läkemedel 2016 Landstinget i Värmland Följ eller motivera

läkemedel 2016 Landstinget i Värmland Följ eller motivera

Bästa förskrivare! Rekommenderade läkemedel 2016 innehåller Läkemedelskommitténs rekommendationer för de vanligaste sjukdomarna, och har tagits fram i samarbete med terapigrupperna inom Landstinget i Värmland. Information om deltagande medlemmar finns på kommitténs webbsida. Rekommendationerna är baserade på vetenskaplig dokumentation, beprövad erfarenhet och kostnadseffektivitet. Då det ständigt sker förändringar på läkemedelsmarknaden kompletteras rekommendationerna fortlöpande på kommitténs webbsidor, liv.se/lakemedel. Listan ska vara en enkel hjälp i det vardagliga kliniska arbetet och därför ges den ut i tryckt fickformat. Om du önskar fördjupad information hänvisas du till terapirekommendationerna på webbsidorna. Genom det ökade samarbetet inom Uppsala-Örebroregionen har vi separata listor avseende Barn och läkemedel och Äldre och läkemedel. Vidare pågår ett regionalt arbete om diabetesvård. Liksom tidigare finns det uppdaterade ordinationsmallar i Cosmic som baseras på kommitténs rekommendationer. Detta för att underlätta för dig som förskrivare att följa rekommendationerna. Jag vill samtidigt påminna dig som förskrivare att vid varje förskrivning kort stämma av läkemedelslistan med patienten så att den kan hållas aktuell. Läkemedelskommittén tar tacksamt emot synpunkter på den rekommenderade listan. Synpunkterna kan bidra till en patientsäker, effektiv och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Karlstad januari 2016 Richard Lindgren Ordförande i Läkemedelskommittén i Värmland Landstinget i Värmland 1

EF Dubbelpil efter läkemedelsnamnet = preparatet kan bytas till motsvarande generika på apotek. Läkemedlets namn. Läkemedel med denna symbol har muntorrhet som vanlig eller mycket vanlig biverkan. Minskad salivation ökar risken för karies. Läkemedel som är olämpliga till äldre eller bör användas med försiktighet och kan kräva dosanpassning. Läkemedlet ingår inte i läkemedelsförmånen och byts därmed inte ut på apotek. När ingen beredningsform anges, avses tabletter eller kapslar. Se terapirekommendationer och annat material på: Livlinan under Vårdanvisningar Läkemedel och terapirekommendationer Landstingets webbsida, www.liv.se/lakemedel På www.medicininstruktioner.se finns instruktionsfilmer för administrering av många läkemedel. 2

Innehåll Bästa förskrivare!... 1 Barn och läkemedel... 7 Egenvård... 8 Fysisk aktivitet... 8 Miljöeffekter av läkemedel... 9 Njurfunktion...10 Äldre och läkemedel...11 Läkemedel som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger 11 Läkemedel att särskilt beakta 13 Läkemedel som kräver speciell dosering till äldre 14 Smärta hos äldre 14 Andningsvägar...15 Barn 15 Allergisk rinit 15 Persisterande icke-allergisk rinit 15 Infektiös nästäppa 16 Näspolypos 16 Återkommande rinosinuit 16 Anafylaxi 16 Astma 16 KOL (Kroniskt obstruktiv lungsjukdom) 19 Anemi... 22 Järnbrist 22 B-vitaminbrist 22 Beroendetillstånd... 23 Alkoholberoende 23 Tobaksavvänjning 23 Demens... 23 Symtomatisk behandling av demens 23 BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom) 24 3

Endokrinologi... 25 Diabetes 25 Typ 2 diabetes 25 Typ 1 diabetes 27 Sköldkörtelsjukdom 27 Binjurebarksvikt 27 Gynekologi och preventivmedel... 28 Preventivmedel 28 Hormonell terapi 29 Vulvo-vaginala infektioner 30 Amning och amningskomplikationer 30 Hjärta och kärl... 30 Ischemisk hjärtsjukdom 30 Behandling efter hjärtinfarkt 31 Förmaksflimmer 31 Hjärtsvikt 34 Hypertoni 35 Dyslipidemi 36 Ischemisk stroke/tia 37 Venös tromboembolism 38 Hud... 38 Barn 38 Akne 38 Rosacea 39 Eksem 39 Infekterat eksem 39 Mjukgörande 40 Allergisk klåda (urtikaria) 40 Svampinfektioner (hudmykoser) 40 Psoriasis 41 Aktiniska keratoser 41 Infektion...41 Barn 41 Antibiotika mot bakteriella luftvägsinfektioner inklusive otit 41 Antibiotika mot urinvägsinfektioner 42 Antibiotika mot mjukdelsinfektioner 43 Antibiotika mot klamydiainfektioner 44 Kondylom 44 Antibiotika mot magsårsrelaterade infektioner 45 Perorala läkemedel mot svampinfektioner vid candida 45 Läkemedel mot protozoo-infektioner (t.ex. Trichomonas, Giardia, Entamoeba histolytica) 45 Läkemedel mot maskinfektioner 45 Utvärtes läkemedel mot parasiter 45 4

Perorala virushämmande medel mot herpesvirus (herpes simplex, herpes zoster) 45 Mage tarm... 46 Barn 46 Ulcus/Reflux 46 Funktionella besvär 46 Munhålans och tändernas sjukdomar...47 Symbolförklaring tandsymbol 47 Kariesprofylax 47 Salivstimulering 48 Saliversättning 48 Medel mot Candida 48 Munhåleinfektioner utgående från infektion i tandens fäste eller nekrotisk tandrot 49 Antibiotikaprofylax inför oralkirurgiska ingrepp 49 Neurologi... 49 Migrän 49 Parkinsons sjukdom 50 Epilepsi 50 Osteoporos och frakturprevention...51 Benspecifika läkemedel 52 Kalcium och vitamin D 52 Psykiatri...53 Depression 53 Ångestsyndrom 53 Tillfällig ångest och oro 54 Sömnsvårigheter 54 Smärta...55 Smärta hos barn 55 Smärta hos äldre 55 Akut nociceptiv smärta 55 Icke-opioida analgetika 55 Opioidkänslig nociceptiv smärta opioidanalgetika 55 Gikt 57 Lokalbedövningsmedel 57 Långvarig smärta 57 Neuropatisk smärta 58 Urologi... 58 Trängningar, trängningsinkontinens 58 Godartad prostataförstoring, LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) 59 Erektil dysfunktion 59 Övrig urologi 59 5

Ögonsjukdomar... 60 Antiallergika 60 Behandling och profylax mot bakteriell konjunktivit 60 Torra ögon/tårfilmsdysfunktion 60 Öron...61 Extern otit 61 Akut otitis media 61 6

Barn och läkemedel Som ett led i att öka säkerheten vid läkemedelsbehandling hos barn har Landstinget i Värmland tillsammans med övriga landsting i Uppsala- Örebroregionen tagit fram en gemensam REK-lista för barn, Rekommenderade läkemedel för barn. Rekommendationerna gäller i första hand läkemedelsbehandling av vanliga barnåkommor inom öppenvården. Barn och läkemedelsomsättning Vid förskrivning till barn är det extra viktigt att följa ålders- och viktspecifika dosrekommendationer. Läkemedelsomsättningen hos nyfödda och spädbarn upp till ungefär 6 månaders ålder är ofta långsammare än hos äldre barn och vuxna. Barn mellan 1 och 3 års ålder omsätter däremot i regel läkemedel snabbare än vuxna. För läkemedel som till övervägande del metaboliseras före utsöndring, spelar det enskilda barnets ärftligt styrda egenskaper större roll än åldern. För sådana läkemedel och framförallt de som har ett smalt terapeutiskt intervall, blir det ofta nödvändigt att styra doseringen utifrån plasmakoncentrationen. Eftersom fysiologiska förhållanden och läkemedelsmetabolismen skiljer sig mellan barn och vuxna kan biverkningarna vara annorlunda hos barn än hos vuxna. Ju yngre barnet är desto svårare är det dessutom att identifiera biverkningar. Praktiska råd Det kan vara svårt att få små barn att ta sina mediciner. Följsamheten styrs av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen, vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läkarens och sjuksköterskans engagemang. Försök med tabletter för barn från cirka 3 års ålder. Föräldrar underskattar ofta barnets förmåga att svälja tabletter. Många mixturer, framför allt penicilliner, smakar illa. Det kan vara lättare att svälja tabletter ihop med någon trögflytande vätska, som t.ex. yoghurt, gärna med små fruktbitar i. Efteråt ska barnet dricka vätska. Observera att vissa tabletter inte får delas eller krossas. Se delbarhetsinformation på www.fass.se. All inhalationsbehandling till barn behöver övas innan insättning. Från tidigast 5 års ålder kan barn lära sig att använda pulverinhalator. På www.medicininstruktioner.se finns instruktionsfilmer för de flesta inhalatorer på marknaden. 7

Egenvård Enligt Läkemedelsverket är läkemedel som säljs utan recept avsedda för egenvård. Med egenvård avses behandling av enklare, kortvariga åkommor där patienten själv kan ställa diagnos och ta beslut om behandling. Vad som avses med kortvarigt behov är dåligt definierat och bedöms från fall till fall, men grundprincipen är kortare behandlingstid än tre månader per år. I dessa fall hänvisar landstinget till egenvård, vilket i många fall blir både enklare och billigare för patienten. Om patienten har ett kontinuerligt behov av läkemedel som finns receptfritt bör förskrivaren ta ställning till behandlingen och utfärda recept om han/hon finner det lämpligt. Terapigrupp egenvård har tagit fram en lathund för allergiska besvär. Lathund, riktlinje för egenvård m.m. finns tillgängligt på webbsidorna. Vid förskrivning av läkemedel är det viktigt att alltid fråga patienten vilka receptfria läkemedel och naturläkemedel som används då detta kan påverka förskrivningen. 8 Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling FYSS 2008, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, är en bok om den vetenskapliga evidensen för fysisk aktivitet både i preventivt och behandlande syfte. FYSS 2008 finns även tillgänglig på webben och omfattar drygt 30 olika sjukdomar och tillstånd där fysisk aktivitet har en bevisad effekt, ensamt eller tillsammans med läkemedel. En lathund till FYSS 2008 har tagits fram av Landstinget i Värmland, Lathund FYSS. Läs mer på liv.se/far Fysisk aktivitet på recept Fysisk aktivitet på recept (FaR) är en metod som utgår från hälso- och sjukvården för att främja den fysiska aktiviteten i befolkningen. Metoden bygger på ett patientcentrerat förhållningssätt och innebär att patienten får en individanpassad ordination av fysisk aktivitet där själva aktiviteten utförs utanför vården. FaR innebär ett systematiskt arbetssätt som inkluderar motiverande samtal, skriftlig ordination och planerad uppföljning. En skriftlig ordination förstärker följsamheten jämfört med ett muntligt råd. FaR är en skriftlig ordination på en ordinationsblankett. I samråd med patienten väljer du lämpligt alternativ 1 3: Alternativ 1 innebär hänvisning till Friskvården i Värmland och är till för de individer som behöver extra stöd och motivation till förändring.

STEG 2 STEG 3 Öka fysisk aktivitet Mål > 7 000 steg per dag Öka vardagsaktivitet STEG 1 Minska stillasittande tid Grunden i alla rekommendationer vid otillräcklig fysisk aktivitet är att minska stillasittande tid och öka vardagsaktiviteten så att den successivt motsvarar minst 7 000 steg per dag. Diagnosrelaterad dosering av fysisk aktivitet finns i FYSS, fyss.se. Alternativ 2 är till för de individer som vill delta i gruppaktiviteter hos Friskvården i Värmland alternativt andra lokala aktörer. Alternativ 3 är till för de individer som är motiverade och själva kan ta ansvar för utförandet av den ordinerade fysiska aktiviteten. Ge patienten en aktivitetsdagbok där du kan följa upp resultatet. Skriv alltid ut två exemplar av ordinationsblanketten när du hänvisar patienten till Friskvården i Värmland (alt. 1 och 2). Skicka ett av patienten undertecknat exemplar till överenskommen friskvårdscentral (se adresslista i vårdrutinen) och ge det andra exemplaret till patienten. Ordinera fysisk aktivitet i praktiken Bedöm nuvarande fysiska aktivitetsgrad i dialog, utgå från tidigare erfarenhet av motion/träning. Samtala om beredskap och motivation till en förändrad fysisk aktivitetsgrad. Formulera en individuellt doserad ordination och gör upp en plan för genomförande. Följ upp given ordination. Fritt efter Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen. All information om Värmlands FaR-modell både till förskrivare och patienter finns på liv.se/far. Miljöeffekter av läkemedel Läkemedel utsöndras vanligen genom urinen. Eftersom läkemedel är biologiskt aktiva och många har en långsam nedbrytning i miljön kan rester återfinnas i vattendrag och i grundvattnet. Kunskapen om läkemedels miljöpåverkan är ännu begränsad, men forskning visar att det i flera fall 9

finns risk för negativa effekter i miljön. På sikt kan förorening av dricksvattnet innebära en risk för folkhälsan. Landstinget i Värmland har tagit fram en handlingsplan för läkemedel och miljö för att minska läkemedelsanvändningens skadliga inverkan på miljön. Planen ingår som en del i landstingets miljöpolitiska program för åren 2012 2016. På www.fass.se utvecklas arbetet med att föra in information om läkemedels miljöeffekter. Läs gärna mer där. Läs också mer i landstingets handlingsplan för läkemedel och miljö på intranätet. Njurfunktion Inför dosering av läkemedel som utsöndras via njurarna är det viktigt att känna till njurfunktionen. Normalt, och särskilt vid sjukdom, minskar njurfunktionen med stigande ålder. Därför bör läkemedel som till stor del utsöndras via njurarna ges med försiktighet, till exempel i lägre dos. Notera särskilt att vissa läkemedel försämrar njurfunktionen ytterligare, till exempel NSAID. GFR Tänk GFR vid bedömning av njurfunktionen, enbart s-kreatinin utan omräkning till GFR kan vara missvisande eftersom kreatinin påverkas av bland annat muskelmassan. Vid provtagning av s-kreatinin kan egfr beställas som utsvaras på lablistan. egfr beräknas med en formel där enbart uppgifter om ålder, kön och s-kreatinin krävs. Beräkning av egfr kan även göras på www.mdrd.com. Det är en bra förstahandsmetod om muskelmassan inte kraftigt avviker från det förväntade och är lämpligt för uppföljning och stadieindelning, se stadieindelnig på sidan 11. Övriga metoder såsom cystatin C kan användas om njurfunktionen är normal, lätt sänkt eller om muskelmassan är kraftigt avvikande. Iohexolclearance är mer resurskrävande men är golden standard om mer exakt värde önskas, exempelvis vid cytostatikabehandling. Läs mer på webbsidorna. För läkemedelsbehandling räcker i regel egfr. Tänk på Vid intorkning, exv. vid värmeböljor, gastroenteriter eller minskat vätskeintag kan njurfunktionen påverkas kraftigt. Detta kan kräva dosanpassning eller temporär utsättning av vissa läkemedel, framförallt ACE-hämmare, ARB, NSAID och metformin. Informera patienten om detta. 10

Stadieindelning kronisk njursjukdom % av befolkningen 3,3 3,0 4,3 0,2 0,1 CKD-stadie 1 2 3 4 5 CKD = Chronic kidney disease Njursjukdom Mild Moderat Avancerad Njursvikt Normalt GFR njurfunktions- njurfunktions- njurfunktionsnedsättning nedsättning nedsättning GFR (ml/min/1,73m 2 ) 120 90 60 30 15 Stadieindelning. Äldre och läkemedel Läkemedel som är olämpliga till äldre enligt Socialstyrelsen. Med stigande biologisk ålder kommer ofta en mer komplex sjukdomsbild och nedsatt funktion i flera organsystem. Därmed medför behandling med läkemedel ökad risk för oönskade effekter, t.ex. genom ökad känslighet i CNS eller genom försämrad njurfunktion. Det är viktigt med årliga läkemedelsgenomgångar till äldre. För behandling av de mest sjuka äldre hänvisas till den separata rekommendationen Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre, utgiven av Regionala Läkemedelsrådet. Viktiga principer för att säkra en god läkemedelsbehandling: Kontrollera njurfunktion med egfr före uppstart och vid ändringar. Start low go slow. Följ upp insatt behandling. Omvärdera indikationen för behandlingen. Planera för utsättning. Uttrappning enligt FAS UT 3. Läkemedel som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Det ska finnas en välgrundad och aktuell orsak för att använda läkemedlet och den förväntade nyttan med läkemedlet ska stå i rimlig proportion till riskerna. 11

Långverkande bensodiazepiner Risk för dagtrötthet, kognitiva störningar och fall. Bör undvikas Stesolid (diazepam) Apodorm (nitrazepam) Flunitrazepam Alternativ Oro: Sobril (oxascand) Depression: SSRI Depression och sömnsvårigheter: Mirtazapin Sömnsvårigheter: Imovane (zopiklon) Läkemedel med antikolinerg effekt Risk för kognitiv påverkan, konfusion, urinretention, muntorrhet och obstipation. Nedan listas de vanligaste. En mer utförlig lista över läkemedel med antikolinerg effekt finns på webbsidorna. Bör undvikas Inkontinensmedel: Detrusitol (tolterodin) Emselex (darifenacin) Toviaz (fesoterodin) Vesicare (solifenacin) Tricykliska antidepressiva: Saroten (amitriptylin) Anafranil (klomipramin) Övriga: Theralen (alimemazin) Atarax (hydroxizin) Lergigan (prometazin) Alternativ Betmiga (mirabegron) Depression/ångest: SSRI Depression och sömnsvårigheter: Mirtazapin Neuropatisk smärta: Gabapentin Oro: Sobril (oxascand) Sömnsvårigheter: Imovane (zopiklon) Klåda: Loratadin Neuroleptika Risk för extrapyramidala biverkningar, sedation, kognitiva störningar och för tidig död. Rekommenderas endast för psykotiska tillstånd samt vid svår aggressivitet vid demens. Bör undvikas Risperdal (risperidon) Haldol (haloperidol) Nozinan (levomepromazin) Seroquel (quetiapin) Zyprexa (olanzapin) Buronil (melperon) Cisordinol (zuklopentixol) med flera Alternativ Vid indikation, lägsta möjliga dos. Omvårdnadsåtgärder ska provas i första hand. Kort behandlingstid eftersträvas med mål om uttrappning och utsättning. 12

Övrigt Risk för konfusion, yrsel, illamående, obstipation eller fall. Bör undvikas Propavan (propiomazin) Tradolan (tramadol) Kodein, Citodon, Treo Comp (kodein) Alternativ Imovane (zopiklon) Alvedon (paracetamol) Opioider Läkemedel att särskilt beakta Tillfällig utsättning av metformin, sulfonureider, digoxin, loopdiuretika, ACE-hämmare/ARB och NSAID rekommenderas vid risk för akut njursvikt t.ex. vid svår infektion eller kraftig dehydrering. Läkemedel Protonpumpshämmare Metformin Sulfonureider Digoxin Loopdiuretika ACE-hämmare/ARB NSAID SSRI/SNRI Kommentar Ofta långvarig användning utan klar indikation, värdera utsättningsförsök. Vid nyinsättning bör det finnas en tidsplan, kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas med mål om utsättning. Uttrappning enligt FAS UT 3. Reducera dos vid egfr < 60 ml/min. Utsättning vid egfr < 45 ml/min. Utsättning vid egfr < 60 ml/min. Bör användas restriktivt på grund av risk för allvarlig, långdragen hypoglykemi. Risk för överdosering och interaktioner på grund av smalt terapeutiskt fönster. Mätning av serumkoncentration bör göras regelbundet. Bör i första hand användas som vid behovs-medicinering med tanke på risk för dehydrering och elektrolytrubbningar. Överväg alltid dosminskning eller utsättning. Optimera hjärtsviktsmedicinering. Regelbunden kontroll av njurfunktion. Risk för ortostatism vid insättning. Begränsa behandlingen till korta kurer (1 2 veckor), endast vid inflammatoriska tillstånd. Välj Ibuprofen eller Naproxen. Kräver dosreduktion. Kontraindicerat till hjärtsvikts- och/eller njursviktspatienter. Kan ge magblödning, ytterligare ökad risk i kombination med SSRI/SNRI. Risk för symtomgivande hyponatremi särskilt i kombination med diuretika. Risk för blödning i hud och slemhinnor. Risk för förlängd QT-tid och ventrikulär arytmi med citalopram/ escitalopram. Dessa biverkningar är dosberoende. 13

Läkemedel som kräver speciell dosering till äldre Högre dygnsdoser än de angivna medför betydande risk för biverkningar. Läkemedel Maxdos per dygn Citalopram 20 mg Escitalopram 10 mg Haldol (haloperidol) 2 mg Ibuprofen 600 mg Naproxen 500 mg Sobril (oxazepam) 30 mg Paracetamol 3 g Risperidon 1,5 mg Sertralin 100 mg Imovane (zopiklon) 7,5 mg Smärta hos äldre Långvarig smärta hos äldre är ofta orsakat av flera olika sjukdomstillstånd, där muskuloskeletala degenerativa tillstånd dominerar. Tänk på att det ofta förekommer blandformer med nociceptiv/inflammatorisk och neuropatisk smärta. Tänk på att använda validerade skattningsskalor så som VAS och Abbey Pain Scale (hos patienter med kognitiv svikt). Starta alltid med låg dos och titrera under uppsikt på effekt och biverkningar stor risk för det senare med alla smärtläkemedel utom paracetamol. Nociceptiv smärta Vid lätt smärta används paracetamol som bas med 1g x 3 som maxdos. Varianter med modifierad frisättning bör undvikas då dessa är svårare att styra till maxdosen 1g x 3. Vid måttlig/svår smärta används opioider. Buprenorfinplåster kan endast användas vid behov av lågdos opioid. I övrigt rekommenderas morfin eller oxikodon i depotform beroende på njurfunktion, alternativt fentanylplåster vid sväljningssvårigheter med stabil dosering. Obs! För ekvipotenta doser av opioider, se smärtkapitlet. Neuropatisk smärta Alla läkemedel i denna grupp har stor risk för biverkningar hos äldre, extra viktigt att starta lågt och långsamt öka dosen, ofta både lägre och långsammare än beskrivet i t.ex. FASS. Tänk på njurfunktionen! Vid neuropatisk smärta rekommenderas amitriptylin med startdos 10mg/dygn eller gabapentin med startdos 50 100mg/dygn. 14

Andningsvägar Barn För behandling av allergi och astma hos barn och ungdomar, se läkemedelskommitténs separata utgåva av Rekommenderade läkemedel för barn. Allergisk rinit Antihistamin Loratadin Andrahandsval Cetirizin Loratadin Cetirizin Cetirizin är andrahandsval p.g.a. risk för sedering. Lokala steroider Mometason Mometason nässpray Receptfria allergiläkemedel bör köpas receptfritt vid kortare behandlingstid än tre månader per år. Kombinationsläkemedel steroider + antihistaminer Om monoterapi inte ger tillräcklig lindring. Flutikason + Azelastin Dymista nässpray Allergenspecifik immunoterapi (ASIT) Kan övervägas när lokalbehandling ger bristande symtomkontroll och exponering inte kan undvikas. Systemiska steroider Vid kort pollensäsong, när ASIT inte är aktuellt, kan perorala steroidkurer vara indicerade. Prednisolon Prednisolon Persisterande icke-allergisk rinit Lokala steroider Mometason Mometason nässpray Lokala antikolinergika vid hypersekretion Ipratropium Atrovent Nasal nässpray 15

Infektiös nästäppa Oximetazolin Xylometazolin Används i högst 10 dygn. Bör köpas receptfritt. Nezeril nässpray EF Valfri nässpray utan konserveringsmedel EF Näspolypos Uppföljning efter cirka tre månader. Mometason Mometason nässpray Återkommande rinosinuit Hos patienter med känd inflammatorisk sjukdom i nässlemhinnan och återkommande akuta episoder av rinosinuit bör behandling med nasal steroid prövas. Mometason Mometason nässpray Anafylaxi Adrenalin Emerade injektionspenna Observera att adrenalin alltid ska ges vid anafylaxi. Betametason Betapred Loratadin Loratadin (20 mg) 16 Astma Behandling av astma utgår från Läkemedelsverkets nya behandlingsrekommendationer från juni 2015. Rekommendationerna finns sammanfattade i en behandlingstrappa på sidan 17. Det finns flera alternativ vid val av inhalationshjälpmedel. För ett lyckat resultat är det viktigt att såväl vårdpersonal som patient kan hantera den aktuella utrustningen. Vid inhalationssvårigheter vid spraybehandling kan spacer användas som hjälpmedel. Inhalationsteknik och användning av inhalationshjälpmedel måste kontrolleras av kunnig personal. Se översikten Rekommenderade inhalatorer vid astma och KOL i Värmland för mer information om respektive inhalator. Flergångsinhalatorer innehåller läkemedelsrester efter användning. Uppmana patienterna att lämna tomma inhalatorer som läkemedelsavfall till apoteket.

Underhållsbehandling av astma Alla Vid behovsbehandling Föredragen underhållsbehandling Alternativ underhållsbehandling Steg 4 Steg 5 + OCS Steg 1 Steg 2 Medelhög dos ICS initialt eller periodvis Låg dos ICS Steg 3 Låg/medelhög dos ICS + LTRA Låg/medelhög dos ICS + LABA + LTRA + tiotropium Hög dos ICS + LABA eller medelhög hög dos ICS + LABA + LTRA + Anti-IgE + TLA SABA vid behov Vid behov: SABA alternativt ICS + formoterol Astmautbildning, kontroll av exponering, följsamhet till ordination Behandlingsrekommendationer hos vuxna för underhållsbehandling av astma med olika svårighetsgrad. SABA = kortverkande beta-2-stimulerare, ICS = inhalationssteroider, LABA = långverkande beta-2-stimulerare, LTRA = leukotrienantagonister. För att kunna optimera behandlingen och förebygga framtida försämringsperioder är det viktigt att följa patientens sjukdomsutveckling. Sådana uppföljningar kan göras med spirometri samt med hjälp av validerade frågeformulär där symtom, livskvalitet och funktionalitet skattas. Vid astma bör frågeformuläret ACT (Asthma Control Test) användas. Frågeformuläret finns att hämta som blankett i Cosmic. Steg 1 Intermittent astma, t.ex. vid ansträngning. Kortverkande beta-2-stimulerare (SABA) Pulver Salbutamol Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer 17

Spray Salbutamol Andrahandsval Pulver Terbutalin Airomir inhalationsspray Airsalb inhalationsspray Ventoline Evohaler Bricanyl Turbuhaler Steg 2 Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär > 2 gånger per vecka. Tillägg till steg 1. Inhalationssteroider (ICS) Pulver Budesonid Spray Ciklesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer Pulmicort Turbuhaler Alvesco inhalationsspray Steg 3 Tillägg vid kvarstående astmabesvär trots behandling enligt steg 1 + 2. Långverkande beta-2-stimulerare (LABA) OBS! Långverkande beta-2-stimulerare ska alltid kombineras med inhalationssteroider. Formoterol Formatris Novolizer Oxis Turbuhaler Kombinationsläkemedel steroider + långverkande beta-2- stimulerare (ICS + LABA) Pulver Budesonid + formoterol BufoMix Easyhaler DuoResp Spiromax (ev. i singelterapi)* Spray Beklometason + formoterol Innovair inhalationsspray (ev. i singelterapi)* * singelterapi innebär att patienter som står på regelbunden behandling med aktuell inhalator, även kan använda den som vid behovs-behandling. 18

Andrahandsval Pulver Flutikasonfuroat Relvar Ellipta + vilanterol (inte i singelterapi*, dos: 1x1) Leukotrienantagonister (LTRA) Andrahandsval efter LABA som tillägg till ICS i steg 3. Kan också ges i steg 4 som tillägg till LABA + ICS. Montelukast Montelukast Steg 4 Tillägg kan övervägas om medelhög/hög dos av ICS + tilläggsläkemedel ger otillräcklig astmakontroll. Långverkande antikolinergika (LAMA) Tiotropium Spiriva Respimat Korttidsbehandling eller akutbehandling Perorala steroider Betametason Betapred Prednisolon Prednisolon KOL (Kroniskt obstruktiv lungsjukdom) Behandling av KOL utgår från Läkemedelsverkets nya behandlingsrekommendationer från oktober 2015. Rekommendationerna finns sammanfattade i en behandlingstrappa med förklaringar, på sidan 20. Nedan presenteras de läkemedel som rekommenderas inom varje läkemedelsgrupp. Det finns flera alternativ vid val av inhalationshjälpmedel. För mer information se astma på sidan 16. Se också översikten Rekommenderade inhalatorer vid astma och KOL i Värmland för mer information om respektive inhalator. För att kunna optimera behandlingen och förebygga framtida försämringsperioder är det viktigt att följa patientens sjukdomsutveckling. Sådana uppföljningar bör göras med hjälp av validerade frågeformulär där symtom, livskvalitet och funktionalitet skattas. Vid KOL bör frågeformuläret CAT (COPD Assessment Test) användas. Frågeformuläret finns att hämta som blankett i Cosmic. Kortverkande antikolinergika Ipratropium Atrovent inhalationsspray Kortverkande antikolinergika ska inte användas i kombination med långverkande antikolinergika. 19

Underhållsbehandling av KOL 20 Exacerbationer** 2 behandlade i öppenvård eller 1 sjukhusvårdad ICS + LABA ISC + LABA + LAMA (GOLD D) Ej exacerbationer Lindriga eller sporadiska symtom Betydande symtom CAT < 10 eller CCQ < 1,0 eller mmrc* < 2 CAT 10 eller CCQ 1,0 eller mmrc* 2 FEV 1 50 % pred FEV 1 < 50 % pred FEV 1 50 % pred FEV 1 < 50 % pred Eventuellt kortver- LABA eller LAMA LABA eller LAMA LABA eller LAMA kande bronkodi- alternativt alternativt alternativt laterare vid behov LABA + LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA alternativt ICS + LABA alternativt ICS + LABA + LAMA (GOLD A) (GOLD C) (GOLD B) (GOLD D) Symtom och exacerbationsproblematik LAMA Vid kronisk bronkit och FEV 1 < 50 % pred: Tillägg av roflumilast Övergripande symtomproblematik LABA + LAMA Förkortningar: ICS: inhalationsbehandling med glukokortikoider. LABA: långverkande beta- 2-stimulerare. LAMA: långverkande antikolinergika. % pred: procent av förväntat normalvärde. * mmrc är i första hand ett komplement till CAT eller CCQ. ** Avser det senaste året. Patienter med lindriga eller sporadiska symtom och FEV 1 50 % av förväntat normalvärde: Överväg behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Patienter med exacerbationer har oftast symtom. För det fåtal patienter med exacerbationer och FEV 1 50 % av förväntat normalvärde, vilka inte uppfyller kriterier för betydande symtom, väljs i första hand LAMA och i andra hand LABA + LAMA. Patienter med betydande symtom (CAT 10; CCQ 1,0; mmrc 2) och/eller FEV 1 < 50 % av förväntat normalvärde: I första hand ges underhållsbehandling med långverkande bronkdilaterare. Vid val förordas: LAMA vid övervägande exacerbationsanamnes. LABA med 24-timmarsduration i fall med få eller inga exacerbationer där symtom är dominerande. Vid otillräcklig effekt på symtom kan kombinationsbehandling av LAMA och LABA prövas. Till patienter med FEV 1 < 50 % av förväntat normalvärde som inte har exacerbationer, men där symtomkontroll inte uppnås med kombinerad behandling med LABA och LAMA, kan kombinationsbehandling med ICS och LABA prövas. Vid exacerbationsproblematik och betydande symtom trots behandling med långverkande bronkdilaterare rekommenderas kombinationsbehandling med ICS och LABA. Vid exacerbationer och otillräcklig effekt på symtom och/eller exacerbationsfrekvens med kombinationen ICS och LABA, kan tillägg av LAMA prövas. Vid upprepade exacerbationer ( 2/år), FEV 1 < 50 % av förväntat normalvärde samt ökad slemproduktion (kronisk bronkit) trots behandling enligt ovan: tillägg med roflumilast.

Kortverkande beta-2-stimulerare (SABA) Pulver Salbutamol Spray Salbutamol Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Airomir inhalationsspray Airsalb inhalationsspray Ventoline Evohaler Långverkande antikolinergika (LAMA) Pulver Aklidinium Eklira Genuair Glykopyrron Seebri Breezhaler Umeklidinium Incruse Ellipta Andrahandsval Spray Tiotropium Spiriva Respimat Långverkande beta-2-stimulerare (LABA) Pulver Indakaterol Onbrez Breezhaler Spray Olodaterol Striverdi Respimat Kombinationsläkemedel långverkande antikolinergika + långverkande beta-2-stimulerare (LAMA + LABA) Pulver Aklidinium + formoterol Duaklir Genuair Glykopyrron + indakaterol Ultibro Breezhaler Umeklidinium + vilanterol Anoro Ellipta Spray Tiotropium + olodaterol Spiolto Respimat Kombinationsläkemedel steroider + långverkande beta-2-stimulerare (ICS + LABA) Pulver Budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler DuoResp Spiromax Flutikasonfuroat Relvar Ellipta, 92/22 mikrog + vilanterol (dos: 1x1) 21

Spray Beklometason + formoterol Innovair inhalationsspray PDE4-hämmare Rekommenderas som tillägg till ICS och LAMA+LABA vid upprepade exacerbationer, FEV 1 < 50 % av förväntat normalvärde och ökad slemproduktion. Roflumilast Daxas Korttidsbehandling vid exacerbation Perorala steroider Betametason Betapred Prednisolon Prednisolon Järnbrist Järn, tvåvärt Anemi Duroferon Vid försämrat upptag av peroralt järn Järnkarboxymaltos Ferinject injektion/infusion Järn(III)isomaltosid 1000 Monofer injektion/infusion Både Ferinject och Monofer kan beställas hem på rekvisition till vårdcentralen eller enheten till upphandlat pris. B-vitaminbrist Vitamin B Cyanokobalamin Hydroxokobalamin Folsyra Betolvex Behepan injektion Folacin 1 mg 22

Beroendetillstånd Alkoholberoende Återfallspreventiv behandling Disulfiram Antabus Akamprostat Campral Naltrexon Naltrexon Vitaflo Flera studier har visat att man får samma effekt av läkemedelsbehandling kombinerad med läkarkontakt, medicinska råd och stöd som när behandlingen kombineras med ett kognitivt baserat behandlingsprogram. Uppföljning ska göras regelbundet. Vid uteblivet behandlingsresultat efter 2 3 månader övervägs byte till annat preparat. Vid god effekt bör behandlingen pågå minst 6 12 månader. Vid ångest och sömnsvårigheter se Psykiatri sidan 53. Tobaksavvänjning Patienten bör remitteras till tobaksavvänjningsmottagning. Nikotin Andrahandsval Vareniklin Bupropion Nicorette, Nicotinell, Nicovel, NiQuitin, Zonnic EF Champix Zyban Demens Symtomatisk behandling av demens Läkemedelsbehandling kan ges även till patienter med blanddemens; Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulärt inslag. Undvik samtidig behandling med antikolinergika och kolinesterashämmare. Utvärdering ska ske efter insatt behandling samt därefter minst en gång årligen. Mild måttlig demens vid Alzheimers sjukdom Donepezil Donepezil Andrahandsval Galantamin Rivastigmin Galantamin Rivastigmin* 23

Måttlig svår demens vid Alzheimers sjukdom Som tillägg till kolinesterashämmare eller som singelterapi Memantin Memantin** Parkinson-/Lewybody-demens Rivastigmin Rivastigmin* * Exelon depotplåster alternativ vid problem med peroral tillförsel eller compliance. Hög kostnad. Vidhäftningsproblem har setts hos generikapreparat. ** Vid behandling med memantin beakta njurfunktion. BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom) Observera att vid BPSD bör i första hand somatiska orsaker och läkemedelsbiverkningar uteslutas samt icke-farmakologisk behandling prövas. Läkemedelsbehandling är ett komplement till adekvata omvårdnadsåtgärder. Eftersträva lägsta möjliga dos och kortast möjliga behandlingstid. En skattning enligt BPSD-registret kan ge god vägledning, fråga därför om en sådan blivit gjord och ta ställning till resultatet, innan läkemedel sätts in. Vid Lewybodydemens ses en ökad känslighet för neuroleptika och sådan behandling bör därför undvikas. Depression och/eller emotionell instabilitet Citalopram Citalopram (startdos 10 mgx1, maxdos 20 mgx1) Sertralin Sertralin (startdos 25 mgx1, maxdos 100 mgx1) Vid depression med uttalad ångest och/eller sömnstörning Mirtazapin Mirtazapin (startdos 15 mg på kvällen/ till natten, maxdos 45 mg på kvällen/ till natten) Ångest Citalopram Sertralin Oxazepam Sömnstörning Zopiklon Citalopram (startdos 10 mgx1, maxdos 20 mgx1) Sertralin (startdos 25 mgx1, maxdos 100 mgx1) Sobril (startdos 5 mg vid behov, maxdos 10 15 mgx3) Zopiklon (3,75 5 mg till natten vid behov) 24

Psykos/agitation Risperidon Risperidon (startdos 0,25 0,5 mg/dygn, maxdos 1,5 mg/dygn) Diabetes Endokrinologi Anpassning av rekommenderade läkemedel är gjord då samma rekommendationer gäller för hela Uppsala-Örebro-regionen där Värmland ingår. Se även behandlingsalgoritm och terapirekommendation för fördjupad information om lämpliga val av glukossänkande läkemedel. Vid val av diabeteshjälpmedel ska hänsyn tas till handhavande och patientens behov. Typ 2 diabetes Steg 1 Tabletter Basbehandling Metformin Metformin Personer med typ 2 diabetes bör ha metformin i kombination med livsstilsförändringar som basbehandling och om detta inte ger god metabol kontroll bör metformin kombineras med annat preparat. Steg 2 Tabletter Glimepirid Glipizid Glimepirid Mindiab Företrädesvis vid vissa typer av MODY. Bör undvikas till äldre eller vid känd njurinsufficiens. Särskilda patientgrupper Äldre, vid nedsatt njurfunktion och/eller där hypoglykemier är viktiga att undvika: DPP-4-hämmare i kombination med metformin Sitagliptin Januvia Linagliptin Trajenta Undvik kombination med metformin vid egfr<45 ml/min eller om intolerans mot metformin föreligger. 25

Överviktiga (BMI>35) med insulinresistens och/eller där hypoglykemier är viktiga att undvika: GLP-1-receptoranaloger i kombination med metformin Liraglutid Victoza Lixisenatid Lyxumia Undvik kombination med metformin vid egfr<45 ml/min eller om intolerans mot metformin föreligger. Steg 2a Insuliner Kombinationsbehandling med metformin och insulin rekommenderas för patienter med höga HbA1c-värden. Metformin med tillägg av basinsulin, medellångverkande. Hänsyn ska tas till aktuell prisbild. Insulin NPH Insulin NPH Insulin NPH * Gäller Insulatard i förfylld penna. Humulin NPH Insulatard* Insuman Basal Steg 2b Insuliner Kombinationsbehandling med metformin och flerdosbehandling (snabbverkande insulin + basinsulin) rekommenderas om behandlingsmålen inte nås med steg 2a. Snabbverkande insulin som tillägg till basinsulin. Snabbverkande insulin. Hänsyn ska tas till aktuell prisbild. Insulin glulisin Apidra Insulin lispro Humalog Insulin aspart NovoRapid* * Gäller NovoRapid i förfylld penna. Tvådos-mixinsulin (Företrädesvis vid kortisoninducerad diabetes eller vid svårighet att administrera insulin) Insulin aspart + NovoMix 30 Insulin aspart protamin Insulin lispro + Humalog Mix 25 Insulin lispro protamin Insulin lispro + Humalog Mix 50 Insulin lispro protamin 26

Typ 1 diabetes Insulinbehandling Snabbverkande insulin. Hänsyn ska tas till aktuell prisbild. Insulin glulisin Apidra Insulin lispro Humalog Insulin aspart NovoRapid* * Gäller NovoRapid i förfylld penna. Långverkande insulin Insulin glargin Insulin detemir Lantus Levemir Hypoglykemi/insulinkoma Glukagon Glucagon Novo Nordisk Glukos Glukos 300 mg/ml Upphandlade glukosstickor Glukosstickor förskrivs i regel av diabetessköterska. Rekommenderas till patienter med ökad risk för hypoglykemier, framför allt vid insulinbehandling. Sköldkörtelsjukdom Levotyroxin Tiamazol Levaxin Thacapzol Binjurebarksvikt Fludrokortison Hydrokortison Hydrokortison Florinef Hydrokortison Nycomed Solu-Cortef 27

Desogestrel Noretisteron Etonogestrel Levonorgestrel 28 Gynekologi och preventivmedel Preventivmedel Landstinget subventionerar preventivmedel till kvinnor till och med det kalenderår de fyller 25 år. Patienten betalar max 100 kronor per år under förutsättning att preventivmedlet ingår i läkemedelsförmånen. På receptet ska Prev Värmland anges i doseringsfältet. Preventivmedel som ingår i förmånen för längre behandlingstid än ett år, dvs stav och spiral, kostar högst 100 kr oavsett hur lång behandlingstiden är. Av följsamhetsskäl finns en uttalad rekommendation från läkemedelskommittén att öka användandet av långtidsverkande reversibla preventivmedel. Kombinerade p-piller Risken för tromboembolisk sjukdom har visats vara något större för tredje generationens p-piller jämfört med andra generationens. Vid nyförskrivning, framförallt vid förstagångsförskrivning, rekommenderas därför levonorgestrelpreparat: Etinylestradiol + levonorgestrel Prionelle Obs! Neovletta ingår inte i läkemedelsförmånen, vilket däremot de generiska alternativen gör. (Neovletta får ej bytas till generiska alternativ på apotek.) Andrahandsval Om förstahandsvalet av kombinerade hormonella preventivmedel inte fungerar ska man vid val av andrahandsalternativ noggrant beakta patientens medicinska behov och försöka att välja ett preparat som kan ge god följsamhet. Alternativen kan skilja sig åt både vad gäller doser, hormonellt innehåll och administrationssätt. Man bör vara medveten om att en del av alternativen inte ingår i förmånssystemet, utan betalas fullt ut av patienten själv. I denna grupp finns förutom tabletter även beredningsformer som plåster och p-ring. Obs! Plåster och p-ringar innehåller läkemedelsrester och bör efter användning lämnas tillbaka till apoteket. Gestagena metoder Gestagena metoder kan enligt Läkemedelsverket användas hos patienter som har riskfaktorer för venös trombos. Gestrina Mini-Pe (lågdos) EF Nexplanon, implantat Mirena, Jaydess, intrauterina inlägg

Andrahandsval Medroxiprogesteron Depo-Provera (högdos), injektion Akut-p-piller Tas senast 5 dygn efter oskyddat samlag. Ulipristal Kan köpas receptfritt. ellaone EF Hormonell terapi Sekventiell behandling Vid eller efter menopaus. Behandling med lägsta effektiva dos. Noretisteron + estradiol Novofem (lågdos) Kontinuerlig behandling Används tidigast från 1 år efter menopaus. Behandling med lägsta effektiva dos. Medroxiprogesteron + estradiol Noretisteron + estradiol Indivina 1 mg/2,5 mg Cliovelle Enbart östrogen Systemisk behandling med enbart östrogen används endast till kvinnor som inte har livmodern kvar. Estradiol Andrahandsval Estradiol Femanest 1 mg Estradot 25 mikrog/24 timmar, plåster Obs! Plåster innehåller läkemedelsrester och bör efter användning lämnas tillbaka till apoteket. Lokal östrogenbehandling, urogenital atrofi Lokal östrogenbehandling kan användas frikostigt. Effekt vid dyspareuni och recidiverande UVI hos äldre kvinnor med atrofi. Estriol Kan ges efter bröstcancer. Estradiol Bör undvikas efter bröstcancer. Ovesterin vaginalkräm Vagifem vaginaltabletter EF Gestagener Vid dysfunktionella blödningar, som tillägg vid östrogenterapi eller för menstruationsförskjutning. Medroxiprogesteron Provera 29

Vulvo-vaginala infektioner Svampinfektion Diagnos svampinfektion är viktigt före behandlingsstart. Vid samtidig vulvit bör man kombinera behandlingen med kräm. Ekonazol Klotrimazol Pevaryl vagitorier 150 mg, 3 st + kräm 1 % EF Canesten vaginal tablett 200 mg, 3 st EF + kräm 1 % Lokalbehandling med vagitorier är gängse behandling för enstaka svampinfektion. Flukonazol Fluconazol 150 mg Vid recidiverande svampinfektion, behandling per os. Efter läkarbedömning kan man vid täta recidiv överväga 1 kapsel x 1, varannan vecka i 2 månader. Flukonazol i engångsdos finns numera receptfritt. Mikonazol + hydrokortison Vid klåda och slemhinneskador. Cortimyk kräm Bakteriell vaginos + trichomonas Metronidazol Flagyl 400 mg Amning och amningskomplikationer Se landstingets vårdprogram för amningskomplikationer samt Janusinfo.se. 30 Hjärta och kärl Ischemisk hjärtsjukdom Trombocythämmande läkemedel Acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg x 1 Klopidogrel Clopidogrel 75 mg x 1 Klopidogrel ges vid acetylsalicylsyraintolerans eller som kombinationsbehandling med Trombyl under en tidsbegränsad period (12 mån) efter ballongvidgning (PCI). Avsluta inte klopidogrelbehandlingen i förtid utan att ha rådgjort med behandlande kardiolog. För tidigt utsatt behandling medför en ökad risk för proppbildning i kranskärlen, så kallad instenttrombos.

Kärlkrampshämmande läkemedel Glyceryltrinitrat Glytrin sublingualspray Kärlkrampsförebyggande läkemedel Amlodipin Amlodipin Glycerylnitrat Suscard buckaltablett Isosorbidmononitrat Imdur depottablett Metoprololsuccinat Metoprolol depottablett Behandling efter hjärtinfarkt Trombocythämmande läkemedel Acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg x 1 och ticagrelor Brillique 90 mg 1 x 2 tidsbegränsat (6 12 mån) Vid intolerans eller biverkningar/komplikationer av Brilique kan klopidogrel användas efter hjärtinfarkt och/eller efter genomförd PCI. Betablockad Metoprololsuccinat ACE-hämmare Enalapril Ramipril Metoprolol depottablett Enalapril Ramipril Vid ACE-hämmarintolerans Angiotensinreceptorblockerare (ARB) Kandesartan Valsartan Candesartan Valsartan Vid nyinsättning av ACE-hämmare/ARB ska elstatus och s-kreatinin kontrolleras efter 14 dagar från insättning samt årligen. Statin Se avsnitt Dyslipidemi på sidan 36. Förmaksflimmer Frekvensreglering Atenolol Metoprololsuccinat Atenolol Metoprolol depottablett 31

Tromboemboliprofylax Se faktarutorna. Använd CHA 2 DS 2 -VASc för värdering av risk för tromboembolisk komplikation och HAS-BLED för värdering av risk för blödningskomplikation. Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Warfarin Eliquis Pradaxa Xarelto Warfarin Orion Vid förskrivning av direktverkande orala antikoagulantia (DOAK) ska remiss till AK mottagning användas (finns i Cosmic). Dosreduktion vid njurfunktionsnedsättning. Vid egfr <30 ml/min ska inte Pradaxa användas. Vid egfr <15 ml/min ska inte Eliquis eller Xarelto användas. Inför elkonvertering rekommenderas Eliquis, Pradaxa eller Xarelto, enligt gällande riktlinjer. Observera att Pradaxa inte kan dosdispenseras eller delas i vanlig dosett. Warfarin Orion (vita tabletter) är inte automatiskt utbytbar mot Waran på apotek. PK-INR målvärde: individuellt mellan 2,0 och 3,0. Det finns ingen anledning att byta ut en välfungerande warfarinbehandling mot DOAK. Riskfaktorer för stroke och tromboembolism vid förmaksflimmer CHA 2 DS 2 -VASc-poäng Högriskfaktorer Övriga riskfaktorer Tidigare stroke, TIA Hjärtsvikt, systolisk vänsterkammareller systemisk emboli dysfunktion med EF 40 % Ålder 75 år Hypertoni, diabetes mellitus, Kvinnligt kön Ålder 65 74 år Kärlsjukdom Riskfaktorer Poäng Hjärtsvikt, systolisk vänsterkammardysfunktion 1 Hypertoni 1 Ålder 75 år 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/TIA/tromboembolism 2 Kärlsjukdom 1 Ålder 65 74 år 1 Kvinnligt kön* 1 32

CHA 2 DS 2 -VASc- Rekommenderad Riskkategori poäng behandling En eller flera 1 Antikoagulantiabehandling med riskfaktorer Warfarin Orion eller DOAK d.v.s. Eliquis, Pradaxa eller Xarelto * Inga riskfaktorer Ingen behandling eller endast kvinnligt kön som riskfaktor HAS-BLED-score för bedömning av blödningsrisk vid antikoagulationsbehandling Bokstav Klinisk orsak Poäng H Hypertoni (> 160 systoliskt) 1 A Leverpåverkan (ALAT > x3 normalvärde, 1 poäng PK-INR >1,4) och/eller vardera Nedsatt njurfunktion (max 2) (kreatinin > 200 µmol/l) S Tidigare stroke 1 B Tidigare blödning 1 L Svängande PK-INR 1 under warfarinbehandling E Ålder >65 år 1 D Hög alkoholkonsumtion 1 poäng Samtidig behandling med trombocyt- vardera aktiva läkemedel inklusive (NSAID) (max 2) Bedömning 0 2 poäng: Låg blödningsrisk 3 poäng: Ökad blödingsrisk, kräver speciell varsamhet Beträffande njurfunktion, se även Njurfunktion på sidan 10. Max 9 33

Hjärtsvikt Icke symtomgivande nedsättning av vänsterkammarfunktionen; NYHA I (inga symtom) ACE-hämmare Enalapril Enalapril måldos 10 mg 1x2 Ramipril Ramipril måldos 10 mg x 1 Vid ACE-hämmarintolerans Angiotensinreceptorblockerare Kandesartan Candesartan måldos 32 mg x 1 Valsartan Valsartan måldos 160 mg 1x2 Vid nyinsättning av ACE hämmare/arb ska elstatus och s-kreatinin kontrolleras efter 14 dagar från insättning samt årligen. Måttlig till svår hjärtsvikt; NYHA II IV Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet efter mer än måttlig fysisk ansträngning till svår hjärtsvikt med symtom i vila. ACE-hämmare enligt ovan, i kombination med: Betablockad Bisoprolol Alfa-I och betablockad Karvedilol Andrahandsval Metoprololsuccinat Bisoprolol måldos 10 mg x 1 Karvedilol måldos 25 mg 1 x 2 Metoprolol depottablett måldos 200 mg x 1 Och aldosteronantagonist Eplerenon Inspra, måldos 50 mg x 1 Spironolakton Spironolakton måldos 25 mg x 1 Vid kombinationsbehandling med ACE hämmare/arb och aldosteronantagonist bör kontroll av s-kalium och s-kreatinin ske inom 14 dagar, därefter rekommenderas regelbunden kontroll av elstatus och s-kreatinin två gånger per år. Observera försiktighet hos äldre och vid nedsatt njurfunktion, ökad risk för hyperkalemi och njurinsufficiens. Tätare kontroller kan behövas. Symtomatisk hjärtsviktsbehandling Diuretika Furosemid Furosemid I första hand endast som vid behovsmedicinering. 34

Vid samtidigt svår hjärtsvikt och förmaksflimmer med behov av ytterligare frekvensreglering Digoxin Digoxin Obs! Försiktig dosering vid nedsatt njurfunktion. Styr doseringen efter s- koncentration (det är ovanligt att mer än 0,13 mg/dygn behövs). Hypertoni Målblodtryck < 140/90 mmhg. Vid typ 2-diabetes 140/85 mmhg. Vid samtidig mikroalbuminuri/proteinuri 130/80 mmhg. ACE-hämmare/ARB Särskilt viktigt vid behandling av patienter med diabetes mellitus, med eller utan nefropati. Enalapril Losartan Ramipril Enalapril Losartan Ramipril Vid nyinsättning av ACE hämmare/arb ska elstatus och kreatinin kontrolleras efter 14 dagar från insättning samt årligen. och/eller Hydroklortiazid Esidrex Tiaziddiuretika bör undvikas vid egfr < 30 ml/min. eller Kalciumflödeshämmare Amlodipin Lerkanidipin Amlodipin Lerkanidipin (behandlingsalternativ vid ödembiverkan) Ingen påverkan på eventuell utredning av sekundär hypertoni. Kan vara förstahandsval vid systolisk hypertoni hos äldre utan proteinuri. Kombinationsbehandling Ofta krävs kombinationsbehandling. Kombinationen ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte i rutinsjukvård. Lämpligt i kombination med ACE-hämmare/ARB är hydroklortiazid eller kalciumflödeshämmare. Vid terapisvikt kan tiaziddiuretika bytas till aldosteronantagonist: Spironolakton Spironolakton kan ökas till 50 mg/dygn. Spironolakton Vid kombinationsbehandling med ACE-hämmare/ARB och aldosteronantagonist bör kontroll av s-kalium och s-kreatinin ske inom 14 dagar, därefter rekommenderas regelbunden kontroll av elstatus och s-kreatinin två gånger per år. Observera försiktighet hos äldre och vid nedsatt njur- 35

funktion, ökad risk för hyperkalemi och njurinsufficiens. Tätare kontroller kan behövas. Betablockad Rekommenderas endast som tilläggsbehandling eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän. Kombinationen tiazider och betablockad är negativ ur metabol synpunkt, bör undvikas. Bisoprolol Metoprololsuccinat Bisoprolol Metoprolol depottablett 36 Dyslipidemi Inför ställningstagande till farmakologisk lipidsänkande behandling måste hänsyn tas till vilken riskgrupp patienten tillhör. Tidigare traditionell uppdelning i primär- och sekundärprevention lämnas och nya riktlinjer anpassas till rekommendationer framtagna av europeiska kardiologföreningen med tre riskgrupper baserade på SCORE riskmodell. Studier visar att många patienter inte når ner till målvärden. Statiner ska utnyttjas i första hand och till fullo innan andra läkemedel kan bli aktuella. 1. Patienter med mycket hög risk Etablerad kranskärlssjukdom, diabetes typ 2, diabetes typ 1 med organpåverkan, måttlig-svår njursvikt, SCORE >10 %) Målvärde: LDL 1,8 mmol/l eller minst 50 % sänkning 2. Patienter med hög risk Minst en riskfaktor där målvärde inte uppnåtts, SCORE 5 10 %. Målvärde: LDL 2,5 mmol/l 3. Patienter med måttligt förhöjd risk SCORE 1 5 % Målvärde: LDL 3,0 mmol/l För patienter med låg risk (SCORE <1 %) var god se terapirekommendationer. Atorvastatin 20 80 mg x 1 Atorvastatin Vid intolerans mot atorvastatin Rosuvastatin Crestor 10 20 mg x 1 40 mg/dygn kan behövas till patienter med mycket hög risk för kardiovaskulär sjuklighet eller vid familjära former av dyslipidemi.

Vid biverkningar, t.ex. muskelvärk, prova tillfällig utsättning och överväg sedan långsam upptrappning alternativt annan statin. I andra hand ezetimib. Vid otillräcklig effekt med statinbehandling kombinationsbehandling* Ezetimib Ezetrol * Max 40 mg/dygn atorvastatin, 10 mg/dygn ezetimib Män och kvinnor Behandlingsprinciperna ska vara desamma för män och kvinnor när det gäller sekundärprevention. Äldre Behandling av dyslipidemi hos äldre bör följa samma principer som hos yngre, men risk för biverkningar ökar med åldern och dosreduktion kan bli aktuell. Risken för polyfarmaci och interaktioner bör särskilt beaktas. Ischemisk stroke/tia Antitrombotisk behandling efter ischemisk stroke/tia utan kardiell embolikälla Klopidogrel Clopidogrel 75 mg x 1 Andrahandsval Acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg x 1 i monoterapi eller i kombination med Dipyridamol Persantin Depot 1x2 Persantindosen bör titreras upp för att reducera biverkningarna: Persantin Depot 200 mg till kvällen i en vecka, därefter 1x2. Antitrombotisk behandling vid ischemisk stroke/tia och kardiell embolikälla (framför allt vid förmaksflimmer) Apixaban Eliquis Dabigatran Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Warfarin Warfarin Orion Vid förskrivning av direktverkande orala antikoagulantia (DOAK) ska remiss till AK mottagning användas (finns i Cosmic). Dosreduktion vid njurfunktionsnedsättning. Vid egfr <30 ml/min ska inte Pradaxa användas. Vid egfr <15 ml/min ska inte Eliquis eller Xarelto användas. Inför elkonvertering rekommenderas Eliquis, Pradaxa eller Xarelto, enligt gällande riktlinjer. Observera att Pradaxa inte kan dosdispenseras eller delas i vanlig dosett. 37