Hur hanteras synpunkter och klagomål?

Hur hanteras synpunkter och klagomål? Resultat från inspektioner av HVB och LSS-verksamheter för barn och ungdomar 2013

Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Inspektionen för vård och omsorg har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr IVO2014-11 Omslag Svensk Information Foto istockphoto Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 2(18)

Förord Sedan 2010 har alla hem för vård eller boende (HVB) som tar emot barn och unga, samt bostäder för barn enligt LSS, inspekterats regelbundet. I juni 2013 övergick ansvaret för tillsynen från Socialstyrelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Genom att regelbundet inspektera verksamheter som tar emot barn och unga ska IVO kontrollera att HVB och barnboenden enligt LSS arbetar enligt gällande rätt och uppfyller kravet på god kvalitet. Under 2013 har inspektionerna av HVB inriktats mot verksamhetens hantering av klagomål och synpunkter och implementeringen av lex Sarah-bestämmelserna. I bostäder enligt 9 8 LSS har temat varit god kvalitetet utifrån personalens kompetens och bemanningen samt personalens medverkan i klagomålshanteringen. I en tidigare rapport, Vad har vi sett 1 har IVO sammanfattat resultat från inspektionerna under perioden 2010 2013. Den rapporten ger en helhetsbild av tillsynsresultatet under de fyra första åren med regelbundna inspektioner av verksamheter för barn. Där ingick ett preliminärt resultat från inspektioner av HVB och LSS-boenden under 2013. I denna rapport redovisas det nationella sammantagna resultatet från anmälda inspektioner med tema kvalitetsarbete genomförda under hela året 2013. Rapporten har sammanställts av Gunilla Westerdahl, utredare på avdelningen analys och utveckling. Gunilla Hult Backlund Generaldirektör Rapporten har reviderats 2014-04-16 På sid 14 har anmäla i tredje stycket och anmäler i fjärde stycket ändrats till rapportera och rapporterar. På sid 16 har en felaktig uppgift i stycke fyra rörande de särskilda ungdomshemmen tagits bort. 1 Inspektionen för vård och omsorg 2013. Vad har vi sett? resultat från inspektioner 2010-2013 av HVB för barn och unga och bostäder enligt 9 :8 LSS. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 3(18)

Slutsatser I de anmälda inspektionerna 2013 har Socialstyrelsen och, sedan 1 juni, IVO, granskat HVB, inklusive de särskilda ungdomshemmen, med stöd av bestämmelserna om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete samt implementeringen av lex Sarah. Särskilt har granskats hur verksamheterna hanterar klagomål och synpunkter från ungdomarna. I bostäder enligt 9 8 LSS har temat varit god kvalitetet utifrån personal, kompetens och bemanning. I de oanmälda inspektionerna har frågor ställts till personal om deras medverkan i hantering av klagomål och synpunkter. Tillsynen av HVB visade att verksamheterna inte alltid sammanställer och analyserar klagomål och synpunkter på ett systematiskt sätt. Inte heller den egna kunskapen om missförhållanden och påtaglig risk för missförhållanden används fullt ut i det systematiska kvalitetsarbetet. Personalen känner till lex Sarah och rapporteringsskyldigheten, men har inte tagit till sig begreppen missförhållande och risk för missförhållande. De gamla begreppen avvikelse och incidentrapport lever kvar och verksamheterna ser inte förfarandet enligt lex Sarah som ett sätt att identifiera systematiska brister och förbygga att missförhållanden upprepas. De flesta HVB och bostäder enligt 9 8 LSS rättar sig efter tillsynsmyndighetens krav och påpekanden och använder det i det egna förbättringsarbetet. IVO kan efter fyra år med regelbundna inspektioner konstatera att tillsynen och verksamheternas följsamhet har bidragit till kvalitetsutveckling. Nästa steg måste bli att HVB och barnboenden enligt LSS själva i större utsträckning hanterar det som kommer fram om brister och svagheter och på ett systematiskt sätt använder den kunskapen för att utveckla och förbättra sin verksamhet. Verksamheterna behöver utveckla arbetssätt där utredning och analys av klagomål och synpunkter, och rapporter om missförhållanden enligt lex Sarah, används för att utveckla och förbättra kvaliteten. Huvudmän för bostäder enligt 9 8 LSS har skäl att se över och säkerställa kompetens både hos personalen och hos de som förestår verksamheten. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 4(18)

Sammanfattning Alla hem för vård eller boende (HVB) som tar emot barn och unga, inklusive de särskilda ungdomshemmen, samt bostäder för barn enligt 9 8 LSS inspekteras minst två gånger per år. Vid inspektionerna samtalar inspektören alltid med de barn som vill. Tillsynen omfattar cirka 800 HVB och cirka 200 LSS-boenden. Tillsynsmyndigheten genomförde 2013 ungefär 3 800 barnsamtal. År 2013 har tillsynsmyndigheten i de anmälda inspektionerna granskat HVB, inklusive de särskilda ungdomshemmen, med stöd av bestämmelserna i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011: 9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete samt implementeringen av lex Sarah. Särskilt har granskats hur verksamheterna hanterar klagomål och synpunkter från barnen. I bostäder enligt 9 8 LSS har temat 2013 varit god kvalitetet utifrån personal, kompetens och bemanning Där har föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:6) om bostad med särskild service för barn eller ungdomar enligt LSS varit utgångspunkt för tillsynen. Vid de oanmälda inspektionerna har fokus varit personalens kännedom om hur klagomål och synpunkter hanteras. Tillsynen visar att de flesta HVB tar emot och utreder klagomål och synpunkter, men att inte lika många verksamheter sammanställer och analyserar dessa för att använda i kvalitetsarbetet på ett systematiskt sätt. Likaså känner personalen i merparten av verksamheterna till lex Sarah och rapporteringsskyldigheten, men använder inte sin kunskap om missförhållanden och risker för att utveckla kvaliteten och minska risken för att missförhållandet inträffar igen. Klagomål och synpunkter från barn och ungdomar tas emot i HVBverksamheterna och i samtal säger de flesta barn och ungdomar att de vet vart de ska vända sig och att personalen lyssnar. Bemanningen i bostäder för barn enligt 9 8 LSS bedöms vara tillräcklig för att tillgodose barnens individuella behov, men personalens kompetens räcker inte alltid till. Det gäller även föreståndare i var femte verksamhet bedömdes föreståndarens utbildning som otillräcklig. Personal i barnboenden enligt LSS känner inte alltid till hur klagomål och synpunkter hanteras i den egna verksamheten. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 5(18)

Innehåll Förord... 3 Slutsatser... 4 Sammanfattning... 5 Inledning... 7 Antalet inspektioner har ökat... 8 IVO gör både anmälda och oanmälda inspektioner... 8 Barnsamtalen blir fler... 9 Samtalen har flera syften... 9 Kompetens och bemanning i LSS-boenden... 10 Var femte föreståndare saknar föreskriven kompetens... 10 Bemanningen är tillräcklig, men inte alltid personalens kompetens... 11 Kompetensutveckling behövs... 11 Registerkontroller görs inte alltid... 11 Personal är inte alltid insatt i hanteringen av synpunkter och klagomål... 12 De flesta barnen känner sig trygga och delaktiga... 12 Kvalitetsarbetet på HVB... 13 Rapportera, utreda, avhjälpa, analysera... 14 Det är särskilt viktigt att barnens klagomål och synpunkter tas om hand... 14 Fler brister i offentliga HVB... 15 HVB använder inte kunskapen om sina kvalitetsbrister... 16 Få allvarliga missförhållanden har anmälts till IVO... 16 De flesta HVB utreder klagomål och synpunkter... 16 Klagomål och synpunkter analyseras inte alltid... 17 Bara drygt hälften av SiS-institutionerna uppfyller kraven... 17 Gamla tänkesätt lever kvar... 17 Ungdomarna vet var de ska framföra sina klagomål... 18 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 6(18)

Inledning Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ska genomföra regelbundna inspektioner av HVB, inklusive de särskilda ungdomshemmen, och bostäder med särskilt service enligt 9 8 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Bestämmelserna om regelbundna inspektioner gäller från 2010 och infördes i socialtjänstförordningen (2001:937) och förordningen (1993:1090) om stöd och service till vissa funktionshindrade. IVO ska kontrollera om HVB och LSS-verksamheterna arbetar enligt gällande regler och håller god kvalitet. En viktig del av inspektionerna är samtalen med barnen. Barn och ungdomar får alltid möjlighet att prata med inspektören och berätta hur de har det. Bestämmelsen om regelbundna inspektioner omfattar ett stort och ökande antal verksamheter. Det finns nu ungefär 800 HVB, varav 25 särskilda ungdomshem, och cirka 200 barnboenden enligt LSS. Tillsynsmyndigheten genomför nästan 2 000 inspektioner och mer än 3000 barnsamtal varje år. Alla inspektioner leder till ett beslut som riktas till huvudmannen. IVO ställer krav på åtgärder om myndigheten har uppmärksammat brister. Ibland leder inspektionen till att förbättringsområden påtalas. Verksamheterna åtgärdar i de allra flesta fall påtalade brister och många av dem ser tillsynen som ett stöd i det egna kvalitetsarbetet. I denna rapport redovisas det nationella resultatet av anmälda inspektioner genomförda under 2013. I en tidigare rapport, Vad har vi sett? 2 har IVO sammanfattat resultat från Socialstyrelsens och från 1 juni 2013 IVO:s inspektioner under perioden 2010 2013. Där ger IVO en helhetsbild av tillsynsresultatet under de fyra första åren med regelbundna inspektioner. Ett preliminärt resultat från inspektioner av HVB och LSS-boenden under 2013 ingick, men alla inspektioner hade inte genomförts och registrerats när rapporten färdigställdes Tillsynen 2013 utgick från kraven på ledningssystem och lex Sarah. Ett ledningssystem ska ge en struktur för att systematiskt och fortlöpande arbeta för att utveckla och säkra kvaliteten. Lex Sarah är en del av det systematiska kvalitetsarbetet. Klagomål och synpunkter samt lex Sarah-rapporter ska sammanställas för att verksamheten ska kunna se mönster och trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Rapporten redovisar resultat från granskningarna av kvalitetsarbetet på HVB. Därutöver hur verksamheter enligt 9 8 LSS följer föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:6) när det gäller kompetens och bemanning samt hur personal medverkar i hanteringen av synpunkter och klagomål. 2 Inspektionen för vård och omsorg 2013. Vad har vi sett? resultat från inspektioner 2010-2013 av HVB för barn och unga och bostäder enligt 9 :8 LSS. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 7(18)

Antalet inspektioner har ökat Antalet verksamheter som omfattas av tillsynen har ökat och därmed antalet inspektioner. Det är framför allt HVB för ensamkommande barn som har blivit fler; de är nu nästan hälften av samtliga HVB. Antalet bostäder enligt 9 8 LSS har varit konstant; cirka 200. Tabell 1. Antalet verksamheter har ökat och det är HVB för ensamkommande barn som blivit fler. ANTAL VERKSAMHETER DEN 1 NOVEMBER* 2010 2011 2012 2013 Bostäder enligt 9 8 LSS 200 211 209 210 HVB (exkl. de 25 SiS-institutionerna) 549 690 762 784 Totalt antal verksamheter 774 929 996 1 030 Andel HVB för ensamkommande barn av totala antalet HVB 26 % 42 % 45 % 48 % * Socialstyrelsen/IVO gör en nationell sammanräkning av antalet verksamheter den 1 november varje år. IVO gör både anmälda och oanmälda inspektioner De anmälda inspektionerna under 2013 har följt en nationell tillsynsplan med ett gemensamt tema. De oanmälda inspektionerna på HVB har inte haft något överenskommet nationellt tema istället har regionerna valt granskningsområde utifrån olika regionala teman. Ofta har brister från tidigare inspektioner följts upp. I oanmälda inspektioner i bostäder enligt 9 8 LSS har tillsynsmyndigheten granskat personalens medverkan i verksamhetens hantering av klagomål och synpunkter. Socialstyrelsen/IVO har i de anmälda inspektionerna granskat HVB, inklusive de särskilda ungdomshemmen, med stöd av bestämmelserna i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011: 9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete samt implementeringen av lex Sarah. I bostäder enligt 9 8 LSS har temat varit god kvalitet utifrån personal, kompetens och bemanning. Också där har granskningarna utgått från bestämmelserna om ledningssystem men i huvudsak från föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:6) om bostad med särskild service för barn eller ungdomar enligt LSS. Tabell 2. Antal inspektioner 2013 ANTAL INSPEKTIONER 2013 HVB Anmälda 656 Oanmälda 744 Summa 1400 SiS* Anmälda 21 Oanmälda 78 Summa 100 LSS Anmälda 201 Oanmälda 189 Summa 390 Totalt 1890 Källa: IVO, DHS *De 25 SiS-institutionerna har sammanlagt 97 avdelningar Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 8(18)

Barnsamtalen blir fler Under 2013 hade tillsynsmyndigheten cirka 3 800 samtal med barn och ungdomar. Det är fler pojkar än flickor eftersom fler pojkar är inskrivna vid HVB. Många av dem är ensamkommande. Det är också en större andel pojkar som är föremål för insats enligt 9 8 LSS. Tabell 3. Antal samtal med barn och unga i samband med inspektionerna 2012 och 2013 År 2013 År 2012 HVB flickor 743 615 pojkar 2545 2 254 totalt 3 288 2 869 LSS flickor 121 168 pojkar 220 274 totalt 341 442 SiS flickor 76 77 pojkar 160 169 totalt sis 236 246 TOTALT 3 865 3557 Inspektörerna samtalar med barn i både anmälda och oanmälda inspektioner. Två tredjedelar av barnsamtalen har genomförts vid de anmälda inspektionerna. Barnen erbjuds alltid enskilda samtal, men om de själva vill kan två eller flera träffa inspektören samtidigt. Samtalen med de ensamkommande ungdomarna sker ofta med hjälp av tolk. Samtalen har flera syften Syftet med samtalen är i första hand att barnen och ungdomarna ska få en möjlighet att prata med tillsynsmyndigheten. De kan ta upp det som de själva vill prata om och blir lyssnade på. Barnen och ungdomarna informerar om hur de uppfattar att verksamheten fungerar, och IVO använder informationen i bedömningen av verksamhetens kvalitet. På så sätt bidrar barnen och ungdomarna med kunskap, erfarenheter och synpunkter till tillsynen. Om barnen och ungdomarna berättar att de inte har det bra på HVB eller att där finns missförhållanden kan detta leda till ett samtal med föreståndaren, en kontakt med placerande socialtjänst eller ett åtgärdsbeslut. Ibland genomförs en ytterligare inspektion utifrån den information som kommit fram. Under 2013 har barnen och ungdomarna besvarat en enkät med frågor om hur trygga de är på sitt HVB eller sitt LSS-boende och om de tycker att de får vara delaktiga. Enkäten ska ses som ett komplement till barnsamtalen. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 9(18)

Kompetens och bemanning i LSS-boenden FAKTARUTA Barn och ungdomar som ingår i personkretsen för lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) har rätt till insatsen bostad med särskild service enligt 9 punkt 8 LSS. Insatsen kan beviljas den som tillhör personkretsen. Insatsen kan utformas på flera sätt och omfatta barn och ungdomar med olika behov av omvårdnad. Insatsen omfattar både familjehem och bostad med särskild service. Det var 1 216 barn och ungdomar som hade en insats enligt 9 8 LSS den 1 oktober 2012. Av dem bodde 79 barn i familjehem. I bostad enligt 9 8 LSS bodde 1137 barn, varav 410 flickor och 727 pojkar. (Socialstyrelsen 2013. Personer med funktionsnedsättning insatser enligt LSS år 2012). Det finns cirka 200 bostäder med särskild service för barn och unga. Av dem är 48 procent enskilda verksamheter. Tillsynsmyndigheten har gjort 390 inspektioner, både anmälda och oanmälda. Totalt har 341 samtal genomförts med barn under 2013. Syftet med tillsynen av bostäder med särskild service för barn eller ungdomar under 2013 har varit att granska hur verksamheterna säkerställer en god kvalitet med fokus på att det finns den personal som behövs avseende kompetens och bemanning för att ge ett gott stöd och en god service och omvårdnad. Utgångspunkt har varit föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:6) om bostad med särskild service för barn eller ungdomar enligt LSS. Frågeställningar i de anmälda inspektionerna har bland annat varit hur verksamheterna säkerställer tillräcklig bemanning och personalens kompetens. I de oanmälda har inriktningen varit personalens medverkan i verksamhetens hantering av klagomål. Samtal med barnen har genomförts utifrån frågor om delaktighet och trygghet. Tillsynsmyndigheten har 2013 ställt krav på åtgärder vid 18 procent av inspektionerna. I nästan hälften (49 procent) har förbättringsbehov påtalats. Var femte föreståndare saknar föreskriven kompetens Kraven på föreståndarens kompetens är preciserade i föreskriften. Föreståndaren ska ha relevant högskoleutbildning, erfarenhet och chefskompetens. 3 Dessa krav gäller sedan 2012 då den nya föreskriften trädde i kraft. Vid inspektionerna 2013 konstaterades att föreståndaren i mer än var femte verksamhet behöver en annan eller mer utbildning för sitt uppdrag. Flertalet av dem saknade helt högskoleutbildning medan andra hade en högskoleutbildning som inte var tillräcklig eller hade en inriktning som inte var relevant för arbetet. Så gott som alla föreståndare hade dock erfarenhet av arbete i liknande verksamhet (96 procent). 3 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:6) om bostad med särskild service för barn eller ungdomar enligt LSS Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 10(18)

En jämförelse mellan offentliga (kommunala) och enskilda verksamheter visar skillnader. Cirka 76 procent av verksamheterna med offentlig huvudman har en föreståndare med relevant högskoleutbildning. Motsvarande för enskilda verksamheter är 85 procent. IVO har undersökt föreståndarens närvaro i boendet. Det visade sig att det inte är ovanligt att föreståndaren har ansvar för flera bostäder och fördelar sin tid mellan dem. I 84 procent av verksamheterna var föreståndaren närvarande mindre än halvtid. Närvaron var något högre i boenden med enskild huvudman, där var 74 procent närvarande mindre än halvtid. Trots att så få föreståndare/enhetschefer finns heltid i boendena bedömde IVO att personalen i 88 procent av verksamheterna får det stöd och vägledning som de behöver. Bemanningen är tillräcklig, men inte alltid personalens kompetens Bemanningen bedöms vara tillräcklig för att tillgodose barnens individuella behov i alla verksamheterna (99 procent). Det är däremot tveksamt om personalens kompetens alltid räcker till. Det har inte alltid varit självklart att det krävs en lämplig grundutbildning för att arbeta i bostäder med särskilt stöd för barn. Men på senare tid ställer allt fler huvudmän krav på en relevant grundutbildning vid nyrekryteringar. Vid inspektionerna 2013 hade 89 procent av boendena ställt sådana krav. I tillsynen har också granskats hur huvudmannen säkerställer att personalen erbjuds introduktion, kompetensutveckling och handledning. Det visade sig att nyanställda får introduktion i merparten av boendena (90 procent), men i varierade omfattning och innehåll. I de flesta verksamheterna (95 procent) har de ansvariga uppgett att personalen erbjuds handledning, men det visade sig att handledning inte erbjuds kontinuerligt, utan endast då svårigheter uppstår i arbetet med ett barn. Handledning pågick i drygt hälften (58 procent) av verksamheterna vid tidpunkten för inspektionen. Kompetensutveckling behövs Den som bedriver verksamhet enligt 9 8 LSS ska säkerställa att personalen har kompetens för att tillgodose de specifika behov av omvårdad, stöd och service som varje enskilt barn eller ungdom har (SOSFS 2012:6 19 ). Detta bedömdes som ett förbättringsområde för 12 procent av verksamheterna. I ett fåtal verksamheter bedömde IVO att det var en brist (3 procent) och ställde krav på åtgärd. För att säkerställa att personalen har den kompetens som krävs ska huvudmannen ta reda på vilken kunskap som behöver tillföras och se till att personalen får tillgång till kompetensutveckling. Det var 89 procent av verksamheterna som tog reda på behoven och 80 procent som såg till att personalen fick behövlig kompetensutveckling. Kunskap som saknas är bland annat kännedom om barnkonventionen och FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. Vid inspektionernas framkom också att personal efterfrågade utbildning om bland annat epilepsi, autism och alternativ kommunikation. Det visade sig också att många anställda i verksamheterna saknar grundutbildning med relevans för verksamheten. Personal med gymnasieutbildning har ofta en inriktning utanför verksamhetsområdet barn med funktionsnedsättning. Verksamheterna uppger att det kan vara svårt att rekrytera personal med relevant Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 11(18)

utbildning. En del huvudmän har därför ordnat med grund-/basutbildningar för personal som saknat relevant utbildning. Registerkontroller görs inte alltid IVO har granskat om verksamheterna gör kontroll i polismyndighetens belastningsregister när en personal börjar i verksamheten. Det visade sig att 8 procent av verksamheterna missat att göra detta. Det har då saknats rutiner för registerkontroll av praktikanter och det har hänt att personal börjat arbeta innan kontrollen varit klar. De flesta verksamheterna har dock rutiner och en del gör kontroller av sina anställda varje år. Personal är inte alltid insatt i hanteringen av synpunkter och klagomål I den oanmälda tillsynen har Socialstyrelsen/IVO ställt frågor till närvarande personal om hur de känner till och medverkar i hanteringen av klagomål och synpunkter. I ungefär hälften av verksamheterna visste personalen att det fanns skriftlig information om synpunkts- och klagomålshantering i broschyr eller på hemsidan. Personalen hade kännedom om hanteringen i ungefär två tredjedelar av verksamheterna. Men i en tredjedel gjordes bedömningen att personalens kännedom var bristfällig. Det handlade då bland annat om att de svarat att de inte visste vad de skulle göra om de fick ta emot ett klagomål eller vad som hände om det lämnade klagomålet vidare till föreståndaren. Det förekom även att personal inte kände till att det fanns möjlighet för vårdnadshavare och andra att lämna klagomål på verksamhetens hemsida. Personal tillfrågades också om hur de själva medverkade i hanteringen av synpunkter och klagomål. IVO såg personalens medverkan som ett förbättringsområde i var femte verksamhet. Det finns således kunskapsbrister i bostäder enligt 9 8 LSS beträffande personalens hantering av klagomål och synpunkter. Bland annat är det vanligt att klagomål förs in i det enskilda barnets dokumentation istället för att vara en del av kvalitetsarbetet. Rutiner saknas ofta. Det är då otydligt vem som gör vad och hur klagomål och synpunkter ska tas omhand. Många verksamheter behöver förbättra rutiner och information kring synpunkts- och klagomålshanteringen så att det blir förståeligt och känt av alla såväl personal som barnen och deras vårdnadshavare. De flesta barnen känner sig trygga och delaktiga I samtalen med inspektörerna säger de flesta barnen att de känner sig trygga, att de får vara med och bestämma och kan framföra synpunkter. De berättar att de får stöd och att personalen är snäll. Några var kritiska till att det ibland var bråkigt andra var missnöjda med reglerna i boendet. Barnen har fått frågan om vad de skulle vilja ändra på, men de flesta ville inte ändra på någonting. Förslag som gavs handlade främst om inredning och om regler. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 12(18)

Kvalitetsarbetet på HVB FAKTARUTA Vad är ett HVB? Med hem för vård eller boende (HVB) avses ett hem inom socialtjänsten som tar emot enskilda för vård och behandling i förening med ett boende (3 kap. 1 SoF). Ett HVB kan bedrivas i enskild eller offentlig regi. För enskild verksamhet krävs tillstånd från IVO, medan kommunerna har en skyldighet att anmäla till tillsynsmyndigheten när en verksamhet startar. Det är samma krav på kvalitet oavsett driftsform. Av samtliga inspekterade HVB är ca 50 procent enskilda verksamheter. Andelen offentligt drivna är 43 procent. En mindre andel, 7 procent, drivs som entreprenad. HVB för ensamkommande barn utgör en ökande andel; år 2013 cirka 48 procent av alla HVB-verksamheter. De drivs till största delen i kommunal regi, bara 13 procent är enskilda verksamheter. För övriga HVB (exklusive SiS-institutionerna) är andelen enskilda verksamheter 84 procent. Vad är ett särskilt ungdomshem? Statens institutionsstyrelse (SiS) driver de särskilda ungdomshemmen. Det finns totalt 25 institutioner geografiskt fördelade över landet. De är olika stora och har sammanlagt 97 avdelningar. Ungdomarna placeras vanligen med stöd av 3 lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU. Ungdomar som är dömda enligt lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård, LSU, avtjänar denna påföljd på någon av de SiS-institutioner som tar emot den typen av placering. De särskilda ungdomshemmen har särskilda befogenheter som regleras i LVU. Det är bara på en SiS-institution som ungdomar kan låsas in och hållas kvar med tvång. Andra lagstadgade befogenheter är avskiljning som innebär att den unge hålls i avskildhet (isoleras), visitering och drogtester. Under 2013 gjorde tillsynsmyndigheten 1 400 inspektioner av HVB och 100 inspektioner vid SiS-institutioner. Ungefär hälften var anmälda. Nya bestämmelser ställer tydliga krav på hur kvalitetsutveckling ska bedrivas. Det ska finnas ett ledningssystem som lägger fast grundstrukturen för hur verksamheten arbetar för att säkra att krav och mål i andra lagar och föreskrifter uppfylls dvs. en struktur för ett systematiskt kvalitetsarbete. Lex Sarah är en del i det systematiska kvalitetsarbetet. Syftet med bestämmelserna är att verksamheten ska utvecklas och att missförhållanden ska rättas till. Det är viktigt att komma till rätta med brister och att förhindra att liknande missförhållanden uppkommer igen. 4 4 Prop.2009/10:131 sid. 32 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 13(18)

Den anmälda tillsynen 2013 inriktades mot verksamheternas hantering av klagomål och synpunkter samt hur rapporter om missförhållanden enligt lex Sarah används i kvalitetsarbetet. Frågeställningarna gällde om verksamheterna genomför åtgärder enligt kraven i föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och om bestämmelserna i lex Sarah är kända och efterföljs. Rapportera, utreda, avhjälpa, analysera.. Föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:11) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete trädde ikraft 1 januari 2012. Kravet på att den som bedriver socialtjänst ska ha ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete finns även sedan länge i socialtjänstlagen 3 kap. 3 (2001:453), SoL. De nuvarande bestämmelserna om lex Sarah i 14 kap. 3 7 SoL och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:5) gäller sedan juli 2011. Bestämmelserna innebär bland annat att anställda i en verksamhet ska rapportera missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden. Lex Sarah ställer flera krav. Om någon i personalen rapporterar ett missförhållande eller en risk för ett missförhållande, en s.k. lex Sarah-rapport, ska detta missförhållande utredas. Missförhållandet, eller den påtagliga risken för ett missförhållande ska avhjälpas eller undanröjas. 5 Om det är ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande ska verksamheten snarast anmäla detta till tillsynsmyndigheten (IVO). Det är särskilt viktigt att barnens klagomål och synpunkter tas om hand I ledningsföreskriften framgår att den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet bland annat från vård- och omsorgstagare och deras närstående 6. Klagomål och synpunkter från barn och ungdomar ska beaktas och hanteras på samma sätt som från andra intressenter. Tillsynen har granskat hur klagomål och synpunkter från barnen på HVB tas emot och hanteras. De har fått frågor om de vet vart de ska vända sig och vad som händer när de klagar och har synpunkter. Barnens och ungdomarnas egna berättelser om vad de har varit missnöjda med och vad som hänt när de klagat har varit en viktig informationskälla. Förutom granskning utifrån inspektionernas särskilda syfte och inriktning har som alltid vid inspektioner av verksamheter för barn och unga uppmärksammats om barn och ungdomar har det bra på HVB och inte på något sätt far illa där. 5 Socialstyrelsen 2013. Handbok för tillämpningen av bestämmelser om lex Sarah 6 5 kap. 3 SOSFS 2011:9 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 14(18)

Fler brister i offentliga HVB Tillsynsmyndigheten har i den anmälda tillsynen granskat 656 HVB och 25 SiSinstitutioner. Ungefär hälften av HVB är enskilda, tillståndspliktiga verksamheter. Det är en större andel enskilda verksamheter i kategorin HVB för behandling (84 procent) än i HVB för ensamkommande (13 procent). HVB som tar emot barn tillsammans med sina föräldrar utgör bara 7 procent av samtliga HVB. Av dessa är cirka 70 procent enskilda verksamheter. Tabell 4. Fördelning av beslutstyp i den anmälda tillsynen ANMÄLDA INSPEKTIONER ENSKILDA VERKSAMHETER ANMÄLDA INSPEKTIONER OFFENTLIGA VERKSAMHETER Beslut med krav på åtgärd Identifierad brist utan krav på åtgärd Beslut med påtalat förbättringsområde 17 % 23 % 5 % 7 % 20 % 20 % Totalt är det fler än hälften av verksamheterna (55 procent) som inte bedömts ha några brister. Övriga har fått krav på åtgärder, har haft brist utan att krav ställts eller fått förbättringsområde påtalat. Tillsynen visar att offentliga verksamheter har haft fler brister i sitt kvalitetsarbete. Skillnaden kan bero på att fler offentliga verksamheter är nystartade. Eftersom ingen tillståndsprövning behövs för offentliga verksamheter har inte kraven på ett kvalitetssystem tydliggjorts innan de startat, utan först vid inspektionen. En jämförelse mellan anmälda och oanmälda inspektioner visar att det är fler åtgärdskrav i de anmälda. En förklaring till den skillnaden är de olika förutsättningarna oanmälda inspektioner ger begränsade möjligheter att inhämta information. Ledningspersonal och annan personal är inte alltid på plats eller kan vara upptagna av andra arbetsuppgifter. Det går ofta inte att få material framtaget innan inspektionen och det kan vara svårt att avbryta personalens arbete för att ta fram dokumentation. De oanmälda inspektionerna kan oftast bara ge en ögonblicksbild av den pågående verksamheten vilket ju också kan ha ett värde. Bedömningar om bemanning och hur tillstånd efterlevs kan göras utan att intervjua personal och granska dokumentation. Tabell 5. Fördelning av beslut anmälda och oanmälda inspektioner av HVB Beslut med krav på åtgärd ANMÄLDA INSPEKTIONER OANMÄLDA INSPEKTIONER 16 % 6 % Beslut med påpekande om förbättringsområde 7 % 6 % Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 15(18)

HVB använder inte kunskapen om sina kvalitetsbrister Tillsynsmyndigheten har också i tidigare inspektioner granskat hur HVB arbetar enligt lex Sarah. Bland annat ställdes frågor i den oanmälda tillsynen 2012 om personalen kände till bestämmelserna och om det fanns rutiner. Intryck från inspektionerna 2013 är att medvetenheten om kraven har ökat och att bestämmelserna följs i högre utsträckning. Tillsynen konstaterar ändå att information och kunskap om brister och svagheter som verksamheterna får via lex Sarah-rapporter och klagomål och synpunkter inte används i ett systematiskt kvalitetsarbete. Det finns fortfarande utvecklingsbehov. Få allvarliga missförhållanden har anmälts till IVO Tillsynsmyndigheten har ställt frågor, och ibland också granskat dokumentation, för att få kunskap om hur personalen följer bestämmelserna i lex Sarah om att rapportera missförhållanden. Det framgick att rapportering gjordes i de flesta HVB (95 procent). Däremot har få anmälningar kommit in till tillsynsmyndigheten. Allvarliga missförhållanden och påtaglig risk för allvarligt missförhållande ska anmälas till tillsynsmyndigheten. IVO kan inte avgöra om detta gjorts i förväntad omfattning det är verksamheten som bedömer om ett missförhållande är allvarligt eller att det finns påtaglig risk. IVO kan dock konstatera att 34 lex Sarah-ärenden beslutats av myndigheten 2013 gällande HVB och uppskattar att antalet inkomna anmälningar är ungefär det samma 7. Av de beslutade ärendena avsåg 14 anmälningar från HVB för ensamkommande barn och 20 kom från övriga HVB. Satt i relation till antalet verksamheter är 34 anmälningar om missförhållanden eller påtaglig risk för allvarligt missförhållande ett litet antal. Det kan vara en indikation på att anmälningsbenägenheten är låg, men kan ha också andra förklaringar. De flesta HVB utreder klagomål och synpunkter Tillsynen visade att klagomål och synpunkter för det mesta utreds (90 procent) och att det för det mesta finns dokumenterat vem som tar emot, utreder, sammanställer och analyserar (97 procent). Verksamheterna ska enligt föreskrifterna dokumentera hur klagomål och synpunkter tas emot, utreds, sammanställs och analyseras. Vid inspektionerna har särskilt granskats hur synpunkter och klagomål som kommit från barnen och ungdomarna hanterats. Det ska finnas en dokumenterad inbördes arbetsfördelning där det tydliggörs vem som ansvarar för att ta emot, utreda, dokumentera och analysera klagomål och synpunkter. Konkreta frågor ställdes vid inspektionerna till både personal och arbetsledning om vem som har ansvar att ta emot, vem som utreder osv. Även när det gäller lex Sarah ska framgå i rutinerna vem som har ansvaret i de olika delarna av processen. 7 Det saknas tillförlitlig statistik om antal inkomna lex Sarah anmälningar fördelat på verksamhetsområde Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 16(18)

Klagomål och synpunkter analyseras inte alltid Klagomål, synpunkter och lex Sarah-rapporter ska sammanställas och analyseras så att de kan bli ett bidrag till kvalitetsutvecklingen. Tillsynen visade att 62 procent av verksamheterna sammanställer och analyserar enligt bestämmelserna. Övriga HVB gör inte det och har fått beslut med åtgärdskrav eller påpekande om förbättringsområde. Verksamheterna samlar oftast in klagomål och synpunkter och sätter i pärmar och liknande, eller skriver in i barnens journaler. Men att samla och spara informationen räcker inte för att kunna se mönster och trender. Det är nödvändigt att också analysera materialet för att kunskapen ska bli användbart i arbetet med kvalitetsförbättringar. Till exempel kan sammanställningar av barnens klagomål eller olika avvikelser i arbetet, om det analyseras, hjälpa till i förståelsen av verksamhetens svaga punkter och utvecklingsbehov. Det är särskilt viktigt att barnens klagomål inte ignoreras utan tas om hand, sammanställs och analyseras. Drygt hälften av verksamheterna gör detta på ett tillräckligt systematiskt sätt. Brister eller förbättringsbehov konstaterades i 30 procent av HVB för behandling och i 33 procent av HVB för ensamkommande barn. Sämst var det på SiS-institutionerna, i fler än hälften av inspektionerna konstaterades brister eller behov av förbättringar (63 procent) Bara drygt hälften av SiS-institutionerna uppfyller kraven Vid inspektionerna gjorde inspektörerna också en helhetsbedömning om hur verksamheten genomfört det som bestämmelserna kräver om hantering av avvikelser. Bedömningarna var att 73 procent av verksamheterna uppfyllde kraven om utredning och analys. Ungefär 21 procent uppfyllde kraven delvis och bara ett fåtal inte alls. SiS-institutionerna klarar kraven sämst; bara 59 procent fick helt godkänt. Det var ytterligare 41 procent av SiS- institutionerna som delvis uppfyllde kraven. Överlag visade tillsynen ändå att verksamheterna har beredskap för att rätta till det som barn eller andra varit missnöjda med eller som definierats som ett missförhållande enligt lex Sarah. Gamla tänkesätt lever kvar När det vid en inspektion framgått att klagomål och synpunkter inte tas emot och att verksamheten saknar system för detta, har inspektörerna tagit upp en diskussion om hur HVB i praktiken gör när någon klagar och hur personalen informerats om skyldigheterna enligt kraven i SOSFS 2011:9. En del verksamheter har fått vägledning i hur de kan göra för att utveckla sitt ledningssystem. När inspektionen visat på brister har beslut med krav på åtgärder riktats mot verksamheten, eller har förbättringsområde påtalats. Det visade sig ibland att verksamheter själva anser att de följer bestämmelserna, men att de blandar ihop olika lagar och använder gamla begrepp som avvikelsehantering och incidentrapport. De anser att de följer bestämmelserna i lex Sarah men har inte tillräckligt förankrat och tänkt igenom innebörden i begreppet missförhållande och risk för missförhållande. För en del verksamheter innebär det stora förändringar i synsätt och arbetssätt att utgå från strukturen i ett ledningssystem och att använda lex Sarah-rapporteringar och utredningar om missförhållanden och risker på ett systematiskt sätt. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 17(18)

För att underlätta förståelsen för och utvecklingen av ett systematiskt förhållningssätt, där kunskapen om missförhållanden används i kvalitetsförbättrande syfte, ger tillsynsmyndigheten ibland rådgivning. Verksamheter får vid inspektionerna, om det behövs, information om innebörden i föreskrifterna och rekommenderas att ta del av Socialstyrelsens handbok för tillämpningen av lex Sarah och även ledningsföreskriften. Ungdomarna vet var de ska framföra sina klagomål I samtal med barnen och ungdomarna på HVB och SiS-institutioner framgår att de flesta vet vart de ska vända sig om de är missnöjda. Många av dem säger att de skulle vända sig till föreståndaren. Andra berättar att det finns blankett att fylla i. Det är också vanligt att verksamheten har husmöten eller elevråd och ungdomar säger att personalen frågar vad de vill ta upp på nästa möte. Ungdomarna ger olika exempel på att deras klagomål har lett till förbättringar. Bland annat att de klagat på maten och att personalen lyssnat och gör den mat de vill ha och att de fått tillgång till aktiviteter som de önskat. En ungdom berättade att han var rädd att gå på vägen i mörkret och att det efter att han klagat kom belysning. I HVB för ensamkommande är det vanligt att ungdomarna klagar på maten. Att den inte är god, inte räcker till eller att de fått vara hungriga för att de inte får tillgång till köket på kvällstid. Även att de inte får vara delaktiga i måltidsplanering och tillagning. En del av ungdomarna klagar också på att pengarna inte räcker, att det inte finns tillräcklig tillgång till datorer eller fritidsaktiviteter. Klagomål om mat och brist på aktiviteter är det som oftast kommer fram i samtalen på HVB för ensamkommande. Ungdomarna säger också ibland att det kan vara bråkigt, att det förekommit alkohol och att det kan vara oroligt när vissa ungdomar dominerar och skapar konflikter. Det blir otryggt i ungdomsgruppen om personalen inte kan hantera situationer som uppstår. De flesta ungdomarna i HVB för ensamkommande är lika nöjda som andra ungdomar på HVB, men uttrycker oftare missnöje med standarden på lokalerna och att alla inte får egna rum. Även om de flesta barn och ungdomar på HVB är positiva och berättar att de är trygga, känner sig delaktiga och att personalen lyssnar så finns det verksamheter där det är sämre. Då handlar det ofta om personal som har en dålig attityd, att de vuxna inte lyssnar eller tillämpar regler olika. Det finnas ungdomar som anser att personalen inte bryr sig om vad de tar upp på husmöten, att inget händer. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 18(18)

Hur hanteras synpunkter och klagomål? Resultat från inspektioner av HVB och LSS-verksamheter för barn och ungdomar 2013 Artikelnr: IVO 2014-11 Utgiven i mars 2014 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Box 45184, 104 30 Stockholm Telefon: 010-788 50 00 registrator@ivo.se www.ivo.se