Att leda och styra för samverkan utifrån individens perspektiv ERICA FALKENSTRÖM, FIL DR, FORSKARE OCH FÖRFATTARE

Att leda och styra för samverkan utifrån individens perspektiv ERICA FALKENSTRÖM, FIL DR, FORSKARE OCH FÖRFATTARE

Samhällsnormer och samhällskontrakt Alla människors lika värde Den som kan arbeta ska försörja sig och betala skatt Den som saknar arbetsförmåga p.g.a. sjukdom ska få ekonomisk ersättning Om medborgarna som betalar skatt inte får adekvat stöd av samhället bryts kontraktet. Varför betala skatt då?

Person och Aktör Människan som person: allas inneboende och oförytterliga människovärde oavsett funktionsvärden. Identitet, integritet och mänsklig värdighet. Autonom och sårbar beroende av andras hjälpande händer. Människan som aktör: funktionsvärden, olika förutsättningar, utbildning, yrke, lön, social klass, inflytande osv. Ansvarig för de som är sårbara och inte själva kan upprätthålla sin integritet och mänskliga värdighet. Solidaritetsprincip.

Grundprincip i människobehandlande organisationer Individen betraktas som råmaterial, någon som behöver hjälp att förändra sin livssituation för att bli anställningsbar. Personen görs till klient. Hänsyn anses bara kunna tas till sådana aspekter av individens situation som är förenliga med organisationens regler och uppdrag. Personen reduceras till ett svårbedömt fall, något som ska åtgärdas. (Lindqvist 2018) Risk för paternalism på bekostnad av individens autonomi, identitet, integritet och mänskliga värdighet.

Vad betyder egentligen ANSVAR? Att se till att något bestämt blir förverkligat En skyldighet att stå till svars för sina handlingar och beslut Att ta konsekvenser om man inte tagit sitt ansvar Allt ansvar är personligt: Du är ansvarig för dina val, handlingar och förhållningssätt, flera kan vara ansvariga i en situation Juridiskt ansvar Socialt ansvar Etiskt ansvar

Etiskt ansvar Ansvar för uppgifternas konkreta etiska innehåll, de etiska värden som står på spel. (människovärde; identitet, integritet, värdighet, lika villkor, solidaritet etc.) Ansvar för etiska processvärden (dialog, reflexion, riskanalys etc) Etiskt ansvar går inte att delegera, men man bör hjälpas åt. Samvete, moralisk stress, skam och skuld

Makthavarnas syn på etiskt ansvar Politiker, tjänstemän och vårdgivarnas högsta chefer: Vi har ett stort etiskt ansvar Den viktigaste uppgiften är att skapa förutsättningar för vården Vi får inte transportera etiska problem (Falkenström & Höglund 2018)

Överordnade nivåer reglerar underordnade Politiker och tjänstemän Politisk styrning, ledarskap, organisation AG AF FK Landsting Kommun Tolkning, översättning, tillämpning, styrning, ledarskap, organisering Möten med personer i behov av stöd/hjälp/vård/resurser

Problem och ansvar tenderade att skjutas nedåt deras chefer har skrivit under ett avtal och avtalet ska följas och då är det inte mitt ansvar. (chefstjänsteman) (Falkenström & Höglund 2018)

och gav upphov till etiska dilemman Det här blir ju ett etiskt problem för mig som chef att jag måste vara lojal med de här avtalen vi skriver på och det system jag befinner mig i [---] En konflikt mellan systemet och brukarna (vårdchef) (Falkenström & Höglund 2018)

Etiska dilemman Behovsprincip ska styra. Krav på snabb återgång i arbete riskerar att leda fel. Vem/vilka bestämmer egentligen hur individens behov ser ut, förmågor och förutsättningar? Professionell bedömning och lika villkor Behov är subjektivt upplevda. Varje människa har en unik historia. Återgång till visst arbete kan ge upphov till ny ohälsa. Tar arbetsgivarna sitt arbetsmiljöansvar och ansvar för anpassning av arbete för anställda med funktionsvariationer?

Allvarliga problem med förödande konsekvenser Styrning som begränsar professionellas handlingsutrymme, autonomi och kompetens att ge en god och säker vård och omsorg på lika villkor. Förlust av mening, moralisk stress, medarbetare och chefer tröttnar, stressrelaterad ohälsa, patienter, brukare och klienter riskerar att fara illa. Många ger upp och tänker på sitt eget bästa, gör inte mer än nödvändigt. Risk att individen inte får adekvat hjälp, skickas runt, blir övergiven / faller mellan stolarna.

Samverkan: En etisk nödvändighet Lösa komplexa samhällsproblem Olika mål och uppgift i olika organisationer/myndigheter Olika bilder skapas av klienten Problem-setting villkor för problem-solving (Schön 2009).

Försvårande omständigheter Styrning, styrformer och ledarskap som hämmar professionell autonomi: t.ex. vissa administrativa krav, detaljstyrning, management-principer, inadekvata modeller för mätning och ekonomisk ersättning, målformuleringar Brist på omsorgsetiska synsätt i ledning och styrning.

Potentiella hinder för samverkan Regler och lagar Respektive organisation, enhet, chef och medarbetare fokuserar på sitt avgränsade uppdrag och ansvar, inte på individens behov När problem och ansvar skjuts nedåt i organisationerna, samtidigt som förutsättningar och resurser saknas Hög arbetsbelastning, upplevt begränsat handlingsutrymme Organisationskulturella aspekter, krav, lydnad belönas Olika arbetsmetoder och förhållningssätt Känslomässigt motstånd: när t.ex. läkarintyg inte godkänns av FK Samverkan tar tid och energi och kostar pengar

Faktorer som underlättar samverkan Ändamålsenlig organisation, styrformer och styrmedel Helhetssyn med patientens/klientens bästa i fokus, ledarskap Tydliga roller, öppenhet, rättvis kommunikation, gemensamt ansvar, inflytande, och kritisk reflektion betonas för interorganisatorisk samverkan (se t.ex. Hewitt et al. 2014, 2015) Gemensam förståelse av syftet med samverkan, gemensam uppgift Gemensam förståelse av problem som fordrar åtgärder, t.ex. beträffande en klients arbetsförmåga. (jfr. problem-setting som villkor) Fysiska möten mellan aktörer i olika organisationer Ömsesidigt beroende av varandras hjälp i olika organisationer Dialog, ömsesidig respekt och tillit

Etik och tillit i samverkan Tillit förutsätter en genuin omsorg om andra, personligt och gemensamt ansvarstagande för etiska och demokratiska värden och principer på alla nivåer i statliga och offentliga organisationer. Tillit växer fram undan för undan där det finns förutsättningar för människor att skapa och erfara tillit. Därför har de med makt över beslut som påverkar former för ledning och styrning större ansvar än de som blir utsatta för ledning och styrning. Tillit förutsätter etiskt ansvarstagande, vilja och förmåga att samarbeta.

Hur leda och styra inter-organisatoriskt samspel? Ändamålsenliga styrsystem och understödjande styrning på överordnad nivå: budget, organisation, styrformer m.m. Gemensamt syfte med samspelet Ändamålsenliga mål och incitament som engagerar Personligt och gemensamt ansvar för individen: Gemensam uppgift Organisering: Gemensamma, fysiska, samspelsarenor, se varandra i handling! Hjälpas åt. Samordna resurser. Ledarskap = påverkan, skapa förutsättningar, ge stöd, uppmuntran, bekräftelse, sätta gränser.

Praktisk klokhet Etiska utmaningar uppstår i en kontext. Därför behövs pendling mellan regel och förnimmelse, praktisk klokhet. Normer och regler behöver tolkas, avvägas kanske ifrågasättas och tillämpas i dialog i en organisatorisk, interorganisatorisk och samhällelig kontext. (se t.ex. Nussbaum, 1997, 2000 och Silfverberg 1999) Från instrumentell hållning till omsorgsetiska förhållningssätt och gemensamma omdömesprocesser. Ökat handlingsutrymme för sådan flexibilitet som gagnar individens bästa. Motverka att serviceideal/kundtänkande och virtuell tillgänglighet sker på bekostnad av personkännedom (Stendahl 2010)

Att finna, forma och ta sin roll Drivkraft Behov Person Roll/ Uppgift System Syfte Handling som tjänar systemets syfte och de etiska värden som följer av detta syfte. Kommun Sammanhang AF Landsting FK AG Resurser (Utifrån modell i Sandahl, Falkenström, von Knorring 2017)

Att överväga vid utveckling av ledning och styrning Är organisationernas mål ändamålsenliga? Engagerar de till önskvärt, nödvändigt och tillräckligt etiskt ansvarstagande? Hur undvika att styrning minskar professionellas handlingsutrymme och ger upphov till etiskt olyckliga konsekvenser för klienter/patienter? Detaljstyrning, instrumentella förhållningssätt, siffer-/procentmål bör undvikas då dessa kan försvåra omdömesprocesser och hämma personligt engagemang, vilja och ansvarstagande. Kvalitetssäkring, effektivitet och jämlikhet innebär inte per automatik att patienten får en patientsäker, rättssäker och adekvat vård/rehabilitering/återgång i arbete. Det kan bli tvärtom beroende på VAD som kvalitetssäkras och vad effektiviteten avser!

Litteratur Falkenström, E. & Höglund, A.T. (2018). På spaning efter etik. Om etisk kompetens och ansvarstagande för ledning och styrning av hälso- och sjukvården. Stockholm: Appell Förlag. Falkenström, E. (2014). Vårdchefens etiska dilemman: Strategier för bättre praktik. Stockholm: Natur & Kultur. Hewitt, G. & Harris, R. (2014). Using realist synthesis to understand the mechanisms of interprofessional teamwork in health and social care. Journal of Interprofesssional Care, 28 (6), 501-506. Lindqvist, R. (kommande 2018). Aktivering och medikalisering i sjukförsäkringen. Det sociala medborgarskapets förändrade innebörder. Malmö: Égalité. Nussbaum, M. (2000). Känslans skärpa tankens inlevelse. Essäer om etik och politik. Stockholm/Stehag: Brutus Östlings Bokförlag Symposion. Silfverberg, G. (1999). Praktisk klokhet. Om dialogens och dygdens betydelse för yrkesskicklighet och socialpolitik. Stockholm: Symposion.