Organdonation från avlidna Behandling / Omhändertagande av organdonator Syftet med åtgärderna Ett optimalt omhändertagande av en organdonator innan och under donationsoperationen medför att fler organ och organ med bättre funktion kan tas om hand för transplantation. Avsikten är att ge mottagaren/mottagarna bästa tänkbara förutsättningar. I samband med en cerebral inklämning sker förändringar i kroppens organ som är potentiellt reversibla (hjärtdysfunktion, försämrad syresättning, hypernatremi, m.m.). Några timmars aktivt omhändertagande av en organdonator innan donationsoperationen ger då möjlighet att följa trenden i utvecklingen och välja en optimal tidpunkt för ingreppet. Donationsingreppet måste vara påbörjat inom 24 timmar efter att dödsfallet fastställts om inte synnerliga skäl föreligger. Nedan följer riktlinjer för omhändertagandet av en donator. Tjänstgörande läkare på IVA är ansvariga för vården. Monitorering 1. Artärkateter, CVK, EKG 2. Puls, blodtryck, CVT och pulsoximetri kontinuerligt 3. UCG; vid instabil donator och/eller hjärtdonation 4. Hjärtminutvolym (noninvasivt); önskvärt vid instabil donator 5. Temperaturmätning, värmefilt för bibehållen temp 35 C 6. KAD med timdiures för noggrann kontroll av vätskebalans 7. V-sond för kontroll av förluster 8. Vätskebalansräkning varje timma Laboratorieprover, se flik 5 1. Arteriell blodgas (med Na +, K + och glukos) initialt och var 4:e timma 2. Hb, LPK, TPK, Kreatinin, Laktat, ASAT, ALAT, ALP, Bilirubin, PK och APTT, Amylas, CRP, Albumin initialt och var 6:e timma 3. Ca, Mg, Fosfat, Protein, Troponin T, Centralvenös blodgas initialt och v b 4. Urinsticka (prot) 5. Virologi 6. Blodgrupp, Bastest Undersökningar efter överenskommelse med koordinator, se flik 5 1. HLA Vävnadstypning 2. Lungröntgen, EKG, UKG, Koronarangiografi Reviderad: A Flodén, C Lovén, B-Å Henriksson Flik 7.1
Hemodynamisk övervakning och behandling Då hjärnstammen utsätts för hypoxi utlöses en reflex (Cushing s reflex) med kraftigt ökat systemblodtryck pga. ett neurohumoralt svar som leder till mycket höga katecholaminnivåer. Efter inklämningen sjunker katecholaminnivåerna i blodet för att lägga sig på subnormala värden. Detta leder till perifer kärldilatation, sänkt kontraktilitet hos myocardiet och minskad pulsfrekvens. Ett initialt högt blodtryck kan nu karakteriseras av ett lågt systemblodtryck beroende på i huvudsak perifer kärldilatation med relativ hypovolemi och absolut hypovolemi. En hjärtsvikt kan ibland ses efter en inklämning. Hjärtfrekvens 60 och 100 /min, SAP 100 mmhg och MAP 60 mmhg 1. Kolloid och kristalloid tillförsel till normovolemi, CVP 6 10 mmhg. Undvik övervätskning 2. Vid tachykardi >100 /min om inte del i inklämningsepisod a. Metoprolol 2.5-5 mg iv tills frekvens 100 /min 3. Vid bradykardi <60 /min a. SAP 100 mmhg - ingen åtgärd b. SAP <100 mmhg - Dopamin <10 µg/kg / min 4. Vid blodtryck SAP <100 mmhg och/eller MAP <60 mmhg a. Noradrenalin 0.2 µg/kg / min eller b. Dopamin 10 µg/kg / min, adrenalin eller fenylefrin, undvik doser >0.2 μg/kg/min för adrenalin och fenylefrin 5. Vid blodtryck 140/90 mmhg a. Minska/sätt ut vasoaktiva och inotropa läkemedel samt om nödvändigt b. HR <80 /min - Vasodilaterande läkemedel (nitroprussid, hydralazin, labetalol; anpassa dos efter blodtryck) eller c. HR >80 / min - labetalol 2.5 mg iv (2.5-5 mg upprepas vid behov) 6. Följ laktat var 6:e tim 7. Följ centralvenös blodgas var 2:a 4:e tim, titrera S c O 2 70 % Reviderad: A Flodén, C Lovén, B-Å Henriksson Flik 7.2
Läkemedel för vasoakativt stöd 1. Noradrenalin 0.2 µg/kg / min eller 2. Dopamin 10 µg/kg / min, adrenalin eller fenylefrin. Undvik doser >0.2 μg/kg/min för adrenalin och fenylefrin Läkemedel för inotropt stöd 1. Dopamin 10 μg/kg / min 2. Dobutamin Indikationer för hjärtminutvolymmätning 1. UCG med EF 40 % 2. Dopamin >10 μg/kg / min 3. Vasoaktivt stöd (gäller ej vasopressin vid diabetes insipidus) 4. Ökande behov av cirkulatoriskt stöd Respiration Det neurohumorala svaret vid inklämning kan leda till ett s.k. neurogent lungödem pga. kraftig perifer vasokonstriktion. Detta är den vanligaste orsaken till respiratorisk insufficiens om lungfunktionen varit normal före inklämning. Tillståndet kan behandlas med PEEP och diuretika. Efter inklämningen induceras hos vissa donatorer ett inflammatoriskt svar som kan bidra till ödemutvecklingen i lungorna. Atelektasutveckling är vanligt och bidrar till shuntning, sämre syresättning av blodet och ökad risk för infektioner. Normalt ph och pco 2 med po 2 10 kpa vid lägsta möjliga FiO 2 1. Sugning vid behov 2. Regelbundna vändningar 3. Vid behov rekrytering a. Öka PEEP till 15 cm H 2 O b. Inspiratorisk paus i 30-60 sek, inspiratoriskt tryck 30 cm H 2 O Reviderad: A Flodén, C Lovén, B-Å Henriksson Flik 7.3
Nutrition och blodsocker Hyperglykemi är ett vanligt fynd hos donatorer pga. en ökad perifer insulinresistens och detta ger en sämre funktionsstart hos det transplanterade organet. Sålunda eftersträvas normoglykemi med kontinuerlig insulininfusion vid behov, enligt samma principer som för övriga IVA-patienter. Blodsocker 4-8 mmol/l 1. Glukosinfusion 2. Titrera insulininfusion till glukos/se 4-8 mmol/l Vätska och elektrolyter 1. Diures 0.5 3 ml/kg / tim 2. Na 130 150 mmol/l 3. Normalvärden för K, Ca, Mg och Fosfat Diabetes insipidus Vid en inklämning kommer antidiuretiskt hormon (ADH) att sluta produceras vilket ofta leder till diabetes insipidus. 1) Definition a) Diures >4 ml/kg / tim tillsammans med i) Stigande Na 145 mmol/l och/eller ii) Stigande serumosmolaritet 300 mosm och/eller iii) Sjunkande urinosmolaritet 200 mosm 2) Terapi a) Titrera diures till 0.5 3 ml/kg / tim i) Intermittent desmopressin 0.5-2 µg iv (barn 0.25 µg iv ) obs! lång halveringstid eller ii) Infusion vasopressin 2.4 E/tim (licenspreparat) Hematologi 1. Hb 100 g/l (lägsta accepterade Hb 80 g/l, hos instabil donator 100 g/l) 2. TPK, APTT, PK inga specifika gränser, åtgärd vid kliniskt relevant blödning 3. Inga specifika transfusionsbehov Reviderad: A Flodén, C Lovén, B-Å Henriksson Flik 7.4
Infektionsprevention 1. Vid hjärt-/lung- och tarmdonation ges Meropenem: vuxna 500 mg x 3 barn (<50 kg) 20 mg/kg x 3 2. Antibiotika, vid misstänkt eller verifierad infektion 3. Dagliga odlingar vid infektion a Blod b Urin c Luftväg d Drän/sår Specifika åtgärder vid tarmdonation 1. Antibiotika (meropenem: vuxna 500 mg x 3; barn <50 kg: 20 mg/kg x 3) 2. Steroider: metylprednisolon 15 mg/kg ges snarast efter konstaterat dödsfall Specifika åtgärder vid hjärt- och/eller lungdonation, se flik 5 1) Lungrtg, EKG, UKG, Koronarangio efter överenskommelse med koordinator 2) Troponin T eller I var 12:e tim hjärtdonation 3) Antibiotika, enl ovan 4) Steroider, metylprednisolon 15 mg/kg ges snarast efter konstaterat dödsfall Specifika åtgärder vid lungdonation 1. Sugningar vid behov och vändningar var annan timma 2. Mål för mekanisk ventilation a. Tidalvolym 6 8 ml/kg, PEEP 5 cm H 2 O och topptryck 30 cm H 2 O b. ph 7.35-7.45, pco 2 4.7-6.0 kpa, po 2 10 kpa och S p O 2 95 % c. Eftersträva så lågt FiO 2 som möjligt, med bibehållen normal blodgas 3. Rekryteringsmanövrer för förbättrad syresättning kan inkludera a. Periodisk ökning av PEEP till 15 cm H 2 O under 5 min b. Kvarhållet inspiratoriskt tryck på 30 cm H 2 O under 30-60 sek (topptryck 45 cm H 2 O) 4. Använd kristalloider restriktivt pga lungödemrisk hos donatorn samt för att begränsa reperfusionsödemet hos lungrecipienten. Kolloida lösningar är att föredra. 5. Diuretika vid övervätskning Reviderad: A Flodén, C Lovén, B-Å Henriksson Flik 7.5
Specifik hormonterapi Hypofysär och hypothalamisk insufficiens förekommer hos donatorerna men i nuläget finns inga generella behandlingsrekommendationer för substitutionsterapi med T 3 /T 4 eller kortison till donatorn. Data har visat att hormontillförsel kan förbättra organfunktion och även ge bättre graftöverlevnad efter hjärt- lungtransplantation. För övriga organ finns inga övertygande data som visar bättre graftöverlevnad. De data som finns visar att organfunktion och antalet donerade organ per donator förbättras med enbart rutinmässig optimering av hemodynamiken utan tillägg av hormoner. Behandling som dock diskuteras i litteraturen och kan bli rutin i framtiden till alla donatorer är 1. Metylprednisolon 15 mg/kg 2. Vasopresson <2.4 E/tim (licenspreaparat) 3. Trijodthyronin Peroperativt omhändertagande Under det peroperativa omhändertagande av en organdonator gäller samma riktlinjer som under den preoperativa vården på IVA (se flik 11) Uppläggning Vid donationsingrepp läggs armarna längs sidorna. Med tanke på att det kan krävas transfusioner är det nödvändigt med grova nålar och förlängningar, som gör infarterna åtkomliga. Farmaka Följande läkemedel behövs oftast under ingreppet: Blod / Plasma Inför multiorgandonation rekommenderas att 6 enheter erytrocytkoncentrat och 4 enheter plasma beställs Muskelrelaxantia Patienten är avliden men spinala reflexer finns kvar. För att undvika dessa reflexer ges muskelrelaxantia innan operationsstart och under hela ingreppet Inhalationsanestetika Pga spinala reflexer induceras ofta en vasokonstriktion som ger upphov till en blodtrycksstegring. Inhalationsanestetika har kärldilaterande egenskaper och ges för att sänka blodtrycket Heparin 400 E/kg Ges innan katetrar, för spolning av organen, läggs in. Förhindrar trombotisering i kärlen pga. katetrarna Mannitol 200 ml Används som scavenger för att bl.a. binda fria syreradikaler i de donerade organen Reviderad: A Flodén, C Lovén, B-Å Henriksson Flik 7.6
Barndonatorer Omhändertagande av barn i samband med organdonation skiljer sig inte från det som beskrivits som målvärden för vuxna tidigare i detta avsnitt. Då barnens storlek varierar beroende på ålder kan mängden blod och plasmabeställning inför ingreppet reduceras. Av samma anledning kan doser behöva justeras i förhållande till storlek på barnet. Vidare har barn lägre blodtryck än vuxna och det mål för blodtryck, som finns angivet för vuxna kan reduceras något. I tabellen nedan anges normalvärden för hjärtfrekvens och blodtryck vid olika åldrar. Ålder Hjärtfrekvens min -1 Syst. Blodtryck mmhg Diast. Blodtryck mmhg 0-3 mån 100-150 65-85 45-55 3-6 mån 90-120 70-90 50-65 6-12 mån 80-120 80-100 55-65 1-3 år 70-110 90-105 55-70 3-6 år 65-110 95-110 60-75 6-12 år 60-95 100-120 60-75 >12 år 55-85 110-135 65-85 Källa: Malthers LH, Frankel LR. Stabilization of the critically ill child. In Nelson: Textbook of pediatrics, 17 th edition, 2004. Reviderad: A Flodén, C Lovén, B-Å Henriksson Flik 7.7