen. Syftet med denna litteraturstudie var att belysa vad som påverkar den dagliga egenvården av diabetes typ II för invandrare. Studien ställer följande frågor; Hur påverkar språksvårigheter den dagliga egenvården av diabetes hos invandrare? Hur påverkar den kulturella synen på sjukdomen egenvården? Finns det skillnader i hur egenvården av diabetes ser ut beroende på kön? Studien bygger på sex vetenskapliga artiklar. Resultat: Artiklarna visar att den kulturella synen på sjukdomen påverkar egenvården av diabetes. Det är viktigt att invandrare med diabetes typ II får relevant stöd i sin egenvård. Det är också viktigt att vårdpersonalen uppmärksammar den enskilde invandrarens problem när det gäller språket. Även en förståelse för deras kultur, genus och familjesituation krävs. Nyckelord: diabetes mellitus typ II, familj, genus, invandrare, kultur, språk 2

MALMÖ HÖGSKOLA Hälsa och Samhälle HOW THE SELF-CARE OF DIABETES II IN IMMIGRANTS IS AFFECTED BY LANGUAGE DIFFICULTIES, CULTURE AND GENDER RAJIC, M Rajic, M Diabetes mellitus typ II. How the self-care of diabetes II in immigrants is affected by language difficulties, culture and gender. Degree Project,15 Credit Points. Nursing Program, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011. Diabetes mellitus type II is a chronic disease which affects grown up people. Today the debut is decreasing further down in age. With a greater amount of immigrants entering our country we meet more people with diabetes type II with an immigrant background. These people often have problems with the Swedish language and have a different cultural view of the disease. The purpose of this study was to enlighten what affects the daily self-care of diabetes type II in immigrants. The study asks several questions; how do language difficulties affect the daily self-care of diabetes in immigrants? How does the cultural view of the disease affect the self-care? Are there differences between the genders in how self-care is implemented? The study is based on six scientific articles. Results: The articles show that the cultural view of the disease does affect the self care of diabetes. It also shows that it is important that immigrants with diabetes type II get relevant support in their self-care. It is also important that health care staff give attention to the language problems of the immigrant. An understanding of their culture, gender and family situation is also required. Keywords: culture, diabetes mellitus type II, family, gender, immigrants, language 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Patofysiologi diabetes 5 Orsaker till att diabetes ökar 7 Att leva med diabetes 7 Anpassad hälso- och sjukvård 8 Samhällsperspektiv 8 Syn på sjukdom/upplevelse av sjukdom 9 Utifrån - inifrånperspektiv 9 Predisposition för diabetes 10 Diabetes och etnicitet 10 Mångkulturellt perspektiv på diabetes 10 Diabetesvård i ett mångkulturellt samhälle 11 SYFTET 11 Frågeställningar 11 METOD 11 Avgränsningar 11 Egenvård 12 Migration 12 Kultur 12 Databassökning 12 Urval 13 Kvalitetsbedömning 13 Tabell 1 Databas sök 13 Analys 14 RESULTAT 15 Kulturell påverkan 15 Språklig påverkan 16 Könsskillnader och familjepåverkan 17 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 20 Kultur och synen på sjukdomen 20 Språk och kommunikations påverkan 20 4

Könsskillnader och familje situation 21 SLUTSATS 21 REFERENSER 22 BILAGOR 24 Bilaga 1: Granskningsprotokoll, kvalitativa och kvantitativa studier 24 Bilaga 2: Matris over de sex granskade artiklarna 24 Protokoll bilaga 25 Matris...27 5

INLEDNING Då jag själv har invandrarbakgrund och har diabetes typ I väcktes en tanke om att skriva examensarbete om det valda ämnet. I dag ökar antal personer som insjuknar i diabetes typ II i vårt samhälle och krav på egenvård ställs i allt högre grad. (Agardh, C-D 2010) Sjukvårdspersonal ställs många gånger på prov när det gäller att med sin kunskap och erfarenhet, professionellt hjälpa de drabbade av diabetes typ II. Vid en diabeteskontroll kan den drabbade få rådet att han eller hon själv kan styra blodsockervärdena istället för att låta sin sjukdom styra det dagliga livet. Sådana råd kan hjälpa den som insjuknat och leda in i nya tankebanor när det gäller egenvård av diabetes. Med detta arbete skulle jag vilja utforska hur vi idag inom vården kan bidra till att invandrare med diabetes typ II får en bättre vård av sin sjukdom. Jag vill också försöka ta reda på hur vi kan underlätta för personalen att informera och undervisa samt hur invandrare med diabetes typ II lättare ska kunna ta till sig den information och undervisning som ges för att kunna utöva egenvården av diabetes typ II på ett framgångsrikt sätt trots olika språk, kultur och kön. Enligt Wiklblad (2006) vet man idag ännu inte vad som är orsaken till att en person insjuknar i diabetes men man vet vilka faktorer som påverkar och ökar risken för diabetesutvecklingen. Hos de som utvecklar diabetes är ärftlighet oftast den starkaste faktorn bakom. BAKGRUND I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (socialstyrelsen, 2005) står det att en legitimerad sjuksköterska skall ha förmåga att kommunicera, informera och undervisa de berörda. Likaså ska sjuksköterskan förvisa sig om att de berörda förstår information hon/han ger samt vara uppmärksamma på patienter som inte själva uttrycker och uttalar informationsbehov. Sjuksköterskan ska genom att identifiera och bedöma den enskildes resurser och förmåga till egenvård stödja en patient individuellt eller i grupp, med syfte att främja hälsa och förhindra ohälsa. Patofysiologi diabetes Skafjeld (2006) skriver att diabetes är en kronisk sjukdom som förorsakas av insulinbrist eller nedsatt insulineffekt (insulinresistens) i kroppen. Det är vår vanligaste ämnesomsättningssjukdom. Enligt Agardh (2010) är det karakteristiska för diabetes typ I betacellskada som så småningom leder till insulinbrist. Personen blir i behov av insulin för att kunna överleva. Detta beror på att en autoimmun process och autoantikroppar mot ö vävnad i pankreas (ICA, GADA, IA-2A) påvisas hos de flesta personer med diabetes typ I. Autoimmun diabetes kan också delas in i ytterligare till en snabb form som motsvarar diabetes typ I och som debuterar tidigt i ålder samt en långsammare form som också kallas för LADA (latent autoimmune diabetes in adults). Till LADA gruppen hör också GADA positiva personer med diabetes efter 35- års ålder. Värld hälso organisation (WHO) klassificerar inte LADA som egen diabetes typ. Dock skiljer sig LADA genetiskt från en klassisk typ i diabetes och typ II diabetes. Makrovaskulära komplikationer samt mindre kännetecken på metabolt syndrom förekommer i mindre grad hos LADA än hos personer med typ II diabetes. Idag finns det cirka 10 % personer som kliniskt sett har diabetes typ II men egentligen har GADA. 6

Därför räknas GADA som den näst vanligaste diabetes form efter diabetes typ II i Sverige. Det finns också en annan form som benämns idiopatisk form av diabetes typ I där personer med ständig insulinbrist och disposition till att utveckla ketoacidos inte kan påvisa antikroppar. Detta förekommer främst hos befolkning med afrikanskt och asiatiskt ursprung. Ibland kan insulinbehovet försvinna tillfälligt och personen kan periodvis vara ketoacidos benägen. Vissa personer kan ha haft autoantikroppar som sedan går bort. Andra kan ha en diagnos, MODY som förutsätter att det finns genetiska anlag. Enligt Hedner (2002) beror diabetes typ II på att insulin inte har normal effekt på cellerna. Denna effekt beror på ett fel i mekanismen för signalöverföring i cellerna. Diabetes typ II drabbar framförallt äldre samt överviktiga personer. Ibland kallas den för åldersdiabetes. Diabetes typ II är en av de mest förekommande sjukdomar i dagens samhälle. Ungefär 90 % procent av befolkningen i Sverige som har diabetes lider av diabetes typ II. Behandling är inte insulin i första hand utan i och med att patientens egen insulinproduktion fungerar används antidiabetika. Denna behandling förbättrar insulinets effekt och ökar insulin sekretion. Hos de överviktiga personerna med diabetes typ II är viktminskning viktig. Viktminskningen gör att insulineffekt blir bättre vilket leder till bättre glukos omsättning i kroppen. Sen komplikationer förekommer vid diabetes typ II, dock inte lika ofta som vid diabetes typ I. Skafjeld (2006) beskriver att sjukdomen har funnits lika länge som människan själv tros det. Idag finns det 150 miljoner människor runt om i värden som har diabetes. Det kan läsas i boken Skafjeld (2006) att enligt WHO:s beräkning kommer antalet att fördubblas inom kommande 25 åren främst i utvecklingsländer men även i Sverige. Vidare står det i samma bok nämns det att enligt Värld hälso organisation anses det att prevalensen år 2025 kommer att sträcka sig mellan 5 till 6 % vilket innebär en 500 000 människor i Sverige. Idag finns det i Sverige 3-4 % av befolkningen som är drabbade. I och med smygande förlopp kan det finnas ett stort mörkertal. Ca 20 % av 80 åriga eller äldre har typ 2 diabetes. 10 % av landets befolkning har försvagad glukos intolerans som är ett förstadium till diabetes typ 2. 1,6 miljoner människor i Sverige bär på ärftligt anlag som främjar uppkomst av diabetes typ II. Skafjeld(2006) menar också på att diabetes typ II förekommer framförallt i 30 års ålder och uppåt. Debutålder har sjunkit under de senaste tio års period. Incidensen ökar skarpt i och med stigande ålder. Ökning väntas fortsätta beroende på befolkningsökning, förändrad livsstil, bättre sjukvård samt högre medellivslängd. Nedsatt insulinproduktion samt otillräcklig effekt av insulinet gör att sjukdomen utvecklas långsamt med diffusa symptom. Det leder till att det kan ta långt tid till att diagnosen ställs. Vidare beskriver Skafjeld (2006) att vid diabetes typ I och II ökar risk för sen komplikationer såsom hjärt- och kärlsjukdomar, stroke, njursvikt, blindhet, fot sår och amputation. Det finns samband mellan sen komplikationer och förhöjt blodsocker, högt blodtryck och blodfetter under lång period. Rökning skadar och påverkar sen komplikationernas utveckling. Orsaker till att diabetes ökar I sin bok beskriver Skafjeld (2006) att sjukdomen diabetes orsakas av en kombination av ärftliga faktorer samt livsstilsfaktorer. Tack vare bättre diabetesbehandling, främst av diabetes typ 1, lever personer med diabetes allt längre. Viktökning hos befolkningen i Sverige orsakas av att vi rör oss allt mindre och behöver inte lika mycket kalorier som förut. Det finns ett samband mellan inaktivitet, viktökning och diabetes typ II utveckling. Diabetes typ II kallas ofta för livsstilssjukdom vilket kan leda till att ansvaret för sjukdomen ges till individen. Detta i sin tur kan påverka patienten att ändra sin livsstil till ett sundare liv. 7

Att leva med diabetes Enligt Skafjeld (2006), att leva med diabetes innebär krav som inte finns då sjukdomen inte finns i ens liv. Det krävs av den enskilde eller dennes anhöriga att styra svåra processer i kroppen. Stöd och hjälp behövs för personen med diabetes får för att lära sig hantera sjukdomen är en väsentlig faktor för personens livskvalitet. Patienter och vårdpersonal behöver stöd och hjälp från vårdpersonal som har viktig medicinsk kunskap samtidigt som patienten själv har kunskapen om sig själv och sin vardag. Alltså krävs en bra kommunikation emellan. Kunskaps- och erfarenhetsutbyte kan ge bra resultat om man medvetet använder sig av varandras kompetens. Personer med diabetes måste lära sig att leva med sin sjukdom och behandlingen av den vilket ofta kräver en livsstilsförändring. Att sjukdomen är en del av livet måste accepteras. Att undvika att bli sjukare vill de flesta kunna medverka till i största möjliga mån. Vidare menar Skafjeld (2006) att ett bra behandlingsalternativ i kombination med välanpassat fortlöpande utbildning gör att patienten kan leva på bästa sättet med sin kroniska sjukdom. I hälsooch sjukvårdslagen läggs tonvikt på individens rätt till individuellt anpassad information och utbildning samt rätt till individuellt anpassad metod vid undersökning av patientens hälsotillstånd. Sjukvårdspersonal har som uppgift och skyldighet att ge bästa vård och behandling som finns att tillgå. Anpassad hälso- och sjukvård Skafjeld (2006) beskriver i sin bok att på grund av diabetessjukdomens karaktär krävs det en anpassad och/eller annan typ av hälso- och sjukvård för personer med diabetes än den som riktar sig på akuta sjukdomar. Dagens hälso- och sjukvård gynnar främst de vars sjukdomar kan botas. Personer med diabetes har behov av en annan kategori av hälso- och sjukvård. En god vårdrelation för människor med diabetes kräver kontinuerligt möte med samma personal samt att tid och utrymme för samtal vid mötet finns. Ett diabetesteam där olika kategorier av personal ingår och med nära samarbete och samma synsätt är också att föredra. I teamet ska den som har diabetes stå i centrum. Personen med diabetes ses som samarbetspartner, inte bara som en vanlig patient. Anhöriga och närstående är en viktig resurs som bör involveras i samarbetet. I teamet skapas ett helhetssynsätt där fokus från sjukdomen flyttas till hälsa. Detta förebyggande arbete bör baseras på insikt att den viktigaste delen av hälso- och sjukvårdsarbete för personen med diabetes är den som utgörs av personen själv i hemmet. Ett problem som man kan stöta på är att människor med diabetes betraktas som patienter. Traditionellt sätt har rollen som patient varit passiv och behandlingen av sjukdomen överlåtits till experter. Person med diabetes har som mål att inte bli patient, utan snarare att genom utbildning få kunskap som krävs för att han/hon själv kan ta över stora delar av behandlingen. Stimulering av egenvård i hemmet är viktig del i att skapa förutsättningar för ett långt och bra liv med en kronisk sjukdom utan att den drabbade tar på sig patientrollen. Samhällsperspektiv Enligt Skafjeld (2006) ges det låg prioritet i hälsodebatter när det gäller diabetes. Svårigheter som finns när det gäller diabetes är: Förhindra att fler insjuknar. Förhindra komplikationer hos dem som redan är insjuknade. Organisera diabetesvården och anpassa den till brukarnas behov. 8

Att möjliggöra för personer med diabetes att ha lika god kvalitet på behandling som personer med annan sjukdom. Att tillhandahålla resurser vid rätt tidpunkt. Att säkerställa att rätt resurser används på bästa sättet. Syn på sjukdom/upplevelse av sjukdom Författaren Wikblad (2006) menar att det finns skillnad på begreppet sjukdom och upplevelse av att ha en sjukdom. Kriterier för diabetessjukdom är att värdet på blodsockret överstiger en i förväg bestämd marginal. Dessa kriterier innebär inte att personen ser sig själv som sjuk. Det kan ta flera år innan personen i fråga inser sitt sjukdomstillstånd. Diagnosen kan bli en bekräftelse på vad personen redan anat sedan länge eller en katastrof om personen känner att han eller hon levt ett dåligt liv och därför fått sjukdomen. Oavsett hur diagnosen tas emot finns det en uppfattning om att information och undervisning är meningsfullt. Det händer att patienten inte upplever sig ha sjukdomen och att den därmed inte heller integrera i patientens liv. Det lämpar sig inte att ge information och undervisning till personer som inte upplever sig ha sjukdomen. Omvårdnaden av dessa specifika patienter handlar om att hjälpa dem att greppa insikten om att ha diabetes och ändå inte helt likställa sig med sjukdomen, att bli diabetiker. Utifrån - inifrånperspektiv Författaren beskriver vidare att utifrånperspektiv går ut på att leva ett regelbundet liv, äta näringsmässigt rätt avvägd kost samt motionera regelbundet. Det som också ingår i detta perspektiv är att personen med diabetes tar rätt mängd medicin vid måltiderna, kontrollerar blodsocker nivå samt vidtar rätta åtgärder om behovet finns. Inifrån perspektiv utgår från nödvändigheten av att sammanföra olika motstridiga krav för att få livet att fungera. Dessa två olika sätten är både lika och sanna men ändå olika. Likheten är att båda ha som utgångspunkt människan som lever med diabetes och de speciella krav sjukdomen för med sig i det dagliga livet. Utifrån perspektiv utgår från vad som är nödvändigt med utgångs från patofysiologi vid diabetes. Tooms (1992) har beskrivit upplevelsen av sjukdomen ur både ett professionell och personlig perspektiv. I boken Wikblad (2006) kan man också läsa att diabetesdiagnos kan upplevas på olika sätt för vårdgivaren och vårdtagare. För en läkare kan det innebära att tolka symptom, fastställa diagnos och hitta lösning medan för patienten kan det innebära att diagnosen medför frågor som hur ska det nu gå för mig? Diabetesdiagnos kan vara början av en lång process med en praktisk anpassning och arbete med sin självbild. Från att ha varit frisk till att få en kronisk sjukdom kan jämföras med att övergå från det friska till det sjuka. Att ändra bild av sig själv kan vara ett hot mot ens identitet. Synen på sjukdomens konsekvenser enligt Wikblad (2006) ser olika ut beroende på upplevelsen av sjukdomen det vill säga hur sjuk respektive frisk man känner sig. Att ta ansvar för sin sjukdom kan också se olika ut. Medan vissa personer har kontroll över sjukdomen helt och hållet söker sig andra till att få hjälp av sjukvården eller närstående. Andra tar eget initiativ och mäter blodsockret för att uppnå bättre blodsockervärde och genom att ta viss hjälp från vården. Filosofen Toombs (1992) talar om att personalen ofta har en naturvetenskaplig syn på sjukdomen medan de drabbade ser på sjukdomen utifrån konsekvenser i det dagliga livet. Det förväntas menar Wikblad (2006) t.ex. att diabetesdrabbade personer ska vidta åtgärder snarast för att förhindra komplikationer. För den drabbade själv kan det upplevas som inskränkning i den personliga friheten. Därför är det viktigt att personal försöker förstå hur patienten förstår samt upplever sin situation med tanke på planering av omvårdnaden. Orden som används kan innebära 9

olika saker. Språket mellan patienten och vårdpersonal används i förhoppning om att de förstår varandra. En personlig förståelsemodell enligt Wikblad (2006) används för att beskriva hur en person med diabetes upplever sin sjukdom ur sociala, kulturella samt etniska perspektiv av sjukdomen. Vikten läggs på patientens uppfattning varför just han eller hon har drabbats. Detta kan underlätta anpassningen till sjukdomen. Olika beskrivningar förekommer i litteraturen om olika tankar omkring varför man fått diabetes såsom att man ätit för mycket socker som barn, att ha en rubbning i kroppen, att vara överviktig eller att diabetes finns överallt samt att det är Guds vilja. Andra beskrivningar och tankar är att diabetes utlöses av infektioner, stress, mediciner eller yttre våld mot buken. Enligt Wiklblad (2006) har förståelseperspektiv och förklaringsmodeller studerats i framförallt USA. Wikblad (2006) menar också att några studier har gjorts i Norden om den personliga förståelsen av diabetes bland jugoslaviska immigranter i Sverige och personer med typ II diabetes i Norrland. Exempel på frågor om personlig förståelse av sjukdom 1. Vad är diabetes för dig? 2. Vad är det som orsakade diabetes hos just dig? 3. Vad upplever du vara det jobbigaste med att få diabetes? 4. Vad anser du att man behöver kunna för att klara sig i livet med diabetes? 5. Vad är det värsta som skulle kunna hända? 6. Hur ser ditt liv ut om 5 eller tio år? (Wikblad, 2006) Predisposition för typ II-diabetes I boken Agardh (2010) kan man läsa att prevalensen av sjukdomen diabetes skiljer sig hos olika befolkningar då de vistas utanför hemländerna. I Sverige har det visat sig att frekvensen av diabetes hos invandrargrupper är minst två gånger högre än hos svenskar. Det finns en liknande bild bland olika etniska grupper i andra länder som t ex USA. Detta skulle kunna tyda på att en genetisk disposition för sjukdomen kan påverkas av miljöfaktorer. Diabetes och etnicitet Vidare menar ovan nämnda författare Agardh (2010) att det svenska samhället blir allt mer mångkulturellt. Personer med olika etniska bakgrunder ställs inför nya livsstilar, språkbarriärer, kulturskillnader och annorlunda sjukvårdsystem än de är vana vid. Det blir en utmaning för en framgångsrik diabetesvård. År 2007 fanns det 168 olika nationaliteter representerade i Sverige. Spridningen bland invandrare skiljer sig åt i södra, jämfört med norra, delar av landet. I Malmö har 37 % av befolkningen utländsk bakgrund. De största grupperna kommer från Irak, Libanon Polen samt forna Jugoslavien. Mångkulturellt perspektiv på diabetes Man kan också läsa i Agardh (2010) att kulturell bakgrund, religion, livssyn och erfarenheter avgör hur människan ser på sjukdom och hälsa. Uppfattningen att vara i obalans med naturen är det moderna medicinska tänkandet. I Mellanöstern tror människor på onda ögats makt på människokroppen. Övertygelse om sjukdom som Guds straff existerar över hela världen och 10

även bland de kristna. Det är vanligt att de som tror på diabetes som Guds straff motsätter sig behandlingen. (Agardh, 2010) I en studie som gjordes av Katarina Hjelm (2004) intervjuade hon kvinnor mellan 33 till 73 års ålder med diabetes. Dessa var lågt utbildade och var födda i antingen forna Jugoslavien eller i Sverige. De jugoslaviska kvinnorna hade färre konkreta exempel på hälso- och sjukdomsföreställningar. De fokuserade på sina migrationserfarenheter och levde livet med bibehållna traditioner. De tog inte till sig kostråd. De tog färre blodsocker och fot kontroller samt förlitade sig mer på sjukvårdspersonal. De diskuterade också ofta övernaturliga krafter. Jämfört med de svenska kvinnorna som oftare uttryckte sig i medicinska termer, oftare tog blodsockerkontroller och deltog mera i egenvården. Sjukdomsuppfattningen inverkade på egenvården, vård sökandet samt följsamhet till ordinarie behandling. Detta borde därför tas hänsyn till när det gäller diabetesvården. Diabetesvård i ett mångkulturellt samhälle Agardh (2010) menar på att det inte är lätt att känna till alla kulturer. Risken finns att om vårdpersonal koncentrerar sig för mycket på personens kulturella bakgrund kan de individuella skillnaderna glömmas. God kommunikation mellan vårdpersonalen och patienten är av stor vikt. Då patienten och vårdpersonal inte talar samma språk är det nödvändigt att ha en tolk. SYFTET Syftet med litteraturstudie är att belysa vad som påverkar egenvården i det dagliga livet för invandrare med diabetes typ II. Frågeställningar Hur påverkar kulturell syn på sjukdomen egenvården för invandrare med diabetes typ II? Hur kan språksvårigheter påverka det egenvården för invandrare med diabetes typ II? Finns det könsskillnader i egenvård av diabetes typ II? METOD Avgränsningar Under projektplansutformningen avsågs det att undersöka hur vi inom sjukvården på bästa sätt kan bidra till att personer med invandrarbakgrund kan sköta egenvården av diabetes typ II. Språk, kultur, och synen på sjukdomen kan vara en bidragande orsak som kan påverka egenvården som det idag ställs allt högre krav på. I mitt arbete koncentrerar jag mig på de vuxna som bor i Sverige men är födda i ett annat land. De använder sig av ett annat hemspråk än det svenska. De är i tjugo års ålder och uppåt och har drabbats av diabetes typ II i sin vuxna ålder. 11

Egenvård Enligt Nationalencyklopedi (2011) är egenvård de åtgärder som den enskilde personen kan utföra själv vid enkla och vanliga sjukdomar och skador. Exempel på sådana tillfällen är snuva, mensvärk, nästäppa, huvudvärk, vrickningar, mindre sårskador och liknande. Hälso- och sjukvårdslagen (2009) ska utgå från att patientsäkerheten i bedömningar av vilken vård patienten klarar av på egen hand. Enligt Socialstyrelsen (2011) ligger det en viktig del i att analysera riskerna och se till individens hela situation samtidigt som samverkan och planering med den berörda ska utföras. Hälso- och sjukvården ansvarar för bedömningen, uppföljningen och planeringen av egenvården. En person ska kunna klara av på ett tryggt och säkert sätt egenvården. Då patienten själv kan ta hand om egenvården eller då personen har ett bra stöd anses vara egenvård. Migration Fenomenet migration har förekommit i alla världsdelar och under alla tider. The Free Dictionary (2011-02-12) som hittas på nätet är migration människor, geografisk förflyttning av individer eller grupper i syfte att permanent bosätta sig i ett anat land. Kultur National Encyclopedia som hittas på nätet (2011-02-12) definierar ordet kultur på följande sätt: Idéer, sedvanor, och socialt beteende för en slags befolkning eller samhälle. Kultur har främst två betydelser; andlig (konstnärlig) odling eller socialt överförda levnadsmönster; i vardagligt tal är den första betydelsen den vanligare. Kultur kan definieras som livsmönster t.ex. språk, konst, värderingar och institutioner hos en population som överförs socialt från generation till generation. Kultur har kallats "levnadssättet hos ett helt samhälle". Som sådant inkluderar det beteendemönster, seder, klädsel, religion, ritualer, lekar, normer för lagar och moraliska system, liksom trossystem och konstarterna. Kultur refererar ofta till en universell mänsklig kapacitet för att klassificera och kommunicera erfarenheter materiellt och symboliskt. Den höga kulturella förmågan har länge betraktats som en definierande egenskap hos människan. Databassökning Artikelsökning påbörjades på Malmö högskolans bibliotek under artiklar och tidskrifter. Artiklarna valdes ut efter ungefär en veckas sökning. Begrepp diabetes mellitus typ II användes. Nästa databas som användes var CINAHL. Ämnet medicin och omvårdnad valdes till. Sökord diabetes mellitus type II användes. Sökningen utökades med orden immigrants AND self care. Abstrakt lästes. På sökorden diabetes mellitus type II AND communication AND immigrants blev resultatet ett hundra sexton artiklar. Hädanefter användes advanced search där fulltext, abstract avaliable, evidence based samt humans område markerades. Published date from year 1998 till 2010, per reviewed samt PDF full text lades till. Titlarna samt abstrakt granskades. Vid en andra sökning på databas CINAHL användes sökorden diabetes mellitus type II AND immigrants AND communication. Ytterligare Subject: major headings valdes där immigrants samt cultural diversity bockades. Den slutliga artikelsökningen på CINAHL med sökorden diabetes mellitus type II AND immigrants AND self care och begränsning på full text, abstract available, humans, publeshed year 2000 till 2010, pre rewieved samt PDF fulltext gav resultat på trettiotre artiklar. Utskrivna artiklar studeras för att kunna väljas ut för granskning. Ny sökning på Pub Med genom sökorden diabetes mellitus type II blev resultat 70075 artiklar. Genom att lägga till orden self care and immigrants blev resultat tio artiklar. Alla titlar lästes. ( Tabell 1.) Manuell sökning av 12

artiklar av en viss författare som det refererats mycket till i litteratur där det skrevs om etnicitet och diabetes gjordes. Urval Upp mot tjugo artiklar skrevs ut. Av dessa valdes fjorton stycken som skulle granskas. Några av de valda artiklarna behandlade egenvård hos personer med diabetes typ II men inte invandrar personer med diabetes typ II. Därför var det tvunget att välja bort dessa. Vissa av artiklarna handlade om invandrar barn med diabetes och anpassning till egenvård. Även dessa valdes bort på grund av att examens arbete berör endast invandrarpersoner i vuxen ålder som insjuknat i diabetes typ II. Kvalitetsbedömning Granskning av artiklarna genomfördes enligt beskrivning i boken Willman (2006). Där har författarna gett exempel på hur kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod kan studeras. Exempel på frågor som författarna i boken föreslår är: Är avgränsning/problemformulering tydlig? Patient karakteristika (antal, ålder, genus). Finns det etiskt resonemang? Är urval relevant/strategisk? Metod är urvalet, datainsamlingen samt analys tydligt beskrivna? Är resultatet logisk och begripligt, finns det data/analysmättnad? Är resultatet klart och tydligt redovisat? (Willman med flera 2006) Artikelgranskningen påbörjades i slutet av november och pågick i ungefär en vecka. På ett halvtidsseminarium informerades om möjligheten att granska färre än tio artiklar fanns på grund av att examensarbetet endast har en författare. Efter en noggrann avvägning av de valda artiklarna begränsades de till sex stycken. När en artikelöversikt kritiskt granskas kan dessa frågor till att börja med vara till hjälp för att bestämma om översikten är ok för vidare granskning: Vilka är resultaten? Är översiktens resultat trovärdiga? Kan resultaten vara till hjälp i den kliniska verksamheten? (Willman med flera 2006) Tabell 1 Databassök Databas Sökdatum Sökord/Mesh term Limits Antal träffar Antal lästa abstrakts Antal artiklar lästa i fulltext Antal granskade artiklar Antal använda artiklar Antal a Boleskt sök Diabetes mellitus type II Omvårdnad, medicin och idrott 9 4 0 0 0 Cinahl Diabetes mellitus type II Medicin och omvårdnad 91 0 0 0 0 Diabetes mellitus type II 3 3 1 0 0 13

Pub Med AND immigrants AND selfcare 3 3 1 0 0 Diabetes mellitus type II AND immigrants AND communication Diabetes mellitus type II AND immigrants AND communication Diabetes mellitus type II AND immigrants AND self-care Diabetes type II AND communication AND immigrants Diabetes mellitus type II AND selfcare AND immigrants 0 116 0 0 0 0 Major headings: immigrants, cultural diversity Full text, Abstract available, Humans, Published year 1998-2010, Peer rewieved, PDF full text Advanced search,full text, Abstract available, Evidencebased practice, Humans, 1998-2010, Per rewieved, PDF full text Inga 23 23 5 5 3 33 33 12 7 3 7 0 0 0 0 0 10 10 0 0 0 Analys Enligt Willman (2006) påverkas en litteraturstudie av kvaliteten på de studier som inkluderas i granskningen. Det som granskas i en kvalitetsundersökning är bland annat urvals förfarande, undersökningsgruppens storlek, instrumenten som har använts samt studiens resultat. Den vetenskapliga kvalitetsgranskningen dokumenteras i ett protokoll eller analysschema. Fler än en granskare medför en bättre tolkning än om det bara är en granskare. Resultaten av sortering, granskning och kvalitetsbedömningar kan redovisas i en tabellform. Tabellen blir resultat som utgör underlag för evidensgradering av eventuella slutsatser. Sortering och exkludering av olika artiklar kan ta ganska mycket tid. Olika sorters studier kan förekomma i samma slags forskningsområde. 14

Evidensbaserad hälso och sjukvård bygger på sammanställningar av studier där deltagarna slumpmässigt lottas till experiment respektive kontroll grupp. Randomisering ses ibland som en kvalitetsstämpel för vetenskapliga studier. Det funna materialet fördes in i en matris tabell direkt. Tabeller omfattar författare, årtal och land i första kolumnen. Följande kolumner innehåller titel, syfte, resultat samt kvalitets bedömning av artikel. Under ungefär en veckas tid granskades artiklar. Därefter skrevs resultatdelen. Denna del koncentrerades på hur de olika resultaten i artiklarna har behandlat de ämnen som var mest eftersträvade i denna litteraturstudie, det vill säga kultur, språk samt kön. Varje resultat i artiklarna studerades för sig själv och skrevs ner. Alla artiklar innehöll inte varje kategori av den information som eftersöktes. Däremot fanns det olika information i olika artiklar om olika kategorier. Det var fördelaktigt att kunna granska många artiklar. Resultatdelen skrevs under ca en veckas tid. ( Willman, 2006) (Matris bilaga II) RESULTAT Resultat av de sex granskade artiklar presenteras nedan. De delas upp i kultur, språk och genus. Kulturell påverkan 62 utländska och 351 svenskfödda deltog i Wändell (1998) studie. I SWED-QUAL (Swedish Health-Relaterad Quality of Life Survey) presenteras det olika aspekter av livskvalitet så som fysisk funktion, rollfunktion, emotionellt välbefinnande, smärta, sömn, familjefunktion, sexuell förmåga samt allmänna hälsoiakttagelse förmåga. Studien visade bland annat att svenskfödda var förtidspensionerade i högre grad (26,3 %) jämfört med utländskt födda (21,7%). Fler av utländskt födda som var förtidspensionerade led av muskel- och skelettsjukdomar i jämförelse med svenskfödda. När deltagarna svarade på SWED-QUAL frågeformulär visade det sig att HbA1c var högre hos utländskt födda (8,5 % )enheter jämfört med svenskfödda (7,5 % ). Likaså hade utländskt födda högre diastoliskt blodtrycksvärde. Bland svenskt födda fanns det fler av de som är rökare eller förre denna rökare som inte svarade på SWED-QUAL. Ovan nämnda aspekter berörde oftare utländskt födda än svenskfödda. Familjefunktion samt sexuell förmåga fungerade något bättre hos utländsk födda medan svenskt födda hade bättre kognitiv funktion. Hjelm (2004) visar att faktorer som påverkar hälsan och den sexuella förmågan hos araber och före detta jugoslaver är jobb och anställningsmöjligheter samt att vara ekonomisk oberoende. Svenskar fokuserar på ärftlighet, livsstil samt egenvård medan icke svenskarna påkallade inverkan av övernaturliga faktorer och emotionell stress relaterad till att vara invandrare. Icke svenskar koncentrerade sig även på faktorer som är relaterade till utveckling av diabetes i och med erfarenheter under migration som har en negativ påverkan på hälsan. Svenskar och araber beskrev hälsan som frihet från sjukdomen (s 47) till skillnad från många förre detta jugoslaver som beskrev hälsan som rikedom och det allra viktigaste i ens liv. (s 47) Kunskapen om diabetes var begränsad bland deltagarna. Araber visade en aktiv informationssökning jämfört med svenskarna och förre detta jugoslaver. Ickesvenskarna har sökt mer hjälp för sin sjukdom än vad svenskarna som istället använde sig av egenvård. Araber nämnde vikten av det sociala livet, till exempel socialt stöd, vikten av att följa regler i det nya landet samt 15

politiska och ekonomiska faktorer. Svenskarna pratade om stöd från familjen och vänner, till exempel om de besöker sina nära och kära att det finns något passande att äta för dem också. Ponzo (2006) studie omfattar italienare som länge har bott i Kanada. Hennes studie stöder vikten av diabetesbehandlingsutbildning då det dessutom finns genusrelaterade och kulturellt relaterade barriärer. I hennes studie användes både kvalitativ och kvantitativ metod. Författarinnan beskriver också att lite av uppmärksamheten ges till italienarnas mattraditioner och kulturella beteende vilket kan vara en barriär för egenvård av diabetes samt effektiv utbildning om sjukdomen. Kultur och etnicitet resulterar i kommunikationsbarriär och motverkar därmed de utländska patienternas egenvård vid diabetes. En kulturell skillnad som hittats visade att kvinnor från Grekland var kritiska mot sina läkare och därför delade sina dagliga bekymmer om sjukdomen med närstående eller vänner till motsats från kvinnorna i China som helst ville diskutera sjukdomsangelägenheter med vårdpersonal. Kvinnor från Indien vill inte alls dela med sig av sina hälsobekymmer utan istället fokuserade de mer på den vanliga stressen i livet och ansvaret för egenvård. De nämnde också svårigheterna med att förbereda olika maträtter till familjemedlemmar. Samoan- och Tongankvinnor föredrog naturmedicin och ignorerade medicinska råd. De sistnämnda tillsammans med afrikanska kvinnor la vikten på religiös och andlig stöd. Vissa kvinnor trodde inte att de kunde lära sig något om sin sjukdom från läkaren utan sökte själv reda på information i seminarier och litteratur medan andra kvinnor fann information och uppmaningar från läkaren som innehållsrik. I denna studie intervjuades sexton invandrarkvinnor med diabetes typ II i Melbourne. (Renata Kokanovic 2006). Hadwiger (2005) studie finns det exempel på att det kan vara frågan om kulturell inkompetens hos sjukvårdspersonalen i kommunen där studien gjordes. Billigare vård i hemlandet samt språk barriärer eller inadekvat tolkning vid läkarbesöken i USA jämfört med direkt hemspråkskommunikation med vårdpersonalen i hemlandet gjorde att deltagare hellre vände sig till sjukvården i hemlandet. Andra exempel som är knutna till kulturell identitet när det gäller sjukdomen är tillexempel att det oftast är kvinnor som vårdar i hemmet samt att många inte tycker att de har allvarliga problem med sin diabetes trots att de rapporterat bekymmer med hälsan eller tillgång till hälso- och sjukvården. I studien är det oklart om detta handlar om personliga eller kulturella tema. En deltagare uttryckte att Det är både personlig och kulturell ensak. Vi håller saker för oss själva. (s 137) Andra sa att de kan ta hand om sig och inte kände sig beroende av sjukvården. Språklig påverkan I Hjelm (2004) studie kan man läsa om icke svenskar som uttryckte mental ansträngning när man är invandrare, arbetslös, beroende av socialbidrag, har språksvårigheter samt brutet socialt nätverk. Detta påverkar hälsan negativt menar denna grupp i studien. En italienare påpekar: att vara långt hemifrån, samtidigt att vara tvungen till det politiska och sociala omständigheter omständigheter i detta land det är svårt för oss att få jobb. Samtidigt är språket det allra viktigaste, det är viktigt för att komma in i samhället språket är också mental problem vi lider av det. (s 51) I Kokanovic (2005) studie beskrevs hur kvinnor påverkades då diagnosen ställdes. Därefter framhävdes olika variationer av förhållande med sina läkare. I början kunde inte deltagarna ta in all information om diagnosen och sjukdomen. De kände inte att de hade adekvat redskap som de kunde använda sig av för att göra ändringar i sitt beteende för att kunna kontrollera sin sjukdom. Ofta kritiserade deltagarna kvalitet och mängd av information som skulle förstås under sitt korta läkarbesök. Coffman (2006) studie visar att familjemedlemmar till deltagare var dessa som fanns med vid 16

läkarbesök samt i kommunikation med sjukvården. Familjemedlemmar var också dessa som hjälpte till med inköp, gjorde olika ärende samt hjälpte till med transport från och till sjukhuset. Deras hjälp gick upp mot 46,4 %. Hjälp som deltagarna fick av staten gick upp mot 28 %. Hemtjänst service innebar hjälp med hem sysslor samt att följa med till läkar besök. Sjukvårdspersonal motsvarade 17 % stöd. De hjälpte till med medicin utdelning samt information om vård av diabetes. Stöd av vänner och grannar var relativt låg, den innebar i så fall hjälp med fysisk aktivitet. Några få deltagare nämnde hjälp från kyrkan, 0,7 %. Denna hjälp innebar motion samt val av sund kost. I Hadwiger (2005) studie av invandrade mexikaner i USA har många av deltagarna berättat att de fortfarande får hjälp med sin sjukdom i hemlandet. Dels på grund av att de var nöjda med sitt förhållande med läkarna i hemlandet och dels på grund av att det kostade mindre med läkarbesök i hemlandet. En annan sak som också påverkade deras beslut var att det var lättare med språket i hemlandet. Flera deltagare påpekade att tolkar inte var tillräckligt för att underlätta kommunikationen med vårdpersonal i USA de föredrog kommunikation på spanska i sina hemländer. Läkarna pratade inte spanska i USA vilket försvårade situation för de som inte pratade flytande engelska. En kvinna uttryckte sig jag har försökt att komma till en läkare i närheten men ingen av dem vill behandla en spansktalande kvinna. Jag letar en läkare just nu. Det finns två i närheten men de pratar inte spanska. De vill inte ta hand om kvinnor som inte kan engelska. (s 139) Deltagarna beskrev det här problemet som att hälso- och sjukvårdspersonalen var begränsade inom det spanska språket skicklighet. När deltagarna sökte sjukvård i Missouri var det ofta omöjligt att kommunicera med sina läkare därför att de sistnämnda inte kunde prata spanska. Tolkar som var ett alternativ kunde inte nås under deltagarnas besökstid. Under vissa perioder av sjukhusvistelse kunde inte deltagarna prata spanska med någon överhuvudtaget. Ibland uppmanas de diabetes drabbade att ta en tolk med sig. Könsskillnader och familjesituation Wändell (1998) studie visar att det endast vid nefropati fanns signifikanta skillnader mellan utländskt födda (36,9 %) och svenskt- födda män (4,8 %) när det gällde mikro- och makro vaskulära komplikationer. Samma studie visar att när det gäller BMI så var en högre hos utländskt födda kvinnor 33,6 och hos svensk födda kvinnor var den 28,7. Hjelm (2004) studie omfattade bara män. Araben och svensken uttryckte oro för att bli impotent i samband med diabetes diagnos. Nyligen gift. Man är rädd för sex, att man inte kan få erektion när man har denna sjukdom känner man inte erektion Så jag är rädd att det ska påverka Jag tänker på min fru, jag lider också mentalt. (Arab) (s 53) Sexuell förmåga är mer påverkad i yngre åren I den ålder jag har uppnått spelar det ingen roll men i yngre ålder (Svensk). (s 53) Underförstått ger de uttryck åt oron för att inte kunna skaffa barn. 84 % kvinnor samt 12 % män ansvarade för matlagningen i hushållet. 4 % kvinnor och 64 % män rapporterade att deras respektive tillfälligt förberedde måltiderna samt gjorde matinköp. Det finns signifikanta skillnader när det gäller depressiva symtom hos de olika könen. Italienska kvinnor visade signifikant mer depressiva symptom och uppfattade sin sjukdom mer allvarlig än vad Italienska män gjorde. Signifikant förhållande avslöjar att deltagarna som rapporterade större depressiva symptom också rapporterade större familjesplittring, fler köns och etnokulturella barriärer samt uppfattade diabetes som mer allvarlig. (Ponzo, 2006) Coffman (2006) studie visar att det nästan var lika stor procent andel av män som kvinnor av 17

deltagarna som led av depression. I studien som gjordes av Kokanovic (2005) var det bara kvinnor som ingick. Reaktioner då dessa fick sin diagnos uttrycktes i form av chock, överraskning, oro och rädsla. Kvinnorna såg diabetes som inskränkandet i deras liv. Oro över oförutsägbarhet var utstående, till exempel något som orsakar min död kan hända mig. Vissa kvinnor fann det svårt att hantera egenvård då de samtidigt hade en aktiv roll i familjen även om de också kände sig pressade att bidra till egenvården på grund av sitt ansvar. Jag måste vara bra. När mina barn var väldigt unga brukade jag titta på dem och tänka att jag måste bevara min hälsa och energi nivå bara för att uppfylla mitt ansvar. Herre gud! Jag har inte råd med att vara sjuk ens för en dag. (s 295) När vissa av de deltagande kvinnorna kände att familjemedlemmarna underskattade deras svårigheter för att kunna ta till sig sjukdomen, kunde de bli manipulativa i sina krav för stöd. För familjen är det på ett sätt som mamma vet hur hon ska ta hand om sig själv-. Så är det. Jag säger alltid till dem, - ni vet aldrig vad som kan hända med mamman, kanske säger ni en av dessa dagar, - oh, mamma gick precis bort denna morgon-. (s 295) De flesta av kvinnorna fick stöd från sina familjer i vissa aspekter av egenvården. Familjemedlemmar som bodde på andra sidan oceanen saknade förståelse för kvinnornas omständigheter i livet och irriterade dessa deltagare då de ringde och framförde okunniga råd. Deltagare i studien var frustrerade därför att de inte kunde förklara till andra hur de kände och vad de behövde. De kände också att uttryck om omsorg ibland var opassande, störande och överdriven. Ibland undvek dessa kvinnor att prata med familjen för att undvika att bli övervakade, tillrättavisade eller behandlade som en patient. Ibland, du vet med familjen, det är varför jag inte vill dela mycket av med mig för då börjar de komma igång och göra saker. De tror att det är deras ansvar att göra något för att hjälpa. Och det gör mig frustrerad. (s 296) En annan kvinna i studien beskrev att när hennes man och barn föreslår att hon inte tar hand om sig själv, reflekterar hon att hon har sina stunder då hon inte ignorerar medicinska råd, men hon menar på att hennes familj omtanke inte nödvändigtvis är motiverat för oro för hennes välmående. I Hadwiger (2005) studie var sju av tio deltagare kvinnor. I denna studie identifierade de flesta att det var kvinnor som vårdade hemma. Männen i studien identifierade kvinnan i deras familj som hjälpte dem med deras diabetes. De flesta kvinnor identifierade sig själva som moder eller dotter och samtidigt den vårdande. Vid förfråga om vem det var som tog hand om en då de var sjuka svarade deltagarna: Min mor, hon var den enda vid min sida. Min fru. Ingen. Jag själv. (s 137) Det var bara en deltagare som identifierade sitt tonårs son som den som hjälpte henne med blodsocker mätaren. En annan kvinna kommenterade på samma tema, Många gånger, det är vi kvinnor som bär på tyngsta bördan. Männen går till jobbet och vi stannar kvar hemma och tar hand om hushållet. (s 137) Vidare, på temat Jag har inga allvarliga problem konstaterades Många av oss har helt enkelt ådragit sig sjukdomen diabetes. Jag tror inte vi har blivit utsatta för den värsta avbräck av en sjukdom som pankreas eller njurproblem. (s 137) En man anförtrodde sig och menade att Det är också en kulturgrej. Vi håller saker för oss själva. (s 137) 18

DISKUSSION Under detta avsnitt kommer metoden samt resultat att diskuteras. Kvalitativa och kvantitativa artiklar valdes i och med att syftet hade fastställs till att handla om vuxna personer som har invandrar bakgrund och har insjuknat i diabetes typ II. Enligt Willman m fler (2006) bör sökande av kvalitativa artiklar inrikta sig på att artiklar som presenterar sitt resultat i upplevelser eller behov. Metoddiskussion Alla artiklar lästes var för sig i tur och ordning och de engelska orden som inte förstods översattes. Efter att ha läst igenom artikel börjades det om på nytt för att denna gång mer koncentreras på vad syftet, metod och urval samt resultat handlade om. I slutändan gjordes en kvalitets bedömning. Exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ och kvantitativ metod användes från boken Willman (2006) sidan 156-157. Det kändes att de valda artiklarna gav den information som eftersträvades och tillfredställelse med val av artiklarna infanns. (Bilaga I) En matris sammanställdes med kort sammanfattning om artiklarna i bilaga II. Redan från början var det bestämt att studie skulle skrivas som litteraturstudie. Anledning till detta var att examensarbete skulle skrivas under 10 veckor vilket är relativt kort period. Osäkerheten om en empirisk studie skulle hinnas med att samla tillräckligt med information fanns. Under artikelsökning upptäcktes det att de flesta studier är gjorda i västvärlden, bland annat i USA, Australien, Kanada samt en del i Europa. Att hitta artiklar var inte svårt även om det fanns förmodan att det kunde vara det. Förvånande nog fanns det en hel del artiklar skrivna även i Norden. Att studera diabetes typ II hos de vuxna var dels för att utbildningen omfattar den vuxna omvårdnaden, dels för att barn och ungdomar drabbas av diabetes typ I i första hand. Idag är det dock tyvärr så att diagnosen diabetes typ II ställs i allt yngre ålder. Annan anledning till att de vuxna med diabetes typ II skulle studeras är att de vuxna har andra förutsättningar att lära sig ett nytt språk jämfört med barn. Att personer med invandrarbakgrund studeras beror på att det anses att språksvårigheter, kultur, genus samt syn på sjukdomen påverkar hur egenvården av diabetes typ II sköts. Vid databassökning användes flera databaser. Enligt Willman m fler (2006) bör boolesk sökoperatör användas för att kunna söka effektivt. Detta gjordes också. Sökningen fortsatte på CINAHL. CINAHL var den databassökning som var mest känt och lättast att leta artiklarna på. De flesta artiklar hittades där. Slutligen användes Pub Med. På Pub Med användes olika sökord vilket gjorde att innehållet i artiklar var mer preciserade. Vissa artiklar fick beställas och kom med elektronisk post efter flera veckor. Detta gjorde att de inte kunde användas till att granskas, tidsutrymme fann inte. Artiklarna som studerats är alla från 1998 och fram till år 2010. Dels för att information skall vara så färskt som möjligt, dels för att det händer så mycket i utvecklingen när det gäller diabetes och omvårdnaden om den. Artiklar söktes helt och hållet på egen hand. Det fanns för och nackdelar med det. Fördelen är att författaren kunde själv bestämma vilka artiklar som skulle användas, nackdelen är att om flera författare söker så finns det möjlighet att hitta olika, kanske mer passande artiklar. Från början var det tänkt att 10 till 12 artiklar skulle granskas. I och med att det bara fanns en författare bestämdes 19

det att granskning av sex eller sju artiklar kan göras med tanke på tidsbegränsning för skrivandet av examens arbete. Det finns medvetenhet om att flera granskade artiklar skulle ge bredare perspektiv på temat. Manuell sökning av artiklar av en viss författare som det refererats mycket till i litteratur där det skrevs om etnicitet och diabetes gjordes. Författaren som nämns ovan undersökte liknande tema som det valda ämnet i detta arbete. Det visade sig att dessa artiklar motsvarade bra tema som examensarbete skulle handla om. Ändå bestämdes det att välja olika författare från olika världen för att få bredare perspektiv på det valda temat. Vid artikelsökning lästes i regel alla titlar. Abstrakt på de artiklar som motsvarade syftet lästes igenom. Vissa artiklar skrevs ut i full text för att läsas och utifrån texten bestämma om dessa passar för granskning för att använda sig av i examensarbetet. Det visade sig att abstrakt inte alltid motsvarade det som stod i själva artikeln. Efter den inledande bedömningen av artikeln valdes den vidare till granskning. Vid granskning användes granskningsprotokoll från boken Willman m flera (2006). Det visade sig att de granskade artiklar motsvarade bra frågeställningar. En kvalitetsbedömning gjordes efter varje artikel granskning. Alla granskade artiklar som skulle användas i examensarbete var grad I eller grad II. Efter att artiklarna hade granskats sammanställdes de i en matris. Detta för att ha systematik i arbetsgången samt för att få en bra överblick. Efter att ha granskat artiklar och skrivit ner matrisen börjades sammanställningen av resultaten skrivas. Artiklarna behandlade den tema som författaren var ute efter i stora drag. De slutgiltiga sex artiklarna var gjorda i tre olika kontinenter. De omfattade olika slags invandrar befolkning. Resultatdiskussion Litteraturstudiens resultat diskuteras utifrån de tre olika rubrikerna som presenteras i resultatdelen. De granskade artiklar visar på att kultur, kommunikationssvårigheter och genus kan påverka hur egenvården fungerar och sköts i det dagliga livet hos invandrare med diabetes typ II. Kultur och synen på sjukdomen I fyra av artiklarna som studerades framkom det att kultur påverkar synen på diabetes. Wändell (1998), Hjelm (2004), Ponzo (2006), Kokanovic (2008). I första hand pratar man om olika sätt att se på varför man har fått sjukdomen. Då det i vissa kulturer är vanligt att ha en tro att diabetes är en gåva från Gud kan andra kulturer se det som ett straff Hjelm (2004). Västerländska kulturer verkar ha en bättre kunskap om sjukdomen och där skiljer man sig i stället åt i huruvida man tror sig kunna påverka sjukdomen eller inte. Detta påverkar naturligtvis den egenvård som man vill att patienterna tar till sig och undervisar om i primärvården Aghard (2010). Har man tron att sjukdomen är en gåva från Gud eller omöjlig att påverka kanske man inte är så motiverad att följa instruktionerna som man fått och heller inte ser nyttan i dem. Ser man sjukdomen som ett straff från Gud kan det hända att man fokuserar på att bli syndfri snarare än den egenvård som krävs för att må bra. Likadant är det med de kulturer från Afrika som nämns i studien Kokanovic (2008) där man föredrar naturläkemedel framför medicinska råd och där man förlitar sig på Gud snarare än läkaren. Så hur bör vårdpersonal göra då de möter dessa människor i diabetesvården? Med denna kunskap kanske det är lättare att förstå orsakerna till varför patienten gång på gång inte lyckas ta till sig den egenvård som ges. Kanske kan man utveckla bättre metoder för att dels hitta anledningen till varför patienten inte klarar av sin egenvård men även bättre metoder för att utbilda dem och få dem att ta till sig sjukdomen utanför deras kulturella ramar. Artiklarna visade även att det vore bra om sjukvårdspersonal undervisade mer om just kosten i förhållande till olika kulturer. I Sverige och andra västerländska kulturer är man van att anpassa dieten för en diabetessjuk, Hjelm (2004) då man får en sådan gäst men i andra kulturer är det inte 20