Ambulanscentrum NU-sjukvården Version 2011:12

Ambulansinstruktion Titel: Medicinska behandlingsriktlinjer Datum: 2009-05-04 Utfärdad av: Anders Johansson/Björn Lantz Fastställd/Godkänd av: Tom Brokopp Förvaras/Arkiveras: Amb.centrums hemsida Utgåva nr: 2011:4 Sida: 1(55) Dokumentnr: 1 Reviderad/Datum/Av: 2011-12-13/andjo Behandlingsriktlinjer Ambulanscentrum NU-sjukvården Version 2011:12 Detta dokument skall inte ses som svaret på alla frågor utan är just riktlinjer. Handläggningen av enskilda fall sker utifrån egna bedömningar med riktlinjerna som grund. Alla avvikelser från riktlinjerna ska journalföras. Utarbetat av Björn Lantz ssk och Anders Johansson ssk

Register Sida 1 ALLMÄN DEL 1.1 Undersökningsteknik 3 1.2 Basal övervakning 4 1.3 Intraosseös infart 5 1.4 Assistans dålig patient 5 2 SPECIELL DEL 2.1 Airway - Luftvägsproblematik 2.1.1 Främmande kropp 6 2.1.2 Epiglottit 7 2.2 Breathing - Andningsproblem 2.2.1 Astma/KOL 8 2.3 Circulation 2.3.1 Central bröstsmärta 10 2.3.2 Hjärtstopp 12 2.3.3 Algoritm för avbrytande av HLR 13 2.3.4 Lungödem 15 2.3.5 Anafylaktisk reaktion/svår allergisk reaktion 16 2.4 Disability - Medvetandepåverkan 17 2.4.1 Intoxikation 18 Brandrök, cyanidförgiftning 19 2.4.2 Diabetes mellitus vuxen 20 2.4.3 Avbrytande av ambulanssjukvård 21 2.4.4 Kramper 22 2.4.5 Stroke 23 2.5 Akut buk 24 3 OLYCKSFALL 3.1 Trauma allmänt 25 3.1.1 Trauma typskador 27 3.1.2 Höftfrakturer 29 3.2 Drunkningstillbud 30 3.3 Brännskador 31 3.4 Hypotermi 32 3.5 Ögonskador 33 4 GYNEKOLOGI 4.1 Graviditetskomplikation 34 4.2 Förlossning 35 5 BARN 5.1 Akut astma barn 37 5.2 Pseudokrupp barn 38 5.3 Akut epiglottit barn 39 5.4 Anafylaktisk reaktion barn 40 5.5 Kramper barn 42 5.6 Trauma barn 43 5.7 Intoxikationer barn 44 5.8 Akut buk barn 45 5.9 Diabetes mellitus barn 46 510 Drunkningstillbud barn 47 5.11 Hypotermi barn 48 5.12 Brännskador barn 49 5.13 Hjärtstopp 50 6 DOSERINGAR BARN 52 7 NORMALVÄRDEN BARN 54 8 Appendix :Viktiga telefon nummer 55

1. ALLMÄN DEL Vid alla akuta sjukdomstillstånd och akuta skador är en systematiskt genomförd undersökning grundläggande för bedömning och val av behandling. Upprepade undersökningar skall fortlöpande genomföras. Förutsätt aldrig att patientens tillstånd är stabilt. Läget kan förändras när som helst, både till det bättre och till det sämre. Genom att hela tiden upprepa kontrollerna av vitala funktioner kan man tidigt fånga tecken som tyder på en ogynnsam utveckling. Standardiserad undersökningsteknik optimerar diagnostik och behandling samt förebygger misstag. Glöm inte att dokumentera relevanta fynd eller avsaknad av fynd och åtgärder. Förändringar i de vitala tecknen säger allt om hur patienten mår! I de flesta fall är nedanstående flödesschema ett ändamålsenligt sätt att arbeta. Börja på A och gå vidare först då funktionen är kontrollerad och säkrad. Airway = Luftväg Breathing = Andning Circulation = Cirkulation Disability = Medvetandepåverkan Exposure = Exponering i samband med systematisk kroppsundersökning. Tänk på hypotermi! 1.1 UNDERSÖKNINGSTEKNIK Airway with cervical spine control Undersökningsteknik och åtgärder vid luftvägsproblem, med stabilisering av halskotpelaren Undersökning/Symtom Åtgärd Kontroll/Övervägande Se, lyssna, känn Fri luftväg o syrgas? o biljud? o käklyft/haklyft? o ytterligare åtgärder före o assymetri? o suga rent? transport? o indragningar? o lägesändring? o larma assistans o cyanos? o svalgtub? o ångest? o nästub? o ofri luftväg? o larynxmask? o blödning? o intubation? o främmande kropp? Halskotpelarskada? Smärta lokalt? Bortfall? Stabilisera halsryggen? Halskrage eller annan fixation? Sitter halskragen bra? Breathing Undersökningsteknik och åtgärder vid andningspåverkan Undersökning/Symtom Åtgärd Kontroll/Övervägande Se, lyssna, känn o syrgas 10 l/min med Värdera tidigare åtgärder o spontanandning? reservoarmask o andningsfrekvens? o bröstkorgsrörelser? o ventilationsunderstöd? o andningsmönster? o ansträngd andning? o specifik behandling o saturation? o biljud, indragningar? o astmabehandling? o annan kroppsställning? o flail-chest, asymmetri? o CPAP? o hudfärg? o nedsatt andningsljud?

Circulation Undersökningsteknik och åtgärder vid cirkulationspåverkan Undersökning/Symtom Åtgärd Kontroll/Övervägande Se, lyssna, känn o puls, blodtryck o hudfärg? o hudtemperatur? o kapillär återfyllnad? o chock? o o o o stoppa synlig blödning höjda ben? stabilisera frakturer eventuellt varmt dropp Värdera tidigare åtgärder Bedöm felkällor som perifer kyla, tremor, extrem fetma, storlek på blodtrycksmanschett m.m. Disability Undersökning och åtgärder vid medvetandepåverkan eller neurologisk skada Undersökning/Symtom Åtgärd Kontroll/Övervägande Se, lyssna, känn o Stabilisera hela Värdera tidigare åtgärder Påverkan av kotpelaren vid behov RLS 85 eller o medvetande? o Dokumentera Glasgow Coma Scale o distalstatus? medvetande, pupiller, o motorik? bortfallssymtom, o sensorik? rörelsemönster o autonoma nervsystemet? Exposure Undersökning och åtgärder i samband med systematisk kroppsundersökning Undersökning/Symtom Åtgärd Kontroll/Övervägande Se, lyssna, känn o smärtor från mindre skador? o felställningar? o Svullnad? o blåmärken? o o o o o o undersök i tillämpliga delar hela kroppen leta efter perifera skador smärtstilla förhindra nedkylning grovreponera stabilisera frakturer Värdera tidigare åtgärder o varmt i sjukhytten o filtar o undvik drag o varma droppvätskor 1.2 BASAL ÖVERVAKNING I SAMBAND MED AMBULANSTRANSPORT (=VITALPARAMETRAR) VITALPARAMETRAR SKALL VARA DOKUMENTERADE! Andningsfrekvens Saturation Puls Blodryck Medvetandegrad

1.3 INTRAOSSEÖS INFART Om patientens tillstånd kräver omedelbar access till blodbanan och två misslyckade PVKförsök har gjorts så skall intraosseös nål sättas. De infusioner och intravenösa läkemedelsordinationer som finns i behandlingsanvisningarna kan ges intraosseöst. 1.4 ASSISTANS DÅLIG PATIENT Begär assistans om patienten behöver extra resurser. Kontakta SOS som larmar ut den eller de enheter som behövs, eventuellt ambulans eller ambulanshelikopter. Om telefonkonsultation behövs, kontakta läkaren på mottagande sjukhus eller läkaren på ambulanshelikoptern.

2. SPECIELL DEL 2.1 AIRWAY - LUFTVÄGSPROBLEM Allmänt Högt andningshinder karakteriseras av inspiratorisk stridor, eventuellt med allmänpåverkan. Tänkbara anledningar till andningshinder kan vara: o Främmande kropp o Epiglottit, supraglottiskt ödem, bakteriell infektion (Haemofilus influenzae) som numera sällan drabbar barn pga. att de flesta är vaccinerade o Falsk krupp (pseudokrupp), subglottiskt ödem, virusinfektion som oftast drabbar barn 1-6 år i samband med ÖLI (se under barnavsnittet, pseudokrupp sidan 37) o Mycket luft i ventrikeln! Små barn! o Allergiskt ödem, larynxödem (se avsnitt allergisk reaktion/anafylaxi vuxna sid 16 barn sidan 39) Uttalad obstruktivitet kan medföra stora svårigheter att ventilera. 2.1.1 Främmande kropp Behandling Delvis luftvägsstopp o Uppmana patienten att fortsätta hosta o Ge syrgas utan att störa patienten o Transportera i läge som patienten valt själv, oftast sittande, speciellt viktigt med barn o Förvarna sjukhuset tidigt, anestesi- och ÖNH-läkare Totalt luftvägsstopp - vaken patient o Utför Heimlich s manöver (upp till 5 kompressioner) o Ge upp till 5 ryggslag med patienten framåtlutad o Upprepa - Se schema Luftvägsstopp Om patienten blir medvetslös: Inspektera svalget med hjälp av laryngoscop och försök fiska upp den främmande kroppen med till exempel Magills tång. Försök i annat fall att ventilera ner föremålet i ena lungan. Totalt luftvägsstopp - medvetslös patient Undersökningar och åtgärder enligt HLR-programmet.

2.1.2 Epiglottit Allmänt Bakteriell sjukdom som kan drabba både vuxna och barn. Patienten har mycket ont i halsen, kan ha svårt att tala och svälja sin saliv och sitter därför ofta framåtlutad. Påverkat allmäntillstånd och oftast feber. Tillståndet kan snabbt ge totalt stopp i luftvägen. Numera ovanligt hos barn i Sverige pga. vaccination mot Haemofilus Influenzae. Behandling Lugna patienten. Stoppa aldrig något i patientens mun risk för laryngospasm! Transport i ställning som underlättar andningen, ej liggande. Undvik höjning av kroppstemp, håll patienten lätt klädd. Snabb transport till sjukhus. Förvarna i god tid: Epiglottit eller högt andningshinder Vid andningsstopp: Ventilera mun till mask med syrgastillförsel, helst i sittande ställning och med normalställt huvud och framdragen underkäke. Larma! Intubation får endast göras av anestesipersonal på vitalindikation. Kan vara utomordentligt svårt då inga normala strukturer kan ses. Syrgas, 10 l/min på reservoarmask. Adrenalin inhalationsvätska 1 mg/ml, 2 mg. Behöver ej spädas. Kan upprepas.

2.2 BREATHING - ANDNINGSPÅVERKAN 2.2.1 Astma/KOL Allmänt Astma: Förträngning av luftvägarna genom bronkspasm, ökad slembildning och ökad slemhinnesvullnad. Hos barn ofta utlöst av allergisk reaktion, hos vuxna mer ospecifikt; luftvägsinfektion, fysisk ansträngning, kall luft, läkemedel (t.ex. ASA, NSAID, penicillin), psykisk stress eller något annat som irriterar luftvägarna. Liknande symtom kan också utlösas av hjärtsvikt (vänsterkammarinsufficiens) astma cardiale. KOL: kronisk obstruktiv lungsjukdom, karakteriserad av olika grader av emfysem obstruktivitet och ökad sekretion. I slutstadier svårighet att syresätta sig och svårighet att vädra ut koldioxid. Symtom vid astma Hosta, oro, ångest, andnöd, tachycardi, snabb ytlig andning, användande av accessoriska andningsmuskler, förlängd utandning. Samtalsdyspne patienten kan inte fullborda en mening i ett andetag. Över lungorna hörs ronki, ibland även distansronki. I riktigt svåra fall kan andningsljud saknas. Symtom vid KOL Kan vara samma som vid astma med alla variationer till ren respiratorisk svikt med svåra syresättningsproblem och/eller koldioxidretention. Behandling o Lugnt och förtroendeskapande bemötande o Fri luftväg, lossa åtsittande kläder o Behandling och transport i ställning som underlättar andningen = känns bra för patienten o Mät och dokumentera fortlöpande SpO 2 o PVK o EKG rytmövervakning o Aktiv utandningshjälp upplevs positivt av många astmapatienter o CPAP kan provas om inhalationsbehandling inte har tillräcklig effekt, avbryt omedelbart om patienten försämras Inhalation Ventoline 2mg/ml 5 mg samt 0,5 mg Atrovent 0,25mg/ml via nebuliseringsmask, 7-8 l/min syrgas. Vid behov kan Ventoline-dosen upprepas 1 gång. Adrenalin injektionsvätska 1 mg/ml, 2 mg i nebulisator kan prövas i svåra eller terapiresistenta fall. Efter inhalationsbehandling: ge syrgas 2-4 l/min på grimma. Vid fortsatt saturation <90%: ge syrgas 10 l/min på reservoarmask. Vid KOL-misstanke: ge syrgas 1-2 l/min på grimma, acceptera saturation 85-90 %. Bricanyl injektionsvätska 0,5 mg/ml, om patienten inte orkar inhalera eller vid utebliven effekt: ge 0,25 mg i.v. Kan upprepas en gång.

Betapred injektionsvätska 4 mg/ml, 8 mg kan ges långsamt i.v. vid svår andningspåverkan och hypoxi. Betapred tablett 0,5 mg. 15 tabletter kan ges vid kvarstående besvär och lång transportsträcka alternativt ingen PVK. Nödfallsbehandling, om inget annat hjälper: Ge Adrenalin injektionsvätska 0,1 mg/ml, 0,05 mg i.v. Vid behov i upprepade doser. Om PVK saknas ge en dos Adrenalin injektionsvätska 1 mg/ml, 0,3mg 0,5mg i.m Försiktighet vid uttalad tachycardi (>150) Undvik sederande läkemedel.

2.3 CIRCULATION - CIRKULATION 2.3.1 Central bröstsmärta Anamnes Smärtdebut, smärtkaraktär Tidigare stroke/hjärnblödning Större operation eller svårt trauma de senaste 2 veckorna Annan svår sjukdom Pågående Waranbehandling Behandling Fri luftväg, assistera andningen med syrgas vid behov (Larynxmask vid behov!) Hjärtläge, vid systoliskt blodtryck <100 mmhg dock höjda ben Syrgas, nitroglycerin och ASA 12 kanals-ekg PVK helst i vänster armveck, fortsatt läkemedelsbehandling EKG rytmövervakning, syrgastillförsel och hög beredskap att omedelbart defibrillera ska finnas hela vägen från hämtplats till avdelning Vid följande tillstånd skall EKG sändas till avd. 43 NÄL: Pågående bröstsmärtor mer än 15 minuter. Bröstsmärta mer än 15 minuter under senaste 24 timmarna utan uppenbar icke kardiell genes. Stark misstanke om pågående hjärtinfarkt. Klinisk bedömning av ambulanspersonal. Lungödem Synkope Observera att diabetiker ofta har diffusa symtom. Kvinnor och äldre har ofta mindre uttalade symtom. Obehagskänsla är ibland en bättre beskrivning än smärta av symtomen. Efter att 12 kanals EKG har sänts till NÄL, får ambulanspersonalen ett telefonsamtal och får då reda på vart patienten skall föras. Om det är aktuellt med PCI så får vi reda på om vi skall köra till NÄL eller Sahlgrenska sjukhuset Vardagar gäller normalt NÄL och helger Sahlgrenska sjukhuset. Syrgas ges på mask >6 l/min eller grimma 2-4 l/min om patienten tolererar detta bättre. Nitroglycerin ska ges vid cardiella bröstsmärtor om systoliskt blodtryck är över 100 mmhg. Nitrolingual 0,4 mg/dos, 1-2 puffar under eller på tungan. Ger effekt inom 1-2 minuter. Kan upprepas vid behov. Nitro minskar preload främst genom att dilatera kärlen på vensidan. Kontraindikation: Fosfodiesterashämmare som Viagra Cialis, Levitra eller liknande senaste dygnet. Detta på grund av risken för kraftig hypotension. Vid svåra klaffel, t ex uttalad aorta- eller mitralisstenos kan blodtrycket sjunka dramatiskt och coronarcirkulationen drastiskt försämras. Använd inte CPAP om patienten har buckal tablett i munnen. ASA i form av Trombyl tabl. 160 mg, ge 2 tabl. till alla med bröstsmärta av misstänkt cardiell genes om inga kontraindikationer finns mot ASA/NSAID. Tabletterna kan tuggas och sväljas med vatten för snabbare effekt. Kontraindikation: känd överkänslighet mot ASA. Aktivt magsår, nyligen genomgången magblödning, graviditet i 3:e trimestern

Betablockad kan efter läkarordination i varje enskilt fall ges vid misstanke om hjärtinfarkt och/eller starka cardiella smärtor framför allt i kombination med tachycardi. Effekten är snabb och innebär effektiv smärtlindring pga. minskat syrgasbehov i hjärtmuskelcellerna. Ge Seloken injektionsvätska 1 mg/ml, 5 mg i.v. med 1-2 mg/min. Upprepas till max 15 mg. Pulsen bör vara >50/min och systoliskt blodtryck >100 mmhg. Kontraindikation: AV-block II eller III, cardiogen chock. Försiktighet vid bakväggsinfarkt. Morfin ska ges om så krävs för att nå smärtfrihet. Om stor ångestkomponent kan tillägg göras med Stesolid intravenöst. Ge Morfin injektionsvätska spädd med NaCl till 1 mg/ml, i doser om 2,5 mg i.v. som upprepas till smärtfrihet, max. 20 mg. Kontraindikation: Systoliskt blodtryck <100 mmhg. Midazolam kan ges i samband med Lindra-studien. Midazolam 1mg/ml skall ej spädas. Doseringen är följande: Väger patienten över 70 kg kan man ge upp till max 2mg Väger patienten under 70 kg kan man ge upp till max 1mg Är patienten yngre än 70 år kan man ge upp till max 2mg Är patienten äldre än 70 år kan man ge upp till max 1mg Midazolam skall ges långsamt intravenöst. OBS! Kan ges peroralt. Exempel blandas i vatten i samband med att man ger Trombyl eller/och Plavix. Kontraindikationer: Överkänslighet mot läkemedlet, manifest cirkulatorisk chock eller intoxikation med alkohol eller annat läkemedel. Primperan injektionsvätska 5 mg/ml, 10 mg i.v kan ges som engångsdos vid illamående. Det har en centralt verkande antiemetisk effekt och verkar motilitetsfrämjande i magtarmkanalen. Om det är aktuellt med PCI så kan efter läkarordination Plavix tabl. 300 mg x 2 ges p.o. Heparin injektionsvätska 5000 E/ml, 5000 E/ml ges iv. enligt läkarordination före akut-pci. Minskar blodets levringsförmåga. Atropin injektionsvätska 0,5 mg/ml, 0,5 mg i.v. kan ges vid symtomgivande bradykardi. Sammanfattning: Vid centrala bröstsmärtor där man bedömer att orsaken är cardiell: 1. Syrgas 2. Nitroglycerin 3. ASA 4. Sänd 12 kanals EKG 5. Morfin 6. Midazolam s.k.lindrastudien 7. Primperan v.b. 8. ev. Seloken enligt läkarordination

2.3.2 Hjärtstopp Symtom o Medvetslöshet o Ingen andning eller agonal andning. o Ingen puls o Pågående ventrikelflimmer Behandling Svenska Hjärtlungräddningsrådets riktlinjer för A-HLR med följande regionala anpassningar: o Vid hjärtstopp som inte bevittnats av ambulansteamet ska 2 minuter HLR utföras före första EKG-analys och defibrillering. o Manuell HLR ska utföras med två-livräddarteknik för att minimera paustiderna. o Använd halvautomatiken vid första analysen. Vid första defibrilleringen höj energimängden till 360 J. Vid kvarstående VF använd manuellt läge. o Ventilation utförs med syrgastillförsel 10 l/min och pocketmask eller mask och ballong. Intubation är en fördel om detta kan utföras snabbt och utan problem. Hos hjärtfriska småbarn beror cirkulationsstopp oftast på ofri luftväg. Ventilation är därför den viktigaste åtgärden på dessa patienter. Använd med fördel larynxmask! o Patienten ska normalt behandlas på hämtplats tills cirkulationen är återupprättad eller tills minst tre kompletta behandlingsomgångar (= HLR samt defibrillering och/eller läkemedel) är utförda. o Påbörjad HLR upprätthålls tills patienten har egen cirkulation eller är avlämnad på sjukhus. Vid avbrytande av HLR skall man följa de kriterier som finns anvisade i algoritmen på nästa sida. o Dödsfall utanför sjukhus ska konstateras av läkare. Adrenalin injektionsvätska 0,1 mg/ml, 1 mg ges i.v. var 4:e minut under HLR. Vid asystoli ges maximalt 3 behandlingsomgångar. Vid ventrikelflimmer saknas denna begränsning. Cordarone injektionsvätska 50 mg/ml, 300 mg (6 ml) snabbt intravenöst. om kvarstående VF/VT efter 4 defibrilleringar enligt behandlingsriktlinjerna för A-HLR. Tilläggsdos 150 mg ges efter ytterligare 3 defibilleringar och kvarstående VF/VT. Behöver ej spädas.

2.3.3 Algoritmen beskriver arbetsflödet vid hjärtstopp utanför sjukhus enligt följande: 1. Konstatera hjärtstopp: o Finns säkra dödstecken? (likfläckar, likstelhet, skador ej förenliga med liv) o Finns beslut om att inte starta HLR? Har patienten uttryckt någon sista vilja? Lider patienten av terminal sjukdom? Om Ja på någon av ovanstående frågor - starta ej HLR/avbryt återupplivningsförsök Om Nej - starta HLR, anslut defibrillator - analysera EKG 2. EKG-analys o Defibrilleringsbar rytm - starta A-HLR enligt schema o Ej defibrilleringsbar rytm - gå till punkt 3 3. Kriterier för avbrytande av HLR o Visar EKG asystoli? o Är hjärtstoppet obevittnat? o Ingen bystander HLR? o Är tid från larm till ambulansens ankomst på plats >15 minuter? Om samtliga fyra kriterier är uppfyllda - avbryt HLR (I beslutsprocessen tas hänsyn till patientens biologiska ålder, A-HLR enligt schema kan t ex påbörjas för yngre patienter även om ovanstående fyra kriterier är uppfyllda). Om nej/vet ej på någon eller några av kriterierna - starta A-HLR enligt schema 4. När misstanke om: o Drunkning? o Hypotermi? o Intoxikation? o Synlig graviditet? Om Ja - fortsatt effektiv A-HLR, transport till NÄL. 5. Om kontinuerlig asystoli trots >20 minuter A-HLR o Om Ja - avbryt återupplivning. o Om Nej - fortsatt återupplivning, transport till NÄL.

Anders Johansson/Björn Lantz

2.3.4 Lungödem Allmänt Lungödem orsakas vanligen av hjärtsvikt, särskilt vänsterkammarsvikt. Symtomen kan komma plötslig vid en akut försämring av hjärtats pumpförmåga (t.ex. förmaksflimmer eller hjärtinfarkt) eller smygande efter en tids successiv försämring. Liknande symtom kan också förekomma efter inandning av vissa giftiga gaser. Behandling o Lugnt och förtroendeskapande bemötande o Fri luftväg, lossa åtsittande kläder o Hjärtläge o Mät och notera puls, blodtryck, SpO 2 och andningsfrekvens o Assistera andningen om denna är ytlig eller långsam o PVK o Om det systoliska blodtrycket är > 100 mmhg ge Nitrolingual 0,4 mg/dos 1-2 puffar. o Starta CPAP-behandling om andningsfekvensen är > 25 och SpO 2 <95%. Det systoliska blodtrycket måste vara över 100 mmhg. Börja med motstånd på 5 cm H 2 O öka motståndet vid behov. o Sänd 12 kanals EKG för bedömning om svikttendensen är nytillkommen Nitrolingual 0,4 mg/dos 1-2 puffar ska ges vid lungödem med eller utan bröstsmärtor om det systoliska blodtrycket är >100 mmhg. Nitro minskar preload främst genom att dilatera kärlen på vensidan. Kontraindikation: Fosfodiesterashämmare som Viagra Cialis, Levitra eller liknande senaste dygnet. Detta på grund av risken för kraftig hypotension. Vid svåra klaffel, t ex uttalad aorta- eller mitralisstenos kan blodtrycket sjunka dramatiskt och coronarcirkulationen drastiskt försämras. Syrgas ges med 10 l/min på reservoarmask om ej CPAP. Assistera andningen om denna är ytlig eller långsam. Furosemid injektionsvätska10 mg/ml, 40 mg i.v. ges för att öka diuresen och minska cirkulerande blodvolym. Dosen kan upprepas till högst 8 ml om systoliskt blodtryck >100 mmhg. Morfin injektionsvätska 10mg/ml spädd med NaCl till 1 mg/ml, 2,5 mg i.v. ges för att lindra ångest och effektivisera andningsarbetet. Dosen kan upprepas till max. 10 mg om systoliskt blodtryck >100 mmhg. Primperan injektionsvätska 5 mg/ml, 10 mg i.v kan ges som engångsdos vid illamående. Det har en centralt verkande antiemetisk effekt och verkar motilitetsfrämjande i magtarmkanalen.

2.3.5 Anafylaktisk reaktion/svår allergisk reaktion Allmänt Anafylaktiska reaktioner kan inträffa helt oväntat men oftast finns en känd utlösande händelse t.ex. getingstick, intag av nötter eller annat födoämne vid allergi. Initiala symtom är ofta obehagskänsla, oro, diffus klåda och illamående. Tillståndet kan sedan progrediera och förvärras med urticaria, quinckeödem, andningssvårigheter, uttalad oro, tachycardi, hypotension, gastrointestinala smärtor och kräkning. Utan effektiv behandling kan tillståndet ytterligare förvärras med anafylaktisk chock med svår obstruktivitet, medvetslöshet och cirkulationssvikt och/eller livshotande ödem i luftvägarna Behandling o Fri luftväg, undvik dock irritation av luftvägarna! o Assistera andningen om denna är ytlig eller långsam o Ge adrenalin im. se nedan. Obs! Ges innan PVK försök. o PVK Inj. Adrenalin 1mg/ml 0,3mg i.m. Syrgas, ge 10 l/min på reservoarmask. Om ej tillräcklig effekt ges ytterligare Adrenalin injektionsvätska 0.1 mg/ml i doser om 0.05 0,1 mg iv, varje minut upp till 0,3 mg eller lägre dos om önskad effekt uppnåtts. Kan upprepas. Betapred injektionsvätska 4 mg/ml, 8 mg iv till vuxen. Alternativt Solucortef injektionsvätska 100mg iv. Betapred tablett 0,5 mg, 15 tabletter ges om patienten kan svälja och vid måttlig reaktion. Detta för att minska reaktionen på längre sikt. Tavegyl injektionsvätska 1 mg/ml 2 mg iv. alternativt im. Vid bronkobstruktion Ventoline inhalationsvätska 2 mg/ml, ge 10 mg i nebulisator. Om obstruktionen ej avtar kan man eventuellt lägga till Adrenalin injektionsvätska 1 mg/ml, 2 mg i nebulisator. Det behöver inte spädas, Ringer-acetat infunderas för att öka cirkulerande blodvolym vid hypotoni. Ge max 2000 ml. Venofundin 500 ml kan infunderas snabbt vid anafylaktisk chock. Nödfallsbehandling, om inget annat hjälper: Ge Adrenalin injektionsvätska 0,1 mg/ml, 0,1-0,3 mg i.v. Detta kan övervägas om dålig effekt av den första dosen av Adrenalin i.m.

2.4 DISABILITY - MEDVETANDEPÅVERKAN Allmänt En rad olika tillstånd kan ge medvetslöshet. Orsaken är inte alltid uppenbar. Tillståndet behandlas primärt symtomatiskt men om orsakerna inte undanröjs är det risk för bestående skada. Behandling o Säkra luftväg och andning, notera SpO 2 och ge syrgas o Övervaka medvetandegrad, bedöm RLS eller GCS o Övervaka puls och blodtryck o PVK, ge Ringer-acetat vid systoliskt blodtryck <100mmHg o EKG rytmövervakning o Kontrollera blodsocker, behandla eventuell hypoglukemi o Vid normalt blodsocker: Intox? Överväg Naloxonhydroklorid om andningsfrekvensen är under10. MIDAS - minnesregel vid oklar medvetslöshet Meningit: I regel feber, huvudvärk, nackstyvhet. Mycket allvarligt vid akut insättande cirkulations- och medvetandepåverkan. Inspektera hud och nagelbädd avseende punktformade blödningar - petekier. I svåra fall krävs mycket snabb handläggning. Intoxikation: Observera patientens omgivning (läkemedel, narkotika, svamp, förpackningar, recept, sprutor, kanyler, notera stickmärken, blåmärken). Ta med eventuella fynd till sjukhuset. Antidotbehandling? Kolmonoxidförgiftning? Diabetes: Vid hypoglykemi är patienten ofta kraftigt påverkad med blekhet, snabb puls, samt kallsvettig. Medvetslösheten kan föregås av oförklarlig aggressivitet. Andning: Hypoxi alternativt koldioxidretention av flera olika orsaker. Subarachnoidal blödning/stroke/skallskada: Olika typer av neurologiska symtom som till exempel nackstyvhet, förlamningar och pupillpåverkan.

2.4.1 Intoxikation Tänk på din egen säkerhet och kontaminationsrisken. Behandling av vaken patient: Frätande ämnen: Petroleumprodukter: Övriga orala förgiftningar: Ge snarast dryck 2-4 dl. Framkalla ej kräkning Ge fett, grädde 1-2 dl. Framkalla ej kräkning Ge om möjligt 150 ml kolsuspension Behandling av medvetandesänkt eller medvetslös patient: Fri luftväg, dränageläge, eftersträva normoventilation, det kan i enstaka fall bli aktuellt med assisterad andning. PVK. Syrgas ges på grimma eller reservoarmask Ringer-acetat infunderas (max 2000 ml) Diazepam rektallösning 5 mg/ml, 10 mg kan ges rektalt om ej PVK, kan upprepas efter 10 minuter till max 20 mg. Stesolid Novum injektionsvätska 5 mg/ml, 5-10 mg i.v. ges vid kramper, kan upprepas till max 20 mg. Atropin injektionsvätska 0,5 mg/ml, 0,5 mg i.v. ges vid symtomgivande (lågt blodtryck eller påverkat medvetande) bradykardi, kan upprepas till max 1,5 mg. Naloxonhydroklorid injektionsvätska 0,4 mg/ml kan ges vid misstanke om överdos av opioider och medvetslös patient med inadekvat andning om man bedömer att man kan handskas med patienten som kan bli våldsam när opiateffekten reduceras. Om så ej är fallet understöds vitala funktioner tills patienten kommer till sjukhus. Naloxonhydroklorid späds med 9 ml natriumklorid till 0,04 mg/ml och ges i små upprepade doser intravenöst tills patienten börjar andas. Oftast behövs inte mer än 0,2 mg. Om man inte har PVK kan samma dos ges intramuskulärt. Missbrukare ges outspätt 0,4mg s.c omedelbart före den intravenösa dosen. Detta på grund av den längre durationen av subcutant läkemedel.

Rökförgiftning, CO, cyanid Tänk på din egen säkerhet och kontaminationsrisken! Behandling o Om kritiskt skadad prioritera avtransport och behandla under färd. o Fri luftväg risk för ödem/ larynxmask vid behov. o Eftersträva normoventilation, assistera vid ytlig eller långsam andning <10 andetag/ min. o Håll patienten varm. o Vid syresättningsproblem eller tecken till lungödem CPAP-behandling. o PVK Syrgas 10 l/min på reservoarmask Starta CPAP-behandling om andningsfekvensen är > 25 och SpO 2 <95%. Det systoliska blodtrycket måste vara över 100 mmhg. Börja med motstånd på 5 cm H 2 O öka motståndet vid behov. Ventoline inhalationsvätska 2 mg/ml, ge 10 mg i nebulisator vid hosta/luftvägssymtom tillsammans med Pulmicort inhalationsvätska 0,5mg/ml 1 mg därefter Pulmicort 0,5mg/ml 3 mg. Ringer-acetat infunderas (max 2000 ml) Primperan injektionsvätska 5 mg/ml, 10 mg i.v kan ges som engångsdos vid illamående. Det har en centralt verkande antiemetisk effekt och verkar motilitetsfrämjande i magtarmkanalen. Kontakta narkosjouren NÄL för eventuell direkt transport och behandling i tryckkammaren i Uddevalla.

2.4.2 Diabetes mellitus Allmänt Diabetes mellitus är en allt vanligare sjukdom. Normal blodsockernivå är cirka 5 mmol/l vilket innebär en total mängd av 4-5 g glukos i den cirkulerande blodvolymen. Kroppens förbrukning uppgår till cirka 7-8 g/tim. Stora depåer finns bland annat i levern där cirka 250 g glukos finns lagrat i form av glykogen. Diabetes typ 1 debuterar i regel i unga år och innebär att produktionen av insulin helt upphör. Behandlingen är injektioner av insulin flera gånger per dygn i syfte att efterlikna den normala insöndringen. Diabetes typ 2 debuterar oftast i högre ålder och innebär en gradvis minskande insulinproduktion. Vällevnad med bl.a. övervikt är en mycket vanlig riskfaktor. Sjukdomen kan behandlas med väl anpassad kost, en sund livsstil och tabletter som stimulerar insulinproduktionen. Det blir allt vanligare att även diabetes typ 2 behandlas med insulin. Vid båda typerna av diabetes måste patienten hålla en god balans mellan födointag, energiåtgång och insulindosering för att undvika svängningar i blodsockernivå och risk för farligt höga eller låga nivåer. Behandling av hypo- eller hyperglykemi o Fri luftväg, övervaka andning och SpO 2 o PVK o Blodsocker mäts på alla medvetandesänkta patienter samt på alla diabetiker. Hypoglykemi vaken patient: Ge druvsocker/socker peroralt tillsammans med mjölk/ saft/ juice etc. Glucos 300 mg/ml kan ges per os om inget annat finns att tillgå. Hypoglykemi medvetslös patient: Glucos injektionsvätska 300 mg/ml, ge tills patienten vaknar, eller max 40 ml. Glucos infusionssvätska 50 mg/ml ges som snabb infusion om patienten inte vaknat eller långsammare om patienten vaknat men inte kan eller vill äta. Syrgas på grimma eller reservoarmask vid saturation < 95% Hyperglykemi: Ringer-acetat infunderas. I övrigt ges symtomatisk behandling.

2.4.3 Avbrytande av ambulanssjukvård Riktlinjer angående patient som ej vill medfölja ambulansen Initiativet till att avbryta ett ambulansuppdrag skall komma från patienten, det får inte initieras av ambulanspersonalen. Ett avbrytande av ambulansuppdrag ska så långt det är möjligt ske i samråd mellan patient och ambulanspersonal. I de fall patient önskar avstå från hjälp av ambulanssjukvård gäller följande: För ambulanssjukvården gäller alltså att ambulansuppdrag inte avbryts förrän patienten bedömts enligt nedanstående beskrivning. Ett avbrytande av ambulanssjukvård skall alltid vara väl genomtänkt, väl baserat på medicinska, etiska och medmänskliga grunder. Vid komplicerade fall med uppenbart vårdbehov kontaktas läkare för vidare hantering av det aktuella vårdfallet. Ingen patient kan medtagas med tvång i ambulansen såvida inte vårdintyg föreligger. Vid omhändertagande utifrån ett vårdintyg överväg polisiär assistans. Riktlinjer for dokumentation vid avbrytande av ambulanssjukvård Vid avbrytande av ambulanssjukvård skall i Ambulink alltid dokumenteras saturation, blodtryck, puls, neurologisk bedömning (RLS alt GCS) och VAS-skattning. I den löpande texten noteras patientens allmäntillstånd samt varför avbrytande av ambulanssjukvård sker. Om det inte är möjligt att ta ovanstående kontroller, dokumentera varför. Dokumentera även i Ambulink att patienten väljer att på egen risk avstå vård i ambulans. Ärendenummer på den signerade Ambulinkjournalen, skall sedan så snart som möjligt, mailas till sekreteraren på Ambulanscentrum christina.settung@vgregion.se