Ambulanssjukvårdens behandlingsriktlinjer 2012, Stockholms läns landsting

Transkript

1 1 Ambulanssjukvårdens behandlingsriktlinjer 2012, Stockholms läns landsting Viktiga förändringar och nyheter Inledning Ambulanssjukvårdens behandlingsriktlinjer i SLL har genomgått en genomgripande förändring i flera avseenden sedan den tidigare upplagan Riktlinjerna är anpassade efter det förslag till gemensamma nationella behandlingsriktlinjer, som utarbetats av Sveriges medicinskt Ledningsansvariga Ambulansläkare i Samverkan, SLAS. Ambulansläkare från merparten av Sveriges landsting har deltagit i detta arbete. Ambulansläkare inom SLL har medverkat i arbetet med den lokala anpassningen till Stockholms behandlingsriktlinjer och denna upplaga har godkänts i medicinska rådet Strukturen i anamnes, undersökning och bedömning har anpassats till den struktur som anges i AMLS (Advanced Medical Life Support). För patienter som drabbats av trauma följer handläggningen den som anges i PHTLS (PreHospital Trauma Life Support). De utökade behandlingsmöjligheter som anestesisjuksköterskor haft och som beskrivits särskilt i varje riktlinje är numera samlade i en separat riktlinje. Ett antal läkemedel har ersatts enligt Kloka listan för SLL 2011, vilket innebär att specialitetsnamn ändrats. Ett antal nya läkemedel har tillkommit och några har tagits bort. Se respektive riktlinje för kommentarer. Några riktlinjer har flyttats för att skapa en bättre logik i dokumentet, ex.vis har immobiliseringsalgoritm och traumastyrning flyttats till traumaavsnittet. De bedömningskoder som hittills använts inom SLL gäller tills vidare och kommer inte att förändras innan den nya IT plattformen är införd inom ambulanssjukvården (nytt ambulansjournalsystem). Behandlingsriktlinjerna är avsedda att vara ett stöd för minnet och utgångspunkt för ett gott prehospitalt omhändertagande. De är inte avsedda att vara någon lärobok och gör inte heller anspråk på att vara heltäckande för alla de sjukdomar och skador som ambulansteamet kan komma i kontakt med. Kontakt tas med SOS läkare vid de tillfällen riktlinjerna inte ger stöd för patientomhändertagandet. Ett antal lokala riktlinjer har tagits med från tidigare upplaga eftersom motsvarande riktlinjer saknats i de nationella riktlinjerna. Detta innebär att layouten kan variera något mellan olika riktlinjer. Tidigare revisionslista nollas, dvs. samtliga riktlinjer har fått revisionsnummer 0 och i den nya innehållsförteckningen framgår både revisionsnummer och datum för att på så sätt snabbt få en överblick över vilka riktlinjer som förändras över tid. Aktuell upplaga i ett sammanhållet Pdf format kommer att finnas tillgänglig på Riktlinjerna kommer att revideras fortlöpande och medicinska rådet kommer varje år under maj och oktober månad att avsätta tid för att diskutera eventuellt behov av revideringar. Inför dessa fortlöpande revideringar önskas synpunkter från verksamheten att ta ställning till. Korrekturfel kan förekomma i riktlinjerna och vi tar tacksamt emot information om detta.

2 2 Nedan följer en genomgång av varje avsnitt i riktlinjerna där förändringar presenteras med en kortfattad förklaring/motivering: 1. Allmänt Prehospital undersökning och behandling Nytt I avsnittet Prehospital undersökning och behandling beskrivs det grundläggande, basala omhändertagandet som gäller för samtliga patienter som vårdas inom ambulanssjukvården SLL. Strukturen i anamnes, undersökning och bedömning har anpassats till den struktur som anges i AMLS (Advanced Medical Life Support). Även om man ännu inte genomgått denna utbildning, ger denna struktur ett gott stöd i anamnesupptag och i bedömningen av patienten. I riktlinjerna för vuxna hänvisas genomgående till detta avsnitt beträffande den basala/grundläggande behandlingen. Ambulansteamet utför medicinska åtgärder enligt sina ordinationer. Motsvarande avsnitt för barn var ännu ej färdigställt vid tidpunkten för denna upplagas tryckning och kommer att läggas till vid nästkommande revidering. Nationellt samarbete för framtagande av denna barnriktlinje pågår Smärtbehandling allmänt Nytt Smärtbehandling allmänt är ett nytillkommet avsnitt där grundläggande principer för smärtlindring beskrivs. Indikationer för smärtbehandling är VAS 4. Rapifen är en kortverkande opioid som, efter personlig ordination, kan användas som alternativ till Morfin vid behov av snabb och kortvarig effekt. Om tid medger ges paracetamol (Alvedon Forte) 1 g som grundsmärtlindring Medicinskt ansvar Dokumentation Nytt Ny riktlinje som beskriver hantering av journal och dokumentation samt tydliggör sjuksköterskans ansvar Statusrapportering Allmän riktlinje Förtydligande att SOS läkaren ska kontaktas vid de fall osäkerhet råder om bästa sätt att omhänderta patienten. I övrigt har inga avgörande förändringar gjorts i denna riktlinje Triagering enligt RETTS Nytt Ny riktlinje som beskriver syfte och arbetsordning när triagering enligt RETTS är införd Avbrytande av uppdrag Förtydligande att SOS läkaren ska kontaktas vid de fall patienten vägrar medfölja och ambulanspersonal bedömer att vårdbehov föreligger samt kriterier för begäran av förstärkningsresurs. I övrigt har inga avgörande förändringar gjorts i denna riktlinje Fortsatt egenvård Förtydligande att SOS läkaren endast kontaktas avseende frågeställningar som rör patientens sjukdomstillstånd. Tidigare formulering endast avseende medicinska frågeställningar har missuppfattats och gäller naturligtvis samtliga specialiteter (som t ex kirurgi, ortopedi etc.). I övrigt har inga avgörande förändringar gjorts i denna riktlinje Förvarningskriterier Omarbetad riktlinje där förvarningskriterierna har slagits ihop och förenklats jämfört med tidigare uppdelning i medicin/infektion, kirurgi/gynekologi, obstetrik etc. Tidigare riktlinje om traumastyrning är flyttad till traumaavsnittet.

3 Luftvägshantering Nytt Tidigare riktlinjer Intubation och Luftvägshantering av vuxen livlös patient med hjärtstopp är sammanslagen till en ny, omarbetad riktlinje. Samtliga sjuksköterskor ges nu möjlighet, efter genomgången utbildning, att använda i GEL i samband med hjärtstopp. Vid HLR skall uppehåll i bröstkompressioner göras vid inblåsning (30:2), eftersom det kan vara svårt att avgöra eventuellt luftläckage och bedöma ventilationens kvalitet Glascow Coma Scale RTS (Revised Trauma Score) har tagits bort och tolkning av APGAR värden har lagts till. I övrigt inga förändringar Allvarlighetsgrad Inga förändringar Dödsfall utanför sjukhus, säkra dödstecken Endast layoutmässig förändring Dödsfall utanför sjukhus Inga avgörande förändringar, bortsett från tillägg med kriterier för tidigt avbrytande av påbörjad HLR. Observera att samtliga fyra kriterier måste vara uppfyllda. Tidigare riktlinje Dödsfall utanför sjukhus, inga livstecken/saknar säkra dödstecken är borttagen. Detta pga att s.k. etiska skäl som talar emot HLR/A HLR inte äger tillämplighet i prehospital verksamhet enligt Socialstyrelsens bedömning. HLR skall alltid påbörjas om säkra dödstecken saknas Behandlingsbegränsning HLR/A HLR Medicinsk avvikelsehantering inom ambulanssjukvården SLL Smittskyddsrutiner vid ambulanstransport Transport av tomma kuvöser Användning av autoinjektorer 1 och 2 vid kontaminering av organiska fosforföreningar 2. Andningspåverkan Anafylaktisk reaktion Nytt Denna riktlinje är flyttad från Cirkulation. Doseringen av tabl Betapred 0,5 mg har ökats från 15 tabletter till 16 st enligt gällande terapirekommendationer. Tavegyl (klemastin) är ett nytt läkemedel som har uttalad antihistamin och klådstillande effekt. Preparatet finns i både tablett och injektionsform. För ytterligare information om preparatet, se Astma/KOL Salbutamol i kombination med Atrovent ersätter behovet av Combivent, vilket därför utgår. Doseringen av tabl Betapred 0,5 mg har ökats från 15 tabletter till 16 st. Målvärden för saturation har ändrats i enlighet med gällande guidelines till följande: Astma 94 98%, KOL 88 92% Epiglottit Främmande kropp Riktlinjen har anpassats efter gällande riktlinjer beträffande åtgärder vid luftvägsstopp.

4 Inhalation av skadliga ämnen Denna riktlinje är flyttad från traumaavsnittet. Behandling med inf. Cyanokit 25 mg/ml 2 x 100 ml ersätter tidigare behandling med Natriumtiosulfat. Alla sjuksköterskor inom ambulanssjukvården SLL har möjlighet att ge Cyanokit om medlet finns tillgängligt. Cyanokit kommer att finnas tillgängligt i samtliga lednings och förstärkningsenheter. Pulmicort Turbohaler är ett nytt läkemedel som ges vid hosta/luftvägssymtom. Ondansetron är ett nytt läkemedel mot illamående och som ersätter tidigare Primperan. För ytterligare information om dessa nya preparat, se 3. Cirkulationspåverkan Cirkulatorisk svikt chock Denna riktlinje har överförts från tidigare upplaga och skiljer sig därför i layout. Ondansetron 2 mg/ml ersätter tidigare Primperan som medel mot illamående. För ytterligare information om detta preparat, se Central bröstsmärta Tabl. Plavix 300 mg ersätter tidigare tablett på 75 mg. Nitrospray är ersatt med spray Glytrin 0,4 mg/dos. Ondansetron 2 mg/ml ersätter Primperan. För ytterligare information om dessa nya preparat, se Arbetsordning 12 avl EKG Systemrutin för kontroll av EKG utrustning Rutin vid driftsstörningar i EKG systemet Rutiner gällande ambulans EKG Checklista PCI Prehospital trombolys Inj. Arixtra 2,5 mg/ml ersätter Klexane och skall ges efter läkarordination. Läkemedel för prehospital trombolys skall endast finnas i ambulanserna i Norrtälje och Hallstavik. För ytterligare information om detta preparat, se Hjärtstopp Vid hjärtstopp i samband med misstänkt cyanidförgiftning skall inf. Cyanokit 25 mg/ml, 2 x 100 ml ges. Detta läkemedel rekvireras från förstärkningsenhet/ledningsenhet. Riktlinjen är reviderad enligt Svenska HLR rådet riktlinjer för A HLR Inj. Cordarone 50 mg/ml skall numera spädas med Glukos 50 mg/ml (6 ml Cordarone 50 mg/ml späds med 14 ml Glukos 50 mg/ml). Rekommendationen att späda Cordarone grundas på dels tillverkarens rekommendationer (FASS) samt att dagens kunskapsläge beträffande risker för biverkningar i samband med intraossös administrering är bristfällig (t ex nekros etc.). Vid VF/pulslös VT ges inj. Cordarone 300 mg efter tredje defibrillering (efter inj. adrenalin). Om VF/VT kvarstår efter femte defibrilleringen kan tilläggsdos på 150 mg ges. A HLR algoritmen är reviderad och anpassad efter HLR rådets handlingsplan 2011 samt ERC Guidelines 2010 (European Resuscitation Council).

5 Hjärtarytmi Nytt Hjärtsvikt Nytt Ny riktlinje som ersätter tidigare riktlinje för lungödem. Spray Glytrin 0,4 mg/dos ersätter tidigare Nitrospray. Inj. Furix 10 mg/ml ersätter tidigare Furosemid. Dessa anpassningar är gjorda med hänvisning till Kloka Listan, upphandlade och rekommenderade läkemedel i SLL Doseringen är anpassad enligt nationella riktlinjer som stöd av bl a terapirekommendationer i Läkemedelsboken. Inj Ondansetron 2 mg/ml ersätter tidigare inj. Primperan som antiemetika Sepsis Nytt Ny riktlinje. Bl a omnämns BAS test , vilket står för Blodtryck Andning Saturation och som är en tidig screening för sepsislarm. Blodtryck <90 mmhg, andningsfrekvens >30/min och Saturation <90% är varningssignaler på allvarligt tillstånd Dehydrering Nytt Ny riktlinje enligt nationella riktlinjerna (SLAS) 4. Medvetandepåverkan Generella kramper beträffande behandling Hyperglykemi Nytt Tidigare riktlinje Diabetes har delats upp i två separata riktlinjer, hyperglykemi och hypoglykemi. beträffande behandling Hypoglykemi Betabion avregistreras som läkemedel och ersätts med licenspreparatet inj. Vitamin B 1 50 mg/ml. Preparatet ges till undernärda äldre och missbrukare med tömda glykogendepåer före glukostillförsel för att minska risken för neurologiska komplikationer (Wernickes encefalopati). Indikation, dosering, administrationssätt etc. är oförändrade. Blanketten Hypoglykemipatient som stannar kvar i hemmet (4.3.2) har reviderats Intoxikation Denna riktlinje är flyttad från traumaavsnittet. Inga avgörande förändringar har gjorts i denna riktlinje beträffande behandling Meningit Behandling med Stesolid vid kramper samt åtgärder vid tecken på inklämning har tillkommit Stroke Inj. Ondansetron 2 mg/ml ersätter tidigare behandling med Primperan vid illamående. Kriterier för påkallande av Stroke Alarm är oförändrade, men observera att om symtomen på stroke gått i regress inom 24 timmar (vid stark misstanke om TIA) transporteras patienten till akutsjukhus med Prio 2. Tidigare FAST test är ersatt med AKUT (Ansikte Kroppsdel Uttal Tid), i enlighet med SKL:s rekommendationer. Innehållsmässigt inga förändringar Huvudvärk Nytt Syncope, kortvarig medvetslöshet Nytt

6 6 5. Akut buk & Obstetrik Buksmärta Inj. Ondansetron 2 mg/ml ersätter tidigare behandling med Primperan vid illamående. Förtydligad anvisning om administrering av inj. Voltaren 25 mg/ml Förlossning Reviderad riktlinje i enlighet med nationella riktlinjerna (SLAS) Graviditetskomplikation Reviderad riktlinje med utgångspunkt från de nationella riktlinjerna (SLAS) Illamående Kräkning Nytt Ny riktlinje enligt nationella riktlinjerna (SLAS) Mag tarm blödning Nytt Ny riktlinje enligt nationella riktlinjerna (SLAS) 6. Trauma Trauma allmänt Riktlinjen är reviderad med utgångspunkt från de nationella riktlinjerna (SLAS). Flödesschema för traumastyrning och immobilisering har flyttats från det allmänna avsnittet till Trauma allmänt Ansiktsskada Inj. Ondansetron 2 mg/ml ersätter Primperan vid illamående. Ångestbehandling med inj. Stesolid N utgår Brännskada/frätskada Inj. Ondansetron 2 mg/ml ersätter Primperan vid illamående. Behandling med inf. Natriumthiosulfat vid misstänkt cyanidförgiftning utgår. Behandling med inf. Voluven utgår. Ångestbehandling med inj. Stesolid N utgår. Brännskadeschablon (9% regeln) samt instruktion angående brännskadeuppdrag har flyttats från det allmänna avsnittet till Bukskada Inj. Ondansetron 2 mg/ml ersätter Primperan vid illamående. Behandling med inf. Voluven utgår. Ångestbehandling med inj. Stesolid N utgår.

7 Bäckenskada Inj. Ondansetron 2 mg/ml ersätter Primperan vid illamående. Behandling med inf. Voluven utgår. Ångestbehandling med inj. Stesolid N utgår Drunkningstillbud Reviderad riktlinje med utgångspunkt från de nationella riktlinjerna (SLAS) Dykeriolycka Extremitetsskada Inj. Ondansetron 2 mg/ml ersätter Primperan vid illamående. Behandling med inf. Voluven utgår. Oro /relaxationsbehandling med inj. Stesolid N utgår Hypotermi Reviderad riktlinje med utgångspunkt från de nationella riktlinjerna (SLAS) Höftfraktur, lågenergi Kemolycka Denna riktlinje har överförts från tidigare upplaga och skiljer sig därför i layout. Behandling med inf. Natriumthiosulfat vid misstänkt cyanidförgiftning utgår Skallskada Inj. Ondansetron 2 mg/ml ersätter Primperan vid illamående Spinal skada Inj. Ondansetron 2 mg/ml ersätter Primperan vid illamående Thoraxskada Inj. Ondansetron 2 mg/ml ersätter Primperan vid illamående. Behandling med inf. Voluven utgår. Ångestbehandling med inj. Stesolid N utgår.

8 Ögonskada Reviderad riktlinje med utgångspunkt från de nationella riktlinjerna (SLAS). Inget krav på läkarordination för administrering av Tetrakain ögondroppar, dock ska alla patienter med svåra ögonsmärtor bedömas av läkare. 7. Barn Avsnittet Prehospital undersökning och behandling barn var inte färdigställt i de nationella riktlinjerna vid tidpunkt för denna upplagas tryckning. Kommer att införas i samband med nästa revision tillsammans med reviderade vitalparametrar enligt RETTS p Allergi/Anafylaxi barn Nytt läkemedel: Tavegyl (klemastin) mixtur, tablett samt injektionsberedning som har en uttalad antihistamineffekt och klådstillande verkan. För ytterligare information om detta preparat, se Epiglottit barn Falsk krupp barn Främmande kropp barn Inhalation av skadliga ämnen barn Hjärtstopp Riktlinjen är reviderad enligt Svenska HLR rådet riktlinjer för A HLR A HLR algoritmen är reviderad och anpassad efter HLR rådets handlingsplan 2011 samt ERC Guidelines 2010 (European Resuscitation Council) Kramper barn Diabetes mellitus barn Denna riktlinje har överförts från tidigare upplaga och skiljer sig därför i layout. Inga förändringar är gjorda i behandlingen. Blanketten Hypoglykemipatient som stannar kvar i hemmet gäller även för barn Intoxikation Denna riktlinje har överförts från tidigare upplaga och skiljer sig därför i layout. Behandling med inj. Natriumthiosulfat vid symtomgivande brandröksförgiftning utgår och ersätts med inf. Cyanokit 25 mg/ml enligt doseringstabell. Cyanokit kommer att finnas tillgängligt i samtliga lednings och förstärkningsenheter Meningit barn Denna riktlinje har överförts från tidigare upplaga och skiljer sig därför i layout. Inga förändringar är gjorda i behandlingen Akut buk barn Trauma allmänt barn Nytt

9 Ansiktsskada barn Nytt Brännskada/frätskada barn Nytt Bukskada barn Nytt Bäckenskada barn Nytt Drunkningstillbud barn Nytt Extremitetsskada barn Reviderad riktlinje med utgångspunkt från de nationella riktlinjerna (SLAS). Dosjustering inj. Ketalar10 mg/ml enligt doseringstabell Hypotermi/kylskada barn Denna riktlinje har överförts från tidigare upplaga och skiljer sig därför i layout. Inga förändringar är gjorda i behandlingen Skallskada barn Nytt Spinal skada barn Nytt Thoraxskada barn Nytt Ögonskada barn Nytt Fysiologiska värden barn Ingen förändring med tidigare. I samband med RETTS införandet kommer vitalparametrar barn att följa RETTS p Doseringstabell barn Anpassning gjord efter aktuell läkemedelslista 8. Övriga tillstånd Addisons sjukdom Revidering av aktuell riktlinje. Ingen förändring i behandling Psykiatriska tillstånd Nytt Ryggskott (lumbago) Nytt 9. Patientnära utrustning CPAP Nytt Intraossös infart EZ IO Nytt Nya riktlinjer

10 Utökad ordination Leg sjuksköterska anestesisjukvård Nytt Ny riktlinje, där ordinationer som tidigare beskrivits under respektive avsnitt, nu samlats i ett separat avsnitt. Hypertona och kolloida lösningar är borttagna (RescueFlow och Voluven). Propofol 10 mg/ml alternativt preparat till Tiopental. 11. Preparathandbok Revidering av samtliga preparat med uppdatering enligt Kloka Listan för SLL Nya läkemedel: Tabl. Alvedon forte 1 g som grundsmärtlindring om tid medger. Arixtra 2,5 mg/ml, ersätter Klexane vid prehospital trombolys (endast Norrtälje/Hallstavik). Betabion är avregistrerat och ersätts med licenspreparatet Vitamin B 1. Ingen skillnad i administrationssätt eller verkningsmekanism. Combivent utgår, behandling sker fortsättningsvis med Salbutamol och Atrovent. Cyanokit 25 mg/ml ersätter Natriumtiosulfat vid behandling av misstänkt cyanidförgiftning. Preparatet finns att rekvirera via lednings /förstärkningsenheter. Furix ersätter Furosemid, upphandlat och rekommenderat preparat enligt Kloka Listan Glytrin 0,4 mg/dos ersätter Nitrospray, rekommenderat preparat enligt Kloka Listan SLL Midazolam 1 mg/ml ersätter Dormicum, upphandlat preparat enligt Kloka Listan Naloxon 0,4 mg/ml ersätter Narcanti. Ondansetron 2 mg/ml ersätter Primperan vid illamående. Ondansetron är det antiemetiska preparat som förordas i de nationella behandlingsriktlinjerna (SLAS) Propofol 10 mg/ml, alternativt medel till Tiopental för intravenös narkos (avser leg sjuksköterska med utökad ordination Anestesi). Pulmicort Turbohaler 400 µg/dos, medel för behandling av luftvägssymtom efter inhalation av skadliga ämnen. Salbutamol 2 mg/ml ersätter Ventoline, rekommenderat preparat enligt Kloka Listan Tavegyl (inj, tabl, mixt) för behandling vid anafylaktisk reaktion/allergi. Tiopental 25 mg/ml ersätter Pentothal Natrium (som inte tillhandahålls för närvarande). Vitamin B 1 50 mg/ml, ersätter Betabion som avregistreras Ändring av styrka Plavix 300 mg ersätter tidigare Plavix 75 mg, eftersom ordinerad dos vid PCI är 600 mg. Borttagna läkemedel Combivent o Kommentar: Eftersom både Salbutamol och Atrovent finns tillgängliga i ambulansen minskar behovet av Combivent. Eftersom det finns tillfällen när man önskar ge endast ett av preparaten finns det ingen anledning att lagerhålla både Combivent och Salbutamol/Atrovent. Klexane ersätts med Arixtra (endast Norrtälje/Hallstavik) Macrodex Medimix o Kommentar: Användningen av lustgas upphör pga miljöskäl. Det finns möjlighet att använda kortverkande intravenösa preparat som alternativ till Medimix.

11 Natriumtiosulfat o Kommentar: Cyanokit är att betrakta som drug of choice vid misstänkt cyanidförgiftning. Eftersom tillgången till Cyanokit kommer att öka prehospitalt (lednings och förstärkningsenheter) tas Natriumtiosulfat bort. Samtliga sjuksköterskor ska ha möjlighet att använda Cyanokit om preparatet finns tillgängligt. Primperan (ersätts med Ondansetron) Promiten Rescue Flow o Kommentar: Värdet av hyperton koksaltlösning har inte kunnat fastställas. En stor genomgång som gjorts av Resuscitation Outcomes Consortium har inte kunnat påvisa att hyperton koksaltlösning kan rädda liv eller minska de neurologiska skadorna efter trauma. Ovanstående kopplat till en mycket låg användning prehospitalt av detta preparat motiverar till att detta tas bort. Läs mer i Läkartidningen Ventoline (ersätts med Salbutamol) Voluven o Kommentar: Det finns inget vetenskapligt underlag som förordar fördel för hydroxietylstärkelse jämfört med kristalloider. 11