Lokal modell för samverkan mellan primärvård, minnesmottagning och kommun Lokala samverkansrutiner för hemtjänst
Samverkansrutiner: Sammanhållen vård och omsorg samt anhörigstöd vid demenssjukdom Nationella riktlinjer Nationella riktlinjer är ett stöd för dem som fattar beslut om hur resurserna ska fördelas inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Målet med riktlinjerna är att bidra till att patienter och klienter får en god vård och socialtjänst. Riktlinjerna, som är framtagna utifrån aktuell forskning och beprövad erfarenhet, visar på nyttan med olika åtgärder. Riktlinjerna togs 2010. Lokal modell Upplands Väsby har tillsammans med minnesmottagningen Löwenströmska sjukhus, vårdcentraler, primärvårdsrehab, biståndshandläggare, kommunen och hemtjänsten gemensamt med kommunerna Solna, Sollentuna, Järfälla, Ekerö, Sigtuna och Upplands-Bro tagit fram lokala och kommunspecifika modeller för sammanhållen demensvård. Modellerna beskriver verksamheters ansvarsområden och rutiner för samverkan så att personer med demenssjukdom och deras anhöriga ska få sammanhållen vård och omsorg samt stöd under hela sjukdomsförloppet. Rutinerna är lokalt anpassade utifrån varje verksamhet och kopplade till modellen. Bakgrund till den lokala modellen är behovet att säkerställa en god vård och omsorg i enlighet med de nationella riktlinjerna. Samverkan fortsätter löpande med regelbundna samverkansmöten. Inledning Demenssjukdomen tillhör idag en av våra största folksjukdomar. I Upplands Väsby är beräknat antal nyinsjuknade per år till knappt 70 personer. Vi vet också att antalet äldre kommer att öka de närmaste 30 åren, och därmed ökar också personer med demenssjukdom. Demenssamordnare i Väsby Det behövs stöd, utbildning och någon att vända sig till vid misstanke om man själv eller att någon anhörig är på väg att utveckla demens. I Väsby finns en demenssamordnare som ska underlätta och samordna stödet för personer med demens sjukdom äldre än 65 år, bosatta i ordinärt boende eller i särskilt boende. Personer med demenssjukdom och de anhöriga ska få det stöd, vård och omsorg de har behov av. 2
Lokal modell för: Sammanhållen vård och omsorg samt anhörigstöd vid demenssjukdom Identifiering Vi ska reagera på förändrat beteende Vi ska uppmärksamma nya symtom hos personer med känd demensdiagnos Vi ska samverka så att symtom och tecken vi uppmärksammat kan utredas Utredning Vi ska utreda symtom i tidigast möjliga skede för att fastställa diagnos Vi ska ge behandling i syfte att förbättra/behålla psykiska och fysiska funktioner Omvårdnad och stöd Vi ska göra en tidig behovsbedömning av stödinsatser Vi ska uppmärksamma anhörigas behov av stöd och stödja dem i deras vardag Vi ska ge trygghet och omvårdnad utifrån personens individuella möjligheter och behov Uppföljning Vi ska regelbundet följa upp sjukdomsutvecklingen och utvärdera effekter av medicinsk behandling Vi ska regelbundet följa upp att behov av omvårdnad och stöd är tillgodosedda Vi ska följa upp att anhörigas stöd av behov är tillgodosedda 3
Bemötande I alla möten med personer med demenssjukdom är bemötandet A och O. Här är generella tips för gott möte: Presentera dig varje gång om det behövs Samtala som vuxen till vuxen men med korta och enkla meningar Ställ bara en fråga åt gången och begränsa antalet frågor Berätta istället för att ställa frågor Vägled istället för att rätta Avled, men bekräfta känslan för det som oroar eller väcker ilska Informera om en sak i taget Var lugn På nedanstående adresser finns bland annat information om demenssjukdomar, webbutbildning och litteraturtips. www.demenscentrum.se www.webbhotell.sll.se/demensradet/ Du kan även kontakta demenssamordnaren i Upplands Väsby kommun för information, tel 08-590 971 31. 4
Rutiner för personal inom hemtjänsten (Verksamheterna är ideella och bedrivs av volontärer, som alla har avgivit tystnadslöfte. Kommunen representeras av anhörigkonsulent.) Samtycke För att få överrapportera och återkoppla information om personer måste alltid ett samtycke inhämtas. Alla ska verka aktivt och positivt för att få samtycke för överrapportering och återkoppling mellan olika verksamheter. Samtycket ska i första hand inhämtas från personen med minnessvårigheter eller demenssjukdom. Om hon/han är oförmögen att ge samtycke så ska det inhämtas från anhörig* eller laglig ställföreträdare (förmyndare, god man eller förvaltare). Vem som givit samtycket ska dokumenteras i den sociala journalen. *Som anhörig räknas person inom familjen eller bland de närmaste släktingarna eller person som den enskilde anser sig ha en nära relation till Identifiering All glömska är inte demens. Demens handlar heller inte bara om glömska. Vid demenssjukdom förändras även andra förmågor som är kopplade till vårt intellekt. Vid ett normalt åldrande kan man fortfarande lära in nytt material och lösa problem. Då begränsar inte det kognitiva (mentala) förändringarna det vardagliga eller sociala livet. Vid identifiering av misstänkt demenssjukdom är de förändringar som skett över tid de viktigaste att uppmärksamma. Det är också viktigt att identifiera förändringar hos personer med redan diagnostiserad demenssjukdom. Uppmärksamma signaler med hjälp av identifieringsguiden på: förändrat beteende nya symtom hos personer med känd demenssjukdom Rapportera enligt rapporteringsrutinen vid misstanke om: begynnande demenssjukdom tilltagande funktionsnedsättning hos personer med demenssjukdom 5
Utredning Personer som inte har någon anhörig kan ha behov av att någon följer med vid besök på vårdcentral eller minnesmottagning. Vid behov påminna personen om besöket Vid behov följa med personen på besöket. Om personen behöver utökat stöd kontakta personens biståndshandläggare som gör en individuell bedömning utifrån personen ansökan Omvårdnad och stöd Kunskap och information om personen med demenssjukdom är viktig för att kunna ge ett gott bemötande och skapa en lugn och trygg miljö. Inhämta och dokumentera information Upprätta en levnadsberättelse. Gäller personer med minnessvårigheter och/eller demenssjukdom Dokumentera hur personen ska bemötas. Gäller personer med minnessvårigheter och/eller demenssjukdom Ge information om social samvaro/aktiviteter Informera om kommunens träffpunkter till personer som kan ha glädje av att besöka dessa verksamheter Beviljad promenadtid kan användas till att följa med personen till träffpunkter Tag hjälp/samarbeta Kontakta Upplands Väsby kommuns demenssamordnare för handledning i samband med svårhanterliga situationer Kontakta vid behov arbetsterapeut på Väsby Rehab för bedömning av stödinsatser och behov av hjälpmedel som uppmärksammats Kontakta biståndshandläggaren i de fall personen anses ha behov av utökade insatser från kommunen (Detta är endast aktuellt då personen själv eller anhöriga inte kan kontakta handläggaren själv. När kontakten tas ska handläggaren ges information om personens problem att klara vardagen. Biståndshandläggaren utreder därefter om behov av utökade insatser föreligger.) Gör gemensamma hembesök med dietist, arbetsterapeut, distriktssköterska och/eller biståndshandläggare Gemensamma hembesök kan vara aktuellt då personen själv eller anhöriga inte kan ta emot information/instruktion. Förebygg nutritionsproblem (Utveckla program och rutiner) Utför daglig munhygien för personer som behöver hjälp och som beviljats personlig omvårdnad Kontaktpersonen ska kontakta biståndshandläggaren om personen har besvär i munhålan och behöver munhälsobedömning Personer som bor i ordinärt boende och har ett mycket stort behov av vård och omsorg stor del av dygnet eller får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) har rätt till tandvårdsintyg och munhälsobe dömning 6
Anhörigstöd Informera anhörig, som kan behöva stöd, om Upplands Väsbys demenssamordnare. Erbjud att förmedla anhörigas nummer till demenssamordnaren för personlig kontakt. Dela ut broschyr med information om vad primärvård och kommunen kan erbjuda till personer med minnessvårigheter eller demenssjukdom och deras anhöriga. Uppmuntra anhöriga som kan behöva stöd av kurator eller psykolog att söka vårdcentral. Informera anhöriga om verksamheten på kommunens träffpunkter. Uppföljning Personer som inte har någon anhörig kan ha behov av att någon följer med vid besök på vårdcentral eller minnesmottagning. Vid behov påminna personen om besöket. Vid behov följa med personen på besöket. Om personen behöver utökat stöd kontakta personens biståndshandläggare som gör en individuell bedömning utifrån personen ansökan. Identifieringsguide Minnessvårigheter Glömska kring aktuella händelser och överenskommelser Svårigheter att komma ihåg tider eller vilken dag det är Glömmer att ta eller överdoserar mediciner Svårigheter att komma ihåg om man ätit eller inte Svårigheter att känna igen ansikten eller personer i omgivningen Förlägger saker letar Gammal mat i kylen Glömmer att betala räkningar Läkemedel hämtas ej ut från apotek Förändrad personlighet Orolig Ökad irritation, har svårare att hejda sin ilska Ökad misstänksamhet, visar obefogad svartsjuka Förändrade matvanor, ökad hunger eller mättnadskänsla, försämrat bordsskick Tappat lust och intresse för det sådant som tidigare varit viktigt t ex personer, aktiviteter, mat Språkliga svårigheter Svårt att uttrycka sig i tal och skrift Upprepar och stakar sig Avtagande förmåga att läsa och förstå, lyssna på radio och se på TV Praktiska svårigheter Svårt att hitta i välkända miljöer Svårt att använda vardagliga föremål t ex kaffebryggare, telefon, tvättmaskin eller fjärrkontroll Svårt med hygien och påklädning 7
Rapporteringsrutin Personen eller anhörig kan själv söka kontakt med vårdcentral Uppmuntra och hänvisa att söka hjälp på vårdcentral Uppmuntra och hänvisa till Upplands Väsby kommuns demenssamordnare, tel 08-590 971 31 Personen eller anhörig kan inte själv söka kontakt med vård central Personen har hemsjukvård Kontakta personens distriktssköterska Distriktssköterska bokar in ett patientbesök och kontaktar distriktsläkare. Vid behov kontaktar distriktssköterskan biståndshandläggaren samt hänvisar till demenssamordnaren för anhörigstöd Personen har inte hemsjukvård (eller det är ej känt om personen har hemsjukvård) Kontakta personens biståndshandläggare via Väsby Direkt, tel 08-590 970 00. Biståndshandläggaren kontaktar vid behov distriktssköterska samt hänvisar till demenssamordnaren för anhörigstöd. Distriktssköterskan bokar in ett patientbesök och kontaktar distriktsläkare. Personen önskar ingen kontakt med vårdcentral Kontakta Upplands Väsby kommuns demenssamordnare, tel 08-590 971 31. Demenssamordnaren försöker etablera en kontakt med personen och kontaktar vid behov distriktssköterska, biståndshandläggare samt erbjuder anhörigstöd. Distriktssköterskan bokar in ett patientbesök och kontaktar distriktsläkare. Levnadsberättelse Levnadsberättelsen är ett hjälpmedel för att säkerställa att varje person med demenssjukdom ses som en individ. Levnadsberättelsen används för att beskriva den demenssjukes tidigare levnadsförhållanden, vanor och intressen. Syftet är att vårdpersonalen ska lära känna personen bättre, bemöta denne på ett individuellt sätt och stödja personens intressen och förmågor. Genom att informera sig om personens levnadshistoria kan personalen få en större förståelse för personens vanor, seder och annat som har samband med den personliga bakgrunden. Viktigt att understryka att det är frivilligt att lämna levnadsberättelse för den demenssjuke och anhöriga. Levnadsberättelsen är speciellt värdefull att använda då den demenssjuke inte själv kan ge informationen, därför är det viktigt att den upprättas i ett tidigt skede. Levnadsberättelsen följer personen från det ordinära boendet vid ev. inflyttning till särskilt boende (SÄBO). 8