Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2014. 2015 Socialförvaltningen Degerfors kommun Ylva Karttunen Bark MAS

Datum Bilaga till Sida 2015-02-10 1(26) Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 2015 Socialförvaltningen Degerfors kommun Ylva Karttunen Bark MAS

Innehållsförteckning Patientsäkerhetsberättelse... 1 för vårdgivare... 1 Innehållsförteckning... 2 Sammanfattning patientsäkerhet... 3 Bakgrund... 4 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 Struktur för uppföljning/utvärdering... 5 Uppföljning genom egenkontroll... 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 14 Hygien... 15 Journalgranskning i samverkan mellan vårdgivare... 15 Samordnad vårdplanering mellan olika vårdgivare... 17 Avvikelser till andra vårdgivare:... 18 2013... 18 2014... 18 Karlskoga lasarett, primärvård... 18 13 st... 18 7 st... 18 Riskanalys... 19 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 19 Klagomål och synpunkter... 21 Sammanställning och analys... 21 Samverkan med patienter och närståend... 23 Resultat... 24 ÖVERGRIPANDE MÅL FÖR 2015... 26

Sammanfattning patientsäkerhet Vårdgivaren ska enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse och redovisa arbetet med att säkerställa patientsäkerhet. Patientsäkerheten har följts upp i förvaltningen genom egenkontroll av följande källor: Punktprevalensmätningar (PPM) hygien och trycksår/fall, genom riskbedömningar i Senior alert, undernäring, fall,trycksår och ohälsa i munnen, palliativ vård: utförd smärtskattning, utförda brytpunktssamtal, utförd munhälsobedömning, olämpliga läkemedel, antal bemötandeplaner i BPSD samt journalgranskning. De åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten är: utbildning av två certifierade BPSD utbildare som i sin tur utbildat utvald omvårdnadspersonal som utför bedömningar i registret för att säkerställa rätt bemötande och att rätt åtgärder används vid beteendemässiga symtom hos demenssjuka. Hygienronder har påbörjats under året på säbo och mätning av följsamhet till hygien- och klädrutiner, för att minska riskerna för vårdrelaterade infektioner. Hygiensjuksköterskan har deltagit vid ett flertal tillfällen och gett information till både ledningsgrupp och personal. Utbildning i avvikelse, klagomål och synpunkter har genomförts med all säbo personal och enhetschefer för att säkerställa att händelser som medfört vårdskada eller risk för vårdskada rapporteras och att klagomål/synpunkter tas om hand. En arbetsbeskrivning för förflyttningsinstruktörer har färdigställts och implementerats i organisationen under 2014 för att säkerställa att förflyttningar sker på ett patient- och arbetsmiljösäkert sätt. Läkemedelsavstämning har genomförts på säbo för att mäta användningen av olämpliga läkemedel hos de som bor på säbo för att se om det gemensamma länsövergripande arbetet gällande mest sjuka äldre fått effekt. Riskbedömningar som utförts under året har visat att antal personer (66,9 %) med viktnedgång > 5 % inom 3-6 månader, med risk för undernäring är mycket högt och kommer under 2015 resultera i en åtgärdplan för att minska antal med viktnedgång. Målet i västra länsdelen är < 60 % Resultat som uppnåtts: - 100 % av alla som bor på demensboende har fått bemötandeplaner enligt BPSD - En ökning har skett i förvaltningen med 73 % av inkomna klagomål och synpunkter - Läkemedelsavstämning har visat att antalet olämpliga läkemedel på demensboende har minskat med 14 % och på somatiska enheterna med 19 % 3

Bakgrund Vårdgivaren ska enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå: hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten, och vilka resultat som uppnåtts Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Varje enskild vårdtagare ska känna sig trygg, säker och delaktig i sin vård och omvårdnad. Varje medarbetare ska ha förutsättningar för att kunna bedriva omvårdnad på ett säkert och beprövat sätt. Ledningssystemet ska tydliggöra det systematiska kvalitetsarbetet som bedrivs i förvaltningen och synliggöra resultat genom uppföljning/egenkontroller och delges personal, vårdtagare och övriga medborgare. Detta som en del i en Lärande organisation. Ledningssystemet möjliggör en struktur i verksamheten för att uppnå kvalitet samt att händelser med risk för vårdskador, missförhållanden eller andra avvikelser undviks i största möjligaste mån. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Socialnämndens ansvar Socialnämnden ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och patientsäkerhetslagen (2010:659) upprätthålls. Nämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Verksamhetschefens ansvar Verksamhetschefen ska enligt hälso- och sjukvårdslagen svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. Inom ramen för ledningssystemet ska verksamhetschefen ansvara för att framta, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Medicinskt ansvarigas (MAS och MAR) ansvar MAS och MAR ska tillsammans med verksamhetschefen upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet. MAS och MAR utövar sitt ansvar genom att planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. I MAS och MAR ansvaret ingår bl.a. att se till att författningsbestämmelser och andra regler är kända och efterlevs och att det finns behövliga direktiv och instruktioner för verksamheten. 4

Som stödfunktion finns också Hygiensjuksköterska som utgår från Vårdhygien och Smittskyddsenheten på USÖ inom Region Örebro län som kommunerna i Örebro län kan använda i patientsäkerhetsarbetet. Enhetschef Enhetschef ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som medicinskt ansvariga fastställt är väl kända i verksamheten samt att ny hälso- och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att kunna utföra arbetet på ett patientsäkert sätt. Enhetschefen ska också säkerställa att personalen arbetar i enlighet med de riktlinjer och rutiner som ingår i ledningssystemet. Enhetschef ansvarar också för att följa upp hur patientsäkerhetsarbetet under förgående år utvecklats, säkrats och bedrivits samt vilka resultat som uppnåtts. Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar Personalen ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet och har ansvar för att medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Patientsäkerhetsarbetet följs strategiskt upp av högsta ledningen med bl. a en årlig uppstart med uppföljning av verksamhetsplanen i ledningsgruppen samt därpå en heldag med samtliga verksamhetschefer, enhetschefer och stödfunktioner med fortsatt arbete utifrån resultat, omvärlds- och nulägesanalys. Ett första utkast till uppdatering av verksamhetsplanen tas fram för nästkommande verksamhetsår med mål och aktiviteter. Uppföljningen av verksamhetsplanen innefattar: - Uppsatta mål utifrån ledningssystemet - Internkontrollplan - Öppna jämförelser - Egenkontroller - Uppföljning av mål i patientsäkerhetsberättelsen - Kvalitetsundersökning av verksamheten - Nationella kvalitetsregister: Resultat från riskbedömningar i Senior alert; trycksår, fall, undernäring och ohälsa i munnen samt punktprevalensmätningar i trycksår och fall - Palliativa registret, kvalitetsbedömning av omvårdnad vid livets slut. - Resultat från vårdhygien-punktprevalensmätningar kläder och basala hygienrutiner - Resultat från journalgranskningar, avvikelser och klagomål redovisas i Patientsäkerhetsberättelsen årligen. - Regionförbundet har också kvartalsvis presenterat resultat för lokala och regionala förbättringsarbetet gällande regeringens satsning på de mest sjuka äldre som; olämpliga läkemedel, återinläggningar på sjukhus och undvikbar slutenvård. Förbättringsförslag har sedan initierats i samverkan mellan kommunerna, slutenvården och primärvården i västra länsdelens styrgrupp och arbetsgrupp. 5

Förbättringsförslag Att mäta patientsäkerhet i verksamheten t ex genom QUSTA (Quality, Uppföljning, Säkerhet, Tillsyn och Ansvar) - Kvalitetsinstrument för granskning av kommunal hälsooch sjukvård. Instrumentet består av ett antal kvalitetsfrågor gällande hälso- och sjukvården som används vid kvalitetsuppföljning och utveckling av verksamheterna i syfte att höja säkerheten för vårdtagaren/patienten och minska antalet vårdskador. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Genom att tidigt identifiera riskområden i vård och omsorg förebyggs fel och brister. För att följa verksamheter över tid är det viktigt att regelbundet samla in data. Egenkontrollen avser en regelbunden, systematisk uppföljning av verksamhetens planering, genomförande, resultat och förbättringsåtgärder. Källor som använts i egenkontrollen för ökad patientsäkerhet är: PPM-BHK Punktprevalensmätning följsamhet till Basala hygien- och klädrutiner. Mätningen utfördes första gången år 2013 med mycket få observationer (16 st). Målsättningen var att öka antalet observationer väsentligt 2014 men tyvärr lyckades inte detta p g a brist på resurser den veckan mätningen skulle utföras. Antal observationer som utfördes i år var 19 stycken. Resultat 2013 2014 Total följsamhet till 7 steg gällande hygien- och klädrutiner 18 % (riket 48 %) 10 % (riket 52 %) Följsamhet till basala hygienrutiner 25 % (riket 56 %) 15 % (riket 56 %) Följsamhet till klädregler 56 % (riket 84 %) 70 % (riket 87 %) Analys: Resultatet påvisar stora brister i hygienarbetet. Det låga antal observationer som resultatet bygger på kan dock inte ses som en sanning för hela verksamheten. Mätningar behöver göras i mycket större omfattning för att få ett pålitligt resultat. Resultatet har delgetts förvaltningsledningen. Förbättringsförslag: Att delta i PPM mätning- hygien på fler enheter på säbo och på gruppbostäder inom LSS v.12-13 under 2015 PPM-trycksår- Punktprevalensmätning trycksår Vecka 11 deltog verksamheten i Senior alerts PPM, trycksår och fall. Mätningen inkluderade 25 personer fördelade på tre enheter på säbo. En sjuksköterska och utvalda undersköterskor på de deltagande enheterna genomgick en webutbildning inför mätningen (PUCLAS). Detta för att kunna bedöma trycksår utifrån kategorier 1-4. Trycksår uppstår ofta på hälar, i ryggslutet och 6

sätet. De är oftast av lindrigare art och visar sig som en hudrodnad utan egentligt sår. Mätningen består av fyra delar: hudinspektion, prevention, riskbedömning och journalgranskning. Resultat: Andel trycksår var 36 %, att jämföras med 9,4 % som var snittresultat för de 177 kommuner som deltog. Fördelning av trycksår uppdelat i kategorier var följande: Enhet demens svår, 8 personer: Antal personer med trycksår 4 Antal personer med BMI < 22 3 Antal trycksår 8 Kategori 1, antal sår 7 Kategori 2, antal sår 1 Placering av sår: Skuldra 2 Armbåge 1 Häl 4 Ryggslut 1 Enhet demens, 8 personer: Antal personer med trycksår 1 Antal personer med BMI < 22 2 Antal trycksår 1 Kategori 1, antal sår 1 Placering av sår: Häl 1 Analys Den höga andelen trycksår kräver en djupare analys. Hälar var mest utsatta. En genomgång av rutiner gällande bl. a regelbundna förflyttningar, fysisk aktivitet, tryckavlastande underlag och näringsintag behöver ses över. Även utbildningsinsatser kan behövas. I mätningen ingick också att se om dessa personer hade råkat ut för några fallolyckor under mätperioden (senaste halvåret). Enhet somatik, 9 personer: Antal personer med trycksår 4 Antal personer med BMI < 22 4 Antal trycksår 6 Kategori 1, antal sår 3 Kategori 2, antal sår 1 Kategori 3, antal sår 2 Placering av sår: Fotknöl 2 Häl 4 4 % hade råkat ut för fall Förbättringsförslag: En åtgärdsplan för att förebygga och minska trycksår bör tas fram. 7

Senior alert Kvalitetsregister för riskbedömning trycksår, fall, undernäring och munhälsa Målsättningen för 2014 var att riskbedöma minst 90 % av de som bor på säbo och vid risk sätta in åtgärder och följa upp dem inom tre månader. I år riskbedömdes 100 % av de boende på säbo. - Det innebär 118 personer. - I hemsjukvården riskbedömdes 103 personer vilket är nästan en fördubbling sedan 2013 (52). - 93,1 % hade planerade åtgärder, vilket placerar Degerfors på 3:e plats i riket - 33 personal har matat in uppgifterna i registret (sjuksköterskor och undersköterskor) - Munhälsobedömningar enligt ROAG, 83 st. varav visade risk för ohälsa. Tack vare denna arbetsinsats tilldelades Degerfors kommun: 477 844 kronor i prestationersättning som delas ut av staten i den gemensamma satsningen på de mest sjuka äldre för att öka kvaliteten på vården inom dessa områden. Undernäring Av 324 riskbedömningar visade 193 st. risk för undernäring, 76,2 % av dessa fick minst en utförd åtgärd. 66,2 % av de med risk för undernäring hade en viktminskning på mer än 5 % vid uppföljningen inom 3-6 månader Fall Av 325 riskbedömningar visade 257 st. risk för fall, 75,1 % av dessa fick minst en utförd åtgärd. Trycksår Av 323 riskbedömningar visade 105 st. risk för trycksår, 79 % av dessa fick minst en utförd åtgärd. Analys: Viktminskningen på 66,2 % vid uppföljning av personer med risk för undernärig, är oroväckande och behöver följas upp och sättas in åtgärder skyndsamt. Förvaltningsledningen är informerad om resultatet. Antalet fall är mycket högre i år än 2013, det beror nog till stor del på att fallrapporter skrivs direkt i Treserva så rapporteringen bli enklare. Målsättningen 2013 var att börja mer aktivt ta ut resultat direkt på de olika enheterna som cheferna kunde återkoppla direkt till personalen och verksamheten för att mer kunna påverka och minska ev. fall. Arbetsterapeuterna skulle också ta ett större ansvar för fall och registrera fallen under händelser i Senior alert. Det har dock inte funnits tid och resurser till detta under året varken för enhetschefer eller arbetsterapeuterna Förbättringsförslag Påbörja nattfastemätningar på säbo under 2015 för att säkerställa att nattfastan inte överstiger 11 timmar. 8

Svenska palliativregistret Nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskor och läkare svarar på ett trettiotal frågor efter att ha vårdat en person vid livets slut. Oavsett sjukdom är kvalitetsregistrets mål att alla som dör en av sjukvården väntad död skall kunna känna en trygghet inom följande punkter: - närstående är informerade om situationen - personen är lindrad från smärta och andra besvärande symtom - personen är ordinerad läkemedel vid behov - personen får god omvårdnad utifrån sina behov - vårdas där personen vill dö - behöver inte dö ensam - vet att närstående får stöd Målet 2014 var att förbättra fyra av indikatorerna med minst 5 % eller nå ett 60 % resultat för alla indikatorer. Detta lyckades tyvärr inte och Degerfors fick därför inga prestationsmedel för palliativ vård. Resultat: 2011-2012 2013-2014 Utförd smärtskattning med bedömningsinstrument 0 % 3 % 9

Resultat: 2011-2012 2013-2014 Utförda brytpunktsamtal av läkare 29 % 35 % Resultat: 2011-2012 2013-2014 Utförd och dokumenterad munhälsobedömning 76 % 61 % Analys: Målet under 2014 var att börja utföra smärtskattning med bedömningsinstrument men det har inte skett i någon större omfattning. En orsak är att det inte funnits tid för sjuksköterskorna att utbilda personal i smärtskattning, då flera samtidiga projekt och utbildningar har pågått och det har varit brist på sjuksköterskor under våren och sommaren. 72,6 % av alla som avlidit i Degerfors på sjukhus eller inom kommunal hälso- och sjukvård har registrerats. 10

BPSD Ett kvalitetsregister som stöder ett arbetssätt vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demens. Vanliga symtom är aggressivitet, hallucinationer, apati, oro och sömnstörningar och drabbar 90 % av de med demenssjukdom någon gång. Det medför ett stort lidande för den enskilde själv men också för närstående och personal. Att arbeta med BPSD-registret ger en bra struktur i omvårdnadsarbetet och kan bidra till: - Ökad livskvalité för personen med demenssjukdom - Implementering av de nationella riktlinjerna - Personcentrerad omvårdnad och ett gemensamt språk för personalen - Teamarbete och tydliga mål - Kvalitetssäkring genom ständiga uppföljningar - Att tydliggöra vårdtyngden och bidra till en verksamhetsutveckling Bedömningarna utförs var tredje månad. Antal bedömningar utförda i BPSD: 98 st Dessa registreringar resulterade i 201 629 kr i prestationsersättning för Degerfors. Analys Det har inte gjorts någon analys i jämförelse med t ex minskad användning av olämpliga läkemedel kontra användandet av BPSD. Olämpliga läkemedel har dock överlag minskat på säbo även i år. Journalgranskning MAS har journalgranskat 30 journaler vid ett tillfälle under året och regelbundet varje månad gjort stickprovskontroller. 2013 2014 Granskning av omvårdnadsjournaler Ja (%) Ja (%) 1. Finns fullständiga uppgifter om patientens identitet 100 100 2. Finns notering om omvårdnadsansv.ssk/fast vårdkontakt 78 85 3. Finns notering om patientansvarig läkare 48 52 4. Finns notering om anhörig/närstående 100 100 5. Finns notering om "ringa nattetid" Nej Nej 6. Finns notering om samtycke 45 48 7. Finns aktuell vårdstatus 79 81 8. Finns individuell vårdplan 49 56 9. Är tidpunkt för vårdåtgärderna tydligt angivna 65 70 10. Är journalen skriven på ett för pat lättförståeligt sätt? 100 100 11. Finns uppgifter om pat egna önskemål vad avser vård och behandling? 38 45 11

Analys: Det finns brister i journalföringen gällande bl. a inhämtande och dokumentation av samtycke, både vanligt samtycke men också samtycke för sammanhållen journalföring NPÖ. Uppgifter om anhörig/närstående vill kontaktas nattetid är också en viktig uppgift som saknas. Individuella vårdplaner har ökat något och kommer troligtvis öka under kommande år efter utbildningsinsatser som gjorts. Det fanns en förhoppning att under 2014 ta fram en plan för det systematiska förbättringsarbetet gällande hälso-och sjukvårdsdokumentationen (HSL) i Treserva. En systemadministratörer för HSL-dokumentationen saknades och de administratörer som finns behöver kompetensutveckling och tid i schemat för att hinna utveckla och utbilda övrig personal. Inställningar i verksamhetssystemet behöver också göras så den dagliga användningen blir mer säker och effektiv. Detta har dock inte prioriterats under 2014. En konsult från leverantören CGI, anlitades en heldag under våren för att utbilda administratörer. Dagen kom att handla mycket om problemlösning av fel som verkamheten inte själva kunnat lösa. Av de HSL- administratörer som utbildades när verksamhetssystemet implementerades har flera slutat sin anställning och därmed saknas den kompetensen. Förbättringsförslag: En plan för utbildning bör tas fram under 2015 samt arbetstid behöver avsättas för någon person att ansvara för HSL dokumentationen. Läkemedelsgenomgång och olämpliga läkemedel Användningen av läkemedel hos äldre är inte ovanligt med i medeltal 8 10 olika läkemedel/dag i riket. Läkemedelsanvändningen innebär en påtaglig risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. En tydlig och allvarlig konsekvens av den omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre kan ofta kopplas samman med akuta inläggningar på sjukhus. Läkemedel som förskrivs och tas ut på apotek rapporteras fortlöpande till Läkemedelsregistret på Socialstyrelsen. Det rör sig om både stående läkemedel och läkemedel som tas vid behov. Statistiken plockas sedan ut för de personer som är 75 år och äldre. De läkemedel som bedöms som olämpliga för äldre är bl. a: Tramadol, Propavan, bensodiazepiner som Stesolid, Flunitrazepam och Nitrazepam samt preparat med antikolinerg effekt som Detrusitol, Atarax, Nozinan m.fl. Särskilt Boende Degerfors Antal brukare Antal ord. preparat 2013 2014 Genomsnittligt dagligt intag av läkemedel Andel med Psykofarmaka/ lugnande/sömntablet t/ Median: Median: 2013 2014 2013 2014 Demens 54 st 14 10 10,5 9 36 % 22 % Omvårdnad 43 st 13,5 11 10 9 42 % 23 % 12

Analys Vid en genomgång av olämpliga läkemedel som MAS tillsammans med sjuksköterskorna gjort under oktober månad på de som bor på Säbo i Degerfors, kan konstateras att antalet ordinerade läkemedel/person har sjunkit och även andelen olämpliga läkemedel har minskat. En viktig variabel att ta hänsyn till är att många äldre står på vid-behovsläkemedel, som räknas med i antal ordinerade läkemedel men som kanske aldrig eller mycket sällan brukas. Örebro län klarar målet för 2014 att minska olämpliga läkemedel och antiinflammatoriska läkemedel. Det innebär att Degerfors kommun tilldelas 177 387 kr i prestationsmedel. Tyvärr klarar länet inte att minska antipsykotiska läkemedel tillräckligt mycket för att nå det målet. Stor variation mellan vårdcentralerna i länet. Degerfors ligger högt (över länsnivå) 13

Analys Läkemedelsgenomgångar har utförts på alla vårdtagare som bor på säbo under 2014 med undantag av några få som är nyinflyttade under hösten. De som är inskrivna i hemsjukvård och bor i ordinärt boende, har det varit svårare att få till läkemedelsgenomgångar på, då Primärvården haft svårigheter att få till läkartid i hemsjukvården kontinuerligt under året. 2012 hade 32 033 personer olämpliga läkemedel i Örebro län, 2013 hade 28 354 personer olämpliga läkemedel och 2014 hade 26 823 personer olämpliga läkemedel. Det betyder att olämpliga läkemedel har tagits bort för ca 5200 personer, 75 år eller äldre i Örebro län. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 BPSD Under våren 2014 har demensteamets sjuksköterska och arbetsterapeut gått utbildning till certifierade utbildare i BPSD. Detta har kunnat möjliggöras tack vare de prestationsersättningar Degerfors fått för att sjuksköterskor och omvårdnadspersonal arbetat strukturerat med kvalitetsregistren. Utbildarna har sedan utbildat omvårdpersonal som nu använder BPSDregistret för att få individanpassade åtgärds- och bemötandeplaner. Planerna ska bidra till att minska användandet av olämpliga läkemedel, ångest, oro och agitation hos dementa. Dokumentation En gemensam utbildningsdag i dokumentation för sjuksköterskor och arbetsterapeuter i Degerfors och Laxå genomfördes på hösten av MAS. Genomgång av ICF- klassifikation, KVÅ (omvårdnadsåtgärder), individuella vårdplaner och funktioner i Treserva samt ett erfarenhetsutbyte mellan professionerna i användningen av Treserva stod på agendan. Detta för att öka kunskapen i att skriva vårdplaner, för att vårdtagarna ska få en god och säker vård utifrån den enskildes behov. MAS har också tagit fram en rutin och riktlinje för dokumentation i hälso- och sjukvård som ett stöd för legitimerad personal. En plan och riktlinje för loggningskontroller i Treserva har framtagits av IT-sammordnare och MAS. Loggning ska påbörjas i februari 2015. Avvikelsehantering All personal på säbo, inom socialpsykiatri, LSS samt enhetschefer har under året genomgått utbildning i avvikelser, klagomål och introduktion i avvikelsemodulen i Treserva. Detta för att säkerställa att händelser som medfört risk för vårdskada eller vårdskador rapporteras och omhändertas. Under våren 2015 ska även hemtjänstpersonalen få samma utbildning. 14

Hygien Hygienronder har påbörjats i förvaltningen under hösten 2014 och kommer fortsätta under 2015. PPM- mätning genomfördes i basalhygien och klädrutiner för andra året, resultatet påvisade stora brister. Hygiensjuksköterska och hygienläkare från Vårdhygien och smittskydd på USÖ deltog på förvaltningens ledningsgruppsmöte och informerade om hygien, vårdrelaterade infektioner och vad som krävs i det förebyggande arbetet. PPM trycksår/fall Målsättningen var att delta i Senior alerts PPM trycksår och fall för att få en bild av ev. trycksår. Mätningen utfördes vintern 2014 och resultatet visade ett mycket högt antal trycksår kategori 1 som inte var känt tidigare. Särskilt utsatta var hälar. Journalgranskning i samverkan mellan vårdgivare Journalgranskning utfördes i samverkan med Primärvården av 10-talet patienter som legat inlagda på lasarettet och var inskrivna i hemsjukvården eller som kom till korttidsvården i Degerfors kommun. Det fanns en misstanke utifrån avvikelser mellan vårdgivarna att det fanns brister i vårdprocessen som behövde belysas och analyseras. Resultatet visade bl. a att viktiga beslut som tagits i slutenvården ofta missades i överapporteringen för att man inte insett behovet av informationen för kommunen. Förbättringsarbetet fortsätter i västra länsdelens samverkansgrupp. Läkemedelsavstämning av olämpliga läkemedel MAS har samlat in information från sjuksköterskorna om hur många av vårdtagarna som äter olämpliga läkemedel på säbo. För att säkerställa att arbetet med att minska olämpliga läkemedel för äldre och sjuka fortgår på säbo. Resultatet visar att dessa läkemedel minskar. Läkemedelsförråd och läkemedelshantering MAS:ar i västra ländelen har utarbetat en rutin för kollegial granskning av läkemedelsförråd som påbörjades under hösten 2014. Sjuksköterskorna i västra länsdelen, granskar varandras läkemedelshantering/förråd enligt ett framtaget schema och protokoll som skickas till ansvarig MAS. Det blir på så sätt ett lärande med erfarenhetsutbyte och säkerheten granskas objektivt för att hitta brister. Inga avvikelser noterades vid granskningen. Medicintekniska produkter, MTP Medicintekniska produkter (t.ex. lyftar, rullstolar, rollatorer, sondmatningspumpar m.m.) används ofta i verksamheten. Dessa ska användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Förvaltningen har tre förflyttningsombud och de utför regelbundet utbildningar avseende förflyttningsteknik och lyftteknik. En arbetsbeskrivning för förflyttningsinstruktörer har färdigställts och implementerats i organisationen under 2014. Samverkan vid in och utskrivning på lasarett och vårdplanering För att förbättra kvaliteten och ge förutsättningar för en sammanhållen vård och omsorg kring de mest sjuka äldre i Örebo län har ViSam modellen implementerats under 2014 i länets kommuner och på sjukhusen. Modellen består av tre delar: - Beslutstöd, ett verktyg för kommunens sjuksköterskor vid försämrat tillstånd som stöd i att avgöra var den fortsatta vården bäst ska ske (akutmottagning, primärvård, hemma) 15

- SIP, samordnad individuell plan, när en person har behov av insatser av flera olika vårdgivare och socialtjänst - Säker utskrivning, en modell med stöd och checklistor för sjukhuset där risker och behov identifieras och planeringen anpassas utifrån den enskildes behov inför hemgång SBAR-kort SBAR är ett sätt att kommunicera strukturerat. Om vårdpersonalen använder SBAR för att strukturera samtalet minskar riskerna för att information glöms bort eller misstolkas. I förlängningen minskar därför risken för vårdskador. SBAR går att använda i dialogen mellan personal, patienter och anhöriga. MAS har tagit fram ett inplastat kort till omvårdnadspersonalen i förvaltningen och sjuksköterskorna använder SBAR i beslutsstödet till andra vårdgivare i överrapporteringen. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är Socialförvaltningens samverkan med andra vårdgivare för hälso- och sjukvård. Formerna för samverkan regleras bland annat i samverkansdokument som finns att hämta på den gemensamma portalen (OVK), för samverkan i kommuner och landsting i Örebro län: http://www.orebroll.se/ovkoll De vanligaste samverkansdokumenten är: - Samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, elevhälsa och skolhälsovård - Överenskommelse om samverkan mellan landstinget och kommunerna i Örebro län angående bedömning av egenvård - Överenskommelse avseende ansvar för den somatiska hemsjukvården mellan Örebro läns landsting och kommunerna i Örebro län - Överenskommelse om bedömning av insatser av speciell karaktär - Överenskommelse om ansvar för hemsjukvårdsinsatser för barn och ungdomar upp till 18 år i Örebro län - Överenskommelse om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård samt betalningsansvar för utskrivningsklara patienter - Ramavtal om läkarmedverkan - Medicinskt ansvar, fast vårdkontakt - Samverkansavtal palliativ vård i västra länsdelen - Överenskommelse om samverkan mellan vuxenhabiliteringen Örebro läns landsting och kommunerna i Örebro län - Överenskommelse gällande ansvarsfördelning för medicintekniska produkter m.m mellan Örebro läns landsting och kommunerna i Örebro län 16

Gemensamt i samverkan finns också MAS/MAR nätverket i länet som har gemensamma riktlinjer och rutiner i övergripande ansvarsfrågor. I samverkan finns även Patientnämnden och dess kansli som bedriver verksamhet för Örebro läns landsting och länets tolv kommuner, vilka alla har avtal med landstinget. Nämnden ska utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Samordnad vårdplanering mellan olika vårdgivare I Örebro län finns gemensamt upprättade rutiner för samordnad vårdplanering mellan kommunerna och Region Örebro län (tidigare: Örebro läns landsting). Vid samordnad vårdplanering överförs det medicinska ansvaret från en vårdgivare till en annan, vanligtvis i samband med utskrivning från sjukhus. De mest sjuka äldre har ett särskilt stort behov av en individanpassad och sammanhållen vård och omsorg. Detta ställer krav på helhetssyn och samarbete över professions- och organisationsgränserna. Samverkansformer under året - I samverkan i västra länsdelen finns en styrgrupp och en kärnarbetsgrupp med representanter från de tre vårdgivarna; slutenvården, primärvården och Karlskoga, Degerfors och Laxå kommun. Syftet är att tillsammans hitta bra arbetsformer för att nå målen i den gemensamma Handlingsplanen för de mest sjuka äldre. - I västra länsdelen finns Palliativa styrgruppen som samverkar i palliativ vård för att tillsammans kunna ge så god och säker vård som möjligt i livets slut. - Ett palliativt team finns på Karlskoga lasarett som samverkar med kommunerna i väster. Teamet är ett bra stöd för den enskilde och anhöriga samt för sjuksköterskorna i kommunen vid vård av personer i livets slut. - Arbetsterapeuter i västra länsdelens kommuner och arbetsterapeuterna på lasarettet, rehabchef och MAR har haft två träffar under året och tagit upp frågor kring samverkan mellan lasarettetet och kommunerna med focus på rehabilitering. - Samverkan med Primärvården i Degerfors har skett genom gemensamma möten vid fyra tillfällen under året där MAS, enhetschef för sjuksköterskor och arbetsterapeuter deltagit. Läkarronder har utförts regelbundet enligt samverkanavtal på säbo och korttidsenheten varje vecka. - Samverkan mellan arbetsterapeuterna och sjukgymnasterna i Primärvården har skett vid fyra tillfällen under året. Ett rullstols- och rollatorcafe samt en utbildning för personal i hälsofrämjande arbetssätt har genomförts tillsammans. - Arbetsterapeuterna och hemrehabsjukgymnasten i Primärvården träffas varje vecka och bedömer inkomna remisser och planerar för gemensamma hembesök. - Sjukgymnaster från Primärvården kommer till korttidsenheten 2 ggr/vecka två timmar per gång och gör bedömningar, instruerar personal och ger även enstaka behandlingar. 17

- Boenden och Dagrehab kontaktar sjukgymnast vid behov. Som ett led i kvalitetssäkringen skickas avvikelserapport i vårdkedjan om brister uppstår i samverkan och gemensamma rutiner inte följs. Avvikelser till andra vårdgivare: 2013 2014 Karlskoga lasarett, primärvård 13 st 7 st Rapporterade avvikelser: - Vårdtagare som kom hem utan att lasarettet meddelat detta, man hade inte följt rutinen för Meddix. - Dåligt bemötande och ifrågasättande ambulanspersonal i mötet med personal och vårdtagare, när en vårdtagare skulle till akutmottagningen som bestämts av läkare på Vc. - Felaktiga ordinationer vid utskrivning som kommunens sjuksköterska upptäckt vid hemgång - Saknade ordinationer vid utskrivning som kommunens sjuksköterska upptäckt vid hemgång - Brister i uppföljning och tillrättaläggande av ordinationer till vårdtagare i hemsjukvården av läkare i primärvården - Information via brev till vårdtagare som gällde svar på en underökning som visade sig vara en tumör, trots att före besöket informerade kontaktpersonen att brev ej får ges till patienten utan skickas till kommunens sjuksköterska som sedan informerar. Analys Avvikelserna som rapporterats till MAS som rapporterats vidare till lasarettet är inte överensstämmande med verkligheten då det inte finns tid eller resurser att avvikelserapportera varje gång det brister. Det är ofta problem vid utskrivning från sjukhuset att läkemedel inte finns med eller ordinationer i apodos inte överensstämmer med epikris. Det finns också brister i följsamhet till Meddixrutinen och arbetssättet enligt ViSam. I samverkansträffar i västra länsdelen har lasarettets representanter angett att orsaken är resursbrist pga sjuksköterskebristen och svårighet att anställa sjuksköterskor på vakanta tjänster. Kommunens sjuksköterskor har påbörjat användandet av beslutsstödet under 2014 i bedömningen av försämrad vårdtagare. Det återstår dock en del innan det blir ett vant och inarbetat arbetssätt i sjuksköterskegruppen. Läkarbrist i hemsjukvården har varit ett problem under 2014. Det har bidragit till att väldigt få tider har kunnat planeras in för hembesök för bl a läkemedelsgenomgångar för vårdtagare i hemsjukvården. Det finns också behov av att kunna få läkare med på hembesök till svårt sjuka vårdtagare med kort varsel, framförallt vid palliativ vård. Samverkan i den egna verksamheten Ett samverkansprojekt Hemgång lasarettet har pågått under hela 2014. MAR har haft ett projektuppdrag och tillsammans med en referensgrupp bestående av; biståndshandläggare, 18

arbetsterapeut, sjuksköterska, enhetschef, undersköterskor, MAS och verksamhetsutvecklare har ett nytt arbetssätt tagits fram vid hemgång från lasarettet. Syftet är att: - Skapa rutiner och arbetssätt som leder till att skapa trygghet för den enskilde och dennes anhöriga i samband med hemgång från lasarettsvistelsen. - Att övervägande delen av vårdplaneringar för nya ärenden eller ärenden med förändrade behov efter lasarettsvistelse sker efter utskrivning sedan personen kommit hem, antingen i direkt anslutning samma dag eller någon av de första dagarna hemma. - Att andelen personer, som direkt efter lasarettsvistelsen fått beslut om korttidsboende, minskar och att modellen med Hemrehab tillämpas i högre utsträckning. Start för det nya arbetssättet är februari 2015. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Det finns en rutin för att göra riskanalyser i Socialförvaltningen, som beskriver att syftet med riskanalyser är att förebygga och minska risker i verksamheten och därmed bidra till att en god kvalitet kan upprätthållas eller förbättras. Övergripande ansvar för rutinen har Socialchefen. Utöver det är det verksamhetschefer, enhetschefer, MAS och MAR som ansvarar för att riskanalyser utförs i löpande verksamhet. Risk- och händelseanalyser görs också i team vid allvarligare händelser samt vid Lex Maria och Lex Sarah utredningar. Under året har följande riskanalyser utförts: - Inför sommarbemanning för sjuksköterskorna - Hemgång lasarettet, en riskanalys har påbörjats inför det nya arbetssättet startar. Riskanalysen kommer att följas upp under implementeringen och avslutas augusti 2015. - Riskanalyser har också gjorts vid avvikelser och händelseanalyser Analys: Det är först under 2014 som riskanalyser har börjat användas med systematik. Riskanalyser har även tidigare gjorts i verksamheten men inte så djupgående med systematisk dokumentation. Det är tids- och resurskrävande att utföra större riskanalyser som inför förändringar i verksamheten eller vid införandet av nya arbetsmetoder och kräver planering från ledningen. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Rapportering av avvikelser och händelser som medfört vårdskada eller risk för vårdskada rapporterar personalen fr. o m 2014 direkt i journalsystemet Treserva. Det medför en smidig och säker rapportering till ansvariga chefer, sjuksköterskor och arbetsterapeuter för snabb hantering i teamet. Risk- och händelseanalyser görs sedan tillsammans i teamet och om händelserna är av allvarligare art deltar även MAS och MAR i analyserna. MAS/MAR tar 19

också ställning till om händelsen ska anmälas enligt Lex Maria. Återkoppling på avvikelserna görs till personalen på APT och på chefernas ledningsmöten. MAS och utvecklingsledaren sammanställer avvikelserna årligen och redovisar till ledningen samt i Patientsäkerhetsberättelsen. Antal fall inrapporterade: 2013 2014 Västergården 22 75 Korttids 35 93 Letälvsgården 78 126 Hemvården 243 123 Totalt 378 417 Varav läkarkontakt: 12 15 15 fallskador krävde läkarvård; 4 svårare sårskador, 6 frakturer och 3 hjärnskador av olika art, samt smärtor och ömhet. Lex Maria Ingen Lex Maria anmälan gjordes under 2014 (1 st, 2013) Lex Sarah (2 st VoO, 2 st OoF och 1 st IFO) - Brister i hygien och bristande rutiner gällande rengöring av hjälpmedel som framkom genom ett klagomål, rapport till socialutskottet - Person som gått ut nattetid och ramlat dec-13 (redovisades i Patientsäkerhetsberättelsen 2013) - Hot och våld, förstärkning av personal, Omsorgen om funktionshindrade (OoF) - Missförhållande korttidsboende (OoF) rörande problem i samverkan mellan brukare vissa helger - Handläggning av barnavårdsärende, Individ och familjeomsorgen (IFO). Antal läkemedelsavvikelser 2013 2014 2014 Fel dos 5 7 Förväxlad läkemedelsdos 5 5 Förväxlat brukare 4 4 Utebliven dos 13 15 Otydliga/bristande ordinationer ut 3 2 till personal Totalt 30 33 Hot/våld mellan brukare psyk/fys 4 29 MTP, 6 12 Brister information/rapportering 3 4 Brister gällande larm * 5 Annan händelse 12 29 20

- Brukare gått ut * 12 - Brandtillbud 1 4 Totalt 26 95 *ej sammanställt eller rapporterat 2013 Analys: Antalet fall har ökat med ca 9 % i förvaltningen från förra året. Letälvsgården har jämfört med året innan ökat antal fall med ca 39 % men hemvården har istället minskat antal fall med nästan 50 %. Ökningen på Letälvgården kan delvis relateras till ökad rapportering nu när rapporteringen sker direkt i Treserva. Ökningen är också starkt förknippade med några få personer som faller ofta. Handlingsplaner och åtgärder sätts in men fallen kan ändå inte förhindras helt. Västergården har ökat antal fall med 71 % och korttids har ökat antal fall med 67 %, det var dock tre personer som stod för 43 fall. Fysiskt och psykiskt våld mellan brukare har ökat markant med 86 % sista året och bör utredas vidare, det görs handlingsplaner redan idag för att hantera dessa problem men kan behövas ytterligare åtgärder. Ökad rapportering utifrån utbildningen i vad som räknas som avvikelser är troligtvis också en bidragande orsak till ökningen. Förbättringsförslag Fr. o m 2015 bör avvikelser och fall följas upp kontinuerligt fyra gånger per år av ledningsgruppen i verksamhetsplanen. Återkoppling av mer allvarliga händelser bör också göras i ledningsgruppen för enhetschefer. Enhetscheferna bör också varje kvartal sammanställa avvikelser, klagomål och fall på den egna enheten och återkoppla på APT. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomål och synpunkter tas emot direkt ute i verksamheten av personal, chefer och ibland genom telefonsamtal till MAS och MAR. De kan också komma direkt via kommunens hemsida som sedan skickas till socialchefen som skickar dem vidare till berörd chef. Berörd enhetschef ansvarar sedan för att återkoppla inom sju dagar till den som inlämnat klagomålet om denne inte är anonym. Syftet är att undvika att händelser upprepas och att rutiner förbättras för att höja kvaliteten inom hälso- och sjukvården och att den enskilde är delaktig. Genom att tidigt identifiera riskområden i vård och omsorg förebyggs fel och brister. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap.2 Inga allvarligare händelser har skett under året. Några händelseanalyser har gjorts av MAS och chefer tillsammans. Händelserna har handlat om försenade insatser och brister i information till närstående samt ett brännskadetillbud. Ingen av händelseanalyserna har dock påvisat att konsekvenserna för vårdtagarna skulle ha blivit 21

annorlunda av en mer skyndsam hantering. Rutiner har skärpts upp och utbildning av personal har gjorts för att minska risken att de händer igen. Klagomål; 22 stycken inrapporterade via diariet eller direkt till verksamhetens chefer eller MAS: - Bestörtning gällande en begravning som kunde ha försenats p g a miss i rutinen när en person avlider i kommunal hälso- och sjukvård - Missnöje med en vägg som satts upp på en boendeenhet mellan köksdel och de boendes matplats - 3 st missnöje med maten på säbo - Missnöje från anhörig gällande smärtlindring och sjuksköterskans insats vid palliativ vård - Missnöje från brukare gällande personalens förståelse för andra - Brukares missnöje med matprishöjning - Klagomål gällande vik sjuksköterska som sov på nattpasset - Klagomål från anhörig gällande brister i omvårdnad/hygien och avsaknad av läkarkontakt - 2 st. klagomål från en brukare gällande mat och andra förnödenheter - Klagomål från anhörig gällande fall i hemmet med hjärnskada som följd och brister i bedömning av sjuksköterska - Försenad eller utebliven insats gällande beviljad dusch orsakat av omflyttning på Västergården - Klagomål gällande rutiner vid handläggning av ekonomiskt bistånd - Anhörigs bestörtning gällande sjuk mamma som inte tittades till av sjuksköterska vid försämrat tillstånd och skickades därför inte till lasarettet förrän flera timmar senare - Klagomål från anhöriga då deras pappa inte fått tillsynsbesök eller matlåda samt brister i städningen - Klagomål från en brukare att elrullstolen har återtagits - Klagomål från personal om att man blandar fast boende med kortidsplatser och demenssjuka och somatiskt sjuka, det skapar mer oro. - Missnöje med att larmen inte fungerat tillfredsställande under sommaren, ökad oro för personal problemet relaterat till åskväder - Klagomål på att fläktsystemet inte fungerat tillfredsställande under den varma sommaren - Klagomål gällande taxan och de nya fakturorna från Hallsberg som varit obegripliga att förstå Ett klagomål gällande misstanke om brister i hantering av narkotiska läkemedel inom vård- och omsorg i Degerfors, inkom till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) från Vårdförbundet. Vårdförbundet framförde misstanke om brister i rutiner gällande läkemedelshanteringen i samband med en polisutredning av personals hantering av läkemedel. IVO begärde in en redovisning från Socialnämnden i Degerfors gällande rutiner för läkemedelshanteringen. IVO:s bedömning och beslut blev följande: Rutinerna hur narkotiska läkemedel förvaras, kontrolleras och hanteras vid kassering överensstämmer med lagstiftningen. 22

Analys: Antalet klagomål har ökat vilket delvis är ett resultat av förbättringsarbetet som påbörjades under 2013 för att kunna ta emot och hantera klagomål på ett systematiskt sätt. Missnöje med sjuksköterskeinsatser/bedömningar har ökat. MAS tror det kan ha att göra med att allt fler svårt sjuka vårdas i det egna hemmet och kommer hem tidigare från lasarettet. Det ställer högre krav på sjuksköterskeinsatserna och kontinuiteten av besök av sjuksköterskan. Även kraven på omvårdnadspersonalens kunskap att göra rätt bedömningar för att kalla på sjuksköterska är högre än tidigare. Sjuksköterskan behöver också en nära och snabb kontakt med läkare för att få stöd i bedömningar och sätta in rätt åtgärder. Platsbristen på lasaretten gör att svårt sjuka kommer i retur från akutmottagningen istället för att läggas in eller kom hem efter några få dagar på lasarettet. Även på säbo har klagomålen om brist på akuta åtgärder och bedömning av sjuksköterska ökat. Viktigt att ansvarig läkare haft samtal (brytpunktsamtal) med vårdtagare/närstående hur och var de vill att vården ska ske vid försämring, så ingen ska behöva skickas in till lasarettet i onödan om åtgärder lika bra kan ges i det egna boendet. I uppföljningen av internkontrollplanen gällande klagomål och synpunkter, som ledningen gjort, beskrev verksamhets- och enhetschefer att det föreligger en risk i att samtliga klagomål inte når diariet. Orsaken är att brukare och närstående ofta hör av sig muntligt och diskuterar synpunkter med en chef eller annan personal inom förvaltningen. Synpunkter som i vissa fall kan anses som klagomål och borde registreras i diariet, enligt rutinen. Klagomålen/synpunktern tas om hand och åtgärdas så därmed följs rutinen men vid uppföljning blir det missvisande om inte allt synliggörs genom diarieförandet. Förbättringsförslag Ett åtgärdsförslag för att verksamheterna inte ska förbise registrering av muntligt inkomna klagomål är att registrera dem i systemet för avvikelser, vilket är en modul i verksamhetssystemet Treserva. Detta skulle även effektivisera sammanställning av trender och aggregerad data för övergripande analys. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Ansvarig chef eller MAS kontaktar vårdtagare och/eller närstående när klagomål eller allvarligare händelser inträffat, de erbjuds att medverka och få återkoppling vid utredningen gällande ev. vårdskada. De kontaktas också alltid när en Lex Maria anmälan ska göras. MAS har utbildat all personal och chefer i synpunkter och klagomålshanteringen där tyngdpunkten att skapa goda relationer med närstående och vårdtagare, att tillvarata varje enskild persons åsikter och upplevelser på största allvar har betonats. MAS medverkar även med information till brukarorganisationer och pensionärsorganisationer. 23

Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått BPSD En demenssjuksköterska och en arbetsterapeut i demensteamet har genomgått utbildning i BPSD- registret och till certifierade BPSD -utbildare. De har sedan utbildat två administratörer i omvårdnadspersonalen per demensenhet, som gör bedömningar som resulterar i åtgärdsplaner och bemötandeplaner. PPM- trycksår/fall En sjuksköterska och tre undersköterskor utbildades i PUCLAS inför trycksårmätningen. Senior alert-undernäring Sjuksköterskor och några utvalda undersköterskor på varje område/enhet har fått vidarutbildning i registret och inloggning via SITHS- kort för spårbarhet. Avvikelser, klagomål och synpunkter Utbildningar har hållits under hela 2014 med personal och chefer i avvikelser, klagomål och synpunkter. Processmått BPSD Antal BPSD registreringar, 98 st. (jmf, Örebro 149 st). 100 % av de boende på demensenheterna har registrerats och fått bemötandeplaner. PPM-trycksår/fall 25 personer boende på säbo ingick i punktprevalensmätningen av trycksår. Senior alert-undernäring 324 riskbedömningar gjordes under 2014 gällande undernäring. Klagomål och synpunkter 22 st. klagomål och synpunker har inkommit för sammanställning till MAS Resultatmått BPSD Resultatet i BPSD visar bl. a att 3 av 5 demensenheter inte har några vårdtagare som äter neuroleptika alls och de andra har minskat användningen från 65 % till 20 % och från 45 % till 20 % under 2014. PPM- trycksår/fall Andel trycksår kategori 1, var 36 %, vilket är mycket högt i jämförelse med de 9,4 % som var snitt för de 177 kommuner som deltog. 24

Senior alert- undernäring 66,9 % av de med risk för undernäring hade minskat i vikt >5 % vid uppföljningen 3-6 månader efter riskbedömningen. Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter har ökat från 6 st. för 2013 till 22 st. (73 %) 2014. 25

Övergripande mål för 2015 Trycksår Hygien - Fall - analysera och framta en åtgärdsplan för att minska det höga antal trycksår kategori 1 (36 %) till riksnivå (9 %). Rutiner för tryckavlastande underlag och förflyttningar ses över i ett första steg. Samt utöka mätningen till sju säboenheter ytterligare (korttidsenheten ingår). utöka PPM mätningen gällande basala hygien- och klädrutiner till alla enheter på säbo och LSS gruppbostäder. Detta för att se om den bristande användingen av basala hygienrutiner (15 % mot riket 56 %) som uppmättes 2013 och 2014 på några få enheter, är lika på övriga boenden. För att kunna sätta in riktade åtgärder och öka följsamheten till minst rikssnitt och minska risken för vårdrelaterade infektioner. på enhetsnivå säbo, följa upp antal fall, åtgärder, resultat och utfall. För att kunna utvärdera om rätt åtgärder utförs som ska resultera i minskade fall. Jämförelser görs mot insatta åtgärder och antal fall 2014. Undernäring påbörja nattfastemätningar - tiden mellan en dags sista mål och följande dags första mål, (tiden under natten då en person inte äter eller dricker någonting ska ej överstiga 11 timmar). För att minska antal brukare med risk för undernäring som vid uppföljning 2014 (66,9 %) hade en viktnedgång > 5 %. Gemensamt i västra länsdelen är målet < 60%. Palliativ vård Använda smärtskattningsinstrument vid vård i livets slut för att kunna kvalitetssäkra bedömningen av smärta speciellt hos personer med kognitiv svikt och ge rätt smärtlindring. Målsättningen bör vara att öka från 3 % 2014 till 50 % under 2015. Uppföljning sker på enhetsnivå kvartalsvis. 26