KVALITETSSA KRING AV REGISTRERING I PAR Tvångsvård

KVALITETSSA KRING AV REGISTRERING I PAR Tvångsvård Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping Fax 0155-28 91 15 Tel 0155-24 50 00 E-mail landstinget.sormland@dll.se ORG NR 232100-0032 J:\Prestationsmål personer med omfattande problematik\2014\par\kvalitetssäkring av registrering i PAR\Uppdragsbeskrivning PAR SID 0(2) kvalitetssäkring Tvångsvård till pdf.docx Utskriftsdatum: 2014-10-24 11:35

UPPDRAGSBESKRIVNING BAKGRUND Vidtagna åtgärder inom tvångsvården, enligt LRV och LPT, ska levereras till PAR-registret. Det har i detta arbete visat sig att: Det saknas gemensamma rutiner för registrering vid HSF:s två vuxenpsykiatriska kliniker Datafångsten vid överföring av data fångar ej det faktiskt utförda arbetet. Så t ex görs fler vårdplaner än vad som fångas och levereas till PAR-registret. Inom ramen för den s.k. PRIO-satsningen ska kvaliteten på PAR-data analyseras. Av dessa skäl får föreliggande arbetsgrupp i uppdrag att kvalitetssäkra registrering, utdata och leveranser till PAR. MÅL FÖR ARBETSGRUPPEN Målet är att säkra registrering, utdata och leverans till PAR avseende tvångsåtgärder enligt LRV och LPT. BESKRIVNING AV UPPDRAGET Uppdraget är att: 1. Analysera felkällor i nuvarande hantering 2. Skapa gemensamma registreringsrutiner för tvångsvård vid de två vuxenpsykiatriska klinikerna 3. Se över rutiner och datafångst vid RSK 4. Skapa rutiner för en säker datafångst 5. Utifrån 1 4 vidta åtgärder för måluppfyllelse enligt ovan 6. Genomföra analys utifrån prestationsmål B2 i årets PRIO-satsning UPPDRAGSGIVARE Sven Nordlund Divisionschef Division Psykiatri Kenth Persson Förvaltningschef/Chöl Regionsjukhuset Karsudden UPPDRAGSANSVARIG/ARBETSGRUPPSLEDARE Helena Forssell, projektledare, Division Psykiatri ORG NR 232100-0032 J:\Prestationsmål personer med omfattande problematik\2014\par\kvalitetssäkring av registrering i PAR\Uppdragsbeskrivning PAR SID 1(2) kvalitetssäkring Tvångsvård till pdf.docx Utskriftsdatum: 2014-10-24 11:35

UPPDRAGSORGANISATION Arbetet sker i en arbetsgrupp under ledning av Helena Forssell. I arbetsgruppen ingår: Kristina Enterlid, Ekonomienheten Annika Göteskog, NLN/KSK Jeanette Gröning Popa, NLN/KSK Teresa Laurén, MSE Åsa Viklund, MSE Jenni Saarela, MSE Malin Lotterberg, RSK TIDPLAN Mötestider 2014: 1. 2/6 2. 16/6 3. 26/8 4. 6/10 5. 24/11, då mötestider för 2015 bestäms RAPPORTERING Rapportering i form av minnesanteckningar och framtagna/reviderade och dokumenterade rutiner och checklistor Arbetsgruppen rapporterar till Kenth Persson och Sven Nordlund ORG NR 232100-0032 J:\Prestationsmål personer med omfattande problematik\2014\par\kvalitetssäkring av registrering i PAR\Uppdragsbeskrivning PAR SID 2(2) kvalitetssäkring Tvångsvård till pdf.docx Utskriftsdatum: 2014-10-24 11:35

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen DATUM DIARIENR 2014-10-29 LSN-HSF 14-492 Analys och handlingsplan utifrån prestationsmål B2 i PRIOöverenskommelsen Minska behovet av tvångsvård och tvångsåtgärder Datum för handlingsplanens upprättande: 2014-10-29 Metod På Mälarsjukhuset, MSE, och Nyköpings lasarett, NLN, har två samordnare utsetts, en på MSE och en på NLN. Dessa har fått datauppgifter från sina respektive klinikadministratörer och därefter diskuterat resultatet och innehåll i handlingsplanen med vårdenhetschefer på respektive klinik. Samordnarna har tillsammans med landstingets projektledare för PRIO-satsningen sammanfattat resultatet, vilket slutligen presenterats för divisionschef och verksamhetschefer för respektive klinik. Uppgifter för identifieringen av personerna i de båda målgrupperna är inhämtade på kliniknivå från Cross-rapporter i journalsystemet. När det gäller tvångsvårdstillfällen var sökordet utfärdade vårdintyg som var kopplade till tillfälle och patient. Antalet patienter summerades och den tiondel identifierades som fått flest vårdintyg utfärdade. När det gäller tvångsåtgärder är sökningen inkluderade KVÅ-koder för alla tvångsåtgärder. Sökningen är kopplad till de olika tvångsåtgärderna och inte till tvångsvårdstillfällen. Utifrån uppgifterna är det tiondel av patienterna uttagna som utsatts för flest tvångsåtgärder. Karsuddens sjukhus ingår inte i denna analys. Endast ett fåtal sörmlänningar på Karsudden har ett flertal tvångsåtgärder under 2013 jämfört med den tiondel av patienterna som utsattes för tvångsåtgärder inom landstinget i övrigt. Patienters och anhörigas deltagande MSE Under 2013 deltog avdelning 20, från Mälarsjukhusets heldygnsvård, i Genombrottsprojektet Bättre vård mindre tvång. Projektets målsättning var att; minska behovet av tvångsåtgärder, förbättra patienters upplevelse av tvångsåtgärder och utveckla kunskap och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder. På avdelning 20 intervjuades patienterna om deras upplevelser i samband med tvångsåtgärder. Intervjuerna syfte var att fånga upp vad patienterna tyckte skulle vara Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping Fax 0155-28 91 15 Tfn 0155-24 50 00 E-post landstinget.sormland@dll.se ORG NR 232100-0032 SID 1(9)

viktiga förändringar för en bättre vård i samband med tvångsåtgärder. Arbetet resulterade bland annat i att det infördes eftersamtal till patienter som hade fått tvångsåtgärder insatta, för att de skulle ha möjligheten att formulera och bearbeta upplevelsen av tvångsåtgärderna. Genombrottsprojektet har avslutats och slutsummerats på en slutkonferens, Vidmakthållandekonferensen, som SKL arrangerade i september 2014. Avdelning 20 och kliniken i stort kommer fortsätta jobba med de förbättringsåtgärder som projektet mynnade i. Utöver teamet medverkade två enhetschefer och två samordnare i vidmakthållandekonferensen. Under 2015 planeras att införa patient och anhörig utbildningar, PPI, i psykoskedjans heldygnsvård. NLN Avdelning PIVA/Beroende på Nyköpingslasarett har deltagit i Genombrottsprojekt 4 där man arbetade med att få fler anhöriga/närstående att medverka i vården. I samband med detta intervjuades patienter som varit föremål för både tvångsvård och tvångsåtgärder. Detta utfördes som en del i projektet och för att få en bättre förståelse för patienternas upplevelse i samband med tvång. Deras intervjusvar blev grunden till förbättringsarbetet på avdelningen. Trots att projektet är över så är det ett fortgående arbete på avdelningen. Patienterna motiveras hela tiden till att medverka i sin vård, i den mån det går och beroende på aktuellt sjukdomstillstånd, och Eftersamtalen (åtgärd som infördes i samband med projektet) i samband med tvångsåtgärder används för att patienterna ska få ett bättre bemötande, för att personalen ska få en bättre förståelse för patientens behov och för att få till anpassade omvårdnadsplaner. Avdelning allvården medverkar i Genombrottsprojekt Theta där personalen också arbetar aktivt med fokus på patienteras och närståendes medverkan. På avdelningen finns två personal som är Anhörigansvariga. På avdelning Psykosenheten, där slutenvård och öppenvård är integrerad, arbetar man med PPI, och har hela tiden en nära kontakt med både patienter och anhöriga. Gemensamt för MSE och NLN är att patienter och anhöriga dock inte har deltagit i arbetet med denna analys och handlingsplan utifrån prestationsmål B2. Ålders- och könsperspektiv MSE Tvångsvårdstillfällen: 18-30: 4 män och 4 kvinnor 31-40: 1 man och 0 kvinnor 41-50: 1 man och 3 kvinnor 51-60: 0 män och 3 kvinnor >61: 5 män och 3 kvinnor ORG NR 232100-0032 SID 2(9)

242 patienter tvångsvårdades 2013. Av de 24 patienterna (10 %) med flest tvångsvårdstillfällen är 13 kvinnor och 11 är män. Medelåldern för gruppen är 49, 25 år, något högre för kvinnorna. Av de 24 patienterna finns åtta i åldersgruppen 18 30 och lika många i åldrarna 61 och uppåt. 15 personer är över 40 år. Det är lika många kvinnor som män i den yngsta gruppen medan det är fler män i den äldsta. I denna grupp har alla patienter två tvångsvårdstillfällen eller fler. Medelantal av tvångsvårdstillfällen är 2,7. 13 patienter hade två tvångsvårdstillfällen, 6 patienter hade tre tillfällen, 4 patienter hade fyra tillfällen och en patient hade fem tvångsvårdstillfällen under 2013. Tvångsåtgärder: 28 patienter har varit föremål för tvångsåtgärder under 2013, tre patienter (10 %) ingår i den grupp som utsatts för flest tvångsåtgärder. Två av patienterna är män och en är kvinna. Medelåldern för den lilla gruppen är 55,3 år, och spännvidden är från 39 år till 81 år. NLN Tvångsvårdstillfällen: 18-30: 5 män och 8 kvinnor 31-40: 3 män och 3 kvinnor 41-50: 3 män och 3 kvinnor 51-60: 2 män och 0 kvinnor >61 : 1 man och 0 kvinnor 278 patienter tvångsvårdades 2013. Av de patienterna med flest tvångsvårdstillfällen är alltså 10 % ca 28st (27,8). I denna grupp har alla patienter två tvångsvårdstillfällen eller fler, 14 män och 14 kvinnor. Medelåldern för alla patienter är 40,3 och medelåldern för kvinnor är 32,5 och för män 37,5. Tvångsåtgärder: 18-30: 1 man och 2 kvinnor 31-40: 0 män och 1 kvinna 41-50: 1 man och 1 kvinna 51-60: 0 män och 1 kvinna >61: 0 män och 0 kvinnor 69 patienter har varit föremål för tvångsåtgärder under 2013, 7 patienter (10 %) ingår i den grupp som utsatts för flest tvångsåtgärder. Två av patienterna är män och fem av patienterna är kvinnor. Medelåldern för männen är 34 år och för kvinnorna 36 år. ORG NR 232100-0032 SID 3(9)

Kännetecken för gruppen som varit föremål för flest tvångsvårdstillfällen MSE De diagnoser som förekommer mest är Bipolär sjukdom, Psykossjukdom, Emotionell instabil personlighetsstörning och Beroendesjukdom. Många patienter har en ohållbar hemsituation, ensamhetsproblematik, samsjuklighet/flera diagnoser, och/eller drar sig undan vård och behandling. Det är också ofta kompetensoch resursbrister i patienternas boende. Ibland handlar det också om att den samordnade planeringen runt patienterna brister. De olika huvudmännen kan ha olika åsikter om/vara oeniga om patienternas behandling, vilket kan göra det svårt att få rätt behandling. Mönster i orsak till intagning är sviktande följsamhet till vård och behandling vilket ofta beror på att medicinering inte sköts. Patienten saknar sjukdomsinsikt/insikt om vårdbehov och bedöms vara till skada för sig själv eller annan. Boendeformen är inte alltid utformad utifrån patientens funktionsnedsättningar. Vissa av patienterna kommer in till heldygnsvården p.g.a. att ensamhetsproblematiken kvarstår i boendena. De patienterna skulle ha behövt fler gemensamma aktiviteter oftare än vad som erbjuds, t.ex. att titta på TV eller äta tillsammans. NLN Mest förekommande diagnoser är personlighets- och beteende störningar orsakade av droger, Bipolär sjukdom, Depression med suicidrisk, Psykossjukdomar samt Emotionell instabil personlighetsstörning. Utöver kännetecknen för MSE ovan ses att utlösande faktor för inläggning har varit att patienten utsatt någon person eller något föremål för våld i närmiljön. När det gäller bipolär sjukdom är den vanligaste orsaken till tvångsvård att patienten befinner i ett maniskt skov. I mönstren som beskrivs ovan vill NLN påpeka att bristen på följsamheten vid medicinering oftast gäller patienter med psykossjukdomar. Vi kan också tydligt se att det finns brister i omsorgen om patienter på särskilt boende. Vad det exakt beror på vet vi inte men vårdens uppfattning är att det kan vara personalbrist, bristande kompetens eller att patienten inte är placerad på rätt enhet. Förutom ensamhetsproblematiken ses också svårigheter att hantera sjukdomen eller personlighetsstörningen. Kännetecken för gruppen som varit föremål för flest tvångsåtgärder MSE De diagnoser som förekommer är Bipolär sjukdom, Psykossjukdom och Emotionell instabil personlighetsstörning. Denna målgrupp om tre patienter har vid 16 tillfällen fått tvångsåtgärden fastspänning upp till 4 timmar. Vid sex tillfällen har läkemedelstillförsel blivit utförd under fastspänning eller fasthållande. ORG NR 232100-0032 SID 4(9)

I hela gruppen om 28 patienter är den vanligaste tvångsåtgärden fastspänning upp till 4 timmar 26 åtgärdstillfällen. Därefter kommer inskränkning av elektronisk kommunikation och fastspänning mer än 4 timmar men mindre är 72 6 respektive 5 åtgärdstillfällen och slutligen avskiljande upp t.o.m. 8 timmar 2 åtgärdstillfällen. Det är samma typ av tvångsåtgärder för samma person, både i målgruppen för analys och som gruppen i sin helhet. Fastspänning upp till 4 timmar är för övrigt den absolut vanligaste tvångsåtgärden på kliniken. Gemensamma faktorer för övrigt för gruppen är desamma som hos gruppen med flest tvångsvårdstillfällen en ohållbar hemsituation med inkluderande ensamhetsproblematik samt samsjuklighet med flera olika diagnoser försvårar situationen för patienten och denne drar sig undan vård och behandling. NLN 7 patienter, 5 kvinnor och 2 män, ingick i gruppen som var föremål för flest tvångsåtgärder. De vanligaste diagnoserna för gruppen är Psykos, emotionell personlighetsstörning och Beteendestörning/psykos utlöst av droger. Tvångsmedicinering är överrepresenterad därefter kommer fastspänning och avskiljning med ungefär samma frekvens. Inskränkning av elektronisk utrustning har endast förekommit vid ett tillfälle. Det är viktigt att poängtera att tvångsmedicinering innefattar både de som hållits fast mot sin vilja men också de patienter som går med på medicineringen fast under tvång, dvs. ingen fasthållning behövs. Avskiljning sker mest på patienter med utagerande beteende (mani, aggression, våld) och fastspänning sker mest för de med Emotionell instabil personlighetsstörning och självskadebeteende. För gruppen med Emotionellt instabilpersonlighetsstörning kan NLN se mönster i att tvångsåtgärderna ofta är många. Ett exempel är en kvinna i gruppen 31-40 som varit fastspänd 47 gånger under vårdtiden på ca två månader. Dock startade detta vårdtillfälle december 3013 och avslutades februari 2014. Förutom de gemensamma faktorer för gruppen som MSE tagit upp ovan kan tilläggas svårigheter att hantera sin personlighetsstörning, sin sjukdom och sitt utagerande beteende. Analys av resultaten för respektive grupp Tvångsvårdstillfällen Gemensamma iakttagelser inom divisionen är att patienterna ofta blir lugnare av att komma till slutenvården. Det kan bero på slutenvårdens rutiner, högre personaltäthet, annan personalprofil, stimulireducering och vårdmiljön. ORG NR 232100-0032 SID 5(9)

Åtgärder som skulle kunna ha betydelse för att minska tvångsvårdstillfällena är: Förebyggande insatser i psykiatrisk öppenvård och inom kommunens socialpsykiatri, om sådan kontakt finns Erbjudande om uppsökande verksamhet/mobila team samt stöd till socialpsykiatri och annan kommunal verksamhet, t.ex. särskilda boendeformer Samordnad individuell plan. Landstinget och kommunen ska vara medvetna om skyldigheten att upprätta en samordnad individuell plan om behov av en sådan finns. Både sluten och öppenvård ska delta i planeringen. Det gäller att också komma ihåg att involvera habiliteringen när det behövs, och ta vara på det kunnande och den kännedom de har om patienten/-erna. Det är av stor vikt att också närstående involveras om samtycke ges. Erbjudande om stöd/handledning till personal i boende för personer med utvecklingsstörning eller demenssjukdom när det gäller bemötande av aggressivitet och/eller annat utagerande beteende. Tvångsåtgärder Det är en liten grupp att dra slutsatser utifrån. Gemensamma slutsatser inom divisionen är att det är många komplicerande faktorer involverade. Patientgruppen har stora och differentierade vårdbehov, som inte alltid fångas upp i tid. I generella termer kan man säga att de som utsätts för flest tvångsåtgärder är utagerande patienter samt patienter med beroendeproblematik, även om den fördelningen inte återspeglas just i denna analysgrupp. Ibland kan patienterna som får tvångsvård vara helt okända för psykiatrin, eftersom de har fungerat normalt tidigare. Sjukdomsförloppen kan vara plötsliga och allvarliga, både för omgivningen och för patienterna själva, vilket det finns exempel på i den analyserade gruppen. När det finns en skillnad mellan hur patienterna och vårdgivarna ser på patientens ohälsa, kan det leda till svårigheter att motivera patienten till behandling och samarbete runt behandlingen. I arbetet med denna målgrupp uppkommer ofta en diskrepans mellan vårdgivares och patientens åsikter om patientens ohälsa och hur behandlingen utav den ska ske. Åtgärder som skulle kunna minska behovet av tvångsåtgärder hos gruppen: Utveckla samverkan mellan berörda aktörer för att på ett snabbt sätt och i ett så tidigt skede som möjligt kunna gripa in, om man märker att patientens tillstånd försämras Intervenera så tidigt som möjligt så att patienten kan undslippa tvångsåtgärder i möjligaste mån. Bemötande deltagande i SKLs genombrottsprojekt. Sedan de båda klinikerna deltagit i SKL:s genombrottsprojekt har fastspänning minskat som tvångsåtgärd. Eftersamtal, se förklaring ovan under Patienters och närståendes deltagande. Fortsätta arbeta med TERMA påbyggnadsmässigt samt utbilda nya instruktörer. På Mälarsjukhuset initierades 2012 en uppstart av en instruktörsutbildning i den Norska modellen TERMA (terapeutiskt möte med aggression). Syftet var att öka personalens kunskap om bemötande av hot och våld, för att i bästa mån försöka förhindra att hot- och våldssituationer skulle uppkomma. Grundtanken är att ORG NR 232100-0032 SID 6(9)

arbeta förebyggande med hot och våld genom att utveckla förmågan att kommunicera och genom att undvika fysisk kontakt och konfrontation. Målet med TERMA är att både patienter och personal ska känna sig trygga i den psykiatriska vården. i olika situationer kan förhindra, förebygga och minska antalet tvångsåtgärder. Gemensamma utbildningssatsningar i samverkan med de olika huvudmännen/aktörerna för att kunna förebygga och agera snabbt och rådigt. Professionellt och respektfullt bemötande gentemot patienten. Fånga upp dem i tid på avdelningen. Gemensamma frågor Gemensamma faktorer hos de båda grupperna är, som tidigare nämnts, sviktande följsamhet till vård och behandling, svårigheter att hantera sin personlighetsstörning, avsaknad av sjukdomsinsikt om vårdbehov och att patienten bedöms vara till skada för sig själv eller annan. Många har en ohållbar hemsituation, ensamhetsproblematik, samsjuklighet/flera diagnoser, man drar sig undan vård och behandling och i patientens boende saknas resurser och adekvat kompetens. Patienter med självskadebeteende (grunddiagnos kan variera) är storkonsumenter av både tvångsvårdstillfällen och tvångsåtgärder. Det är viktigt att se över denna grupps behov och de insatser som ges/behövs. Faktorer som skiljer grupperna åt är att alla patienter som är föremål för tvångsvård utsätts inte alltid för tvångsåtgärder. Generellt kan sägas att de som får flest tvångsåtgärder är utagerande patienter (självskadebeteende ingår här) samt patienter med beroendeproblematik. Slutsatser Det blir tydligt att det är viktigt att utveckla och underhålla god samverkan mellan de aktörer som är involverade runt patienten, det gäller både professionella och närstående. Patienten har mycket att vinna på om en snabb intervention kan göras och ett försämrat tillstånd snabbt kan stabiliseras utan att patienten behöver hamna i tvångsvården eller utsättas för tvångsåtgärder. För att minska tvångsåtgärderna behövs en god patientsäkerhet på avdelningen personal som kan läsa av situationer innan de sker, som är välutbildad, lyhörd, tillgänglig och som samarbetar med patienterna. Det underlättar om aktörerna har en gemensam och tydlig terminologi, om de snabbt och lätt kan bedöma patientens tillstånd och lika snabbt och enkelt kan signalera till varandra när försämringar uppmärksammas. Samverkan och samordnad individuell planering verkar vara nyckelorden. Gemensamma utbildningar i bl.a. bemötande för att förebygga tvångsvård och tvångsåtgärder, är också insatser som skulle komma patienteran till gagn. ORG NR 232100-0032 SID 7(9)

Planerade insatser Insatser Mål Mått Uppföljning Ansvarig SIP För samtliga patienter med LPT ska personalen ha en SIP i åtanke Differensen mellan antalet patienter som har fått en SIP jämfört med antalet patienter som borde ha haft en SIP ska minska med 25 %. Baseline utgörs av data från 2014. Kontroll 30 juni och 30 november 2015 Enhetschef/ Samordnare Stöd vid medicinering Eftersamtal vid tvångsåtgärder Samverkan med kommunerna NLN Kompetenshöjning i Kaskad för personal på akutmottagning Patienter med återkommande LPT p.g.a. avslutad medicinering ska få stöd MSE Utforma rutin och börja arbeta efter den. Samtliga tvångsåtgärder ska följas upp med eftersamtal. Planera in att arbetsgrupperna inom närvård i Sörmland (ANP/ASPF/A VP) avsätter mötestid för att checka av/diskutera hur det går med SIP:andet i de olika verksamheterna Utbildning av personal Ingår i SIP Ingår i SIP Omvårdnadsteam MSE Antal utförda tvångsåtgärder stäms av mot antal givna eftersamtal Agendaförs till dagordningen vid två mötestillfällen per år. Personal på alla akutmottagningar inom södra och västra länsdelarna ska ha utbildats Följa upp i slutet av 2015 Status och summering av innevarande års SIP:ande skrivs med i verksamhetsberättelsen. Representanter för noden inom Nationella Självskadeprojektet följer upp årligen Enhetschef/ Samordnare/ Verksamhetschef/ Omvårdnadspersonal samt omvårdnadsansvarig Verksamhetschef SKL ORG NR 232100-0032 SID 8(9)

Följa upp tvångsvårdstillfäl len Följa upp tvångsåtgärder Minska behovet av tvångsvård Minska behovet av tvångsåtgärder Antal tvångsvårdstillfällen Antal tvångsåtgärder Uppföljning via Crossrapporterna Uppföljning via Crossrapporterna Enhetschefer /Verksamhetschefer på kliniknivå Enhetschefer /Verksamhetschefer på kliniknivå Involvering av patienter och anhöriga i utvecklingsarbetet för minskat tvång genom att upprätta vårdplaner med hög patientsamverkan och om möjligt även med anhöriga Fortsätta arbetet med att utbilda och vidareutbilda personalen i TERMA Utforma rutiner och utforma mätmetoder På varje enhet ska det finnas organiserade regelbundna repetitions- och reflektionstillfällen. Ska utformas Räkna antal personal som fått basutbildning samt påbyggnadsutbildni ng under året Uppföljning och sammanställning under sista kvartalet 2015 Summera i december Verksamhetschef/ Samordnare/ Överläkare/ Omvårdnadspersonal samt omvårdnadsansvarig Styrgruppen för TERMA Det ska alltid finnas minst en basutbildning per termin för nyanställda. Fortsätta utbilda all personal i påbyggnadsdelen. ORG NR 232100-0032 SID 9(9)