MEQ fall 1. 10 p. Poäng

Skrivningsnummer. Poäng MEQ fall 1 Tentamen i Klinisk Medicin VT 2009 10 p Anvisning: Frågan är uppdelad på 5 sidor där sista sidan innehåller det avslutande svaret men ingen fråga. Poäng anges vid varje delfråga. Du får bara ha en sida uppvänd åt gången, dvs besvara sid 1 färdigt innan sid 2 kan besvaras och så vidare. Du får INTE gå tillbaka till tidigare sidor. Varje sida innehåller uppgifter som krävs för besvarande av frågorna där. Svara kortfattat. Skriv Ditt skrivningsnummer på alla sidor. MEQ-fall 2 tentamen vt09 1

Skrivningsnummer. 61-årig man som under 1999 hade hjärtinfarkt och året efter genomgick CABG-operation pga kvarstående angina. Efter operationen har patienten varit besvärsfri. Patienten hade slutat röka tre år före infarkten. Han är överviktig och har hypertoni, hyperlipidemi samt typ-2 diabetes sedan flera år. Nyligen fått tillägg av insulin utöver Metformin och Glibenklamid pga dålig metabol kontroll med HbA1c på 10,2%. Patienten söker nu på sjukhusets akutmottagning pga. tilltagande andningssvårigheter vid ansträngning sedan drygt en vecka. Tidigare har han spelat badminton, men sista veckan inte kunnat spela pga. nedsatt ork. Beskriver att andningsbesvären kommit smygande, utan plötslig debut. Lite mer hosta än vanligt. Förnekar bröstsmärta. Aktuell medicinering: Insulatard 20E till natten, Metformin 500 mg 2x3, Glibenklamid 3,5 mg x1, Trombyl 160 mg x1, Lasix retard 60 mg 1x1, Metoprolol retard 100 mg 1x1, Enalapril 20 mg 1x1, Simvastatin 40 mg tn, Bezalip (bezafibrat) 200 mg x2. Status: AT: Opåverkad. Inga hjärtsviktstecken i vila. Afebril. Längd 187 cm, vikt 120 kg. Saturation 93% på luft. Andningsfrekvens 24/min. Hjärta: Regelbunden rytm, 100/min, inga hörbara biljud. BT: 150/90 mmhg. Lungor: lite slembiljud. EKG: Sinusrytm, Q-våg inferiort. Inga övriga ischemitecken. Oförändrad bild jämfört med EKG för ett år sedan. Basprover tagna men svar ej klara. Det enda blodprovet som är klart är P-glukos:12,0 mmol/l. Fråga 1. Flera diagnoser är möjliga. Nämn tre viktiga differentialdiagnoser som bör övervägas akut i detta fall. 1p MEQ-fall 2 tentamen vt09 2

Skrivningsnummer. 61-årig man som under 1999 hade hjärtinfarkt och genomgick CABG-operation året efter pga kvarstående angina. Inga anginabesvär efter operation. Slutade röka tre år före infarkten. Patienten är överviktig och har hypertoni, hyperlipidemi samt typ-2 diabetes sedan flera år. Nyligen fått tillägg av insulin utöver Metformin och Glibenklamid pga dålig metabol kontroll med HbA1c på 10,2%. Patienten söker nu på sjukhusets akutmottagning pga. tilltagande andningssvårigheter vid ansträngning sedan drygt en vecka. Tidigare kunnat spela badminton, men sista veckan inte kunnat spela pga. nedsatt ork. Beskriver att andningsbesvären kommit smygande, utan plötslig debut. Lite mer hosta än vanligt. Förnekar bröstsmärta. Aktuell medicinering: Insulatard 20E till natten, Metformin 500 mg 2x3, Glibenklamid 3,5 mg x1, Trombyl 160 mg x1, Lasix retard 60 mg 1x1, Metoprolol retard 100 mg 1x1, Enalapril 20 mg 1x1, Zocord 40 mg tn, Bezalip 200 mg x2. Status: AT: Opåverkad. Inga hjärtsviktstecken i vila. Afebril Längd 187 cm, vikt 120 kg. Saturation 93% på luft. Andningsfrekvens 24/min. Hjärta: Regelbunden rytm, 100/min, inga hörbara biljud. BT: 150/90 mmhg. Lungor: lite slembiljud. EKG: Sinusrytm, Q-våg inferiort. Inga övriga ischemitecken. Oförändrad bild jämfört med EKG för ett år sedan. Snabbsvar P-glukos: 12,0 mmol/l. Basprover tas på akuten: Normalt B-Hb, P-Na och P-K. P-glukos 12,8, CRP 33, LPK 8,5, P- krea 138. Anemi kan alltså uteslutas som orsak till andfåddheten, men fortfarande är diagnosen oklar. Man bör överväga instabil angina med tyst ischemi, hjärtsvikt, lungemboli och KOL med akut exacerbation. Fråga 2: Skriv TVÅ faktorer i anamnes, status och/eller lab som talar för eller mot respektive diagnosförslag utöver andfåddhet vid ansträngning som talar för alla fyra. 4p. OBS: Totalt två faktorer för varje diagnos: t.ex två för och ingen emot, eller en för och en mot. Markera tydligt FÖR: respektive MOT: Tyst ischemi...... Hjärtsvikt...... Lungemboli...... Exacerbation KOL...... MEQ-fall 2 tentamen vt09 3

Skrivningsnummer. 61-årig man som under 1999 hade hjärtinfarkt och genomgick CABG-operation året efter pga kvarstående angina. Inga anginabesvär efter operation. Slutade röka tre år före infarkten. Patienten är överviktig och har hypertoni, hyperlipidemi samt typ-2 diabetes sedan flera år. Nyligen fått tillägg av insulin utöver Metformin och Glibenklamid pga dålig metabol kontroll med HbA1c på 10,2%. Patienten söker nu på sjukhusets akutmottagning pga. tilltagande andningssvårigheter vid ansträngning sedan drygt en vecka. Tidigare kunnat spela badminton, men sista veckan inte kunnat spela pga. nedsatt ork. Beskriver att andningsbesvären kommit smygande, utan plötslig debut. Lite mer hosta än vanligt. Förnekar bröstsmärta. Aktuell medicinering: Insulatard 20E till natten, Metformin 500 mg 2x3, Glibenklamid 3,5 mg x1, Trombyl 160 mg x1, Lasix retard 60 mg 1x1, Metoprolol retard 100 mg 1x1, Enalapril 20 mg 1x1, Zocord 40 mg tn, Bezalip 200 mg x2. Status: AT: Opåverkad. Inga hjärtsviktstecken i vila. Afebril Längd 187 cm, vikt 120 kg. Saturation 93% på luft. Andningsfrekvens 24/min. Hjärta: Regelbunden rytm, 100/min, inga hörbara biljud. BT: 150/90 mmhg. Lungor: lite slembiljud. EKG: Sinusrytm, Q-våg inferiort. Inga övriga ischemitecken. Oförändrad bild jämfört med EKG för ett år sedan. Snabbsvar P-glukos: 12,0 mmol/l. Normalt B-Hb, P-Na och P-K. P-glukos 12,8, CRP 33, LPK 8,5, P-krea 138. Man bör överväga instabil angina med tyst ischemi, hjärtsvikt, lungemboli och KOL med akut exacerbation. För tyst ischemi talar: riskfaktorer, känd coronarsjukdom, DM som kan ge tyst ischemi. Avsaknad av nytillkomna EKG-förändringar talar möjligen emot men utesluter absolut inte! För hjärtsvikt talar: tidigare AMI, hög andningsfrekvens. Mot talar avsaknad av rassel och ankelödem. För lungemboli talar: sänkt saturation, hög andningsfrekvens, tachykardi (ffa med tanke på betablockad!). För KOL exacerbation: Ex-rökare, hosta, förhöjt CRP. Mot talar att patienten inte har några statusfynd som vid KOL. Patienten läggs in på hjärtklinik med ischemi- och arytmiövervakning. Patienten ordineras syrgas pga. nedsatt saturation. Lungröntgen beställs. Fråga 3: Vilken ytterligare behandling vill du ge? Motivera! 1p Fråga 4: Du beställer också ett ultraljud av hjärtat. Vilka fynd kan du finna på UKG som kan tala för respektive mot diagnoserna som har övervägts? 2p MEQ-fall 2 tentamen vt09 4

Skrivningsnummer. 61-årig man som under 1999 hade hjärtinfarkt och genomgick CABG-operation året efter pga kvarstående angina. Inga anginabesvär efter operation. Slutade röka tre år före infarkten. Patienten är överviktig och har hypertoni, hyperlipidemi samt typ-2 diabetes sedan flera år. Nyligen fått tillägg av insulin utöver Metformin och Glibenklamid pga dålig metabol kontroll med HbA1c på 10,2%. Patienten söker nu på sjukhusets akutmottagning pga. tilltagande andningssvårigheter vid ansträngning sedan drygt en vecka. Tidigare kunnat spela badminton, men sista veckan inte kunnat spela pga. nedsatt ork. Beskriver att andningsbesvären kommit smygande, utan plötslig debut. Lite mer hosta än vanligt. Förnekar bröstsmärta. Aktuell medicinering: Insulatard 20E till natten, Metformin 500 mg 2x3, Glibenklamid 3,5 mg x1, Trombyl 160 mg x1, Lasix retard 60 mg 1x1, Metoprolol retard 100 mg 1x1, Enalapril 20 mg 1x1, Zocord 40 mg tn, Bezalip 200 mg x2. Status: AT: Opåverkad. Inga hjärtsviktstecken i vila. Afebril Längd 187 cm, vikt 120 kg. Saturation 93% på luft. Andningsfrekvens 24/min. Hjärta: Regelbunden rytm, 100/min, inga hörbara biljud. BT: 150/90 mmhg. Lungor: lite slembiljud. EKG: Sinusrytm, Q-våg inferiort. Inga övriga ischemitecken. Oförändrad bild jämfört med EKG för ett år sedan. Snabbsvar P-glukos: 12,0 mmol/l. Normalt B-Hb, P-Na och P-K. P-glukos 12,8, CRP 33, LPK 8,5, P-krea 138. Man bör överväga instabil angina med tyst ischemi, hjärtsvikt, lungemboli och KOL med akut exacerbation. Patienten ordinerades behandling med LMW-heparin i högdos vid inläggningen och har sedan mått bra över natten. Inga ischemitecken på kontinuerlig EKG-övervakning. Sinusrytm 88-112. Saturation 92% utan syrgas. Troponinserie: 0,06-0,09-0,08. Akut röntgen hjärta och lungor: Status post op CABG. Ingen hjärtförstoring eller stas. Inga infiltrat. Inga tecken på ökad mängd pleuravätska i stående. UKG visar normalstor vänster kammare med ordinär rörlighet och inga tecken på diastolisk dysfunktion. Alltså inget som stöder sviktmisstanken. Ingen regional dyskinesi som kunde ha talat för ischemi. Högerkammartrycket kan inte bedömas pga. avsaknad av tricuspidalisinsufficiens. Därför får vi ingen hjälp med bedömningen av lungembolimisstanken. Annars hade ett högt tryck i HK talat för lungemboli, men också för en avancerad KOL. Patienten syrsätter sig bra med syrgas. Blåser normalt vid enkel PEF-mätning. Klinisk bedömning av anamnes, statusfynd, lugnrtg-fynd och PEF-mätning blir att KOL med exacerbation bedöms som osannolik orsak till patientens besvär. Kvarstående huvudmisstänkta diagnoser är alltså instabil angina med tyst ischemi och lungemboli. För att komma till diagnos kan man överväga coronarangio och/eller DT-thorax. Fråga 5: Nämn två orsaker varför det är olämpligt att utföra dessa undersökningar i detta fall. 1p Fråga 6: Nämn två undersökningar som istället kan göras för att bekräfta eller utesluta ovanstående diagnosmisstankar. 1p MEQ-fall 2 tentamen vt09 5

Skrivningsnummer. Båda röntgenundersökningarna kräver kontrast vilket medför risk för njurskada hos denna patient med förhöjt P-krea, diabetes och metforminbehandling. Ischemimisstanken kunde istället ha bedömts med hjälp av stress-eko eller myocardscint. I detta fall valdes dock att göra ett lungscint som visade multipla perfusionsdefekter som vid lungemboli, varför patienten fick behandling med Heparindropp. Det låggradiga troponinsläppet tolkas som sekundärt till belastning och syrebrist pga lungembolin. Detta är ett helt autentiskt fall, även om årtal och vissa andra personfakta är ändrade av sekretesskäl. Patienten fick behandling med Waran i 6 månader. En månad efter avslutad Waran-behandling fick patienten åter lungemboli. Koagulationsutredning visade förhöjd faktor VIII och lupusantikoagulans, varför patienten nu behandlas livslångt med Waran. MEQ-fall 2 tentamen vt09 6

Skrivningsnummer. Poäng MEQ fall 2 Tentamen i Klinisk Medicin VT 2009 10 p Anvisning: Frågan är uppdelad på 6 sidor där sista sidan innehåller det avslutande svaret men ingen fråga. Poäng anges vid varje delfråga. Du får bara ha en sida uppvänd åt gången, dvs besvara sid 1 färdigt innan sid 2 kan besvaras och så vidare. Du får INTE gå tillbaka till tidigare sidor. Varje sida innehåller uppgifter som krävs för besvarande av frågorna där. Svara kortfattat. Skriv Ditt skrivningsnummer på alla sidor. MEQ-fall 2 tentamen vt09 7

Skrivningsnummer. Ambulansen kommer in mitt i natten med en 76-årig kvinna. Ambulanspersonalen berättar att maken larmat ambulans efter att ha hittat sin hustru på golvet. När ambulansen kommer till platsen är kvinnan vid medvetande och har stabil cirkulation och andning. Patienten har svårt att redogöra för förloppet. Hon minns dock att hon var på väg från toaletten, minns därefter ingenting förrän ambulansen kom. Hon känner sig återställd nu. Patienten uppger att hon äter två mediciner för blodtrycket som hon glömt namnet på, men uppger att hon för övrigt har varit frisk. Det finns ingen gammal journal att tillgå. Status: Vaken och orienterad. Andningsfrekvens 14/min. Saturation 98% på luft. Hjärta: Rgb rytm 80/min. Normala toner inga biljud. BT: 130/84. Lungor ua. P-glukos 7,6 mmol/l. Basprover tagna. Fråga 1: Nämn tre sannolika differentialdiagnoser. 1p Fråga 2: Redan på akuten kan du med enkla viktiga åtgärder komma längre beträffande de olika misstankarna. Nämn tre. 1p MEQ-fall 2 tentamen vt09 8

Skrivningsnummer. Ambulansen kommer in mitt i natten med en 76-årig kvinna. Ambulanspersonalen berättar att maken larmat ambulans efter att ha hittat sin hustru på golvet. När ambulansen kommer till platsen är kvinnan vid medvetande och har stabil cirkulation och andning. Patienten har svårt att redogöra för förloppet. Hon minns dock att hon var på väg från toaletten, minns därefter ingenting förrän ambulansen kom. Hon känner sig återställd nu. Patienten uppger att hon äter två mediciner för blodtrycket som hon glömt namnet på, men uppger att hon för övrigt har varit frisk. Det finns ingen gammal journal att tillgå. Status: Vaken och orienterad. Andningsfrekvens 14/min. Saturation 98% på luft. Hjärta: Rgb rytm 80/min. Normala toner inga biljud. BT: 130/84. Lungor ua. P-glukos 7,6 mmol/l. Du överväger i första hand kardiell synkope, ortostatisk svimning eller epilepsi. I status noterar du inga bitmärken på tungan och inga tecken på urin- eller faecesavgång. Du ber undersköterskan att ta EKG och ett BT i stående medan du ringer upp maken. Maken, som är kvar hemma, beskriver att han hade vaknat på natten med en obehaglig känsla. Han tror att han vaknade av en duns, men är osäker. När han vaknat till ordentligt gick han upp och fann då sin hustru liggande på golvet i hallen. Han såg att hustrun andades och kände att hon hade puls (han har genomgått simförbundets livräddningskurs), sedan ringde han direkt 112. Du frågar om tidigare anamnes och han bekräftar det som patienten uppgivit, dvs. att hon varit frisk förutom sitt höga blodtryck. Han erinrar sig dock att hon "tuppat av" en gång för något år sedan, men man sökte inte då. Den gången hände det när patienten satt och tittade på TV. Maken kontrollerar medicinerna som visar sig vara tiaziddiureticum respektive betablockerare. Fråga 3: Vad bör du ytterligare fråga maken om beträffande det akuta förloppet? Nämn två frågor. 1p MEQ-fall 2 tentamen vt09 9

Skrivningsnummer. Ambulansen kommer in mitt i natten med en 76-årig kvinna som hittats på golvet av maken. När ambulansen kommer till platsen är kvinnan vid medvetande och har stabil cirkulation och andning. Patienten har svårt att redogöra för förloppet. Hon minns dock att hon var på väg från toaletten, minns därefter ingenting förrän ambulansen kom. Hon känner sig återställd nu. Patienten äter två mediciner för blodtrycket som hon glömt namnet på, men uppger att hon för övrigt har varit frisk. Status: Vaken och orienterad. Andningsfrekvens 14/min. Saturation 98% på luft. Hjärta: Rgb rytm 80/min. Normala toner inga biljud. BT: 130/84. Lungor ua. P-glukos 7,6 mmol/l. I status noterar du inga bitmärken på tungan och inga tecken på urin- eller faecesavgång. Du ber undersköterskan att ta EKG och ett BT i stående medan du ringer upp maken. Maken tror att han hade vaknat på natten av en duns, men är osäker. När han gick upp fann han sin hustru liggande på golvet i hallen. Hon andades och hade puls. Maken beskriver att hon varit frisk förutom sitt höga blodtryck. Han erinrar sig dock att hon "tuppat av" en gång för något år sedan, men man sökte inte då. Den gången hände det när patienten satt och tittade på TV. Maken kontrollerar medicinerna som visar sig vara tiaziddiureticum respektive betablockerare. Maken har lite svårt att beskriva hur snabbt hustrun vaknade upp eller om hon var omtöcknad efteråt. Däremot kan han säga att han inte såg några kramper. EKG är normalt (inget AV-block eller skänkelblock. Normal QT-tid. Inga tecken på akut ischemi). BT i stående 118/80 och puls 90/min. Patienten läggs in på akutavdelning: Telemetriövervakning över natten, totalt 8 tim, visar inga signifikanta arytmier. Basprover och troponinserie normala. Dotter söker upp dig för att berätta att båda föräldrarna dricker ganska mycket alkohol sedan lång tid, men de lever ändå ett ordnat socialt liv. Fråga 4: Finns misstanken kvar för de tre diagnoserna? Om du svarar Ja, motivera och föreslå fortsatt utredning! Om du svarar Nej, motivera! Totalt 3p Kardiell synkope Ja Nej Ortostatisk svimning Ja Nej Epilepsi Ja Nej Dottern frågar om det inte kan ha varit så att hennes mamma helt enkelt snubblade och slog i huvudet på natten. Dottern tror att det händer ganska ofta att modern ramlar. Du tackar för tipset och bestämmer dig för att gå in till patienten. Fråga 5: Nämn två olika typer av statusfynd du bör söka efter för att se om dotterns misstanke stämmer. 1p MEQ-fall 2 tentamen vt09 10

Skrivningsnummer. 76-årig kvinna som maken hittat på golvet. När ambulansen kommer till platsen är kvinnan vid medvetande och har stabil cirkulation och andning. Maken beskriver att han hade vaknat på natten av en duns och han fann sin hustru liggande på golvet. Hon andades och hade puls. Svårt att beskriva hur snabbt hon vaknade upp eller om hon var omtöcknad efteråt. Förnekar kramper. Patienten har "tuppat av" en gång för något år sedan då patienten satt och tittade på TV. Patienten är frisk förutom hypertoni, medicinerar med tiaziddiureticum och betablockerare. Status: Vaken och orienterad. Andningsfrekvens 14/min. Saturation 98% på luft. Hjärta: Rgb rytm 80/min. Normala toner inga biljud. BT: 130/84. Lungor ua. P-glukos 7,6 mmol/l. Basprover och troponinserie normala. EKG är normalt (inget AV-block eller skänkelblock. Normal QT-tid. Inga tecken på akut ischemi). BT i stående 118/80 och puls 90/min. Telemetriövervakning över natten, totalt 8 tim, visar inga signifikanta arytmier. Dotter söker upp dig för att berätta att båda föräldrarna dricker ganska mycket alkohol sedan lång tid, men de lever ändå ett ordnat socialt liv. Ingen av diagnosmisstankarna har kunnat uteslutas hittills och anamnesen är oklar. Du planerar att söka efter yttre tecken på skallskada och utföra ett neurologiskt status. Dessa undersökningar blir dock inte av eftersom patienten blir dålig just när du går in till henne. Du finner henne vaken men slö och konstaterar att hon har långsam puls och BT omkring 100 systoliskt. Samtidigt larmar telemetrin. På övervakningen svårt att avgöra rytm varför du springer ut och tittar på arytmiövervakningen. Fråga 6: Tolka rytmen på rytmremsan (25 mm/s). Specificera! 1p Pulsen hämtar sig inte och patienten är fortfarande påverkad. Fråga 7: Nämn två farmaka som bör övervägas akut i detta läge. 1p MEQ-fall 2 tentamen vt09 11

Du finner att patienten har fått AV-block II med 3:1-blockering. Eftersom patienten inte hämtar sig spontant ordinerar du Atropin 0,5 mg iv, varpå pulsen går upp och patienten mår bättre. Du ber att sköterskan blandar ett Isoprenalindropp att ha i beredskap. Du upptäcker att patienten står kvar på Metoprolol för sitt BT sedan inkomsten och sätter förstås ut medicineringen. Dottern får komma in och hälsa på sin mamma som är vaken och känner igen dottern. Du fullföljer ändå med att undersöka patienten som du tänkt. Du finner inga yttre tecken på skallskada och inte några neurologiska tecken på subduralhematom. Medan ni står och pratar om detta blir patienten plötsligt okontaktbar, hon ligger och liksom stönar och småkrampar under c:a 1/2 minut. Efter mindre än en minut vaknar hon plötsligt upp och frågar varför alla står och tittar på henne. Fråga 8: Vilken är den sannolika förklaringen till det just inträffade? 1p Meq-fall 1+ 2 + kortsvarsfrågor Tentamen vt09 12

Beskrivningen illustrerar en klassisk bild som vid plötsligt upphörd cirkulation som vid asystoli eller VT/VF. Förr kallades det för Adams-Stokes syndrom. I detta fall är det naturligtvis mest sannolikt att patienten drabbats av plötsligt totalblock (AV-block III). Eftersom patienten stod på betablockad vågade man, under fortsatt telemetriövervakning, vänta på att effekten gick ur, vilket kan ta några dygn. Om fortsatt AV-block II - III trots utsatt betablockad måste patienten få en pacemaker. Meq-fall 1+ 2 + kortsvarsfrågor Tentamen vt09 13

Frågehäfte Tentamen i Klinisk Medicin VT 2009 2009-05-15 Skrivningstid 08.30 14.30 Södersjukhuset Karolinska Universitetssjukhuset Solna Danderyds sjukhus Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Skriv Ditt tentamensnummer på samtliga sidor i svarshäftet samt på MEQ-frågorna. Tentamen består av: 2 MEQ-frågor, värda sammanlagt 20 p 39 Kortsvarsfrågor, värda sammanlagt 80 p Du måste först ha gjort färdigt MEQ-frågorna innan Du kan besvara kortsvarsfrågorna. Observera att om det efterfrågas t ex två svar på en fråga svara då bara med två svar. Om Du t ex svarar med fyra svar så räknas ändå bara de två första svaren. Referensvärden: se separat lapp. Lycka till! Meq-fall 1+ 2 + kortsvarsfrågor Tentamen vt09 14

1 56 årig tidigare frisk man söker dig akut på husläkarmottagningen för trötthet och gula ögonvitor (enligt anhöriga). Besvären började för ett par veckor sedan. Inga smärtor vare sig i bröstet eller i buken. Urinen har varit normal både till färg och mängd. Kontroll av snabb-hb visar en anemi, Hb 97 g/l. Du misstänker att det kan röra sig om en hemolytisk anemi och vill göra en snabb utredning för att förvissa dig om det. Nämn tre lab-prover du kan ta för att påvisa att det rör sig om en hemolytisk anemi? 1p 2 Nils, 70 år, söker dig på akutmottagningen. Han haltar på grund av ordentliga belastningssmärtor från höger framfot där han har rodnad, svullnad och svår värk från höger stortå. Du misstänker gikt. (A) Hur fastställer du diagnosen? 0,5p (B) Nämn 2 riskfaktorer som kan inducera gikt. 1p (C) Föreslå två olika läkemedelsbehandlingar i akutskedet. Nämn också administrationssätt. 1p 3 Nämn en fördel och en nackdel med att ha snäva inklusionskriterier i en klinisk läkemedelsprövning! 1p 4 En 25-årig kvinna inkommer efter att dagen före ha blivit biten i höger tumme av sin katt. Nu hastigt utvecklat svullnad, rodnad och smärta i tummen samt sista timmarna även feber 39 C. (A) Vilket smittämne bör misstänkas? 1p (B) Vilken behandling ger du? 1p 5 32-årig man. Tidigare väsentligen frisk. Kommer till akuten efter att blivit stungen av en geting på ryggen. Fick strax efter kliande utslag över hela kroppen. Kände sig yr. Ambulans tillkallades. När du träffar patienten på akuten uppger han att han även har viss känsla av klåda/svullnad i halsen. Allmäntillstånd: Tämligen opåverkat men intensiv klåda, kardiellt kompenserad, ingen vilodyspné. Hjärta RR 107 slag/min, inga blåsljud. Blodtryck: 110/70, Lungor: normala andningsljud, inga rassel eller ronki. (A)Vilka tre läkemedel ger du patienten (bortsett från ev syrgas)? Även styrka, mängd och administrationssätt ska anges. (1,5 p) (B)Hur länge ska patienten observeras på akuten? (0,5 p) (C)Hur ska patienten följas upp? (0,5 p) (D)Vilken profylaktisk behandling kan patienten erbjudas? (0,5 p) 6 45 årig man som vid hälsokontroll upptäcks ha Hb 121 g/l, LPK 6,0 x109/l, B-celler ua, TPK 220 x109/l samt SR 80. El-status, leverprover och njurfunktion ua. Mår bra, arbetar Meq-fall 1+ 2 + kortsvarsfrågor Tentamen vt09 15

heltid men haft en del problem med ryggen sista året. Vilken provtagning bör utföras för att söka efter en sjukdom som kan förklara den höga sänkan? 1p 7 72-årig man, tidigare rökare med högt blodtryck. Han hade en mindre hjärtinfarkt för 5 år sedan, och har därefter successivt utvecklat hjärtsvikt. När du träffar honom på vårdcentralen berättar han att han får andnöd efter kortare långsam promenad, eller när han går i trappan till övervåningen. Han är dock kompenserad, och har inga rassel på lungorna, och endast diskreta pittingödem bilateralt. EKG visar sinusrytm, 78/min med Q-våg inferiort och breda QRS komplex (125 ms). Blodtrycket är nu 110/60 mmhg. Han står på Furix (furosemid) 40mg 2 x1, Enalapril (ACE hämmare) 5mg 1x1, Seloken Zoc (metoprolol) 50mg 1x1, Trombyl (ASA) 75mg 1x1. Nitromex 0.5mg 1vb. Patienten har inte optimal hjärtsviktsbehandling. Hur bör du optimera patientens hjärtsviktsmedicinering? Beskriv principen för varje relevant läkemedel och ange även eventuell insättning av nytt läkemedel. (2p) 8 Patienter med hypogammaglobulinemi drabbas ffa av infektioner med en viss typ av smittämnen. Vilka? 1p Meq-fall 1+ 2 + kortsvarsfrågor Tentamen vt09 16

9 82-årig ensamboende kvinna kommer in till akutsjukhus med ambulans pga. bröstsmärta. Patienten är tidigare väsentligen frisk och är ensamboende med hemhjälp 1 gång/dag. Går ute med rollator. Äter inga mediciner. Sedan två dagar har patienten haft ordentligt ont i bröstet i flera omgångar, för det mesta i vila. Nu ringt ambulansen efter att ha haft ännu mer ont i form av bandformat tryck över bröstet sedan tre timmar. Status: Gråblek, smärtpåverkad. Hjärta: rgb rytm 100/min. Normala toner, inga blåsljud. BT; 150/90. Lungor: Rikligt med rassel upp till halva lungfälten bilateralt. Saturation 90% från början, efter syrgas 3 l/min 95%. (A) Vilken diagnos ställer du med ledning av klinik och EKG? Specificera! 1p (EKG förminskat c:a 25%) (B) Nämn fyra farmaka (utöver syrgas) som absolut bör ges till patienten direkt på akutmottagningen. 1p (C) Nämn två farmaka som bör övervägas men kanske i detta fall inte skall ges. Motivera! 1p 10 En 33-årig man söker pga. återkommande starkt kliande utslag i hårbotten. Du ställer diagnosen seborroiskt eksem. (A) Ange en mikroorganism som har betydelse för att utlösa/underhålla denna form av eksem! (1p) (B) Föreslå lokalbehandling genom att ange preparat eller generiskt namn samt beredningsform(er) för behandling av detta eksem i hårbotten! (1 p) Meq-fall 1+ 2 + kortsvarsfrågor Tentamen vt09 17

11 Margareta, 46 år, lider av epilepsi och behandlas med T. Tegretol Retard 200mg 1x2 (halveringstiden för Tegretol (karbamazepin) är ca 20 timmar). Margareta har trots medicineringen drabbats av nya anfall och koncentrationsbestämning av karbamazepin i plasma visar att läkemedelsnivån ligger utanför terapeutiskt riktområde. Som behandlande läkare planerar Du öka dosen. Du vill sedan göra en ny koncentrationsbestämning för att monitorera dosökningen. När skall provet tas? Markera lämpligaste alternativet i svarshäftet. (1p) 1. Dagen efter dosjusteringen, före morgonens tablettintag 2. 3-4 dagar efter dosjusteringen, före morgonens tablettintag 3. Dagen efter dosjusteringen, en timme efter morgonens tablettintag 4. Samma dag som dosen höjts, en timme efter kvällens tablettintag 12 En 37-årig kvinna med tyreotoxikos har gått ner 6 kg i vikt på 2 månader. Känner sig psykiskt labil; har svårt att sova; har inga ögonsymptom; besväras av hjärtklappning; besväras av finvågig handtremor. Lite lösare avföring än vanligt; inga lokalsymtom från halsen, ingen muskelvärk. Ange en anamnestisk uppgift som saknas. (0,5p) 13 För patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning med allvarlig samhällsförvärvad pneumoni bör en bred antibiotikabehandling ges. (A) Vilka två viktiga patogener ska antibiotikabehandlingen alltid ha effekt mot? (1p) (B) Vilken antibiotikabehandling bör ges? (1p) 14 60-årig man insjuknade efter semesterresa i Kina med diarré och feber 38-39 grader. Diarrébesvären gick i regress, men fyra dagar senare tillkomst av svullnad av höger knä och kraftiga belastningssmärtor varför patienten söker akut. Vid punktion av knäleden 45 celler, övervägande mono, normalt laktat, inga kristaller. CRP 25. (A) Diagnos? (1p) (B) Vilken behandling ger du? (1p) 15 En 21-årig tidigare frisk kvinna söker Dig på vårdcentralen pga. att hon önskar hjälp inför den stundande pollensäsongen. Hon brukar varje år under tidig vår få besvär med rinnande näsa och klåda från ögon och näsa. Förnekar andningsbesvär. Hon provade för ett år sedan ett receptfritt läkemedel mot pollenallergi som hon använde sporadiskt med viss effekt. Sista åren har hon också noterat klåda från munnen när hon äter kiwi. Hon är aldrig utredd för sina besvär. Du misstänker pollenallergi. (A) Nämn två metoder för diagnostik av pollenallergi, utöver noggrann anamnes och status. (0,5 p) (B) Vilken pollentyp misstänker Du i första hand med hänsyn till att patienten också har besvär vid intag av kiwi? Vad kallas detta fenomen? (1p) (C) Nämn tre olika läkemedelsgrupper som kan bli aktuella i den fortsatta behandlingen av patientens pollenrelaterade besvär. (1p) 16 En 43-årig man söker p.g.a. utslag. Du misstänker psoriasis. Meq-fall 1+ 2 + kortsvarsfrågor Tentamen vt09 18

(A) Nämn två predilektionslokaler för psoriasis! (1p) (B) Psoriasis uppfattas idag som en systemsjukdom. Hos en patient med svår psoriasis bör du tänka på en ökad risk för andra sjukdomar nämn två exempel! (1 p) 17 En 60-årig rökande man söker dig på vårdcentralen med cirka ett års anamnes på hosta och konditionsnedsättning. Hostan är mest besvärande på morgonen. Aldrig haft bröstsmärtor. Medicinerar mot högt blodtryck, men är i övrigt tidigare frisk. I status finner du följande: AT normalviktig. Afebril. Sat 88 % på luft. Normal andningsfrekvens. Antydda pittingödem bilateralt. Cor. RR, 80/min, inga blåsljud. Pulm: Avlägsna toner, sibilanta ronki över bägge lungfälten. Hypersonor perkussionston. BT 140/80 mmhg. EKG: SR 78/min, normal R- vågsprogression och normala ST T sträckor. (A) Vilken diagnos misstänker Du i första hand? (0,5 p) Du remitterar patienten för lungröntgen. (B) Vilken ytterligare undersökning beställer du och hur utfaller den om din preliminärdiagnos är korrekt? (1p) (C) Du tar en blodgas som visar följande: p02 8,6, pc02 6,7, ph 7,30, BE -2, HCO3 27, sat 89 %. Tolka blodgasen med avseende på primär och eventuell sekundär rubbning. (1p) 18 38 årig man som har haft diabetes typ 1 sedan snart 20 år tillbaka. Han har i huvudsak varit välreglerad med ett HbA1c strax under 7%, med en total insulindos under dygnet på 0,7 E/kg. Han är normalviktig, röker ej. Frånsett mild simplex retinopathi inga kända sendiabetiska komplikationer. Han har normalt blodtryck och normala blodlipider. Senaste månaderna har han haft upprepade tillbud av hypoglykemi, och vid senaste kontakt med diabetessjuksköterska minskade man hans insulindos med 15 %. Han inkommer nu med ambulans till akutmottagningen med sänkt medvetandegrad och p-glukos på 1,8 mmol/l. (A) Vilken behandling ger Du till patienten akut? Specificera koncentration och administrationssätt (1p) När patienten vaknat upp frågar du honom hur han sköter sin regim med kost, motion och insulin och det kommer inte fram några förklaringar till patientens låga blodsocker. (B) Nämn en annan tänkbar orsak till patientens nypåkomna, uttalade benägenhet till hypoglykemi. (0,5p) 19 En 28-årig kvinna remitteras från husläkaren till Dig på gastromottagningen med frågeställningen coeliaki. Enligt remissen har patienten mångåriga bukbesvär med lös avföring som nu accentuerats efter vistelse i Balticum för 1 månad sedan. Blodprover inklusive malabsorptionsprover, T4, TSH och pankreasprover är normala. Däremot har husläkaren funnit förhöjda gliadinantikroppar. (A) Vilken undersökning skulle Du föreslå för att bekräfta diagnosen coeliaki? (0,5p) (B) Vilka andra prover kan bli aktuella i differentialdiagnostiken? Nämn två. (1p) 20 83 årig ensamboende änka som vårdas på medicinkliniken med bensyl-pc pga. pneumoni. Hon har hypertoni och har för 3 år sedan drabbats av en hjärtinfarkt. Patienten har även känd osteoporos med kotkompressioner och hon har haft en radiusfraktur för ett par år sedan. Hon behandlas med ASA, betablockerare, lipidsänkare och bisfosfonater, men står inte på kalk Meq-fall 1+ 2 + kortsvarsfrågor Tentamen vt09 19

eller D-vitamin. Personalen på avdelningen har nu uppfattat henne som något mentalt oklar och Du har, även om Du tror att hennes akuta infektion säkerligen bidrar till förvirringen, ändå tagit lite prover för säkerhets skull. B-Hb normalt, P-kalcium 2,5 mmol/l, P-kreatinin 82 mikromol/l, P-albumin på 23 g/l, P-Na 132 mmol/l, P-K 3,9 mmol/l. B12 och folat är normala. (A) Du bedömer att patienten har hyperkalcemi, trots att P-kalcium ligger inom laboratoriets referensområde. Förklara varför! (0,5p) (B) Vilken orsak till hyperkalcemin misstänker du i första hand? Nämn dessutom en tänkbar differentialdiagnos! (1p) (C) Vilket ytterligare prov vill du komplettera med? (0,5p) 21 78-årig man med kostbehandlad DM, hypertoni, lätt anemi och hjärtinfarkt för 3 år sedan, inkommer till akutmottagningen pga. illamående och allmän svaghet. Veckan före inkomsten har han under flera dagar haft frekventa diarréer och druckit och ätit dåligt. Diarréerna är nu bättre men han mår fortsatt illa och tycker att han kissar mindre för varje dag, men urinen ser normal ut enligt patienten. Står på Trombyl 75 mg, Seloken ZOC 50 mg, Lasix ret 30 mg samt Enalapril 10 mgx2. I status finner du torra slemhinnor och nedsatt turgor. Hjärta och lungor auskulteras u a, puls ca 100/min och blodtryck 100/60. Lab: Hb 139 g/l CRP 23, P- kreatinin 460 µmol/l, P-albumin 40, P-K 7,2, P-Ca 2,20. U-sticka visar Lpk+ i övrigt inget. (A) På vilken nivå ligger sannolikt orsaken till patientens njursvikt (prerenal, renal eller postrenal?) (0,5p) (B) Nämn två anamnestiska uppgifter som stöder detta. (0,5p) (C) Nämn två status- och/eller labfynd som stöder detta. (0,5p) (D) Är akut eller kronisk njursvikt mest sannolik? Nämn något som stöder detta.(0,5p) Pat har även en uttalad hyperkalemi. (E) Lab bör kompletteras, med vilket prov? (0,5p) (F) Nämn minst 2 sätt att snabbt (inom ett par timmar) sänka patientens kalium.(1p) Meq-fall 1+ 2 + kortsvarsfrågor Tentamen vt09 20

22 46-årig tidigare väsentligen frisk kvinna söker Dig på vårdcentralen för diarréer. Besvären började under en vistelse på Madeira för fem månader sedan och behandlades med antibiotika där. Patienten beskriver nu fortsatta besvär med lös avföring utan blod eller slem. På direkt förfrågan framkommer en viss överkonsumtion av alkohol och även att patienten är förtidspensionerad pga. ryggbesvär. I status och rutinlab finner Du inget patologiskt. (A) Vilken eller vilka orsaker är tänkbara till patientens besvär. Markera rätt/-a alternativ i svarshäftet. (0,5p) 1. IBD 2. Infektion 3. Exokrin pankreasinsufficiens (B) Vilka undersökningar föreslår du för att komma till diagnos? Nämn två. (1p) 23 En 19-årig man söker p.g.a. uretral flytning och sveda. Du misstänker genital klamydiainfektion. För övrigt frisk utan medicinering eller läkemedelsöverkänslighet. (A) Hur verifierar du diagnosen? (1p) (B) Föreslå förstahandsbehandling genom att ange preparat (generiskt namn eller läkemedelsnamn, ej dos eller behandlingstid) (1 p) 24 En 65-årig man med mångårigt alkoholmissbruk inkommer med ambulans till medicinakuten efter att ha krampat i hemmet. Medföljande vän, som också bevittnat krampen och larmat ambulans, uppger att patienten druckit stora mängder alkohol under tre veckor men ingenting sista dygnet. Är under ambulansfärden trött men vaken och pratbar. På akutrummet undersöker Du patienten och finner följande: AT: Vaken, orienterad x3. Nedsatt hudturgor. Kardiopulmonellt kompenserad. Temp 36.6. Saturation 96% på luft. Ingen nackstyvhet eller ljuskänslighet. Cor: RR, 110/min, inga hörbara blåsljud. Pulm: normala andningsljud. BT 180/90 mmhg. Neuro: ingen fokalneurologi. Buk: palperas mjuk och oöm. Ingen hepatosplenomegali. Alkotest: 0 promille. EKG: sinustakykardi 115/min, i ö normalt. Precis när Du avslutat Din undersökning utvecklar han en generell kramp. (A) Vilket blodprov tas alltid akut, med svar på direkt på akutrummet, vid oklar medvetslöshet? (0,5p) (B) Vilken är den mest sannolika orsaken till att patienten krampar? (0,5p) Patienten svarar bra på stesolid iv. och Du lägger in honom på en akutvårdsavdelning och ordinerar dropp. Meq-fall 1+ 2 + kortsvarsfrågor Tentamen vt09 21

25 Du jobbar som AT-läkare på medicinakuten. Ange mest sannolik diagnos för nedanstående fyra patienter som söker akut! Se bilaga 1. (A) 47-årig kvinna som efter amoxicillinkur utvecklat detta snabbt påkomna kliande utslag över bål och extremiteter. Inga tidigare hudsjukdomar. (Bilaga 1, bild A) (1 p) (B) 44-årig kvinna som i morse vaknat med intensivt kliande utslag över stora delar av kroppen (Bilaga 1, bild B). (1 p) (C) 81-årig man som inkommer akut från ett äldreboende p.g.a. kliande utslag på bål, ben och armar. Här en närbild från ett område (Bilaga 1, bild C). (1p) (D) 54-årig man med nyupptäckt leukemi. Inlagd på hematologavdelning. Sedan en vecka tilltagande stark smärta i huden över stora delar av bålen, armar, ben, axiller och ljumskar. Du blir kallad till avdelningen under natten pga försämrat allmäntillstånd och försämrat hudstatus (Bilaga 1, bild D). (1p) 26 23-årig intravenös narkotikamissbrukare inkommer till akutmottagningen med 39,6 Co. Han är allmänpåverkad med blodtryck 120/80. Lungröntgen visar multipla bollformade infiltrat i båda lungorna. Blododling visar sedermera växt av grampositiva kocker. (A) Vilken diagnos måste misstänkas i första hand? 1p (B) Vilken ytterligare utredning är av högsta prioritet? 1 p 27 52-årig tandsköterska söker pga. värk i sina händer sedan ca 3 månader tillbaka. Besvären debuterade med belastningssmärta i fötterna så att hon periodvis varit i behov av hjälp från sin man för att komma upp ur sängen på mornarna. Pga. stelhet i händerna klarar hon inte sina arbetsuppgifter fram till mitt på dagen trots självbehandling med receptfritt NSAID-preparat (Ipren) som hon tar efter frukost med viss effekt. Du konstaterar måttligt svullna och ömma handleder, vä metacarpophalangealled 2 (MCP2), hö MCP3, vä proximal interphalangealled 4 (PIP 4)och hö PIP 5. Hon har dessutom en lätt diffus svullnad över hö framfot som är rejält öm vid palpation. Hon har känt sig trött och orkeslös de senaste 4-5 veckorna. Hon är negativ till starka läkemedel och undrar om man i hennes tillstånd kan nöja sig med högre dos Ipren och deltidssjukskrivning under 3-4 månader. Din förstahandsdiagnos är reumatoid artrit. (A) Ange minst 3 av 4 positiva fynd i patientens kliniska bild som du grundar din diagnos på. 1p (B) Ange två olika diagnostiska hjälpmedel vars eventuella positiva fynd kan ha betydelse för din diagnos och patientens prognos. 1p (C) Föreslå ett sjukdomsmodifierande läkemedel som förstahandspreparat. 0,5p (D) Ange ett icke farmakologiskt behandlingssätt som patienten behöver förutom eventuell sjukskrivning. 0,5p 28 56-årig, tidigare frisk man som arbetar som gymnastiklärare. Söker i början av oktober på akutmottagningen pga tre veckors anamnes på successivt tilltagande huvudvärk, värk i övre Meq-fall 1+ 2 + kortsvarsfrågor Tentamen vt09 22

delen av ryggen och lätt feber. Han är då helt opåverkad och uppvisar normalt status förutom lite stelhet i nackmuskulaturen. Lumbalpunktion visar Sp-leukocyter 96 varav 100 % mononukleära, Sp-albumin 979, laktat 2,3, Sp/blodglukoskvot 0,5. CRP 10. (A) Mest sannolikt smittämne? 1p (B) Vilken behandling ger du? 1p 29 En 53-årig man sitter framför datorn och upptäcker att vänster hand inte fungerar. När han ska resa sig från stolen märker han att även vänster ben är försvagat. Han tillkallar en arbetskamrat som förslår att de ska åka till sjukhuset. Väl framkommen till sjukhusets akutmottagning har symtomen gått över. Patienten är tidigare frisk och äter inte några mediciner. Neurlogstatus är u.a. Blodtryck 160/80. Inga blåsljud över hjärta eller carotider. Hur handlägger Du denna patient på akutmottagningen? Markera rätt alternativ i svarshäftet. 1p 1. Suspekt TIA. DT-hjärna om u.a. lugnande besked och hem. Remiss till strokemottagningen. 2. TIA. Inläggning, akut DT-hjärna, utredning av riskfaktorer, och behandling av dessa. 3. TIA. Akut DT-hjärna - om inte blödning - ASA och hem. Fortsatt utredning polikliniskt. 30 Fas 4 av en läkemedelsutveckling vidtar då läkemedlet redan är registrerat och kommer ut på marknaden. Den möjliggör långtidsuppföljningar i stora material. På vilket sätt kan alla förskrivare av läkemedlet bidra till dokumentationen i denna fas? 1p 31 25-årig tidigare frisk man söker dig på husläkarmottagningen för en svullnad till vänster på halsen. Har känt sig febrig i några veckor och även gått ned i vikt. Mått bättre sista dagarna. I status kan du palpera flera förstorade lymfkörtlar till vänster på halsen, men inget säkert i övrigt. Lever och mjälte palperas ua. Labprover tagna på mottagningen visar Hb 120 g/l, CRP 75 och monospot negativ. Vad blir din bedömning och åtgärd? 1p Meq-fall 1+ 2 + kortsvarsfrågor Tentamen vt09 23

32 Ensamboende 87 årig kvinna, rökare, känd KOL och hjärtsvikt inkommer akut med andningssvårigheter. Är vid inkomsten kraftigt andningspåverkad. Afebril, orienterad x3. På lungorna auskulteras rassel och ronchi bilat. Behandlas initialt med inhalation Combivent, Betapred, furosemid iv och syrgas och förbättras. CRP 136. Natrium 130. Kalium 5,5. krea 122, LPK 15,2,. Blodgas visar bild som vid resp acidos. Lung-rtg visar nytillkommet infiltrat hö ovanlob, KOL-bild samt stas. Bedöms som pneumoni, KOL exacerbation och hjärtsvikt. Överförs till geriatriken för fortsatt vård. Patienten behandlas med antibiotika, diuretika, bronkdilaterare och syrgas. Mobiliseras och förbättras successivt. Efter fyra dagar har CRP sjunkit till 16, LPK till 10, krea till 105, elektrolyter normaliserade. Estimerat kreatininclearance är ca 19,9 ml/ minut. Vikt 38 kg, längd 150 cm. (A) Med hjälp av vikt och längd kan du på ett enkelt sätt följa patientens nutritionsstatus över tid. Vad kallas detta mått? 0,5p (B) Du behandlar patienten med antibiotika. Du ger patienten en reducerad dygnsdos Varför? 0,5p En natt ramlar patienten på toaletten och slår i ryggen. Jouren skickar patienten på röntgenundersökning, vilken lyckligtvis inte visar någon höft eller bäckenfraktur men nytillkommen kotkompression i ländryggen. Jouren ordinerar 10 mg oxycontin morgon och kväll för värken. Två dagar senare när du går rond är patienten desorienterad i tid och rum, plockar med sängkläderna och tror att hon är på arbetet som lärare (vilket patienten varit före pensioneringen). Hon säger till alla att det skall vara tyst i klassen annars ger hon er kvarsittning. (C) Vad kallas tillståndet patienten drabbats av? 0,5p (D) Ange fyra faktorer som kan ha bidragit till detta tillstånd hos patienten. 2p Efter din adekvata behandling av patienten blir hon klart förbättrad, men patientens funktionella status gör att du bedömer att hon behöver hjälp hemma. (E) Vad kallas det möte (process) som genomförs för att säkerställa att patienten får sjukvård och kommunala insatser i hemmet? (0,5p) Ett år senare blir du uppringd av patientens dotter. Hon berättar att patientens närminne successivt försämrats, hon har blivit mer passiv och har svårt att hitta i sin egen lägenhet och behöver mer hjälp för att klara vardagen. (F) Vilka är de två vanligaste sjukdomarna som kan ge denna bild? (1p) (G) Vilken är den i särklass starkaste riskfaktorn för denna sjukdomsgrupp? (0,5p) Meq-fall 1+ 2 + kortsvarsfrågor Tentamen vt09 24

33 23 årig tidigare frisk kvinna från Tanzania sökte dig för trötthet 3 månader tidigare. Hb var 90 g/l och din utredning talade för järnbristanemi sannolikt pga. rikliga menses. Sattes in på behandling med järntabletter. Då hon nu återkommer för kontroll visar det sig att Hb fortfarande är lågt, 100 g/l. Ange tre möjliga orsaker till att en patient med järnbristanemi, som i detta fall, inte svarar på den insatta behandlingen med järntabletter. (1p) 34 En tidigare frisk 45-årig kvinna remitteras till infektionsmottagningen från sin husläkare pga att man funnit pos anti-hcv som ett led i en trötthetsutredning. Vilket prov tas för att fastställa om patienten har en utläkt eller kronisk hepatit C? (1p) 35 En 44-årig man med stress och mycket resor i sitt jobb söker dig på vårdcentralen. Han är orolig då han i samband med hälsokontroll upptäckts ha ett blodtryck på 160/100 mmhg. Han har inför besöket kontrollerat blodtrycket två gånger hos undersköterskan på vårdcentralen och då haft 163/98 respektive 154/96. Han är lätt överviktig. Han är helt frisk förutom pollenallergi och mår bra. Han har dock haft svårt att somna ibland senaste månaderna. Han är orolig för att behöva börja med blodtrycksmedicin. Alkoholkonsumtion har betydelse för blodtrycket. Du vet ännu inte om din patient använder alkohol och i så fall hur, hur mycket, eller på vilket sätt. Du vill arbeta med en patientcentrerad samtalsmetodik och funderar en stund på hur du ska ta upp frågan med honom. (A) Utöver noggrann alkoholanamnes, vad använder du för strategi i konsultationen? (1p) Du känner till att högt blodtryck kan vara relaterat till även andra livsstilsfaktorer än alkohol. (B) Nämn fyra påverkbara orsaksfaktorer som skulle kunna ha betydelse för denna patients blodtryck. (1p) I provsvaren ser du att ALAT och ASAT är lätt förhöjda 1,33 respektive 1,51. (C) Nämn tre vanliga orsaker på en vårdcentral, till lätt förhöjda transaminaser hos en frisk vuxen person, om man räknar bort överkonsumtion av alkohol. (1p) (D) Nämn ytterligare en viktig anamnestisk uppgift, som inte nämns ovan, som har betydelse i bedömningen om patientens hypertoni är essentiell eller sekundär (och behöver då utredas vidare). (0,5p) (E) Om du skulle vilja behandla patientens hypertoni, vad är din första åtgärd? (0,5p) Meq-fall 1+ 2 + kortsvarsfrågor Tentamen vt09 25

36 Under din AT-tjänstgöring på vårdcentralen har du träffat en 73-årig kvinna som bor med maken i lägenhet. Maken är dement och klarar att äta själv men inte så mycket mer. Han ligger mest till sängs på dagarna men patienten vågar inte lämna honom ensam mer än någon timme åt gången, då hon är rädd att han ska hitta på något tokigt. Patienten berättade vid förra besöket att hon senaste veckorna känt sig så trött. Hon har försökt lösa korsord eller se på TV på kvällarna men ögonen vill bara falla ihop. Hon somnar ofta redan vid 21 tiden på kvällen men vaknar sedan mellan kl 4 och 5 på morgonen och har då ofta svårt att somna om. Hon har egentligen inte upplevt någon nedsatt fysisk kapacitet men är hela tiden trött. Hon har ett lätt förhöjt blodtryck och står på Normorix mite (tiaziddiuretikum och kaliumsparande diuretikum i samma tablett) som enda läkemedel. Är i övrigt frisk. När du undersökte henne fick du fram följande status: AT: Opåverkad. Längd: 163 cm, Vikt: 82 kg. Inga palpabla lymfkörtlar. Hjärta: Regelbunden rytm, frekvens 72/min, rena toner och inga biljud. Blodtryck: 155/75 mmhg sittande höger arm. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Ingen förstoring av mjälte eller lever. Hon kommer nu på återbesök till dig två veckor senare. Dina undersökningar visar: EKG: SR, frekvens 81/min, normalt. Lungröntgen: Normalt. Lab: Hb, LPK, SR, CRP, Kreatinin och leverstatus ua, kapillärt P-Glukos: 14,1 mmol/l icke fastande. (A) Kan du redan nu ställa diagnosen diabetes mellitus eller krävs ytterligare provtagning? Motivera. (1p) Om hon har diabetes kan den förstås vara av typ I eller typ II. (B) Nämn tre, typiska för typ I diabetes, anamnestiska uppgifter som man generellt bör efterfråga. (1p) Du bestämmer dig för att hon har Typ-2 diabetes vilket är en stark riskfaktor för hjärtkärlsjukdom. (C) Vilka ytterligare prover bör beställas med anledning av hennes nyupptäckta diabetes? Nämn två. (0,5p) Du väljer att ge henne läkemedelsbehandling för att sänka hennes blodsocker. (D) Vilket läkemedel väljer du i första hand? Nämn en viktig kontraindikation som finns för detta läkemedel. (preparat grupp, substansnamn eller handelsnamn godkänns) (1p) (E) Nämn två ytterligare blodprover som hade varit relevanta att beställa angående patientens trötthet. (0,5p) Patienten är klart överviktig vilket kan ha betydelse för hennes sockerläge. Mer motion och färre kalorier är det enda som på sikt kan få hennes vikt att hålla sig lägre. (F) Nämn en yttre faktor som sannolikt försvårar för just denna patient att lyckas med livsstilsförändringar (0,5p) Det är förstås viktigt att du skaffar en strategi om du ska kunna hjälpa henne att gå ner i vikt. (G) Vad är det viktigaste då att ta reda på? (0,5p) Meq-fall 1+ 2 + kortsvarsfrågor Tentamen vt09 26

37 En 88-årig man kommer till dig på vårdcentralen på grund av att han senaste månaden inte klarat att skogsarbeta som tidigare. Han orkar visserligen fälla träden men blir andfådd när han ska kvista upp dem. Han har berättat för sin jaktkamrat om sina besvär och av honom blivit uppmanad att gå till läkare. Du kanske har lågt blodvärde. Han säger sig vara frisk både tidigare i livet och nu och tar inga mediciner förutom att han ibland använder Magnecyl (acetylsalicylsyra) mot ryggvärk. Har aldrig rökt men snusar sedan tonåren. Status: AT: Mager. Helt opåverkad. Ingen dyspné. Hjärta: Regelbunden rytm, frekvens 70/minut, inga blåsljud. Blodtryck: 155/75 mmhg sittande höger arm. Lungor: normal andningsljud. Buk: Mjuk. Lätt ömmande vid djup palpation i epigastriet. Inga patologiska resistenser kan palperas. Innan patienten kom till dig har undersköterskan tagit ett CRP som var <10 och ett Hb som var på 100 g/l (A) Du får ovan veta att en kamrat till patienten bett honom gå till doktorn då han funderade på om patienten kunde ha lågt blodvärde. Du har säkert fler diff-diagnoser än så i huvudet. Du har dock glömt att ta reda på en sak som är viktig att veta vid alla patientkonsultationer. Vad? (0,5p) (B) Du måste förstås kontrollera patientens blodstatus och järnstatus. Nämn fyra ytterligare prover du bör ta på patienten i detta skede för att utreda orsaken till anemin. (1p) Det visar sig att patienten har en järnbristanemi. För att utesluta blödning i mag-tarmkanalen vill du remittera honom för gastroskopi och coloskopi som du bedömer att han skulle klara att genomgå, utan risk för hälsan. Patienten vill dock absolut inte genomgå några undersökningar på lasarettet som är det enda ställe som gör endoskopier på denna ort. Hans far dog på lasarettet liksom hans äldre bror. Det finns ingenstans det dör så mycket folk som på sjukhus. Han vill att du skriver recept på järntabletter. (C) Vad säger du till patienten? (1p) 38 Kronisk lymfatisk anemi (KLL) är vanligast hos äldre och brukar inte behandlas med mindre än att patienten har en symtomgivande sjukdom. Nämn två olika typer av kliniska symtom och/eller laboratoriemässiga förändringar du bör hålla utkik efter som skulle göra att patienten bör behandlas! 1p Meq-fall 1+ 2 + kortsvarsfrågor Tentamen vt09 27