CTG Introduktion Door test - Öppningsskedet

CTG Kardio-toko-grafi Diagnostisera hotande eller manifest hypoxi hos fostret Identifiera värkrubbningar Målet med fosterövervakning Identifiera hypoxi och ingripa innan fostret fått allvarlig asfyxi med risk för bestående hjärnskada eller död

CTG + Hög sensitivitet med stor säkerhet identifiera normalt syresatta foster resp foster som måste genast förlösas - Låg specificitet vid ca 50% av alla förlossningar förekommer ctg-mönster som avviker från det normala Ökar specificitet med kompletterande analyser: skalpblodprov, ST-analys, STV

CTG 1.Hastighet, 1 cm/minut 2.Registreringen, minst 20 minuter 3.Hjärtfrekvensområde, 50-210 slag/minut 4.Värkregistreringsområde 5.Tid och patientidentitet 6.Kopplad givare- FECG el. US resp TOCO el. IUP6.

Yttre CTG Antenatal samt intrapartal registrering Före hinnbristning eller amniotomi Ultraljudsteknik Doppler teknik

Problem med yttre CTG v Mammapuls använd pulsoxymeter! Misstänk FEL registrering om uttalade accelerationer i samband m kontraktioner, ffa i utdrivningsskedet! Plötsligt förbättrad kurva varningstecken! Kontrollera vid misstanke om felregistrering v Förekomst Ultraljud av variabilitet kan simuleras även om den är upphävd Pulsoxymeter v Svårigheter Skalpelektrod, med registrering om möjligti utdrivningsskedet v Arytmier, extraslag och block hos fostret v Duplex är det båda eller samma barn som registreras? v Fosterdöd ULTRALJUD!

Inre CTG

Skalpelektrod Fästs på ffd (även säte ok) OBS ej genitalia eller ansiktet EKG signal direkt från barnet (R-R intervallet) Bra att sätta skalp vid dålig kontakt ej godkänd/osäker variabilitet avvikande eller patologi (patient, förlossning) önskan om god registrering Kontraindikationer Prematuritet (ej före v 30-32 pga omoget koagulationssystem, infektionskänslighet) Infektioner hos mamman (HIV, Hepatit B och C, GBS (?), syfilis, gonorré, ev herpes) Risk för blödningssjukdomar hos barnet Placenta previa Ffd kan EJ identifieras

Sammandragninger Två typer av smdr redan de första 30 v Små, frekventa, av låg intensitet, mamma känner ej Braxton-Hicks: hela uterus, högre intensitet, uppfattas av mamman, oregelbundna. Ökar de sista 10 v. Flytande övergång till förvärkar och till sist etablerat värkarbete

Sammandragningar Intensitet (kan ej mätas med extern tokometer) Öppningsskedet 30-60 mmhg Utdrivningsskedet 150 mmhg inkl krystning Patologisk ca >70 mmhg Duration Öppningsskedet 30-60 sek Slutet öppnings- samt utdrivningsskedet upp till 90 sek Frekvens Tidigt öppningsskede 2-3/10 min à ökar till 4-5/10 min

Varje värk ett potentiellt hot mot placentacirkulationen Om intrauterina trycket > 30 mmhg stoppas tillfälligt placentablodflödet och gasutbytet mor-barn Normal placenta cirkulation + normalt värkarbete ingen risk för hypoxi Placenta insufficiens risk för hypoxi Abnormt värkarbete risk för hypoxi

Patologiska kontrak-oner förlängd dura-on Kamelvärkar Trippel-värkar Kopplade värkar > kra4igt förlängd kompression av spiralartärerna kan utlösa decelera=oner eller bradykardier Hypertont värkarbete 5 värjar på 10 minueer Förlängd utdrivningsskede Täta värker med hög intensitet.

Yttre värkmätare/tokometer Bara frekvens och duration går att mäta Påverkas av Bukväggens tjocklek Mammans läge Bandspänningen OBS! viktigt med bra registrering för att bedöma frekvensen av värkar (Obligat vid S-dropp) och vilken sorts deccelerationer

Intrauterin värkmätare Registrerar även intensitet och basaltonus Hinnor brustna eller amniotomi Cervix bör vara öppen 1-2 cm Färdigpackat kateterset Brukar föra upp katetern längs barnets rygg Ska glida upp lätt, annars prova annat ställe Allvarliga komplikationer sällsynta (större blödning, uterusperforation) Indikationer (relativa) Svårigheter med extern registrering (tex obesitas) Mamman besväras av externa dosan Abnormt förlossningsförlopp (hypertont värkarbete, oxytocin stimulerings svårigheter)

Olika tidpunkter och sätt att övervaka Antenatalt-CTG Intagnings-CTG (Door-test) Intermittent-CTG Kontinuerligt-CTG Alltid tolkas utifrån vilken fas i graviditet och förlossning kvinnan befinner sig i!

Antenatalt CTG V 30+1 inneliggande pga previa med liten blödning. Lugnt. Inga smdr.

Antenal CTG Inneliggande patient Indikation för inläggning? Maternell? Fetal? Vilken gestationslängd? Hur ofta? Hur länga? Intervention på fetalindikation? Individuellt?

Definition Door test/ Intagnings CTG 15-30 min CTG registrering strax efter att mamman anlänt till förlossningen

Är kvinnan i förlossning eller inte? Normalt antepartalt vs normalt intrapartalt Hem eller in? Hög eller lågrisk graviditet?

Lågrisk Väsentligen frisk kvinna 18-40 år, normal graviditet, BMI<30, normal obstetrisk anamnes, enkelbörd, huvudbjudning, spontant värkarbete 37+0 41+6, normalstort barn, normal Door-test.

Högrisk Avvikelse från lågrisk definition. Svår social situation, kommunikationssvårigheter

Syfte - vid värkarbete Funktionell stress test på fetoplacentära enhet Upptäcka fosterhypoxi/asfyxi redan etablerat vid ankomst Upptäcka tecken på redan etablerat hjärnskada Screening för fortsatt CTG-övervakning

Icke normalt intagningsctg Kontinuerlig CTG Amniotomi Skalpelektrod Skalpprovtagning Omedelbar förlossning

Definition intermittent ctg Lyssna med 15-30 minuters intervall med doppler eller tra7, samt 10-20 min CTG var annan =mme.

Öppningskedet Förlossningstart retraherat Förlossningstart: 1. Regelbundna smärtsamma smdr 2. Spontan vattenavgång 3. Cx öppen 3-4 cm. Retraherat: Cervix Öppen 10 cm, inga kanter.

Normalt Intermittent CTG under öppningsskedet EDA, PDB Avvikelse i CTG Mekonium Oxytocin Blödning Annat Normalisering av CTG Icke normalt Kontinuerlig CTG under öppningskedet

Admission CTG : a randomised trial. Lawrence et al: intaningstest mot intermittent auskultation. Ingen signifikant skillnad i instrumentell förlossning eller neonatal utfall. Selektionkriteria: Bl a klar vattenavgång. Normal door test ->intermittent auksultation. Onormal ->kontinuerlig CTG -> som då ej gav skillnad i outcomes.

Is there any evidence for still using the test? Screening: krav, effektivt, prognistic value, reliability Dålig på att detektera adverse fetal outcomes och at best is not harmless

Sammanfattning möjliga scenarios: I. Intagnings CTG normalt: a) - normalt förlopp -> föds frisk (intermittent CTG) b) - successiv hypoxiutveckling; intermittent CTG -> kontinuerlig CTG + skalplaktat -> rätt timad intervention -> föds frisk c) - plötslig katastrof (placenta-avlossn / uterusruptur/ navelsträngsprolaps) -> omedelbart sectio (ej skalplaktat) II. In med avvikande/patologiskt CTG: a) - normalt skalplaktat -> föds frisk b) - normalt skalplaktat -> föds sjuk antenatal skada c) - högt skalplaktat -> föds frisk/sjuk (kronisk hypoxi ) Skalplaktat - tolkning och handläggning