Vårddokumentationsrådets årsrapport 2018 Region Uppsalas vårddokumentationsråd, VDR, samordnar och beslutar i frågor som gäller dokumentation i vårdsystemen. Vårddokumentationsrådets uppdrag: Bereda och förvalta termer och begrepp Bevaka frågor avseende struktur och standard Ta fram rutiner för vårddokumentation Bevaka att lokala rutiner för vårddokumentation följer lagar, föreskrifter och riktlinjer http://www.lul.se/sv/extranat/for_vardgivare/kunskapsstyrning/varddokumentation/ Viktiga genombrott under året Gruppens uppdrag och mandat har tydliggjorts efter kontakter med Regiondirektör, Hälso- och sjukvårdsdirektör och Digitaliseringsdirektör. Det har lett fram till att Policy för vårddokumentation och Styrning av vårddokumentation slagits samman till ett dokument, Styrning av vårddokumentation inom Region Uppsala samt att arbetsgruppen för Vårddokumentation i Region Uppsala (AVRU) i maj ändrade namn till Vårddokumentationsrådet. Regiondirektören beslutade om uppdraget som vårddokumentationsansvarig 2018-10-10. Akademiska sjukhuset har under året tagit fram en intern organisationsmodell för styrning av vårddokumentation. Alla vårddokumentationsärenden som lyfts från verksamheterna på Akademiska sjukhuset ska fortsättningsvis förankras med vårddokumentationsansvariga innan ärendet går vidare till Förvaltningen för Elektronisk Patientjournal, EPJ. Ny rutin har tagits fram för hantering av önskemål om förändring av vårddokumentation i verksamheten och där stöd från EPJ behövs. Verksamheterna ska förankra önskemål med sin vårddokumentationsansvarig innan de går vidare till EPJ via avsett Easit-formulär. När ett önskemål som berör flera förvaltningar inkommer till EPJ lyfts det till VDR för prioritering före åtgärd. Detta har i hög utsträckning effektiviserat EPJ:s interna processer och tydliggjort verksamheternas ansvar för innehållet i journalen. En modell för att kommunicera ut fattade beslut till linjeorganisationen och verksamheterna har skapats och används för första gången i februari 2019. Modellen förutsätter tillgång till en webb-sida för VDR, http://www.lul.se/sv/extranat/for_vardgivare/kunskapsstyrning/varddokumentation/ Arbetsformer Deltagare Vårddokumentationsrådet leds av vårddokumentationsansvarig för Region Uppsala. I rådet ingår representanter för vårdförvaltningarna, vårdsystemen samt strategiska kompetenser från Regionkontoret, inalles 13 personer. Från 2018 har rådet utökats med en representant för Enheten för e-hälsa, eftersom området är under stark expansion och innehåller många dokumentationsfrågor. Vårddokumentationsrådet har en sharepoint-grupp för minnesanteckningar och dokument. Även vårdsystemsamordnare har åtkomst till denna grupp. http://www.lul.se/global/extranät/vårdgivare/vårddokumentation%20region%20uppsala/vårddok umentationsrådets%20medlemmar.pdf 1
Mötesordning Rådet träffas en gång per månad. Under 2018 hade rådet 11 möten samt ett internat på Wik. Mötena präglas av hög närvaro, stort engagemang och ett kreativt klimat. Ordförande och samordnare prioriterar ärenden till agendan 10 dagar före mötet. I mötesanteckningar sammanfattas vad som ska göras till nästa gång och hur fattade beslut ska kommuniceras ut. Ärendelogg Alla ärenden som kommer in till VDR läggs in i en ärendelogg enligt SBAR (Situation, Bakgrund, Analys/aktuellt, Rekommendation). I ärendeloggen noteras resultat av utredning och beslut. Gästlista 2018 2018-04-13 Mats Norman, Regionkontoret, Mats Byström och Camilla Lyttkens, EPJ. Tema Utdata. 2018-05-18 Annette Högström, Regionkontoret Avdelningen för digitalisering. Tema Övergripande arkitektur. 2018-09-19 Anneli Kjellberg, digitaliseringsdirektör. Tema Information om VDR samt representanter i nationella uppdrag. 2018-11-22 Ann-Charlott Norman, chef Vårdkvalitetsenheten. Tema Samordning av kunskapsstyrning. 2018-12-20 Michaela Tollin, kvalitetsansvarig avd 65B, kirurgi. Tema Online-data från Cosmic stöder kvalitetsarbetet med trycksår. Samarbetsparter Vårddokumentationsansvarig har träffat ansvarig för Vårddokumentation PAS, Andreas Henriksson, och Lena Evald i februari 2018 angående former för erfarenhetsutbyte och samarbete. Det framkom att Vårddokumentation PAS saknar en regionövergripande referensgrupp och har inte lika tydligt uppdrag som VDR. Fasta arbetsutskott Handbok för vårddokumentation VDR har skapat Handbok för vårddokumentation som en dokumentsamling i DocPlus. Med stöd av översikten går det enkelt att hitta alla styrande dokument som rör vårddokumentation. För förvaltning av handboken har VDR tillsatt ett fast arbetsutskott, som möts en gång per månad. Arbetet har påvisat behovet av en tydlig process för uppdelning av EPJ:s rutiner och manualer i förhållande till VDR:s rutiner. EPJ har under året gjort ett omfattande arbete med att lägga upp sina dokument i DocPlus Termutskottet Syftet är att arbeta för en enhetlig terminologi inom regionens vårddokumentation, vilket förbättrar sökbarhet och begriplighet samt underlättar uppföljning av dokumenterad information. Termutskottets primära fokus är på sökordstermer inom journalföring, där det i dagsläget ofta förekommer flera olika sökordstermer i olika journalmallar för att dokumentera samma sak. Men även termer i andra vårdsystem såsom Orbit (Operationsplanering) samt Metavision (Anestesi- och intensivvård) ska följa de bestämmelser kring termer som är framtagna. Arbetet i termutskottet har strukturerats med effektivare möten som följd. EPJ bidrar med värdefullt stöd i form av informatikexpertis och utdata. Utskottet har möte 1 gång per månad och lyfter både små och stora frågor. Den största har gällt principen för Grundstruktur för journal, vilket lett fram till ett principbeslut i januari 2019. Andra frågor har gällt Rutiner för kodsättning, där arbete pågår, samt ett stort antal frågor om enskilda termer. 2
Nationella kontaktpersoner, möten En nationell stödfunktion för strukturerad vårdinformation etableras på SKL. Samordnaren Carolina Jansson deltog och presenterade stödfunktionen på VDR:s internat på Wik. Maria Berggren, EPJ, utses som Region Uppsalas representant i referensgruppen för nationella terminologiserverprojektet. Tomas Lundqvist, EPJ, utses som Region Uppsalas representant i referensgruppen för Stand-in 3 projektet, vars syfte är att skapa ett ramverk av standarder för interoperabilitet. Jan Melin, AS, utses som Region Uppsalas representant i Socialstyrelsens referensgrupp för Uppmärksamhetsinformation. Programråd som fått stöd för vårddokumentation Vårddokumentationsansvarig på Vårdkvalitetsenheten har deltagit på programrådens utbildningar och informerat om struktur och standard. Flera programråd har fått hands-on-hjälp med sökordsmallar med syfte att på sikt möjliggöra kommunikation med kvalitetsregister. Programråd som erhållit stöd är Hjärtsvikt, Astma/KOL, Palliativ vård och Levnadsvanor. Besvarade enkäter och remisser Enkäter från Socialstyrelsen uppmärksamhetsinformation omvårdnadsterminologi termer för sällsynt medicinskt tillstånd, sällsynt diagnos Remiss från Projektet Implementering av gemensamma grunder för samverkan och ledning vid samhällsstörningar i landstingen gällande framtida process för inriktning och samordning vid allvarlig händelse besvaras i samråd med säkerhetsenhetens chef. Ärenden som lett till beslut 2018 Cosmic viewer BESLUT Breddinförande av Cosmic Viewer för bildhantering. Dokumentationsrutiner för Metavision-Orbit-Cosmic BESLUT Rutin för i vilket system (Cosmic, Orbit eller Metavision) olika informationsmängder ska dokumenteras. Cosmic, Orbit och Metavision ska konfigureras i enlighet med detta beslut. Uppmärksamhetssignalen, UMS, och registrering av smitta. BESLUT Smitta ska, som tidigare, dokumenteras på angivet sökord i Cosmic, inte i UMS. Fast vårdkontakt, dokumentation i Cosmic BESLUT Specialmottagningarna på sjukhusen ska använda samma rutin som primärvård. Sökord för och rutin för dokumentation av ID-kontroll BESLUT Fasta valen för ID-kontroll ändras så de stämmer med rutinerna Identifikation av patient identitetskontroll respektive Identifikation av patient ID-band. Regler och rutiner för studenters dokumentation i Cosmic BESLUT 20 augusti 2019 trädde ny rutin för studerandes dokumentation i Cosmic i kraft. 3
Nya anteckningstyper BESLUT Anteckningstyperna Utskrivningsklaranteckning och Utskrivningsmeddelande skapas för utskrivningsprocessen. Fristående meddelanden i Prator ersätter fax BESLUT Fristående meddelanden i Prator ger möjlighet att kommunicera läkemedelslista och andra blanketter som inte visas i NPÖ till kommunal hälso- och sjukvård. Förbättrad rutin vid inskrivning från akutmottagning Ny journalmall, Startanteckning läk AKM, ersätter det gröna inskrivningspapperet (dokumenterar motiven till inläggning, intagningsorsak, ordinationer och övervakning). BESLUT Anteckningstypen ska heta Inskrivningsinformation. Klassificering av omvårdnadsdiagnoser, ICNP International Classification for Nursing Practice, ICNP har prövats i Enköping och övriga vårdenheter önskar tillgång till dessa omvårdnadsdiagnoser. Svensk översättning av ICNP finns. BESLUT ICNP diagnoser införs i Region Uppsalas vårdplaner. Vaccinationer Formulär för hälsodeklaration inför vaccinering finns i 1177 för både patienter och personal. BESLUT Dokumentation av vaccination sker i vaccinationsmodulen, sjuksköterskan anger i samband med administration endast som kommentar att inga kontraindikationer föreligger. Utbildningar, kvalitetsprojekt mm Utbildningsinsatser i regelverk som styr vårddokumentation Befintlig ping-pong-utbildning "Legala krav berör det mig" har uppdaterats. Utbildning för Omvårdnadsdokumentation är färdig. Utbildningen Läkares dokumentation i Cosmic arbete pågår. Process för granskning av vårddokumentation Frågan om hur granskning av hälso- och sjukvårdspersonalen dokumentation i patientjournalen har utretts under 2018. En rutin med tillhörande checklista har tagits fram och börjar användas 2019. Utdata föds av indata, samarbetet med beslutsstöd Övergripande rutin för beställning av utdata saknas. Eftersom utdataresurserna är begränsade efterlyses prioriterings- och styrgrupp. Frågan kommer att lyftas inom ramen för IT-översynen. Journalöversikt och filtreringsfunktion Ny funktionalitet i Cosmic, CD1, ger journalöversikt med förbättrad filtreringsfunktion. Utbildningsmaterial med e-learning-filmer och lathundar finns. Marknadsföring har skett via Navet för att användarna ska utnyttja funktionen och inse vinsten med strukturerad dokumentation. 4
Kvalitetsprojekt AS - Utdata på sår Via en specialrapport kan strukturerad information i journalen generera daglig rapport om vilka patienter på avdelningen som har sår. Rapporten har minskat sårfrekvens och bidragit till höjning av vårdens kvalitet och personalens kompetens. Arbetssättet ska införas på alla avdelningar på Akademiska sjukhuset. Flera andra Cosmiclandsting har visat intresse. Nya sökord som döljs för direktåtkomst RD-beslut 4 april 2018 invånare ges direktåtkomst till psykolog- och kuratorsanteckningar. Två nya sökord (Farlighet respektive Känslig information) har med stöd av VDR definierats och förklaring finns som hjälptext i Cosmic. 5