Information Läkemedelskommittén Terapirekommendationer nyheter Rekommenderade läkemedel Egenvårdsriktlinje Blir du sömnlös av Zopiklon-situationen?
vardgivare.regionhalland.se/terapirek
Digitala Terapirekommendationer Cirka 12 000 besökare sedan lansering varav 2900 är aktiva användare. Mest besökta avsnitten de senaste 3 månaderna är infektionssjukdomar, allergi astma och kol, hjärt- och kärlsjukdomar.
Kap 1 Prevention Daglig rökning Ohälsosamma matvanor Riskbruk av alkohol/ Otillräcklig fysisk aktivitet Daglig snusning
Kap 2 Anemi Vanligt med överförskrivning av vitamin B12 och folsyra - ompröva indikation för långtidsbehandling Depåerna av vitamin B12 är relativt stora - det kan ta flera år innan brist uppstår igen vid utsättning Depåerna av folsyra är begränsade och brist kan uppstå igen redan efter en månad
Kap 3 Allergi, astma och KOL Eksem i ansikte hos barn 1:a hand hydrokortison 2:a hand Protopic alt Elidel istället för grupp-ii-steroid
Kap 5 Diabetes Betydelse av god munhälsa vid diabetes Förbättrar HbA1c och minskar inflammation Bedömning munstatus hos diabetiker Screening av diabetes även vid parodontit Särskilt tandvårdsbidrag vid HbA1c > 73 SGLT2-hämmare högre prioritet Ozempic GLP-1-analog i veckoberedning
Kap 8 Gynekologi Donaxyl i 1:a hand vid bakteriell vaginos. Obs! Enbart lokalbehandling vid detta tillstånd! Preventivmedel och planerad kirurgi: Kombinerade p-piller sätts ut två veckor före större kirurgi, alternativt ges trombosprofylax *antikonception
Kap 9 Hjärt- och kärlsjukdomar Waran eller NOAK? Waran vid vissa tillstånd: Mekanisk klaff Mitralisstenos som minst är måttlig Allvarligt nedsatt njurfunktion NOAK vid nyinsättning p g a förmaksflimmer med indikation för emboliprofylax
Kap 10 Hudsjukdomar STD får nytt namn: STI Ureaplasma inte längre ansedd som patogen tänk istället på Mycoplasma genitalum Mjukgörande på recept? Ja, vid medicinskt behov (hudsjukdom) torr hud är inte sjukdom
Kap 11 Infektionssjukdomar Kikhosta Pertussis Allvarligt för små barn Vid svår hosta frikostig provtagning på personer med nära kontakt med spädbarn oavsett vaccinationsstatus Spädbarn 0-6 mån profylax Spädbarn 6-12 mån behandling vid första symtom Vuxna med kontakt med små barn tidig behandling
Kap 13 Mag- och tarmsjukdomar Överförskrivning PPI Utsättningsförsök recidiv/rebound? *uttrappning Folder till patienten
Nya avsnitt i Terapirekommendationer Kap 13 Mag- och tarmsjukdomar: Divertikulit. Utredning vid kronisk diarré. Kap 18 Palliation: Klåda. Hicka. Svettning. Läkemedelsbehandling vid nedsatt leverfunktion. Onkologisk behandling: Interaktioner och biverkningar. Kap 20 Smärta: Smärta i samband med operation. Opioidanalgetika vid ickecancerrelaterad smärta. Konverteringsguide för opioider.
Riktlinjer för receptförskrivning av läkemedel alternativt egenvård Vid kortvariga behov av läkemedel, är det i många fall lämpligt att rekommendera egenvård och då skall recept inte utfärdas. Kort tid i detta sammanhang kan vara mellan 1-3 månader, beroende på patientens ålder och besvär. Det kan vara aktuellt med egenvård vid t.ex. torr hud, kortvarig pollenallergi, kortvariga smärttillstånd, tillfälliga dyspeptiska besvär eller tillfällig förstoppning.. En del receptfria preparat blir dyrare för patienten på recept, än om de köps receptfritt. Speciellt gäller det små läkemedelsförpackningar. Då en förskrivare anser att det är av medicinsk vikt att patienten använder ett läkemedel, t.ex. vid bakomliggande sjukdom, är det lämpligt med en receptförskrivning. Riktlinjerna gäller även barn. Förmånen Kostnadsfria läkemedel för barn från januari 2016 är inte skäl för att välja recept framför egenvård. Vid receptförskrivning ska TLV:s förmånsbeslut följas. Patienter som hänvisas från apotek för receptförskrivning skall bedömas enligt ovan.
Zopiklon - restsituation med möjligheter Kontinuerligt bruk - behandling av sömnstörning eller lågdosberoende?! Förslag på strategier: Information och hushållning, ev utsättning Yngre, Propavan? Äldre, T Oxazepam 5 mg 0,5-1 till natten Stabilt kontinuerligt bruk, ev större förpackning För vissa litet rec Zolpidem - ej äldre! Obs! Ej stor förpackning till patienter med sporadiskt bruk!
Välmatad fästing!
Antal TBE- fall i Sverige 1998-2017
TBE- vaccination, statistik Encepur och FSME används båda i Halland Antalet givna vaccinationsdoser har ökat med ca.100% nationellt 2016-2018 (> 1,3 miljoner doser) och 70-80% även i Halland (ca. 18.000 doser)
Epidemiologi TBE sprids av fästingen Ixodes ricinus Virus-RNA påvisas hos 0,1-4 % av fästingar i endemiskt område Överförs mellan fästingstadierna via små gnagare (spridning via hjortdjur, fåglar?) Överförs snabbt vid bett från fästingens spottkörtlar Årligen rapporteras drygt 300 fall. Ökande antal fall och utbredningsområde senaste 10 åren. 2016-234 fall 2017-378 fall 2018-377 fall nationellt, 60 fall i VGR 2017 o 2018, 3 fall i Halland Ny fästing- Hyalomma hittad i Sverige
TBE- fall i Sverige 2017
TBE-Tick Borne Encephalitis eller fästingburen encefalit Epidemiologi och virologi: Tillhör familjen flavivirus. Närbesläktade virus orsakar bl.a. denguefeber, gula febern o japansk encephalit Endemiskt i stora delar av Europa fr.a. i centrala, östra o norra. Högst incidens i Baltiska staterna samt Tjeckien. 2016 ca. 3.000 fall 3 huvudgrupper: Europeisk typ, som finns i Sverige Sibirisk och Fjärran Östern- typ
Symptom och komplikationer Inkubationstid 2-28 dygn (4-10) Många får inga eller milda symptom Meningoencephalit (hos 20-30%) - hjärninflammation med hög feber, svår huvudvärk, förvirring och emellanåt kramper och förlamningar Föregås ofta av mildare feberepisod några dagar tidigare som man tillfrisknat från viremi fasen De flesta som insjuknar blir helt återställda men drygt en tredjedel får långdragna eller bestående besvär post encefalitiskt syndrom Kognitiva dysfunktioner fr.a. dysfasi, minnes.o koncentrationsstörningar samt pares (2,6-6%) Dödsfall förekommer men är mycket sällsynta Barn i förskoleåldern som smittas får vanligen mildare symptom än vuxna, men kan få kvarstående besvär
Diagnostik och behandling Påvisande av antikroppar mot TBE (IgM, vid osäkerhet-igg parade sera i blod) Prov från ryggmärgsvätska för att påvisa hjärninflammation (och diff. mot andra virus fr.a. HSV, VZV o Entero) Finns ingen specifik behandling mot TBE- virus. Antiinflammatorisk? Specifikt Ig mot TBE? Antibody dependent enhancement PEP vaccin efter fästingbett? hyporespons
Smittskyddsrekommendationer Smittskydd Halland rekommenderar inte allmän TBEvaccination för vistelse i Halland - låg och sporadisk förekomst. Enskilda riskutsatta individer kan rekommenderas vaccination Ingen nekas vaccination
Smittskyddsrekommendationer TBE har spridits västerut från Mälardalen under senare år. Under 2018 har tre fall av TBE diagnosticerats i Halland, sannolikt smittade i Hylte kommun Fast boende, sommarboende samt personer som vistas i skog och mark inom detta område kan rekommenderas TBEvaccination
Område i Halland där man 2018 konstaterat 3 TBE- fall
Vaccinations- schema se även Vaccinationer i Terapirekommendationerna
Skydd mot fästingar Fästingar brukar trivas i gräs- och buskvegetation, särskilt där det är fuktigt och är aktiva under vår, sommar och höst. Fästingarna ofta tar ganska lång tid på sig att välja ett lämpligt bettställe Kontrollera huden och kläderna regelbundet för att upptäcka och ta bort eventuella fästingar. Inspekterar hela kroppen. Hos barn sätter sig fästingarna ofta på huvudet, speciellt vid öronen och i hårfästet. Fästingen bör tas bort så snart som möjligt, helst med en finspetsig pincett eller en fästingborttagare
Avlägsnande av fästing Ta tag om fästingen så nära huden som möjligt och dra rakt ut. Försök se till att hela fästingen följer med. Om delar av fästingens käkparti blir kvar i huden kan du låta dem vara. Kroppen stöter oftast själv bort resterna. Kontrollera huden där du blev biten. Om en påtaglig rodnad uppträder inom några veckor eller om du får feber, huvudvärk eller känner dig sjuk på annat sätt, bör du söka läkare.
Borrelia
Indikationer för provtagning (Från Terapirekommendationerna) Lumbalpunktion: - Meningitsymtom - Radikulitsmärtor - Kranialnervspareser (Ca 10 dagar från bett till neurologiska symtom. Kan vara längre om föregående EM.) Analys av borreliantikroppar i serum - Myokardit - Artrit - Akrodermatit (uppvisar alltid höga IgG) - (Eller i särskilda utvalda fall )
Akrodermatit
Indikationer för provtagning Erytema migrans NEJ! 50% serokonverterar inte, klinisk diagnos Lymfocytom 30-50% serokonverterar inte, klinisk diagnos men serologi kan övervägas för att stärka diagnosen. Överväg biopsi vid lymfocytom på bröstvårta.
Erytema migrans Skilj på bettreaktion och EM! Foto: 1177
Lymfocytom
Provtagning Analys av borreliaantikroppar i serum rekommenderas inte vid erythema migrans vid misstanke om neuroborrelios; patienten ska remitteras för lumbalpunktion inom 1 2 dygn. Kan dock tas vid symtom som varat >6-8v vid ospecifika symtom som trötthet, yrsel, kronisk värk och polyneuropati då dessa symtom inte är förenliga med neuroborrelios eller annan borreliamanifestation som kontroll efter behandling.
Seroprevalens Kan vara över 20% i endemiska områden Lågt positivt prediktivt värde Antikroppsnivåer kan kvarstå i över 5 år efter klinisk/subklinisk infektion
Hur ser det ut på infektionskliniken? Mellan 2015 och 2017 genomfördes 93 LP med misstanke om neuroborrelios. 16 bedömdes ha neuroborrelios (ca 17%) 14 av dessa hade förhöjda monocyter >8 Alla hade typiska symtom! Inga siffor på antalet avfärdade remisser
Hur var det nu med typiska symtom - Meningitsymtom - Radikulitsmärtor - Kranialnervspareser för neuroborrelios? INTE! - Trötthet - Yrsel - Diffusa ospecifika symtom
Korsreaktivitet IgM Epstein-Barr virusinfektion (mononukleos eller körtelfeber), cytomegalovirus (CMV), reumatoid artrit, syfilis och anaplasma
Tolkning på lab Sannolikhetsbedömning Påvisbart IgM och högt IgG kan vara förenligt med aktuell infektion om anamnes stämmer. Ofta lätt förhöjda IgG som rest efter genomgången infektion Ibland påvisbart IgM, kan vara ospecifik reaktivitet. Ofta förnyad provtagning efter 3-4 veckor.
??????? Därför blir det ofta svårtolkade svar från lab som ofta saknar anamnes Tänk på det positiva prediktiva värdet!
Patienter med neuroborrelios blir i 85 % av fallen seropositiva inom 4-6 veckor och resterande fall inom 8 veckor. Vid negativ serologi efter 8 veckors duration av neurologiska symtom kan borrelia i stort sett alltid uteslutas.
Bilateral facialspares dag 3
Om serologin är negativ vid två provtillfällen med ca 4 veckors mellanrum är borreliainfektion osannolik. (Expektans) Omslag från positiv IgM till positiv IgG eller påtaglig stegring av antikroppsnivå (ca 50%) är ett starkt stöd för aktuell infektion. Kontroll av serologiska titrar efter genomförd behandling är inte indicerat
När ska jag ta antikroppar i serum? - Myokardit - Artrit - Akrodermatit (uppvisar alltid höga IgG) - Misstänkt neuroborrelios med symtom >6-8 veckor - Särskilt utvalda fall
Negativ serologi utesluter inte BI i tidigt skede, men förekomsten av antikroppar verifierar inte sjukdomen vid oklar symptomatologi!
Terapirekommendationerna!
Terapirekommendationerna!
Terapirekommendationerna
Dubbla budskap? I avsnittet om Borrelia avråds från borreliaprovtagning vid misstänkt demens I avsnittet om Demens kan man ta i vissa fall
Finns det någon evidens? Översikt från 2018 (Kristoferitsch, Wien Klin Wochenschr) Baseras på de 10 fall som är publicerade En del med symtom i över 1 år. Långa antibiotikabehandlingar Några blev bra. Inga beskrivna fall i Halland!