A1 Lågt intag av E-vitamin, betakaroten, omega-3-fettsyror via kosten eller höga homocyteinnivåer hos hjärt-kärlfrisk person Kosttillskott med E-vitamin, betakaroten, vitamin B6 och B12 samt omega-3-fettsyror Måttligt ökad risk för insjuknande i hjärt-kärlsjukdom. Ingen minskad risk för hjärt-kärlsjukdom efter kosttillskott med E-vitamin eller omega-3- fettsyra. Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom vid kosttillskott med betakaroten. Ökad dödlighet vid högt intag av vitamin E eller betakaroten. Ingen minskad risk för hjärt-kärlsjukdom visad efter kosttilskott med vitamin B6, B12, folsyra. 2 A2 Låg konsumtion av fisk hos hjärt-kärlfrisk person Ökad konsumtion av fisk Måttligt ökad risk för insjuknande, förtida död eller permanent skada. RR för död i kranskärlssjukdom = 0,62 (KI 0,46-0,82) för fisk 5 gånger per vecka respektive 0,85 (95 % KI 0,76-0,96) för fisk 1 gång per vecka jämfört med mindre än 1 gång per vecka. enligt observationsstudier men ej från randomiserade kontrollerade studier 3 3 4 5 6 A3 Hjärt-kärlfrisk person med ett BMI över 35 Viktreducerande läkemedelsbehandling där kost- och motionsråd inte gett tillräcklig effekt A4 Hjärt-kärlfrisk person med ett BMI över 40 A5 Kirurgisk behandling Hjärt-kärlfrisk patient med systoliskt BT högre än 180 mmhg eller diastoliskt BT högre än 110 mmhg Livsstilsrådgivning samt behandling med ett eller flera generikaläkemedel mot högt blodtryck (diuretika, ACE-hämmare, kalciumantagonister eller betablockerare) RR för strokeinsjuknande = 0,69 (KI 0,54-0,88) för fisk minst 5 gånger per vecka respektive 0,87 (95 % KI 0,77-0,98) för fisk 1 gång per vecka jämfört med mindre än 1 gång per vecka. Måttligt ökad risk för insjuknande och Tillägg med läkemedel ger jämfört med död i hjärtinfarkt samt total dödlighet. placebo 3-4 kg viktnedgång efter 1 år. Studier avseende effekter av läkemedelstillägg på insjuknande och död i hjärtinfarkt, stroke samt total dödlighet saknas. Måttligt ökad risk för insjuknande och Kirurgi vid svår fetma kan leda till 30-40 kg död i hjärtinfarkt samt total dödlighet. viktnedgång efter 5 år. Hög risk för förtida död eller permanent skada. I en icke randomiserad studie ledde fetmakirurgi till minskad totalmortalitet, men gav ingen effekt avseende död i hjärtinfarkt, stroke eller hjärt-kärlsjukdom. Behandling med tiazdiuretika, ACE-hämmare, Kalciumblockerare och betablockerare minskar insjkuknandet i stroke (RR 0,71 KI 0,63-0,81), hjärtinfarkt (RR 0,87, KI 0,80-0,94) och total död (RR 0,90, KI 0,85-0,95). Atenolol har sämre effekt avseende stroke och total död på patienter 60 år. Måttlig Skattad 9 för viktnedgång Låg till måttlig Skattad 6 Låg Skattad 1
A6 Hjärt-kärlfrisk patient med hypertoni och måttligt ökad risk för hjärtkärlsjukdom där livsstilsinsatser uppenbart har haft otillräcklig effekt Måttligt ökad risk för förtida död eller permanent skada. Goda levnadsvanor påverkar blodtryck och blodfetter i gynnsam riktning och minskar behovet av läkemedel. Låg Skattad 1 Fortsatt livstilsrådgivning samt behandling med ett eller flera generikaläkemedel mot högt blodtyck Goda levnadsvanor minskar risken för hjärtkärlsjukdom och förtida död oberoende av andra riskfaktorer. Behandling med tiaziddiuretika, ACEhämmare, kalciumblockerare och betablockerare minskar insjuknande i stroke (RR 0,71 CI 0,63-0,81), hjärtinfarkt (RR 0,87, 95 % KI 0,80-0,94) och total död (RR 0,90, 95 % KI 0,85-0,95). Atenolol har sämre effekt avseende stroke och total död på patienter 60 år. 7 A7 Hjärt-kärlfrisk patient med hypertoni och lätt ökad risk för hjärtkärlsjukdom där livsstilsinsatser uppenbart har haft otillräcklig effekt Lätt ökad risk för förtida död eller permanent skada. Goda levnadsvanor påverkar blodtryck och blodfetter i gynnsam riktning och minskar behovet av läkemedel. Låg Skattad 4 Fortsatt livstilsrådgivning samt behandling med ett eller flera generikaläkemedel mot högt blodtryck Goda levnadsvanor minskar risken för hjärtkärlsjukdom och förtida död oberoende av andra riskfaktorer. Behandling med tiaziddiuretika, ACEhämmare, kalciumblockerare och betablockerare minskar insjuknande i stroke (RR 0,71 KI 0,63-0,81), hjärtinfarkt (RR 0,87, KI 0,80-0,94) och total död (RR 0,90, KI 0,85-0,95). Atenolol har sämre effekt avseende stroke och total död på patienter 60 år. 8 A8 Hjärt-kärlfrisk patient med hypertoni och lätt till måttligt ökad risk för hjärt-kärlsjukdom där livsstilsinsatser uppenbart har haft otillräcklig effekt Låg till måttligt ökad risk för förtida död eller permanent skada. Goda levnadsvanor påverkar blodtryck och blodfetter i gynnsam riktning och minskar behovet av läkemedel. Hög Skattad 10 Fortsatt livstilsrådgivning samt behandling med ett eller flera icke generiska läkemedel som förstahandsval mot högt blodtryck Goda levnadsvanor minskar risken för hjärtkärlsjukdom och förtida död oberoende av andra riskfaktorer. Behandling med tiaziddiuretika, ACEhämmare, kalciumblockerare och betablockerare minskar insjuknande i stroke (RR 0,71 KI 0,63-0,81), hjärtinfarkt (RR 0,87, KI 0,80-0,94) och total död (RR 0,90, KI 0,85-0,95). Atenolol har sämre effekt avseende stroke och total död på patienter 60 år. 9
10 A9 A10 Hjärt-kärlfrisk patient med hypertoni där läkemedelsbehandling är indicerad Behandling med angiontensinreceptor-blockerare (ARB) som förstahandsmedel Hjärt-kärlfrisk patient med blodfettsrubbning och måttligt ökad risk för hjärt-kärlsjukdom 12 månader efter livstilsråd Fortsatt livstilsrådgivning samt behandling med generiskt statin med dokumenterad effekt Hög risk för förtida död eller permanent skada. Måttligt ökad risk för förtida död eller permanent skada. Blodtrycksbehandling med ARB minskar insjuknande i stroke, hjärtsvikt och hjärtkärlsjukdom, men minskar inte insjuknande i hjärtinfarkt, död i hjärt-kärlsjukdom eller total död. Goda levnadsvanor påverkar blodtryck och blodfetter i gynnsam riktning och minskar behovet av läkemedel. Goda levnadsvanor minskar risken för hjärtkärlsjukdom och förtida död oberoende av andra riskfaktorer. Hög Skattad 10 Hög Skattad 8 Kolesterolsänkande behandling med statiner kan bland friska män med blodfettsrubbning minska insjuknande och död i hjärtinfarkt. Ingen effekt visad på total dödlighet. Gott vetenskapligt 11 A11 Hjärt-kärlfrisk patient med blodfettsrubbning och lätt till måttligt ökad risk för hjärt-kärlsjukdom 12 månader efter livsstilsråd Fortsatt livstilsrådgivning samt behandling med ett icke-generisk statin som förstahandsval Låg till måttligt ökad risk för förtida död eller permanent skada. Goda levnadsvanor påverkar blodtryck och blodfetter i gynnsam riktning och minskar behovet av läkemedel. Goda levnadsvanor minskar risken för hjärtkärlsjukdom och förtida död oberoende av andra riskfaktorer. Hög Skattad 10 Kolesterolsänkande behandling med statiner kan bland friska män med blodfettsrubbning minska insjuknande och död i hjärtinfarkt. Ingen effekt visad på total dödlighet. Ingen effekt visad för kvinnor. Gott vetenskapligt 12 A12 Hjärt-kärlfrisk person Behandling med acetylsalicylsyra Låg risk för förtida död eller permanent skada. Behandling med acetylsalicylsyra av friska patienter med eller utan hypertoni eller diabetes minskar inte risken för förtida död. Högre kostnad sämre effekt Skattad 13 14 A13 A14 Förmaksflimmer eller -fladder i mer än 48 timmar med ytterligare minst två måttliga riskfaktorer eller en hög riskfaktor för tromboembolisk komplikation oavsett symtom och mot beaktande av risk för blödning Tromboemboliprofylax med warfarin Förmaksflimmer eller -fladder i mer än 48 timmar med minst ytterligare en måttlig riskfaktor för tromboembolisk komplikation oavsett symtom och mot beaktande av risk för blödning Tromboemboliprofylax med warfarin Låg till måttlig risk för förtida död. Måttlig till hög risk för permanent skada. Litet till stort behov av Liten till stor påverkan på Låg till måttlig risk för förtida död. Måttlig till hög risk för permanent skada. Litet till stort behov av Liten till stor påverkan på Liten till måttlig påverkan på risk för förtida död. Måttlig till stor påverkan på risk för permanent skada. Ingen Liten risk för behandlingsrelaterad komplikation. Liten försämring av Liten till måttlig påverkan på risk för förtida död. Måttlig till stor påverkan på risk för permanent skada. Ingen Liten risk för behandlingsrelaterad komplikation. Liten försämring av Låg God 2 Evidensstyrka 2 Låg God 4 15
A15 Förmaksflimmer eller -fladder i mer än 48 tim med minst två måttliga riskfaktorer eller en hög riskfaktor för tromboembolisk komplikation oavsett symtom där warfarin är möjligt Tromboemboliprofylax med acteylsalicylsyra (75-325mg/dag) Låg till måttlig risk för förtida död. Måttlig till hög risk för permanent skada. Litet till stort behov av Liten till stor påverkan på Acetylsalicylsyra ger avsevärt sämre tromboemoliskydd jämfört med warfarin. Den relativa riskreduktionen med warfarin jämfört med acetylsalicylsyra är 37 %. Evidensstyrka 2 16 A16 Förmaksflimmer eller -fladder i mer än 48 timmar eller paroxismalt med minst ytterligare en måttlig riskfaktor för tromboembolisk komplikation oavsett symtom där warfarin inte är lämpligt Tromboemboliprofylax med acetylsalicylsyra (75-325mg/dag) Låg till måttlig risk för förtida död. Måttlig till hög risk för permanent skada. Litet till stort behov av Liten till stor påverkan på Liten påverkan på risk för förtida död. Måttlig Evidensstyrka 2 Låg Skattad 5 påverkan på risk för permanent skada. Ingen Liten risk för allvarlig behandlingsrelaterad komplikation. 17 18 19 A17 A18 A19 Attackvis förmaksflimmer och minst ytterligare två måttliga eller en hög riskfaktor för tromboembolisk komplikation Tromboemboliprofylax med warfarin Attackvis förmaksflimmer och minst ytterligare en riskfaktor för tromboembolisk komplikation Tromboemboliprofylax med acetylsalicylsyra (75-325mg/dag) Förmaksflimmer ( lone AF ) hos patient utan annan riskfaktor för tromboembolisk komplikation Tromboemboliprofylax med warfarin Låg risk för förtida död. Låg till måttlig risk för permanent skada. Liten till stort behov av Liten till stor påverkan på Liten risk för förtida död. Liten till måttlig risk för permanent skada. Liten till stort behov av Liten till stor påverkan på Låg risk för förtida död eller permanent skada. Liten till stort behov av Liten till stor påverkan på Liten påverkan på risk för förtida död. Liten till Evidensstyrka 2 Låg God 2 stor påverkan på risk för permanent skada. Ingen Liten försämring av Liten risk för allvarlig behandlingsrelaterad komplikation. Acetylsalicylsyra ger avsevärt sämre tromboemoliskydd jämfört med warfarin. Den relativa riskreduktionen med warfarin jämfört med acetylsalicylsyra är 37 %. Evidensstyrka 2 Ingen till liten påverkan på risk för förtida död eller för permanent skada. Ingen Liten försämring av Liten risk för allvarlig behandlingsrelaterad komplikation, som överstiger vinstrisken. 20 A20 Asymtomatisk karotisstenos Populationsbaserad allmän screening med ultraljud halskärl Måttligt ökad risk för stroke. Förbättrad klinisk diagnostisk precision prehospitalt respektive inhospitalt (på akutmottagning). Evidensstyrka 2 10 21 A21 Asymtomatisk karotisstenos Undersökning med ultraljud halskärl vid fynd av halsblåsljud Måttligt ökad risk för stroke. Förbättrad klinisk diagnostisk precision prehospitalt respektive inhospitalt (på akutmottagning). Evidensstyrka 2 4 22 23 A22 Asymtomatisk karotisstenos Riktad screening med ultraljud halskärl i gruppen med hög (mer än 20 procent) prevalens av karotisstenos Måttligt ökad risk för stroke. Förbättrad klinisk diagnostisk precision prehospitalt respektive inhospitalt (på akutmottagning). Evidensstyrka 2 4
24 25 26 27 28 A23 A24 A25 A26 B1 B2 Asymtomatisk karotisstenos Riktad screening med ultraljud halskärl i gruppen med medelhög (5-20 procent) prevalens Asymtomatisk karotisstenos Riktad screening med ultraljud halskärl i gruppen med låg (mindre än 5 procent) prevalens av karotisstenos Asymtomatisk karotisstenos Karotiskirurgi Hjärt-kärlfrisk kvinna Postmenopausal östrogenbehandling (i syfte att minska risken för stroke eller annan kärlsjukdom) Måttligt ökad risk för stroke. Måttligt ökad risk för stroke. Låg risk för förtida död eller stroke. Låg risk för förtida död eller permanent skada. Misstänkt stroke eller TIA Adekvat Bedömningsinstrument prehospitalt för ambulanssjukvårdare, bedömning nödvändig för korrekt sjukvårdsrådgivare eller annan person i närheten av den drabbade behandling med till exempel trombolys. Misstänkt stroke eller TIA Information i massmedier till allmänheten om akuta strokesymtom och åtgärder vid misstänkt stroke Tidsfördröjning initialt kan fördröja Förbättrad klinisk diagnostisk precision prehospitalt respektive inhospitalt (på akutmottagning). Förbättrad klinisk diagnostisk precision prehospitalt respektive inhospitalt (på akutmottagning). Liten påverkan risk stroke eller död. Ökad risk för stroke och död. Förbättrad klinisk diagnostisk precision prehospitalt. Kunskap om akuta strokesymtom ökade i befolkningen med cirka 50 %, och antalet patienter som sökte för akut stroke ökade eller omöjliggöra trombolysbehandling med cirka 10 %. Effekterna minskade inom 5 och andra akuta åtgärder. månader efter kampanjslut. Antalet som sökte för TIA ökade också. Data kring eventuella effekter på antal trombolysbehandlade saknas. Evidensstyrka 2 7 Evidensstyrka 2 9 Måttlig till mycket hög God 6 Gott vetenskapligt Evidensstyrka 2 2 5 29 30 B3 B4 Akuta strokesymtom Utbildningsprogram hälso- och sjukvårdspersonal Akuta strokerelaterade symtom Vårdprogram för transport samt omhändertagande i ambulans oavsett om personen får trombolys eller inte Tidsfördröjning från insjuknande till ankomst till sjukhus försämrar prognosen. Minskar tidsfördröjning från insjuknande till ankomst till sjukhus. Fördubbling av andelen patienter som söker sjukhus inom första dygnet. Liten till måttlig påverkan risk för förtida död Tidsfördröjning eller från insjuknande till behandling Tidigare diagnostik och behandling minskar försämrar prognosen. komplikationsrisken. (en observationsstudie om utbildning för både hälsooch sjukvårdspersonal samt allmänhet) samt beprövad erfarenhet 2 Beprövad erfarenhet 2 31
B5 Möjlig trombolys för person med misstänkt stroke Pre- och inhospitalt vårdprogram för trombolys Liten påverkan på risk för förtida död eller Beprövad erfarenhet 2 Tidsfördröjning aktivitetsbegränsning genom ökad möjlighet från insjuknande till behandling försämrar prognosen. till trombolys. Stor påverkan på risk för förtida död eller aktivitetsbegränsning vid genomförd trombolys. 32 B6 Misstänkt akut stroke med hypoxemi (syrgasmättnad under 95 procent) vid ambulanstransport Liten påverkan på risk för förtida död eller Beprövad erfarenhet 2 33 34 B7 B8 Syrgasbehandling med monitorering Misstänkt stroke Bedömning av symtom och medicinsk handläggning med hjälp av telemedicin under akutskedet Misstänkt stroke eller TIA Omedelbar hänvisning till närmaste sjukhus av primärvården Adekvat bedömning nödvändig för korrekt behandling med till exempel trombolys. Mycket stor risk förtida död eller Förbättrad kvalitet av bedömning av strokesymtom med hjälp av telemedicin jämfört med telefonbedömning. Möjlighet att erbjuda trombolysbehandling på sjukhus i glesbygd med god patientsäkerhet. Bedömning på sjukhus krävs för värdering av sjukvårdsbehov och val av åtgärd. ( dock testat under förhållanden som avsevärt skiljer sig från de i Sverige) Låg Skattad Beprövad erfarenhet 1 35 B9 Multisjuk person i palliativ vård som insjuknar i stroke när han eller hon befinner sig i annan vårdform än på strokeenhet Stor nedsättning av Stort behov av Måttlig påverkan på Måttlig Beprövad erfarenhet 2 Läkarbedömning och ställningstagande till omvårdnad och rehabilitering i befintlig vårdform 36 37 C1 C2 Misstänkt TIA eller stroke efter läkarbedömning Datortomografi Misstänkt TIA eller stroke vid differentialdiagnostiska svårigheter Magnetresonanstomografi hos patient med osäker diagnos efter klinisk bedömning och datortomografi Säker diagnostik krävs för värdering av sjukvårdsbehov och val av åtgärd. Säker diagnostik krävs för värdering av sjukvårdsbehov och val av åtgärd. Låg Skattad 1 Låg Skattad 2 38 39 C3 C4 Misstänkt hjärninfarkt Diffusions-MR, perfusions-mr eller perfusions-dt inför behandling Patient med TIA eller lindrig hjärninfarkt med symtom från främre kretsloppet (karotisförsörjt territorium) utan kontraindikation för karotiskirurgi Stor risk för stroke. Inte väl visat att fynd vid diffusions- eller perfusions-mr eller perfusions-dt är av värde för patientselektion till trombolysbehandling. Diagnostik krävs för ställningstagande till åtgärd. Gott vetenskapligt Låg God 2 40 Skyndsamt ultraljud
C5 Patient med hjärninfarkt eller TIA utan kliniska misstankar om bakomliggande hjärtsjukdom Låg risk för förtida död eller permanent skada. Mycket sällsynt med fynd som påverkar handläggning eller ändrar behandling. Gott vetenskapligt 41 42 43 44 C6 C7 D1 D2 Ekokardiografi Patienter med kryptogen hjärninfarkt eller stark klinisk misstanke på kardiell embolikälla Ekokardiografi Plötsligt påkommen huvudvärk och misstanke om subaraknoidalblödning Likvorundersökning eller lumbalpunktion om datortomografin inte verifierar subaraknoidalblödning Hjärninfarkt Intravenös trombolys inom 0-3 timmar efter symtomdebut (enligt Läkemedelsverkets gällande kriterier) Hjärninfarkt Intravenös trombolys från 3 till 4,5 timmar efter symtomdebut men för övrigt med samma kriterier som vid nu gällande stroketrombolys* Potentiellt stor risk för återfall i stroke, Påvisande av kardiell embolikälla kan förtida död eller påverka behandling och bedömning av prognos. Mycket stor risk förtida död eller Stor påverkan förtida död eller Stort behov av Stor Stort behov av 3 Säker diagnostik krävs för värdering av vårdbehov och val av åtgärd. Datortomografi har 90 % sensivitet inom första 24 timmarna. Lumbalpunktion ger säker diagnostik upp till tre veckor efter insjuknandet. Beprövad erfarenhet Låg Skattad 1 Måttlig till stor påverkan förtida död eller Stor Evidensstyrka 2 Låg God 1 Evidensstyrka 2 2 45 46 47 48 49 50 51 D3 D4 D5 D6 D7 D8 *Denna indikation är under Läkemedelsverkets prövning Misstanke om basilarisocklusion MR- eller CT-angiografi Hjärninfarkt orsakad av basilarisocklusion Intravenös eller Intraarteriell behandling med trombolys Hjärninfarkt inom mediaterritoriet Intraarteriell trombolys och andra endovaskulära tekniker för reperfusion (återställande av blodflöde) Hjärninfarkt i akutskedet Acetylsalicylsyra Hjärninfarkt Högdos ofraktionerat heparin Hjärninfarkt Högdos av lågmolekylärt heparin Potentiellt mycket stor risk för förtida död eller Potentiellt mycket stor risk för förtida död eller Säker diagnostik krävs för värdering av vårdbehov och val av åtgärd. Sannolikt måttlig effekt på död och funktionsförmåga. Vetenskapligt stöd från randomiserade studier saknas, endast observationsstudier med lågt bevisvärde föreligger. Liten påverkan på risk för förtida död. Risk för allvarlig blödning lika stor som blodproppsförebyggande effekt. Förbättrar ej prognos, ökad risk för blödningskomplikation. 3 3 Låg Skattad 2 styrka 1
52 53 54 55 56 57 58 D9 D10 D11 D12 D13 D14 D15 D16 Progredierande stroke Heparinbehandling Basilarisocklusion Heparinbehandling Hopade TIA Heparinbehandling Patient som väntar på karotiskirurgi Korttidsbehandling med antikoagulantia Misstänkt TIA Akut utredning och behandling på sjukhus Subaraknoidalblödning Intensivvård (gäller alla sjukhus) eller utredning och behandling på neurokirurgisk klinik Mycket stor risk för Subaraknoidalblödning Kalciumantagonister Ytligt lobärt intracerebralt hematom (supratentoriellt) med expansiv effekt och påverkad vakenhet Vetenskapligt stöd från randomiserade studier saknas, endast observationsstudier med lågt bevisvärde föreligger. Potentiell risk för blödningskomplikation. Randomiserade studier och observationsstudier saknas. Forskning och utveckling pågår kring interventionell neuroradiologisk behandling. Vetenskapligt stöd från randomiserade studier saknas; endast observationsstudier av lågt bevisvärde föreligger. Vetenskapligt saknas Randomiserade studier och observationsdata Vetenskapligt som talar för effekt saknas. saknas Minskad risk för tidig stroke (ARR 8,2 % vid 90 dagar). Stor påverkan på risk för förtida död eller Liten till måttlig påverkan på risk för förtida död eller Gynnsam effekt på överlevnad och Gott vetenskapligt 1 Beprövad erfarenhet 1 Evidensstyrka 2 Låg Skattad 2 Beprövad erfarenhet 3 59 D17 Neurokirurgi Annan typ av lobärt intracerebralt hematom (supratentoriellt) Neurokirurgi Effekt saknas på risk för förtida död och 9 60 61 D18 D19 Expansivt cerebellärt hematom Neurokirurgi Hjärnblödning under behandling med perorala antikoagulantia (warfarin) Risk för hjärnstamskompression och hydrocefalusutveckling. Akut dödlighet 50 procent eller mer. Stor påverkan på risk för förtida död. Snabb reversering av antikoagulantiaeffekt. Osäker effekt på prognos. Beprövad erfarenhet 2 2 62 Reversering av antikoagulantiaeffekt med koagulationsfaktorkoncentrat kombinerat med K-vitamin
D20 Hjärninfarkt med expansiv effekt (malign mediainfarkt) hos patienter under cirka 60 år Dekompressiv hemikraniektomi inom 48 timmar efter insjuknandet Minskad risk för ogynnsamt utfall med ARR Låg Skattad 2 50 % (NNT 2). Minskad risk för död med ARR 50 % (NNT 2). 63 64 D21 D22 Hjärninfarkt med expansiv effekt (malign mediainfarkt) hos patienter över cirka 60 år Dekompressiv hemikraniektomi inom 48 timmar efter insjuknandet Expansiv cerebellär infarkt Neurokirurgi (dekompression och ventrikeldränage) Observationsstudier talar för att möjligheten till gynnsamt utfall med operation är mycket liten hos äldre patienter. RCT pågår. Liten till måttlig påverkan på risk för förtida 10 20 procent död eller utvecklar hjärnödem med hjärnstamskompression och obstruktiv hydrocefalus. 4 65 66 67 68 D23 D24 D25 E1 Dissektion i cerbrala kärl Behandling med antikoagulantia Misstänkt sinustrombos Magnetkameraundersökning Sinustrombos Behandling med antikoagulantia Stroke Vård på strokeenhet Måttlig risk för förtida död eller Måttlig risk för förtida död. Stor risk för Stor försämring av Randomiserade studier saknas av lämpligaste antitrombotiska behandling. En studie pågår. Säker diagnostik krävs för värdering av vårdbehov och val av åtgärd. Måttlig påverkan på förtida död eller Stor påverkan på Vård på strokeenhet jämfört med vård på allmänmedicinsk avdelning ger: lägre dödlighet ARR 3,7 %, minskad risk för död eller funktionsberoende ARR 3,6%, minskad risk för död eller institutionsvård ARR 5,2%. 3 Evidensstyrka 3 Låg Skattad 4 Låg till måttlig 1 69 E2 Stroke Vård på vanlig vårdavdelning eller med mobilt stroketeam vid akut stroke Stor påverkan på Vård på strokeenhet jämfört med vård på allmänmedicinsk avdelning ger: lägre dödlighet ARR 3,7 %, minskad risk för död eller funktionsberoende ARR 3,6%, minskad risk för död eller institutionsvård ARR 5,2%. 70 71 E3 Stroke Bedömning och vid behov träning av ADL-funktion Stor risk Måttlig påverkan på risk för Måttlig påverkan på Måttlig Beprövad erfarenhet 3
72 E4 E5 Patient med stroke som efter akutfasen har kvarvarande rehabiliteringsbehov Vård på teambaserad rehabilitering i slutenvård Person med mild till måttlig grad av stroke Tidig understödd utskrivning från sjukhus till hemmet med multidisciplinärt rehabiliteringsteam med strokekompetens inklusive läkare som ger rehabilitering i hemmet Måttlig risk för förtida död eller Stor nedsättning av Måttlig risk för förtida död eller Stor försämring Liten påverkan på risk för förtida död eller Måttlig påverkan på Låg Skattad 2 Minskad vårdtid på sjukhus. Minskat funktionsberoende. Minskat behov av institutionsboende. Ökad patientnöjdhet över denna vårdform. Evidensstyrka 2 Låg Skattad 3 73 74 75 76 77 78 79 80 E6 E7 E8 E9 E10 E11 E12 E13 Person med hjärninfarkt eller TIA Kliniskt inte motiverad kardioskopövervakning som hindrar tidig mobilisering Hjärninfarkt eller TIA hos person utan kontraindikation mot antikoagulantia Arytmiscreening med Holter-EKG eller Holter-event-recorder för att upptäcka paroxysmalt förmaksflimmer Akut hjärninfarkt Blodtryckssänkande behandling i akutskedet Intracerebral blödning i akutfasen Försiktig blodtryckssänkande behandling Måttligt förhöjt blodsocker vid akut stroke Normalisering av blodsocker med glukos-insulin-dropp Förhöjd kroppstemperatur i akutskedet av ett stroke Utredning och om möjligt behandling av bakomliggande orsak Akut hjärninfarkt Behandling med hypotermi Patient med stroke och syrgasmättnad under 95 procent (med hypoxi ) Måttlig risk för återinsjuknande i stroke. Risk för förtida död eller Måttlig risk för återinsjuknande i stroke. Risk för förtida död eller Måttligt ökad risk för förtida död eller Tidig mobilisering är en av grundprinciperna vid strokeenhetsvård. Mobil övervakningsapparatur finns om hjärtrytmövervakning är kliniskt motiverad. Evidensstyrka 3 Arrytmiscreening med Holter-EKG eller eventrecorder Evidensstyrka 2 Låg Skattad 4 medför att betydligt fler (3,8-8,4%) förmaksflimmer kan identifieras jmf med enstaka vilo-ekg. Vetenskapligt stöd för åtgärden saknas. Flera Vetenskapligt RCT pågår. saknas Liten påverkan på risk för förtida död eller Resultat från RCT vad gäller dödlighet och neurologiskt bortfall är inkonklusiva, ytterligare RCT pågår. Säker diagnos krävs för värdering av vårdbehov och val av åtgärd. Måttlig påverkan på risk för förtida död och 9 Vetenskapligt stöd saknas för effekt av hypotermi inducerat på olika sätt. RCT pågår. Måttlig påverkan på risk för förtida död eller Beprövad erfarenhet 2 Beprövad erfarenhet 2 81 82 E14 Diagnostisering av orsak och om möjligt behandling Patient med stroke och syrgasmättnad över 95 procent (utan hypoxi) under akutskedet Syrgasbehandling Liten risk för förtida död eller Ingen effekt. aktivitetsbegränsning relaterad till syrgasmättnaden vid normala nivåer.
83 E15 E16 Stroke med försämring Identifiering och behandling av komplicerande faktorer Stroke Bedömning av sväljningsförmåga Stor försämring av Stor försämring av Diagnostik krävs för val av åtgärd. Måttlig påverkan på risk för förtida död eller Måttlig påverkan på Bedömning krävs för värdering av vårdbehov och val av åtgärd. Beprövad erfarenhet 1 (äldre fallkontrollstudier), och beprövad erfarenhet 1 84 E17 Stroke med misstänkt eller verifierad dysfagi Rutinmässig diagnostik med videofluoroskopi eller fiberendoskopi Vetenskapligt stöd saknas för att undersökning förändrar prognos eller komplikationsrisk. RCT pågår. Vetenskapligt saknas 85 86 87 E18 E19 E20 Dysfagi vid stroke er för behandling och uppföljning Svårigheter att inta vätska och näring Nasogastrisk sond som sätts in inom tre dygn efter stroke Svårigheter att inta vätska och näring och när nasogastrisk sond inte fungerar Perkutan enteral gastro-sond under den första tiden efter stroke Mycket stor risk för förtida död och Stor påverkan på risk för förtida död. Stor Stor förekomst påverkan aspirationsproblem. Stor aspirationsproblem. Stort behov av Stor påverkan Stor nedsättning Stor påverkan på risk för förtida död och Stort behov av Stor Stor påverkan på risk för förtida död och Stort behov av Stor 3 Låg Skattad 1 Låg Skattad 1 88 89 90 91 92 E21 E22 E23 E24 Svårigheter att inta vätska och näring Perkutan enteral gastro-sond som förstahandsval Urinretention Blåstömning Urineringsproblem vid stroke i akutskedet Klinisk bedömning och vid behov icke-invasiv diagnostik med ultraljud Urinerings- och tarmtömningsproblem vid stroke Utredning och åtgärder enligt program för behandling och uppföljning Stor påverkan på risk för förtida död och Stort behov av Stor Stort behov av Stort behov av Stor nedsättning av Stort behov av Stor påverkan på risk för förtida död eller Stor Bedömning krävs för värdering av vårdbehov och för val av åtgärd. Måttlig Måttlig påverkan på Låg Skattad Beprövad erfarenhet 1 Beprövad erfarenhet 2 Beprövad erfarenhet Evidensstyrka 4 för tarmtömning 4
93 94 95 96 97 E25 E26 E27 E28 E29 E30 Urineringsproblem vid stroke Professionellt omhändertagande (personal med särskild kunskap om inkontinensproblematik på avdelning eller mottagning och strukturerat program) Urininkontinens vid stroke Farmakologisk behandling Risk för trycksår vid stroke Riskbedömning och vid behov förebyggande åtgärder Konstaterade trycksår vid stroke Behandling (vändschema, nutrition, madrasser) Risk för kontrakturer (sängliggande patienter) Vilopositionering för att förebygga komplikationer Risk för kontraktur eller tonusökning Bedömning (neglekt, känsel, tonus, motorik och spasticitet) Potentiellt måttligt behov av Potentiellt måttlig nedsättning av Stort behov av Stor nedsättning av Måttlig risk för Potentiellt stort behov av Potentiellt måttlig nedsättning Måttlig Måttlig påverkan på Måttlig Måttlig påverkan på Bedömning, och vid behov åtgärder, krävs för Evidensstyrka 4 och att förebygga trycksår. beprövad erfarenhet Stor Stor påverkan på 6 9 2 Beprövad erfarenhet 2 Osäker. Beprövad erfarenhet 9 Bedömning krävs för värdering av vårdbehov och val av åtgärd. Beprövad erfarenhet 6 98 99 100 101 102 E31 E32 E33 E34 E35 Risk för kontrakturutveckling Vidmakthålla ledrörlighet Konstaterad kontraktur Vidmakthålla ledrörlighet Risk för fall hos person med stroke Bedömning och förebyggande åtgärder Akut hjärninfarkt med benpares eller oförmåga att gå Behandling med lågdos lågmolekylärt heparin för att förebygga venös tromboembolism Person som insjuknat i stroke och har nedsatt motorisk förmåga Kompressionsstrumpa som förebyggande behandling mot djup ventrombos Potentiellt måttligt behov av Potentiellt måttlig nedsättning av Stort behov av Stor nedsättning av Potentiell liten risk för Potentiell måttlig risk för fraktur. Lungemboli efter stroke medför stor risk för förtida död. Aktivitetsbegränsing, risk för försämrad Liten Liten påverkan på Liten Liten påverkan på Bedömning krävs för värdering av vårdbehov och val av åtgärd. Minskad risk för venös tromboembolism utan påvisbart ökad blödningsrisk Ingen signifikant skillnad i förekomst av djup ventrombos. Signifikant fler hudkomplikationer i interventionsgruppen. 6 Beprövad erfarenhet 6 Lågmolekylärt heparin (LMWH) vs placebo, styrka 3 LMWH vs ofraktionerat heparin (UFH), mycket gott vetenskapligt Gott vetenskapligt 3 Låg Skattad 2 103
104 105 106 E36 E37 F1 F2 Akut stroke med förvirring Neuroleptikabehandling Stroke Analys och kvalitetssäkring av strokesjukvården genom deltagande i kvalitetsregister, som Riks-Stroke, Auricaula, Swedvasc och WebRehab Sweden Lätt minnesstörning vid stroke Kompensatoriska tekniker Svår minnesstörning vid stroke Stor nedsättning av Liten nedsättning av Risk för att biverkningarna försämrar patienten. Plasticiteten i hjärnan kan påverkas negativt. Behandlingen är inte väldokumenterad Måttlig påverkan på Måttlig Liten påverkan på Positiv effekt när patienten är oberoende i ADL och aktivt engagerad. Beprövad erfarenhet 2 8 Stor nedsättning av Positiv effekt saknas. 10 107 108 109 F3 F4 F5 Minnesträning Uppmärksamhetsproblem efter stroke Kognitiv träning Spatial neglekt efter stroke Träning i visuell avsökning Störning i problemlösnings- och exekutivförmåga hos person med stroke Stor nedsättning av Stor Viss positiv effekt på uppmärksamhetsnivå i postakut skede. Liten påverkan på Liten påverkan på Liten påverkan på 9 6 Liten påverkan på Evidensstyrka 2 7 110 F6 Systematisk träning av problemlösningsstrategier genom kompensatoriska tekniker Nedsatt balans och gångförmåga efter stroke Träning med sjukgymnastik Aktivitetsbegränsning, risk för försämrad Bättre motorisk funktion. Bättre balans. Bättre i ADL. 2 Bättre gångförmåga. 111 112 113 114 F7 F8 F9 Nedsatt motorisk förmåga efter stroke Uppgiftsspecifik träning Spasticitet Fysikaliska metoder Spasticitet som orsakar symtom eller komplikationer Farmakologisk behandling Måttlig påverkan Måttlig Osäkert om funktionell nytta finns. Liten påverkan Osäkert om funktionell nytta finns. Liten påverkan på Evidensstyrka 2 3 Beprövad erfarenhet 8 Beprövad erfarenhet 8
F10 Grav spasticitet som orsakar symtom eller komplikationer Botulinumtoxin Stor nedsättning av Stort Liten påverkan på Liten behov av Kan leda till Effekt på aktivitetsnivå ej muskel- och ledkontrakturer. utvärderad. Låg till hög Skattad 8 115 116 F11 F12 Spasticitet efter stroke Peroralt baklofen Gångproblem efter stroke Träning på automatiserad gångbana med avlastning av kroppsvikt Dokumentation för effekt vid stroke saknas. Risk för förvirring hos personer med hjärnskada. Beprövad erfarenhet Ingen påvisbar effekt. Evidensstyrka 4 10 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 F13 F14 F15 F16 F17 F18 F19 F20 F21 Gångproblem efter stroke Träning med elektromekanisk gångträning i kombination med annan sjukgymnastik Avsaknad av viljemässiga muskelkontraktioner vid stroke Funktionell elektrisk stimulering Avsaknad av dorsalflektion i fotleden vid stroke hos patient som ej kan gå på grund av droppfot eller sned belastning Fotledsortos som möjliggör gångförmåga Svårigheter att utföra rörelser vid stroke Biofeedback med EMG Stroke Akupunktur som strokebehandling Nedsatt motorisk förmåga vid stroke Farmakologisk behandling som ska ge bättre motorik Stroke med kvarstående nedsättning av ADL-funktion ADL-träning i hemmet efter utskrivning Stroke Bedömning av kommunikationsförmåga (afasi, pragmatisk språkstörning, dysartri) och information till närstående och vårdpersonal Nedsatt läsförmåga vid stroke Lästräning vid dator Måttlig Liten nedsättning av Måttlig Stor nedsättning av Stor Nedsatt motorik. Måttlig aktivitetsnedsättning. Påverkan på Nedsatt funktion och Risk för försämrad Stor nedsättning av Stort behov av Måttlig förlängning av gångsträcka men inte av gånghastighet. Evidensstyrka 2 8 Ingen påverkan Evidensstyrka 4 10 Ingen effekt på motorisk funktionsnedsättning. Ingen effekt på övrig funktion. Underlättar gångträning. Förbättrad motorik. Osäkerhet om funktionell nytta finns. Ingen effekt på motorisk funktionsnedsättning. Ingen effekt på övrig funktion. Oklart om läkemedel i akutsfasen kan leda till förbättrad återhämtning (om funktionell nytta finns). 5 Evidensstyrka 4 10 Evidensstyrka 3 Förbättrad ADL-funktion. 1 Bedömning krävs för värdering av vårdbehov och val av åtgärd. Beprövad erfarenhet 3 Liten påverkan på Beprövad erfarenhet 9
127 F22 F23 Nedsatt kommunikationsförmåga vid stroke Kommunikationsträning Svår afasi vid stroke Intensivgruppbehandling i slutet av eller efter sjukhusvistelse Stor nedsättning av Stort behov av Stor nedsättning av Stort behov av Måttlig Evidensstyrka 4 5 Osäker påverkan på Osäker 128 129 130 F24 F25 F26 Dysartri vid stroke Individuell träning och gruppträning Dysartri eller nedsatt kommunikationsförmåga vid stroke Alternativa kommunikationssätt (till exempel hjälpmedel) Ökad emotionalitet efter stroke, depression vid afasi eller depression Stor nedsättning av Stort behov av Liten nedsättning av Liten påverkan på Liten Liten påverkan på Liten Evidensstyrka 3 (i single subject-studier) 8 Beprövad erfarenhet 4 Stor Evidensstyrka 3 Låg Skattad 4 131 132 F27 F28 Farmakologisk behandling Dysinhibition och ångest efter stroke Behandling med SSRI Dysinhibition och ångest (till exempel aggressivitet och irritabilitet) vid stroke Stor nedsättning av livskvalitet för närstående. Måttlig påverkan på Måttlig Måttlig påverkan på livskvalitet för närstående. 6 Beprövad erfarenhet 3 133 134 135 136 137 138 F29 F30 F31 F32 F33 Information till närstående Central smärta vid stroke Farmakologisk behandling med tricykliska antidepressiva läkemedel (amitryptilin) eller med lamotrigin Central smärta efter stroke Behandling med andra preparat än tricykliska antidepressiva, exempelvis SSRI-preparat, gabapentin Smärta i skuldran efter stroke Funktionell elektrisk stimulering Smärta i skuldran efter stroke Sensorisk stimulering (med massage) Smärta i skuldran efter stroke TENS, akupunktur Stor nedsättning av Stort behov av Stort behov av Stort behov av Stort behov av Liten Evidensstyrka 4 5 Effekt av andra preparat är ofullständigt studerad, studier pågår. Ingen påverkan på Ingen Förbättrat smärtfritt rörelseomfång samt minskning av subluxation. Minska upplevd smärta. Evidensstyrka 4 10 Måttlig Beprövad erfarenhet 6
F34 Risk för smärta i skuldran efter stroke Avlastande hjälpmedel för armen i förebyggande syfte Stort behov av Minskad smärta.fördröjd smärtdebut. Ingen säkerställd effekt om slynga eller tejpning minskar smärtintensitet. Osäkert om funktionell nytta av övriga åtgärder. Evidensstyrka 4 8 139 F35 Smärta i skuldran efter stroke Avlastande hjälpmedel för armen som behandling av smärta Stort behov av Minskad smärta. Fördröjd smärtdebut. Ingen säkerställd effekt om slynga eller tejpning minskar smärtintensitet. Osäkert om funktionell nytta av övriga åtgärder. Evidensstyrka 4 10 140 F36 Patient som insjuknat i stroke Stor nedsättning av Ökad kunskapsnivå. 4 Strukturerad information och utbildning riktad till närstående 141 142 143 144 F37 F38 G1 G2 Närstående till strokedrabbad person Praktisk handledning och träning Närstående till strokedrabbad person Emotionellt och praktiskt stöd i hemmet Högt eller normalt blodtryck (sekundärprevention) Råd om livsstilsförändringar samt blodtryckssänkning med ACEhämmare och diuretika Höga eller normala blodfetter hos patient med ischemiskt stroke Råd om livsstilsförändringar samt blodfettssänkning med generiskt statin Stor nedsättning av Stor nedsättning av Stor (minst 5 procent) risk för kardiovaskulär död på 10 års sikt. Stor (minst 5 procent) risk för kardiovaskulär död på 10 års sikt. Minskad upplevelse av belastning, ökad emotionell hälsa och hälsorelaterade livskvalitet hos närstående. Motstridiga resultat och inga säkra slutsatser kan dras. 5 9 Liten påverkan på förtida död eller aktivitetsbegränsning (9 färre stroke på 1 000 behandlade per år). Stor påverkan på risk för förtida död inom 10 år. Evidensstyrka 2 Låg Skattad 2 Minskad risk ischemiskt stroke ARR 1,4-2,4 % per 5 år, RR 20 %. (studierna behandlar både generisk och icke-generiska statiner). Minskad risk major cardiovascular event ARR 3,1-5,1 % per 5 år, RR 17 % (studierna behandlar både generisk och icke-generiska statiner). Låg Skattad 3 145 146 G3 Höga eller normala blodfetter hos patient med ischemiskt stroke Råd om livsstilsförändringar samt blodfettssänkning med ickegeneriskt statin Stor (minst 5 procent) risk för kardiovaskulär död på 10 års sikt. Minskad risk ischemiskt stroke ARR 1,4-2,4 % per 5 år, RR 20 % (studierna behandlar både generisk och icke-generiska statiner). Minskad risk major cardiovascular event ARR 3,1-5,1 % per 5 år, RR 17 % (studierna behandlar både generisk och icke-generiska statiner). Måttlig Skattad 7
147 148 149 150 151 152 G4 G5 G6 G7 G8 G9 G10 Icke-embolisk hjärninfarkt eller TIA Behandling med acetylsalicylsyra ASA-svikt (acetylsalicylsyrasvikt) hos patienter som saknar kardiell embolikälla Byte till klopidogrel eller antikoagulantia Icke-embolisk hjärninfarkt eller TIA vid överkänslighet mot acetylsalicylsyra Behandling med klopidogrel Icke-embolisk hjärninfarkt eller TIA Behandling med dipyridamol och acetylsalicylsyra i kombination istället för enbart acetylsalicylsyra Hjärninfarkt eller TIA Långtidsbehandling med klopidogrel i kombination med acetylsalicylsyra Icke-embolisk hjärninfarkt eller TIA Långtidsprofylax med antikoagulantia Förmaksflimmer hos patient med tidigare hjärninfarkt eller TIA Liten påverkan på förtida död eller aktivitetsbegränsning (11 färre stroke per år per 1 000 behandlade). Vetenskapligt stöd saknas från såväl randomiserade studier som observationsstudier. Liten påverkan på förtida död eller aktivitetsbegränsning (11 färre stroke per år per 1 000 behandlade). Måttlig påverkan risk för stroke och andra kardiovaskulära händelser (absolut riskreduktion 1 % per år). Låg Skattad 3 Vetenskapligt saknas Kombinationsbehandling ger inte bättre effekt Gott vetenskapligt men dubblerar risken för allvarliga blödningar. Evidensstyrka 3 Måttlig Skattad 3 Låg till måttlig God 4 Antikoagulantia ger inte bättre effekt men kan vara förenat med högre risk för blödningskomplikation. Måttlig risk för stroke inom 1 år. Måttlig påverkan på risk för stroke inom 1 år. Evidensstyrka 3 Låg God 2 Warfarinbehandling 153 154 G11 G12 Antiokoagulationsbehandling Självmonitorering och självadministrering till selekterade patienter Symtomgivande måttlig karotisstenos (50-69 procent enligt NASCET) utan kontraindikation hos patient med TIA eller lindrig stroke Risk för komplikationer av klaff och Signifikant reduktion av tromboembolier och Evidensstyrka 2 Låg Skattad 3 antikoagulationsbehandling med risk total dödlighet. Ingen säker effekt på allvarlig för allvarlig sjuklighet, handikapp och blödning. död. Stor risk för stroke. Stor påverkan på risk för stroke. Låg till måttlig God 4 155 G13 Skyndsam karotiskirurgi Symtomgivande höggradig karotisstenos (70-99 procent enligt NASCET) utan kontraindikation hos patient med TIA eller lindrig stroke Mycket stor risk för stroke. Stor påverkan på risk för stroke. Låg Skattad 1 156 Skyndsam (inom 14 dagar) karotiskirurgi
157 158 159 160 161 162 G14 G15 G16 H1 H2 H3 H4 Symtomgivande karotisstenos mindre än 30 procent (stenosgrad enligt NASCET), respektive 30 49 procent (stenosgrad enligt NASCET) Karotiskirurgi Symtomgivande karotisstenos Behandling med angioplastik (stent) Hjärninfarkt eller TIA Homocysteinsänkande vitaminbehandling för att förebygga nya vaskulära händelser Första året efter stroke Rehabiliterande insatser Patient med stroke mer än ett år efter insjuknandet Uppgiftsspecifik träning Person med stroke i subakut eller kronisk fas och med viss kvarvarande rörlighet i handled och fingrar CIMT (Constraint Induced Movement Therapy) Person med stroke Modifierad CIMT (Constraint Induced Movement Therapy) Måttlig risk för förtida död eller Stor risk för Stor nedsättning av Stort behov av En tredjedel har aktivitetsbegränsningar ett år efter insjuknandet. Måttlig nedsättning av Försämrad ADL. Påverkan på Försämrad ADL. Påverkan på Kirurgi ökade risken för samsidigt stroke vid <30 procent stenos, och var inte bättre än medicinsk behandling vid 30-49 procent stenos. Vetenskapliga studier har ännu inte visat att Evidensstyrka 2 stent är bättre eller lika bra som karotiskirurgi. Flera RCT pågår. Ingen effekt enligt en RCT, en annan stor RCT pågår. Måttlig påverkan på Måttlig påverkan på Måttlig Oklart om rehabilitering ett år efter insjuknandet kan leda till förbättrad återhämtning (om funktionell nytta finns). Effekt hos patienter i subakut och kronisk fas med viss kvarvarande rörlighet i handled och fingrar. Effekt till patienter i akutfas kan ej påvisas. Effekt hos patienter i subakut och kronisk fas med viss kvarvarande rörlighet i handled och fingrar. 3 Evidensstyrka 3 Evidensstyrka 3 10 Måttlig Skattad 9 Måttlig Skattad 163 H5 Lätt till måttlig stroke med bevarad gångförmåga hos yngre personer med låg risk för hjärtkomplikationer vid träning Nedsatt funktion och Effekt till patienter i akutfas kan ej påvisas. Förbättrad gångförmåga. Ökad arbetskapacitet (kondition). Måttlig Skattad 4 164 165 166 167 168 169 170 H6 Gånginriktad träning med fokus på styrka och kondition Nedsatt ADL-förmåga Bedömning och utprovning av hjälpmedel inklusive bostadsanpassning Stor risk för Stor nedsättning av Stort behov av Måttlig påverkan på risk för Måttlig påverkan på Måttlig Beprövad erfarenhet 3