läkemedel 2018 Landstinget i Värmland Följ eller motivera

Transkript

1 läkemedel 2018 Landstinget i Värmland Följ eller motivera

2

3 Bästa förskrivare! Rekommenderade läkemedel 2018 innehåller Läkemedelskommitténs rekommendationer för de vanligaste sjukdomarna, och har tagits fram i samarbete med terapigrupperna inom Landstinget i Värmland. På liv.se/lakemedel hittar du information om terapigrupperna och även annat matnyttigt. Våra rekommendationer baseras på vetenskaplig dokumentation, beprövad erfarenhet och kostnadseffektivitet. Du är välkommen med synpunkter! Listan ska vara en enkel hjälp i det vardagliga kliniska arbetet och därför ges den ut i tryckt fickformat. Fördjupad information finns i terapirekommendationerna på hemsidan, samma adress som ovan. Läs och använd gärna Rekommenderade läkemedel för barn och Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre som tagits fram i samarbete med de andra läkemedelskommittéerna i Uppsala-Örebroregionen. Liksom tidigare finns det uppdaterade ordinationsmallar i Cosmic som baseras på kommitténs rekommendationer. Detta för att underlätta för dig som förskrivare att följa rekommendationerna. Jag vill samtidigt påminna dig som förskrivare att vid varje förskrivning kort stämma av läkemedelslistan med patienten så att den kan hållas aktuell. Glöm inte att ge patienten ett exemplar av listan! Karlstad november 2017 Christina Ledin Ordförande i Läkemedelskommittén i Värmland Landstinget i Värmland 1

4 EF Dubbelpil efter läkemedelsnamnet = preparatet kan bytas till motsvarande generika eller parallellimporterat läkemedel på apotek. Läkemedlets namn. Läkemedel med denna symbol har muntorrhet som vanlig eller mycket vanlig biverkan. Minskad salivation ökar risken för karies. Läkemedel som är olämpliga till äldre eller bör användas med försiktighet och kan kräva dosanpassning. Läkemedlet ingår inte i läkemedelsförmånen och byts därmed inte ut på apotek. När ingen beredningsform anges, avses tabletter eller kapslar. Se terapirekommendationer och annat material på: Livlinan under Hälsa och vård Läkemedel och terapirekommendationer Landstingets webbsida, liv.se/lakemedel På medicininstruktioner.se finns instruktionsfilmer för administrering av många läkemedel. 2

5 Innehåll Bästa förskrivare!...1 Barn och läkemedel...7 Egenvård...8 Fysisk aktivitet...8 Miljöeffekter av läkemedel Njurfunktion Äldre och läkemedel...11 Läkemedel som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger 12 Läkemedel att särskilt beakta 13 Läkemedel som kräver speciell dosering till äldre 14 Smärta hos äldre 14 Terapiområde Andningsvägar Barn 15 Allergisk rinit 15 Persisterande icke-allergisk rinit 16 Infektiös nästäppa 16 Näspolypos 16 Akut och återkommande rinosinuit 16 Anafylaxi 16 Astma 17 KOL (Kroniskt obstruktiv lungsjukdom) 19 Anemi...22 Järnbrist 22 B-vitaminbrist 23 Beroendetillstånd...23 Alkoholberoende 23 Tobaksavvänjning 23 3

6 Demens Symtomatisk behandling av demens 24 BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom) 24 Endokrinologi Diabetes 26 Typ 2-diabetes 26 Typ 1-diabetes 28 Sköldkörtelsjukdom 28 Binjurebarksvikt 28 Manlig hypogonadism 28 D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar 29 Gynekologi och preventivmedel Preventivmedel 29 Hormonell terapi 30 Vulvo-vaginala infektioner 31 Amning och amningskomplikationer 32 Hjärta och kärl Ischemisk hjärtsjukdom 32 Behandling efter hjärtinfarkt 33 Förmaksflimmer 33 Hjärtsvikt 36 Hypertoni 38 Dyslipidemi 39 Ischemisk stroke/tia 40 Venös tromboembolism 41 Hud Barn 42 Akne 42 Rosacea 42 Eksem 42 Infekterat eksem 43 Mjukgörande 43 Allergisk klåda (urtikaria) 43 Svampinfektioner (hudmykoser) 43 Psoriasis 44 Aktiniska keratoser 44 Infektion...44 Barn 45 Bakteriella luftvägsinfektioner inklusive otit 45 Urinvägsinfektioner 46 Mjukdelsinfektioner 47 4

7 Klamydiainfektioner 48 Kondylom 48 Svampinfektioner vid candida 48 Protozoo-infektioner (t.ex. Trichomonas, Giardia, Entamoeba histolytica) 48 Maskinfektioner 48 Parasiter 48 Herpesvirus (herpes simplex, herpes zoster) 49 Mage tarm Barn 49 Ulcus/reflux 49 Funktionella besvär 50 Hemorrojder 51 Substitutionsbehandling efter överviktsoperation 51 med gastric bypass 51 Munhålans och tändernas sjukdomar Symbolförklaring tandsymbol 51 Kariesprofylax 51 Salivstimulering 52 Saliversättning 52 Medel mot candida 52 Munhåleinfektioner utgående från infektion i tandens fäste eller nekrotisk tandrot 53 Antibiotikaprofylax inför oralkirurgiska ingrepp 53 Neurologi...54 Migrän 54 Parkinsons sjukdom 54 Epilepsi 55 Osteoporos och frakturprevention...56 Benspecifika läkemedel 57 Kalcium och vitamin D 57 Psykiatri...58 Depression 58 Ångestsyndrom 58 Tillfällig ångest och oro 59 Sömnsvårigheter 59 Smärta...60 Smärta hos barn 60 Smärta hos äldre 60 Akut nociceptiv smärta 60 Icke-opioida analgetika 60 5

8 Opioidanalgetika 60 Långvarig smärta 62 Neuropatisk smärta 62 Gikt 63 Urologi Trängningar, trängningsinkontinens 63 Godartad prostataförstoring, LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) 64 Erektil dysfunktion 64 Övrig urologi 65 Ögonsjukdomar Allergisk konjunktivit 65 Behandling och profylax mot bakteriell konjunktivit 65 Torra ögon/tårfilmsdysfunktion 65 Blefarit 66 Öron Extern otit 67 Akut otitis media 67 6

9 Barn och läkemedel Som ett led i att öka säkerheten vid läkemedelsbehandling hos barn har Landstinget i Värmland tillsammans med övriga landsting i Uppsala- Örebroregionen tagit fram en gemensam REK-lista för barn, Rekommenderade läkemedel för barn. Rekommendationerna gäller i första hand läkemedelsbehandling av vanliga barnåkommor inom öppenvården. Barn och läkemedelsomsättning Vid förskrivning till barn är det extra viktigt att följa ålders- och viktspecifika dosrekommendationer. Läkemedelsomsättningen hos nyfödda och spädbarn upp till ungefär 6 månaders ålder är ofta långsammare än hos äldre barn och vuxna. Barn mellan 1 och 3 år omsätter däremot i regel läkemedel snabbare än vuxna. För läkemedel som till övervägande del metaboliseras före utsöndring, spelar det enskilda barnets ärftligt styrda egenskaper större roll än åldern. För sådana läkemedel och framförallt de som har ett smalt terapeutiskt intervall, blir det ofta nödvändigt att styra doseringen utifrån plasmakoncentrationen. Eftersom fysiologiska förhållanden och läkemedelsmetabolismen skiljer sig mellan barn och vuxna kan biverkningarna vara annorlunda hos barn än hos vuxna. Ju yngre barnet är desto svårare är det dessutom att identifiera biverkningar. Praktiska råd Det kan vara svårt att få små barn att ta sina mediciner. Följsamheten styrs av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen, vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läkarens och sjuksköterskans engagemang. Försök med tabletter för barn från cirka 3 års ålder. Föräldrar underskattar ofta barnets förmåga att svälja tabletter. Många mixturer, framför allt penicilliner, smakar illa. Det kan vara lättare att svälja tabletter ihop med någon trögflytande vätska, som t.ex. yoghurt, gärna med små fruktbitar i. Efteråt ska barnet dricka vätska. Observera att vissa tabletter inte får delas eller krossas. Se delbarhetsinformation på fass.se. All inhalationsbehandling till barn behöver övas innan insättning. Från tidigast 5 års ålder kan barn lära sig att använda pulverinhalator. På medicininstruktioner.se finns instruktionsfilmer för de flesta inhalatorer på marknaden. 7

10 Egenvård Enligt Läkemedelsverket är läkemedel som säljs utan recept avsedda för egenvård. Med egenvård avses behandling av enklare, kortvariga åkommor där patienten själv kan ställa diagnos och ta beslut om behandling. Vad som avses med kortvarigt behov är dåligt definierat och bedöms från fall till fall, men grundprincipen är kortare behandlingstid än tre månader per år. I dessa fall hänvisar landstinget till egenvård, vilket i många fall blir både enklare och billigare för patienten. Om patienten har ett kontinuerligt behov av läkemedel som finns receptfritt bör förskrivaren ta ställning till behandlingen och utfärda recept om han/hon finner det lämpligt. Terapigrupp egenvård har tagit fram en lathund för allergiska besvär. Lathund, riktlinje för egenvård med mera finns tillgängligt på webbsidorna. Vid förskrivning av läkemedel är det viktigt att alltid fråga patienten vilka receptfria läkemedel och naturläkemedel som används då detta kan påverka förskrivningen. För att underlätta kommunikationen om egenvård till patienten rekommenderas att den gröna blanketten Meddelande till ditt apotek används. Här kan bland annat mjukgörande och receptfria läkemedel kryssas för, vilket också förenklar hanteringen för personal på apoteken. Blanketten kan beställas via webbsidorna. Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling FYSS 2017, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, är en bok om den vetenskapliga evidensen för fysisk aktivitet både i preventivt och behandlande syfte. FYSS 2017 omfattar olika sjukdomar och tillstånd där fysisk aktivitet har en bevisad effekt, ensamt eller tillsammans med läkemedel. En lathund till FYSS 2017 har tagits fram av Landstinget i Värmland. Fysisk aktivitet på recept Fysisk aktivitet på recept (FaR) är en metod som utgår från hälso- och sjukvården för att främja den fysiska aktiviteten. Metoden bygger på ett patientcentrerat förhållningssätt och innebär att patienten får en individanpassad ordination av fysisk aktivitet där själva aktiviteten utförs utanför vården. FaR innebär ett systematiskt arbetssätt som inkluderar motiverande samtal, skriftlig ordination och planerad uppföljning. En skriftlig ordination förstärker följsamheten jämfört med ett muntligt råd. 8

11 STEG 2 STEG 3 Öka fysisk aktivitet Mål > steg per dag Öka vardagsaktivitet STEG 1 Minska stillasittande tid Grunden i alla rekommendationer vid otillräcklig fysisk aktivitet är att minska stillasittande tid och öka vardagsaktiviteten så att den successivt motsvarar minst steg per dag. Diagnosrelaterad dosering av fysisk aktivitet finns i FYSS, fyss.se. Fritt efter Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen. FaR är en skriftlig ordination på en ordinationsblankett. I samråd med patienten väljer du lämpligt alternativ 1 3: Alternativ 1 innebär hänvisning till Friskvården i Värmland och är till för de individer som behöver extra stöd och motivation till förändring. Alternativ 2 är till för de individer som vill delta i gruppaktiviteter hos Friskvården i Värmland alternativt andra lokala aktörer. Alternativ 3 är till för de individer som är motiverade och själva kan ta ansvar för utförandet av den ordinerade fysiska aktiviteten. Ge patienten en aktivitetsdagbok där du kan följa upp resultatet. Skriv alltid ut två exemplar av ordinationsblanketten när du hänvisar patienten till Friskvården i Värmland (alternativ 1 och 2). Skicka ett av patienten undertecknat exemplar till överenskommen friskvårdscentral och ge det andra exemplaret till patienten. Ordinera fysisk aktivitet i praktiken Bedöm nuvarande fysiska aktivitetsgrad i dialog, utgå från tidigare erfarenhet av fysisk aktivitet. Samtala om beredskap och motivation till en förändrad fysisk aktivitetsgrad. Formulera en individuellt doserad ordination utifrån patientens tillstånd och förmåga och gör upp en plan för genomförande. Följ upp given ordination. All information om Värmlands FaR-modell både till förskrivare och patienter finns på liv.se/far. 9

12 Miljöeffekter av läkemedel Läkemedel utsöndras vanligen genom urinen. Eftersom läkemedel är biologiskt aktiva och många har en långsam nedbrytning i miljön kan rester återfinnas i vattendrag och i grundvattnet. På sikt kan förorening av dricksvattnet innebära en risk för folkhälsan. Organskador orsakade av läkemedel har konstaterats hos fiskar, fåglar och groddjur. En av de tydligaste effekterna som observerats är reproduktionsstörning hos vattenlevande djurarter genom östrogena och gestagena hormonämnen. I Landstinget i Värmlands miljöstrategi för åren finns tre prioriterade insatsområden: Minskat klimatavtryck, hållbar resursanvändning och hälsosamma miljöer. I det sistnämnda området finns målet Den negativa miljöpåverkan från läkemedel ska minska. Åtgärder och aktiviteter för att nå detta mål specificeras i den reviderade Handlingsplan för att minska den negativa miljöpåverkan från Landstinget i Värmlands läkemedelsanvändning. Felaktig kassation av oanvända läkemedel innebär en onödig miljörisk som minskar om startförpackning eller mindre kvantitet förskrivs/ används tidigt i behandlingen. Därtill ska alla överblivna läkemedel konsekvent tas om hand på rätt sätt av den enskilde. Information om att läkemedel alltid ska återlämnas på apoteken behöver spridas i vårdkedjans samtliga led. Det är speciellt viktigt att läkemedel inte spolas ner i avloppen. Hormonplåster och -ringar för antikonception, samt övriga medicinska plåster, till exempel för smärtbehandling, har merparten av läkemedelsinnehållet kvar efter användning, vilket medför risk att läkemedel läcker ut i vattendrag. Även använda plåster och ringar ska därmed lämnas till apotek för omhändertagande. Mer information om läkemedels miljöeffekter finns på janusinfo.se. Njurfunktion Inför dosering av läkemedel som till stor del utsöndras via njurarna är det viktigt att känna till njurfunktionen. Läkemedel ska då ges med försiktighet, ofta i lägre dosering och ibland med förlängt doseringsintervall. Notera även att vissa läkemedel försämrar njurfunktionen ytterligare, till exempel cox-hämmare (NSAID). GFR Tänk GFR vid bedömning av njurfunktionen, enbart s-kreatinin utan omräkning till GFR kan vara missvisande eftersom kreatinin påverkas av bland annat muskelmassan och matintag. Numera utsvaras egfr vid beställning av kreatinin från klinisk kemi enligt LM-rev-formeln (baseras 10

13 på ålder, kön och kreatinin) direkt i labbsvaren. Det är en bra förstahandsmetod om muskelmassan inte kraftigt avviker från den förväntade och är lämplig för uppföljning och stadieindelning, se nedan. Cystatin C är en bättre metod för att uppskatta egfr vid avvikande muskelmassa, ses som egfr(cystc)/1,73m2(capa) i labblistan. Överskattat värde fås vid höga kortisondoser, hyperthyreos och stora M-komponenter. Underskattat värde vid hypothyreos. Iohexolclearance kan utföras om mer exakt bestämning av njurfunktionen krävs, det är en mer resurskrävande metod (beställes på klinisk kemi). För läkemedelsbehandling räcker i regel egfr. Tänk på Vid diarréer, kräkningar, hög feber eller minskat vätskeintag av annan orsak kan njurfunktionen påverkas kraftigt. Detta kan kräva dosanpassning eller temporär utsättning av vissa läkemedel, framförallt ACE-hämmare, ARB, cox-hämmare (NSAID) och metformin samt urindrivande läkemedel inklusive spironolakton. Informera patienten om detta. Stadieindelning kronisk njursjukdom % av befolkningen 3,3 3,0 4,3 0,2 0,1 CKD-stadie CKD = Chronic kidney disease Njursjukdom Mild Moderat Avancerad Njursvikt Normalt GFR njurfunktions- njurfunktions- njurfunktionsnedsättning nedsättning nedsättning GFR (ml/min/1,73m 2 ) Äldre och läkemedel Läkemedel som är olämpliga till äldre enligt Socialstyrelsen. Med stigande biologisk ålder kommer ofta en mer komplex sjukdomsbild och nedsatt funktion i flera organsystem. Därmed medför behandling med läkemedel ökad risk för oönskade effekter, t.ex. genom ökad känslighet i CNS eller genom försämrad njurfunktion. För behandling av de mest sjuka äldre hänvisas till den separata rekommendationen Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre, utgiven av Regionala läkemedelsrådet. 11

14 Viktiga principer för att säkra en god läkemedelsbehandling: Kontrollera njurfunktion med egfr före uppstart och vid ändringar. Årliga läkemedelsgenomgångar. Start low go slow. Följ upp insatt behandling. Omvärdera indikationen för behandlingen. Planera för utsättning. Uttrappning enligt FAS UT 3. Läkemedel som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Det ska finnas en välgrundad och aktuell orsak för att använda läkemedlet och den förväntade nyttan med läkemedlet ska stå i rimlig proportion till riskerna. Långverkande bensodiazepiner Risk för dagtrötthet, kognitiva störningar och fall. Bör undvikas Alternativ Diazepam (Stesolid) Oro: oxazepam (Oxascand) Nitrazepam (Apodorm) Depression: SSRI Flunitrazepam Depression och sömnsvårigheter: mirtazapin Sömnsvårigheter: zopiklon (Imovane) Läkemedel med antikolinerg effekt Risk för kognitiv påverkan, konfusion, urinretention, muntorrhet och obstipation. Nedan listas de vanligaste. En mer utförlig lista över läkemedel med antikolinerg effekt finns på webbsidorna. Bör undvikas Alternativ Inkontinensmedel: Mirabegron (Betmiga) Tolterodin (Detrusitol) Darifenacin (Emselex) Fesoterodin (Toviaz) Solifenacin (Vesicare) Tricykliska antidepressiva: Depression/ångest: SSRI Amitriptylin (Saroten) Depression och sömnsvårigheter: mirtazapin Klomipramin (Anafranil) Neuropatisk smärta: gabapentin Övriga: Oro: oxazepam (Oxascand) Alimemazin (Theralen) Sömnsvårigheter: zopiklon (Imovane) Hydroxizin (Atarax) Klåda: loratadin Prometazin (Lergigan) 12

15 Neuroleptika Risk för extrapyramidala biverkningar, sedation, kognitiva störningar och för tidig död. Rekommenderas endast för psykotiska tillstånd samt vid svår aggressivitet vid demens. Bör undvikas Alternativ Risperidon, haloperidol (Haldol), Vid indikation: lägsta möjliga dos. levomepromazin (Nozinan), Omvårdnadsåtgärder ska provas i första quetiapin (Seroquel), hand. olanzapin (Zyprexa), melperon (Buronil), Kort behandlingstid eftersträvas med zuklopentixol (Cisordinol) med flera mål om uttrappning och utsättning. Övrigt Risk för konfusion, yrsel, illamående, obstipation, fall och långvariga hypoglykemier. Bör undvikas Alternativ Propiomazin (Propavan) Zopiklon (Imovane) Tramadol (Tradolan) Paracetamol (Alvedon) Kodein (Citodon, Treo Comp) Opioider Glibenklamid (Daonil) Omvärdera indikation Läkemedel att särskilt beakta Tillfällig utsättning av metformin, sulfonureider, digoxin, loopdiuretika, ACE-hämmare/ARB och NSAID rekommenderas vid risk för akut njursvikt t.ex. vid svår infektion eller kraftig dehydrering. Läkemedel Kommentar Protonpumpshämmare Ofta långvarig användning utan klar indikation, överväg utsättningsförsök. Vid nyinsättning bör det finnas en tidsplan, kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas med mål om utsättning. Uttrappning enligt FAS UT 3. Metformin Reducera dos vid egfr < 60 ml/min. Utsättning vid egfr < 45 ml/min. Sulfonureider Utsättning vid egfr < 60 ml/min. Bör användas restriktivt på grund av risk för allvarlig, långdragen hypoglykemi. Digoxin Risk för överdosering och interaktioner på grund av smalt terapeutiskt fönster. Mätning av serumkoncentration bör göras regelbundet. Forts. 13

16 Forts. Loopdiuretika ACE-hämmare/ARB NSAID SSRI/SNRI Bör i första hand användas som vid behovsmedicinering med tanke på risk för dehydrering och elektrolytrubbningar. Överväg alltid dosminskning eller utsättning. Optimera hjärtsviktsmedicinering. Regelbunden kontroll av njurfunktion. Risk för ortostatism vid insättning. Begränsa behandlingen till korta kurer (1 2 veckor), endast vid inflammatoriska tillstånd. Välj ibuprofen eller naproxen. Kräver dosreduktion. Kontraindicerat till hjärtsvikts- och/eller njursviktspatienter. Kan ge magblödning, ytterligare ökad risk i kombination med SSRI/SNRI. Risk för symtomgivande hyponatremi särskilt i kombination med diuretika. Risk för blödning i hud och slemhinnor. Risk för förlängd QT-tid och ventrikulär arytmi med citalopram/ escitalopram. Dessa biverkningar är dosberoende. Läkemedel som kräver speciell dosering till äldre Högre dygnsdoser än de angivna medför betydande risk för biverkningar. Läkemedel Maxdos per dygn Citalopram 20 mg Escitalopram 10 mg Haloperidol (Haldol) 2 mg Ibuprofen 600 mg Naproxen 500 mg Oxazepam (Oxascand) 30 mg Paracetamol 3 g Risperidon 1,5 mg Sertralin 100 mg Zopiklon (Imovane) 7,5 mg 14 Smärta hos äldre Långvarig smärta hos äldre är ofta orsakat av flera olika sjukdomstillstånd, där muskuloskeletala degenerativa tillstånd dominerar. Tänk på att det ofta förekommer blandformer med nociceptiv/inflammatorisk och neuropatisk smärta. Tänk på att använda validerade skattningsskalor så som VAS och Abbey Pain Scale (hos patienter med kognitiv svikt). Starta alltid med låg dos och titrera under uppsikt på effekt och biverkningar stor risk för det senare med alla smärtläkemedel utom paracetamol.

17 Nociceptiv smärta Lätt smärta Kommentar Paracetamol 1 g x 3 Måttlig/svår smärta Morfin Vid egfr > 60 ml/min Oxikodon Vid egfr < 60 ml/min Buprenorfin plåster Vid kontinuerlig smärta/ sväljsvårigheter Fentanyl plåster Vid kontinuerlig smärta/ sväljsvårigheter Laxantia vid opioidbehandling. Neuropatisk smärta Förstahandsval Amitriptylin (Saroten) Gabapentin Andrahandsval Duloxetin (Cymbalta) Kommentar Startdos 10 mg till natten. Startdos 100 mg/dygn. Långsam uptrappning med 100 mg cirka 1 gång per vecka. Total dygnsdos doseras efter njurfunktion, se fass.se. Kommentar Startdos 30 mg/dygn Andningsvägar Barn För behandling av allergi och astma hos barn och ungdomar, se läkemedelskommitténs separata utgåva av Rekommenderade läkemedel för barn. Allergisk rinit Receptfria allergiläkemedel bör köpas receptfritt vid kortare behandlingstid än tre månader per år. Antihistamin Desloratadin Loratadin Desloratadin Loratadin 15

18 Lokala steroider Mometason Mometason nässpray Kombinationsläkemedel steroider + antihistaminer Om monoterapi inte ger tillräcklig lindring. Flutikason + azelastin Dymista nässpray Allergen immunterapi (AIT) Kan övervägas när lokalbehandling ger bristande symtomkontroll och exponering inte kan undvikas. Systemiska steroider Vid kort pollensäsong, när AIT inte är aktuellt, kan perorala steroidkurer vara indicerade. Prednisolon Prednisolon Persisterande icke-allergisk rinit Lokala steroider Mometason Mometason nässpray Lokala antikolinergika vid hypersekretion Ipratropium Atrovent Nasal nässpray Infektiös nästäppa Sköljning med koksalt rekommenderas i första hand. Näspolypos Uppföljning efter cirka tre månader. Mometason Mometason nässpray Akut och återkommande rinosinuit Mometason Mometason nässpray Anafylaxi Adrenalin Emerade injektionspenna Observera att adrenalin alltid ska ges vid anafylaxi. 16

19 Betametason Desloratadin Loratadin Betapred Desloratadin (2 tabletter) Loratadin (2 tabletter) Astma Behandling av astma utgår från Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från Rekommendationerna finns sammanfattade i en behandlingstrappa på sidan 18. Det finns flera alternativ vid val av inhalationshjälpmedel. För ett lyckat resultat är det viktigt att såväl vårdpersonal som patient kan hantera den aktuella utrustningen. Vid inhalationssvårigheter vid spraybehandling kan spacer användas som hjälpmedel. Inhalationsteknik och användning av inhalationshjälpmedel måste kontrolleras regelbundet. Se översikten Rekommenderade inhalatorer vid astma och KOL i Värmland för mer information om respektive inhalator. Instruktionsfilmer finns också att se på medicininstruktioner.se samt Inhalera rätt på janusinfo.se. Flergångsinhalatorer innehåller läkemedelsrester efter användning. Uppmana patienterna att lämna tomma inhalatorer som läkemedelsavfall till apoteket. För att kunna optimera behandlingen och förebygga framtida försämringsperioder är det viktigt att följa patientens sjukdomsutveckling. Sådana uppföljningar kan göras med spirometri samt med hjälp av validerade frågeformulär där symtom, livskvalitet och funktionalitet skattas. Vid astma bör frågeformuläret ACT (Asthma Control Test) användas. Frågeformuläret finns att hämta som blankett i Cosmic. Steg 1 Intermittent astma, t.ex. vid ansträngning. Kortverkande beta-2-stimulerare (SABA) Pulver Salbutamol Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Spray Salbutamol Airomir inhalationsspray Ventoline Evohaler 17

20 Underhållsbehandling av astma Alla Vid behovsbehandling Föredragen underhållsbehandling Alternativ underhållsbehandling Steg 4 Steg 5 + OCS Steg 1 Steg 2 Medelhög dos ICS initialt eller periodvis Låg dos ICS Steg 3 Låg/medelhög dos ICS + LTRA Låg/medelhög dos ICS + LABA + LTRA + tiotropium Hög dos ICS + LABA eller medelhög hög dos ICS + LABA + LTRA + Anti-IgE + TLA SABA vid behov Vid behov: SABA alternativt ICS + formoterol Astmautbildning, kontroll av exponering, följsamhet till ordination Behandlingsrekommendationer hos vuxna för underhållsbehandling av astma med olika svårighetsgrad. SABA = kortverkande beta-2-stimulerare, ICS = inhalationssteroider, LABA = långverkande beta-2-stimulerare, LTRA = leukotrienantagonister. Steg 2 Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär > 2 gånger per vecka. Tillägg till steg 1. Inhalationssteroider (ICS) Pulver Budesonid Spray Ciklesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer Alvesco inhalationsspray 18

21 Steg 3 Tillägg vid kvarstående astmabesvär trots behandling enligt steg Långverkande beta-2-stimulerare (LABA) Långverkande beta-2-stimulerare ska alltid kombineras med inhalationssteroider därför rekommenderas inga inhalatorer med innehåll av enbart långverkande beta-2-stimulerare. Välj istället kombinationsläkemedel. Kombinationsläkemedel steroider + långverkande beta-2-stimulerare (ICS + LABA) Pulver Budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler DuoResp Spiromax Spray Beklometason + formoterol Innovair inhalationsspray Inhalatorerna ovan kan användas i singelterapi vilket innebär att patienter som står på regelbunden behandling med någon av dem, även kan använda samma inhalator som vid behovsbehandling. Leukotrienantagonister (LTRA) Rekommenderas i steg 3 i kombination med ICS som andrahandsalternativ till LABA+ICS. Kan också ges i steg 4 som tillägg till LABA + ICS. Montelukast Montelukast Steg 4 Tillägg kan övervägas om medelhög/hög dos av ICS + tilläggsläkemedel ger otillräcklig astmakontroll. Långverkande antikolinergika (LAMA) Tiotropium Spiriva Respimat Korttidsbehandling eller akutbehandling Perorala steroider Betametason Betapred Prednisolon Prednisolon KOL (Kroniskt obstruktiv lungsjukdom) Behandling av KOL utgår från Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från Rekommendationerna finns sammanfattade i en behandlingstrappa med förklaringar, på sidan 20. Nedan presenteras de läkemedel som rekommenderas inom varje läkemedelsgrupp. Det finns flera alternativ vid val av inhalationshjälpmedel. För mer information se Astma på sidan 17. Se också översikten Rekommenderade inha- 19

22 Underhållsbehandling av KOL Ej exacerbationer Lindriga eller sporadiska symtom Betydande symtom CAT < 10 eller CCQ < 1,0 eller mmrc* < 2 CAT 10 eller CCQ 1,0 eller mmrc* 2 FEV 1 50 % pred FEV 1 < 50 % pred FEV 1 50 % pred FEV 1 < 50 % pred Eventuellt kortver- LABA eller LAMA LABA eller LAMA LABA eller LAMA kande bronkodi- alternativt alternativt alternativt laterare vid behov LABA + LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA alternativt ICS + LABA alternativt ICS + LABA + LAMA (GOLD A) (GOLD C) (GOLD B) (GOLD D) 20 Exacerbationer** 2 behandlade i öppenvård eller 1 sjukhusvårdad Symtom och exacerbationsproblematik ICS + LABA LAMA Övergripande symtomproblematik ISC + LABA + LAMA LABA + LAMA (GOLD D) Vid kronisk bronkit och FEV 1 < 50 % pred: Tillägg av roflumilast Förkortningar: ICS: inhalationsbehandling med glukokortikoider. LABA: långverkande beta- 2-stimulerare. LAMA: långverkande antikolinergika. % pred: procent av förväntat normalvärde. * mmrc är i första hand ett komplement till CAT eller CCQ. ** Avser det senaste året. Patienter med lindriga eller sporadiska symtom och FEV 1 50 % av förväntat normalvärde: Överväg behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Patienter med exacerbationer har oftast symtom. För det fåtal patienter med exacerbationer och FEV 1 50 % av förväntat normalvärde, vilka inte uppfyller kriterier för betydande symtom, väljs i första hand LAMA och i andra hand LABA + LAMA. Patienter med betydande symtom (CAT 10; CCQ 1,0; mmrc 2) och/eller FEV 1 < 50 % av förväntat normalvärde: I första hand ges underhållsbehandling med långverkande bronkdilaterare. Vid val förordas: LAMA vid övervägande exacerbationsanamnes. LABA med 24-timmarsduration i fall med få eller inga exacerbationer där symtom är dominerande. Vid otillräcklig effekt på symtom kan kombinationsbehandling av LAMA och LABA prövas. Till patienter med FEV 1 < 50 % av förväntat normalvärde som inte har exacerbationer, men där symtomkontroll inte uppnås med kombinerad behandling med LABA och LAMA, kan kombinationsbehandling med ICS och LABA prövas. Vid exacerbationsproblematik och betydande symtom trots behandling med långverkande bronkdilaterare rekommenderas kombinationsbehandling med ICS och LABA. Vid exacerbationer och otillräcklig effekt på symtom och/eller exacerbationsfrekvens med kombinationen ICS och LABA, kan tillägg av LAMA prövas. Vid upprepade exacerbationer ( 2/år), FEV 1 < 50 % av förväntat normalvärde samt ökad slemproduktion (kronisk bronkit) trots behandling enligt ovan: tillägg med roflumilast.

23 latorer vid astma och KOL i Värmland för mer information om respektive inhalator. Instruktionsfilmer finns också att se på medicininstruktioner.se samt Inhalera rätt på janusinfo.se. Tänk på att regelbundet kontrollera patientens inhalationsteknik! För att kunna optimera behandlingen och förebygga framtida försämringsperioder är det viktigt att följa patientens sjukdomsutveckling. Sådana uppföljningar bör göras med hjälp av validerade frågeformulär där symtom, livskvalitet och funktionalitet skattas. Vid KOL bör frågeformuläret CAT (COPD Assessment Test) användas. Frågeformuläret finns att hämta som blankett i Cosmic. Kortverkande antikolinergika Ipratropium Atrovent inhalationsspray Kortverkande antikolinergika ska inte användas i kombination med långverkande antikolinergika. Kortverkande beta-2-stimulerare (SABA) Pulver Salbutamol Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Spray Salbutamol Airomir inhalationsspray Ventoline Evohaler Långverkande antikolinergika (LAMA) Pulver Glykopyrron Seebri Breezhaler Tiotropium Braltus Zonda Spray Tiotropium Spiriva Respimat Långverkande beta-2-stimulerare (LABA) Pulver Indakaterol Onbrez Breezhaler Spray Olodaterol Striverdi Respimat Kombinationsläkemedel långverkande antikolinergika + långverkande beta-2-stimulerare (LAMA + LABA) Pulver Glykopyrron + indakaterol Ultibro Breezhaler Spray Tiotropium + olodaterol Spiolto Respimat 21

24 Inhalationssteroider (ICS) Ska inte användas i singelterapi vid KOL utan enbart som tillägg till befintlig behandling med LAMA eller LAMA + LABA. Kombinationsläkemedel steroider + långverkande beta-2-stimulerare (ICS + LABA) Pulver Budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler DuoResp Spiromax Spray Beklometason + formoterol Innovair inhalationsspray (med spacer) PDE4-hämmare Rekommenderas som tillägg till ICS och LAMA+LABA vid upprepade exacerbationer, FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde och ökad slemproduktion. Roflumilast Daxas Korttidsbehandling vid exacerbation Antibiotikabehandling vid bakteriell exacerbation, se Infektion sidan 44. Perorala steroider Betametason Betapred Prednisolon Prednisolon Järnbrist Järn, tvåvärt Anemi Duroferon Vid försämrat upptag av peroralt järn Järnkarboxymaltos Ferinject injektion/infusion Järn(III)isomaltosid 1000 Monofer injektion/infusion Både Ferinject och Monofer ska beställas hem på rekvisition till vårdcentralen eller enheten till upphandlat pris. Se rutin Rekvirering och hantering av intravenöst järn. 22

25 B-vitaminbrist Vitamin B Cyanokobalamin Hydroxokobalamin Folsyra Betolvex Behepan injektion Folacin 1 mg Beroendetillstånd Alkoholberoende Återfallspreventiv behandling Akamprostat Campral Disulfiram Antabus Naltrexon Naltrexon Flera studier har visat att man får samma effekt av läkemedelsbehandling kombinerad med läkarkontakt, medicinska råd och stöd som när behandlingen kombineras med ett kognitivt baserat behandlingsprogram. Uppföljning ska göras regelbundet. Vid uteblivet behandlingsresultat efter 2 3 månader övervägs byte till annat preparat. Vid god effekt bör behandlingen pågå minst 6 12 månader. Vid ångest och sömnsvårigheter se Psykiatri sidan 58. Tobaksavvänjning Patienten bör motiveras till rökstopp. Förstahandsval Nikotin Nicorette EF, Nicotinell EF, NiQuitin EF, Zonnic EF Andrahandsval Bupropion Zyban Vareniklin Champix Champix subventioneras endast då läkemedelsbehandling ges i kombination med motiverande stöd. 23

26 Demens Symtomatisk behandling av demens Läkemedelsbehandling kan ges även till patienter med blanddemens; Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulärt inslag. Undvik samtidig behandling med antikolinergika och kolinesterashämmare. Utvärdering ska ske efter insatt behandling samt därefter minst en gång årligen. Mild måttlig demens vid Alzheimers sjukdom Förstahandsval Donepezil Donepezil Rivastigmin Rivastigmin Exelon depotplåster alternativ vid problem med peroral tillförsel eller compliance. Hög kostnad. Vidhäftningsproblem har setts hos generikapreparat. Andrahandsval Galantamin Galantamin Måttlig svår demens vid Alzheimers sjukdom Som tillägg till kolinesterashämmare eller som singelterapi. Memantin Memantin Vid egfr 50ml/min är måldosen 20 mg dagligen. Vid egfr ml/min ska njurfunktionen övervakas och dosökning till 20 mg kan övervägas efter 1 vecka om god tolerabilitet. Vid egfr 5 29 ml/min bör försiktighet iakttas och den dagliga dosen vara max 10 mg. Observera att memantin sänker kramptröskeln. Parkinson-/Lewybodydemens Rivastigmin Rivastigmin Exelon depotplåster alternativ vid problem med peroral tillförsel eller compliance. Hög kostnad. Vidhäftningsproblem har setts hos generikapreparat. BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom) Observera att vid BPSD bör i första hand somatiska orsaker (t.ex. smärta eller infektion) och läkemedelsbiverkningar uteslutas samt icke-farmakologisk behandling prövas. Läkemedelsbehandling är ett komplement till adekvata omvårdnadsåtgärder. Eftersträva lägsta möjliga dos och kortast möjliga behandlingstid. En skattning enligt BPSD-registret kan ge god vägledning, fråga därför om en sådan blivit gjord och ta ställning till 24

27 resultatet, innan läkemedel sätts in. Vid Lewybodydemens ses en ökad känslighet för neuroleptika och sådan behandling bör därför undvikas. Vid samtidig Alzheimerdemens eller blanddemens Memantin Memantin Vid egfr 50ml/min är måldosen 20 mg dagligen. Vid egfr ml/min ska njurfunktionen övervakas och dosökning till 20 mg kan övervägas efter 1 vecka om god tolerabilitet. Vid egfr 5 29 ml/min bör försiktighet iakttas och den dagliga dosen vara max 10 mg. Observera att memantin sänker kramptröskeln. Depression och/eller emotionell instabilitet Citalopram Citalopram (startdos 10 mg x 1, maxdos 20 mg x 1) Sertralin Sertralin (startdos 25 mg x 1, maxdos 100 mg x 1) Om patienten står på donepezil, välj sertralin. Vid depression med uttalad ångest och/eller sömnstörning Mirtazapin Mirtazapin (startdos 15 mg på kvällen/ till natten, maxdos 45 mg på kvällen/ till natten) Ångest Citalopram Citalopram (startdos 10 mg x 1, maxdos 20 mg x 1) Sertralin Sertralin (startdos 25 mg x 1, maxdos 100 mg x 1) Oxazepam Sobril (startdos 5 mg vid behov, maxdos mg x 3) Om patienten står på donepezil, välj sertralin. Sömnstörning Zopiklon Psykos/agitation Risperidon Zopiklon (3,75 5 mg till natten vid behov) Risperidon (startdos 0,25 0,5 mg/dygn, maxdos 1,5 mg/dygn) 25

28 Diabetes Endokrinologi Se även Terapirekommendation typ 2-diabetes för fördjupad information om lämpliga val av glukossänkande läkemedel. Vid val av diabeteshjälpmedel ska hänsyn tas till handhavande och patientens behov. Typ 2-diabetes Basbehandling Metformin Metformin Personer med säkerställd typ 2-diabetes insättes på metformin i kombination med livsstilsförändringar som basbehandling och om detta inte ger god metabol kontroll bör metformin kombineras med annat preparat. Undvik metformin vid egfr < 45 ml/min eller om intolerans mot metformin föreligger. Tilläggsbehandling DPP-4-hämmare Sitagliptin Januvia* Linagliptin Trajenta** Rekommenderas till äldre och/eller där hypoglykemier är viktiga att undvika. * Dosjusteras relaterat till njurfunktion. ** Ej vid allvarligt nedsatt leverfunktion. GLP-1-receptoranaloger Liraglutid Victoza Rekommenderas vid postprandiell blodsockerstegring, speciellt till överviktiga med insulinresistens och/eller där hypoglykemier är viktiga att undvika. Rekommenderas vid manifest hjärt-kärlsjukdom. SGLT-2-hämmare Empagliflozin Jardiance Rekommenderas vid manifest hjärt-kärlsjukdom. Observera något ökad risk för candida- och/eller urinvägsinfektion. Förutsätter normal njurfunktion för att ha effekt. Risk för ketoacidos vid låg egen insulinproduktion. 26

29 NPH-insulin till natten Hänsyn ska tas till aktuell prisbild. Insulin NPH Humulin NPH Insulatard* Insuman Basal * Gäller Insulatard i förfylld penna. Sulfonylureaföreningar Glimepirid Glimepirid Glipizid Mindiab Företrädesvis vid vissa typer av MODY. Bör undvikas till äldre eller vid känd njurinsufficiens. Insulinbehandling Kombinationsbehandling med metformin och insulin rekommenderas för patienter med höga HbA1c-värden. Snabbverkande insulin som tilllägg till basinsulin rekommenderas om behandlingsmålen inte nås med enbart basinsulin. Basinsulin, medellångverkande Hänsyn ska tas till aktuell prisbild. Insulin NPH Humulin NPH Insulatard* Insuman Basal * Gäller Insulatard i förfylld penna. Snabbverkande insulin Hänsyn ska tas till aktuell prisbild. Insulin glulisin Apidra Insulin lispro Humalog Insulin aspart NovoRapid* * Gäller NovoRapid i förfylld penna. Tvådos-mixinsulin Företrädesvis vid kortisoninducerad diabetes eller vid svårighet att administrera insulin. Insulin aspart + NovoMix 30 Insulin aspart protamin Insulin lispro + Humalog Mix 25 Insulin lispro protamin Humalog Mix 50 27

30 Typ 1-diabetes Insulinbehandling Snabbverkande insulin Hänsyn ska tas till aktuell prisbild. Insulin glulisin Apidra Insulin lispro Humalog Insulin aspart NovoRapid* * Gäller NovoRapid i förfylld penna. Långverkande insulin Insulin glargin Abasaglar Hypoglykemi/insulinkoma Glukagon Glucagon Novo Nordisk Glukos Glukos 300 mg/ml Upphandlade glukosstickor Glukosstickor förskrivs i regel av diabetessköterska. Rekommenderas till patienter med ökad risk för hypoglykemier, framför allt vid insulinbehandling. Sköldkörtelsjukdom Levotyroxin Tiamazol Levaxin Thacapzol Binjurebarksvikt Fludrokortison Hydrokortison Florinef Hydrokortison Solu-Cortef Manlig hypogonadism Testosteron Tostrex gel Nebido injektion Vid fastställd hypogonadism. Kontakt med endokrinolog före insättning. 28

31 D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar Riskgrupper för D-vitaminbrist Individer som använder heltäckande kläder eller undviker solexponering. Äldre som sällan vistas utomhus eller som bor på särskilt boende. Patienter med malabsorption (beroende på t.ex. celiaki, IBD eller gastric bypasskirurgi). Patienter med lever- eller njursvikt. Kolekalciferol Divisun Brist (< 25 nmol/l): IE dagligen i 3 6 månader. Insufficiens (25 50 nmol/l): Underhållsdos IE dagligen. Gynekologi och preventivmedel Preventivmedel Av följsamhetsskäl finns en uttalad rekommendation från läkemedelskommittén att öka användandet av långtidsverkande, reversibla preventivmedel så som hormonspiral, kopparspiral och p-stav. Landstinget subventionerar preventivmedel inom läkemedelsförmånen till kvinnor från 21 år och till det kalenderår de fyller 25 år. Patienten betalar högst 100 kronor per år, eller per uttag för preventivmedel med längre behandlingstid än ett år. På receptet ska PREV Värmland anges i patientinstruktionen. Preventivmedel inom läkemedelsförmånen till kvinnor och flickor under 21 år hanteras inom ramen för kostnadsfria läkemedel till barn. För preventivmedel utanför läkemedelsförmånen betalar patienten hela priset. Kombinerade p-piller Förstahandsval Risken för tromboembolisk sjukdom har visats vara något större för tredje generationens p-piller jämfört med andra generationens. Vid nyförskrivning och framförallt vid förstagångsförskrivning, rekommenderas därför levonorgestrelpreparat: Etinylestradiol Prionelle + levonorgestrel Andrahandsval Etinylestradiol Estrelen + drospirenon 29

32 Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3 5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt. Om första- eller andrahandsvalet av kombinerade hormonella preventivmedel inte fungerar ska man vid val av annat alternativ noggrant beakta patientens medicinska behov och försöka att välja ett preparat som kan ge god följsamhet. Alternativen kan skilja sig åt både vad gäller doser, hormonellt innehåll och administrationssätt. I gruppen återfinns förutom tabletter även plåster och p-ring. En del av alternativen ingår inte i läkemedelsförmånen. Gestagena metoder Gestagena metoder kan enligt Läkemedelsverket användas hos patienter som har riskfaktorer för venös trombos. Lågdos Förstahandsval Levonorgestrel Mirena spiral Andrahandsval Levonorgestrel Kyleena spiral Noretisteron Mini-Pe EF Minipiller ger god preventiv effekt till kvinnor över 40 år. Den preventiva säkerheten är sämre än för kombinerade hormonella preventivmedel och rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor. Mellandos Förstahandsval Desogestrel Gestrina Andrahandsval Etonogestrel Nexplanon p-stav Högdos Medroxiprogesteron Depo-Provera injektion Akut-p-piller Ulipristal EllaOne EF Tas senast 5 dygn efter oskyddat samlag. Kan köpas receptfritt. Hormonell terapi Sekventiell behandling Vid eller efter menopaus. Behandling med lägsta effektiva dos. Noretisteron + estradiol Novofem (lågdos) 30

33 Kontinuerlig behandling Används tidigast från 1 år efter menopaus. Behandling med lägsta effektiva dos. Medroxiprogesteron + estradiol Noretisteron + estradiol Indivina 1 mg/2,5 mg Cliovelle Enbart östrogen Systemisk behandling med enbart östrogen används endast till kvinnor som inte har livmodern kvar. Förstahandsval Estradiol Femanest 1 mg Andrahandsval Estradiol Estradot 25 mikrog/24 timmar plåster Plåster innehåller läkemedelsrester och ska efter användning lämnas tillbaka till apoteket. Lokal östrogenbehandling, urogenital atrofi Lokal östrogenbehandling kan användas frikostigt. Effekt vid dyspareuni och recidiverande UVI hos äldre kvinnor med atrofi. Används utan gestagentillägg. Ökar inte risken för bröstcancer. Förstahandsval Estriol Ovesterin vaginalkräm/vagitorium Kan ges efter bröstcancer. Andrahandsval Estradiol Bör undvikas efter bröstcancer. Oestring vaginalring Vagifem vaginaltabletter EF Gestagener Vid dysfunktionella blödningar, som tillägg vid östrogenterapi eller för menstruationsförskjutning. Medroxiprogesteron Provera Vulvo-vaginala infektioner Svampinfektion Diagnos svampinfektion är viktigt före behandlingsstart. Vid samtidig vulvit bör man kombinera behandlingen med kräm och vaginalkapsel eller vaginaltablett. Se även Diagnostik och behandling av sjukdomar i vulva och vagina på janusinfo.se. 31

34 Klotrimazol Vid klåda och slemhinneskador. Mikonazol + hydrokortison Canesten kräm/vaginalkapsel/ vaginaltablett Cortimyk kräm Vid recidiverande svampinfektion rekommenderas peroral behandling. Flukonazol Fluconazol 150 mg Bakteriell vaginos Förstahandsval Dekvalinium Andrahandsval Klindamycin Metronidazol * Även mot trichomonas Donaxyl vaginaltablett Dalacin vaginalkräm/vagitorium Flagyl tablett/vagitorium* Amning och amningskomplikationer Se landstingets vårdprogram för amningskomplikationer samt janusinfo.se. Hjärta och kärl Ischemisk hjärtsjukdom Trombocythämmande läkemedel Acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg x 1 Klopidogrel Clopidogrel 75 mg x 1 Klopidogrel ges vid acetylsalicylsyraintolerans eller som kombinationsbehandling med Trombyl under en tidsbegränsad period (för närvarande 12 mån) efter icke akut ballongvidgning (PCI). Avsluta aldrig klopidogrelbehandlingen i förtid utan att ha rådgjort med behandlande kardiolog. För tidigt utsatt behandling medför en ökad risk för proppbildning i kranskärlen, så kallad in-stenttrombos. Kärlkrampshämmande läkemedel Glyceryltrinitrat Glytrin sublingualspray 32

35 Kärlkrampsförebyggande läkemedel Amlodipin Amlodipin Glycerylnitrat Suscard buckaltablett Isosorbidmononitrat Imdur depottablett Metoprololsuccinat Metoprolol depottablett Behandling efter hjärtinfarkt Trombocythämmande läkemedel Acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg x 1 och ticagrelor Brilique 90 mg 1 x 2 tidsbegränsat (6 12 mån, i särskilda fall kan längre behandlingstid vara indicerat i dos 60 mg 1 x 2) Vid intolerans eller biverkningar/komplikationer av Brilique kan klopidogrel användas efter hjärtinfarkt och/eller efter genomförd PCI. Betablockerare Metoprololsuccinat Metoprolol depottablett ACE-hämmare Enalapril Enalapril Ramipril Ramipril Alternativt Angiotensinreceptorblockerare (ARB) Kandesartan Candesartan Valsartan Valsartan Vid nyinsättning av ACE-hämmare/ARB ska elstatus och s-kreatinin kontrolleras efter 14 dagar från insättning samt årligen. Statin Se avsnitt Dyslipidemi på sidan 39. Förmaksflimmer Frekvensreglering Atenolol Bisoprolol Metoprololsuccinat Atenolol Bisoprolol Metoprolol depottablett 33

36 Tromboemboliprofylax Se faktarutorna. Använd CHA 2 DS 2 -VASc för värdering av risk för tromboembolisk komplikation och HAS-BLED för värdering av risk för blödningskomplikation. Riskfaktorer för stroke och tromboembolism vid förmaksflimmer CHA 2 DS 2 -VASc-poäng Högriskfaktorer Övriga riskfaktorer Tidigare stroke, TIA Hjärtsvikt, systolisk vänsterkammareller systemisk emboli dysfunktion med EF 40 % Ålder 75 år Hypertoni, diabetes mellitus, Kvinnligt kön Ålder år Kärlsjukdom Riskfaktorer Poäng Hjärtsvikt, systolisk vänsterkammardysfunktion 1 Hypertoni 1 Ålder 75 år 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/TIA/tromboembolism 2 Kärlsjukdom 1 Ålder år 1 Kvinnligt kön* 1 CHA 2 DS 2 -VASc- Rekommenderad Riskkategori poäng behandling En eller flera 1 Antikoagulantiabehandling med riskfaktorer Warfarin Orion eller DOAK det vill säga Eliquis, Lixiana, Pradaxa eller Xarelto * Inga riskfaktorer Ingen behandling eller endast kvinnligt kön som riskfaktor 34

37 Förstahandsval Apixaban Eliquis Dabigatran Pradaxa Edoxaban Lixiana Rivaroxaban Xarelto Andrahandsval Warfarin Warfarin Orion Det finns ingen anledning att byta ut en välfungerande warfarinbehandling mot direktverkande orala antikoagulantia (DOAK). Patienter med mekanisk hjärtklaff ska inte ha DOAK. Vid förskrivning av DOAK ska remiss till AK-mottagning användas (finns i Cosmic). Dosreduktion vid njurfunktionsnedsättning. Vid egfr < 30 ml/ min ska inte Pradaxa användas. Vid egfr < 15 ml/min ska inte Eliquis, Lixiana eller Xarelto användas. Inför elkonvertering rekommenderas Eliquis, Pradaxa eller Xarelto, enligt gällande riktlinjer. Observera att Pradaxa inte HAS-BLED-score för bedömning av blödningsrisk vid antikoagulationsbehandling Bokstav Klinisk orsak Poäng H Hypertoni (> 160 systoliskt) 1 A Leverpåverkan (ALAT > x3 normalvärde, 1 poäng PK-INR >1,4) och/eller vardera Nedsatt njurfunktion (max 2) (kreatinin > 200 µmol/l) S Tidigare stroke 1 B Tidigare blödning 1 L Svängande PK-INR 1 under warfarinbehandling E Ålder >65 år 1 D Hög alkoholkonsumtion 1 poäng Samtidig behandling med trombocyt- vardera aktiva läkemedel (inklusive NSAID) (max 2) Bedömning 0 2 poäng: Låg blödningsrisk 3 poäng: Ökad blödingsrisk, kräver speciell varsamhet Beträffande njurfunktion, se även Njurfunktion på sidan 10. Max 9 35

38 kan dosdispenseras eller delas i vanlig dosett. Antidot finns i nuläget för Pradaxa. Se vårdrutin AnOpIVA. Warfarin Orion (vita tabletter) är inte automatiskt utbytbar mot Waran på apotek. PK-INR målvärde: individuellt mellan 2,0 och 3,0. 36 Hjärtsvikt Funktionsbedömning av hjärtsviktspatienter enligt gradering utarbetat av New York Heart Association. NYHA I Nedsatt vänsterkammarfunktion utan symtom. NYHA II Symtom vid mer än måttlig ansträngning. NYHA III Symtom vid lätt till måttlig ansträngning, som från gång i motlut till av- och påklädning. NYHA IV Symtom i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet. Individer i denna grupp är sängliggande större delen av tiden. HF-REF hjärtsvikt med nedsatt EF < 50 % (inklusive HF-mrEF, EF %). HF-PEF hjärtsvikt med bevarad EF > 50 % (tidigare benämnt diastolisk hjärtsvikt). Hjärtsvikt med nedsatt EF (HF-REF); NYHA I (inga symtom) ACE-hämmare Enalapril Enalapril måldos 10 mg 1 x 2 Ramipril Ramipril måldos 10 mg x 1 eller Angiotensinreceptorblockerare (ARB) Kandesartan Candesartan måldos 32 mg x 1 Valsartan Valsartan måldos 160 mg 1 x 2 Vid nyinsättning av ACE hämmare/arb ska elstatus och s-kreatinin kontrolleras efter 14 dagar från insättning samt årligen. Hjärtsvikt med nedsatt EF (HF-REF) ; NYHA II IV (symtomgivande) ACE-hämmare/ARB enligt ovan, i kombination med: Betablockerare Förstahandsval Bisoprolol Bisoprolol måldos 10 mg x 1 Alfa-I och betablockerare Karvedilol Karvedilol måldos 25 mg 1 x 2 Andrahandsval Metoprololsuccinat Metoprolol depottablett måldos 200 mg x 1

39 Och aldosteronantagonist Eplerenon Spironolakton Eplerenon, måldos 50 mg x 1 Spironolakton måldos 25 mg x 1 Vid kombinationsbehandling med ACE hämmare/arb och aldosteronantagonist bör kontroll av s-kalium och s-kreatinin ske inom 14 dagar, därefter rekommenderas regelbunden kontroll av elstatus och s-kreatinin två gånger per år. Observera försiktighet hos äldre och vid nedsatt njurfunktion, ökad risk för hyperkalemi och njurinsufficiens. Tätare kontroller kan behövas. Entresto (sakubitril/valsartan) används istället för ACE-hämmare/ARB. I nuläget endast nyinsättning via kardiolog. Se separat vårdrutin. Procoralan (ivabradin) används som tilläggsbehandling till betablockerare alternativt för patienter som inte tål betablockerare och som har vilopuls > 70 slag/min. I nuläget endast nyinsättning via kardiolog. Intravenös järnbehandling Järnkarboxymaltos Ferinject injektion/infusion Vid symtomgivande hjärtsvikt trots adekvat behandling kan substitution med järn övervägas. Se rutin, Intravenös järnbehandling vid hjärtsvikt. Ferinject ska beställas hem på rekvisition till vårdcentralen eller enheten till upphandlat pris, se rutin Rekvirering och hantering av intravenöst järn. Symtomatisk hjärtsviktsbehandling Diuretika Furosemid Furosemid I första hand endast som vid behovsmedicinering. Vid samtidig svår hjärtsvikt och förmaksflimmer med behov av ytterligare frekvensreglering Digoxin Digoxin Försiktig dosering vid nedsatt njurfunktion. Styr doseringen efter s-koncentration (det är ovanligt att mer än 0,13 mg/dygn behövs). HF-PEF hjärtsvikt med bevarad EF > 50 % (tidigare benämnt diastolisk hjärtsvikt) I nuläget saknas evidens för behandling med ACE hämmare/arb, betablockerare och aldosteronantagonist. Adekvat behandling av komorbiditet (hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, obesitas, diabetes, förmaksflimmer, KOL och OSAS bör beaktas). Symtombehandling enligt ovan är aktuell. Se även lathund Läkemedelsbehandlling av de mest sjuka äldre. 37