Riktlinjer - basal utredning och behandling av personer med urininkontinens Riktlinjerna utgår från det Nationella kvalitetsprogram vilket tagits fram av NIKOLA (Nätverk Inkontinens Kommuner Landsting) www.nikola.nu. Det övergripande syftet med kvalitetsprogrammet är att öka livskvaliteten för alla som besvärad av urininkontinens. Andra icke patientorienterade mål med riktlinjerna är ökad kostnads- och miljö effektivitet, genom att patienten botas/förbättras och därför inte är i behov av inkontinenshjälpmedel. Förutsättningen är ökad kunskap om optimal utredning, behandling samt omvårdnad. God hälso- och sjukvård är till stor del beroende av organisationen, bemanning och adekvata/evidensbaserade rutiner. För att kunna erbjuda personer med inkontinens en god vård rekommenderas bl.a: Kunskap/fortbildning/utbildning Lokalt vårdprogram med strukturerat omhändertagande Inkontinensutbildad sjuksköterska/distriktssköterska/uroterapeut Teamarbete Avsatt tid Urininkontinens är ett av våra största folkhälsoproblem. Det är vanligare bland kvinnor än bland män och förekommer i alla åldrar men andelen drabbade ökar markant med stigande ålder 1-3 Bland äldre boende på särskilda boenden kan ca 70-85 procent drabbade 4, 5. Dessvärre söker majoriteten av alla med urininkontinens inte hjälp för sina besvär och går därför miste om de behandlingar som finns att tillgå 1, 6, 7. Några anledningar som anges är bl a, genans, otillgänglig vård, brist på läkarkontinuitet, okunskap om möjligheten till bot samt rädsla för utredning och behandling 8. Alla som söker vård för UI bör erbjudas utredning och behandling där även information om läckagen uppkomst samt bot och lindringsmöjlighet ingår. Vetenskapliga studier redovisar god effekt av såväl beteendeträning 9, 10 som bäckenbottenträning 11. Ett problem är emellertid att patienten ofta erbjuds bevarande hjälp såsom inkontinenshjälpmedel istället för utredning och behandling 12, 13. Riktlinjerna innehåller De vanligaste former av urininkontinens Basal utredning samt länkar till utredningsformulär på NIKOLA.nu Bedömning Flödeschema för utredning, bedömning samt behandling Rådgivning Bäckenbottenträning Konträning Kirurgiskbehandling Blåsträning Miktionsregim 1
De vanligaste formerna av urininkontinens är: Ansträngningsinkontinens (ISD N 39.3), orsakas ofta av en försvagning av bäckenbotten vilket kan bero på ålder, graviditet, övervikt, defekt bindväv, långvarig förstoppning, rökning mm. Det är den vanligaste formen av urininkontinens bland kvinnor före menopaus och ovanligt bland män. Symtomen vid ansträngningsinkontinens är: Skvättvisa läckage som uppstår i samband med ansträngning såsom, hosta nysning, sportaktiviteter eller tunga lyft. I svåra fall kan läckage uppkomma av endast en kroppsrörelse som t ex uppresning från sittande 14. Miktionslistan visar: normal dygnsurinvolym och medel/maxvolym samt antal miktioner/dygn <8 (normalvärden se sidan 3) Urinprov ua Överaktiv blåsa/trängningnsinkontinens (ICD N 39.4 A), kan orsakas av sjukdom eller skada på nerverna som styr urinblåsan, men kan även uppstå vid urinvägsinfektion, förtvinade slemhinnor (kvinnor), prostatasjukdom eller tumör i urinblåsan. Förekomsten ökar med stigande ålder bland både män och kvinnor. Symtomen är: Täta och kraftiga urinträningar som den drabbade har svårt att behärska. Det kan vara läckage där hela urinportionen tömmer sig eller mindre läckage 14. Miktionslistan visar >8 miktioner/dygn och liten medel/max volym. (se sidan 3) Patienten beskriver ofta att han inte hinner till toaletten. Många upplever stor negativ påverkan på livskvaliteten på grund av urinläckagens oförutsägbarhet. Urinprov ua Begreppet överaktiv blåsa, beskriver täta urinträngningar > 8 miktioner/dygn, med eller utan urininkontinens. Blandinkontinens (ICD N 39.4 C), förekomsten ökar med stigande ålder, drabbar främst äldre kvinnor. Symtomen är en kombination av både ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens, se ovan 14 Överrinningsinkontinens (ICD N 39.4 B), orsakas av stor residualurin mängd på grund av dålig urintömning vilket kan leda till bestående skador på blåsmuskeln. Det är vanligast bland män och beror då oftast på avflödeshinder pg en förstorad prostatakörtel men förekommer även bland kvinnor där den vanligaste orsaken är en försvagad blåsmuskel. Symtomen liknar ansträngningsinkontinens: Skvättvisa urinläckage vid ansträngning eller rörelse. Vattenkastningsbesvär såsom; täta miktioner, små urinportioner, svag urinstråle, behov att krysta vid vattenkastning och upplevelse av att urinblåsan inte töms Karaktäristiskt är att läckagen även uppstår nattetid. Upprepade urinvägsinfektioner Livskvaliteten påverkas dels av läckaget med även på grund av tömningsbesvären och rädsla för urinstopp. 2
Basal utredning Alla personer som besväras av urininkontinens har rätt till adekvat information och en individuell utredning utifrån sina problem, behov och resurser. Målet med utredningen är att få ett optimalt underlag för bedömningen av patientens besvär och att utesluta andra bakomliggande sjukdomar. För att kunna genomföra en strukturerad utredning rekommenderas att anamnesformulär, miktions- och läckagemätningslistor används. Dessa finns framtagna i NIKOLAS kvalitetsprogram och länkar finns under respektive utredningsaktivitet En strukturerad anamnes ger svar på patientens tidigare och nuvarande sjukdomar samt identifierar olika riskområden såsom exempelvis: neurologiska sjukdomar, hjärtbesvär, diabetes och gynekologiska besvär. Länk: http://www.hi.se/global/dokument/nikola/kvalitetsprogram-oppet/utredningkvalitet/anamnesblankett_01_a_april_2010.pdf Status, ger information om patientens läckagetyp, mängd och frekvens. När läckagen uppstår och hur det påverkar patientens livskvalitet. Även övriga blåstömnings- och tarmbesvär är viktiga aspekter att beakta eftersom det kan vara den bakomliggande orsaker till läckageproblemet. Exempelvis: prostatasjukdom, residualurin, förstoppning Länk: http://www.hi.se/global/dokument/nikola/kvalitetsprogram-oppet/utredningkvalitet/statusblankett_01_b_april_2010.pdf En miktionslista ( urinmätning, tid och mängd under 2 dygn) ger ovärderlig information om patientens miktionsmönster. Länk: http://www.hi.se/global/dokument/nikola/kvalitetsprogram-oppet/utredningkvalitet/urinmatning_dygnsurin_blankett_0720110325.pdf Normalt miktion per dygn: 4-8 miktioner/dygn, maximal volym ca 500 ml, medelvolym ca 300 ml, dygnsurinmängd ca 1,5-2 liter. Överaktiv blåsa: > 8 miktioner/dygn maximalvolym liten medelvolym liten ofta reducerad dyngsurinmängd Kombineras miktionslistan med en vätskelista erhålls även information om patientens vätskeintag fördelat över dygnet. 3
Länk: http://www.hi.se/global/dokument/nikola/kvalitetsprogram-oppet/utredningkvalitet/urin-%20och%20dryckesm%c3%a4tning.pdf Läckagemätning, är en objektiv kvantifiering av läckagen innebär att ett torrt respektive använt (blött) inkontinensskydd vägs. Mätningen ger information om patientens läckagemängd, frekvens och när läckagen inträffar, vilket kan vara viktigt för bedömningen av inkontinens typ och vid förskrivning av inkontinenshjälpmedel. Länk: http://www.hi.se/global/dokument/nikola/kvalitetsprogram-oppet/utredningkvalitet/lackmatning20101001.pdf Urinprov, urinsticka som undersöker nitur (bakterier), glukos (oupptäckt diabetes). Residualurinmätning, utförs om patienten påtalar blåstömnings- och/eller vattenkastnings besvär (OBS! läkarordination om tappningskateter används). Övriga undersökningar som kan vara av värde är bland annat Bedömning av knipförmågan, provokationstest, tidsmiktion, toalettschema. Listor för dessa undersökningar finns på www.nikola.nu Livskvalitet Flera studier beskriver att livskvaliteten och det dagliga livet påverkas negativt av UI 15, 16 vilket kan resultera i en ständig oro för att läck urin, isolering 17 och försämrad sexuell funktion 18. Personer med trängningsinkontinens rapporterar ofta sämre livskvalitet än personer med ansträngningsinkontinens vilket kan bero på den överaktiva urinblåsans oförutsägbarhet 19. Det är dock viktigt att tänka på att läckagemängd inte är synonymt med besvärsgrad. En person med relativt liten läckagemängd kan uppleva dessa lika besvärande som personen med stora läckage. Ett livskvalitetsinstrument där patienten själv får skatta sin upplevelse ger en bra subjektiv beskrivning av problemet. Länk: http://www.hi.se/global/dokument/nikola/kvalitetsprogram-oppet/utredningkvalitet/livskvalitet1.pdf Bedömning Utifrån den inhämtade informationen om anamnes, status och livskvalitet görs en bedömning av urinläckagen där inkontinensdiagnos ställs (se flödesschema). 4
Bedömning och behandling av urininkontinens Basal utredning: Anamnes, miktionslista/vätskelista, läckagemätning, urinsticka/urinodling, ev residualurinmätning resudualurinmätning Basal utredning: Anamnes, miktionslista/vätskelista, läckagemätning, urinsticka/urinodling, ev resudualurinmätning Ansträngningsinkontinens - Läckage vid ansträngning hosta, nysning, hopp mm - Normal miktionslista - Urinprov ua Åtgärd - Information om ansträngnings inkontinens - Genomgång av miktionslistor/vätskelistor - Rådgivning om vätskeintag, förstoppning, övervikt, hosta rökning, lokal östrogenbehandl. - Bäckenbottenträning - ev utprovning av inkontinens- hjälpmedel. - Coachning, uppföljning - Utvärdera efter 1-3 månader Vid förbättring Ingen effekt Ny coachning! Läkarbeök Överaktiv blåsa/ Överaktiv Trängningsinkontinens blåsa/ Trängningsinkontinens - Läckage i samband med - trängning. Läckage i samband med - Trängning. > 8 miktioner/dygn - > Liten 8 miktioner/dygn max/ medelvolym - Liten Urinprov max/ ua medelvolym - Urinprov Anamnes ua < 6 mån. ge läkartid Åtgärd - Information - om om överaktivblåsa trängnings inkontinens - Genomgång - av av miktionslistor - Rådgivning - om; om; toalettregim, vätskeintag, förstoppning, övervikt, hosta, rökning, lokal lokal östrogenbehandl. - Blåsträning - - Bäckenbottenträning - - Utprovning - av av inkontinens- hjälpmedel. - Coachning, - uppföljning - Utvärdera - efter efter 1-3 1-3 månader Ingen effekt Läkarbesök Blandinkontinens Kombination av Ansträngningsinkontinens och överaktivblåsa Åtgärd Åtgärda de symtom som dominerar Överrinningsinkontinens - Urinläckage vid ansträngning (ibland endast nattetid) - Täta miktioner, små skvättar - Känsla av ofullständig tömning - Svag urinstråle - Krystning vid blåstömning - Resudualurin Residualurin Ge akut snar tid till läkarbesök!!! 5
Läkare initieras om patienter har: Urinvägsinfektion Makroskopisk hematuri Trängningar/ trängningsinkontinens med kort anamnes < 6månader Grav ansträngningsinkontinens Äldre patient med behov av allmänmedicinsk undersökning Behov av gynekologisk undersökning, prolaps Neurologisk eller metabol sjukdom Män med inkontinens (som inte tidigare är utredda) Symtom på avflödeshinder Behov av läkemedelsbehandling/läkemedelsjustering Om patienten själv så önskar Uteblivet svar på initial behandling inom 3-5 mån Behandling Information All behandling skall föregås av en ordentlig patientinformation om anatomi, fysiologi, normalt miktion- och dryckesmönster samt uppkomsten/anledningen till urininkontinens. Ev korrigering av miktion- och dryckesmönster. Utifrån patientens urinlista kan information ges om; - Reducering av vätskeintag vid stora total urinmängder. Informera om att kaffe och te är vattendrivande vilket kan ge besvärande nykturi 20 - Öka miktionsintervallen vid frekventa miktioner > 8 gånger/dygn - Minska intervallen vid för få miktioner < 4 gånger/dygn. Information om att vattendrivande medicinering kan påverka läckageproblemet Förstoppning kan leda till läckageproblem och bör i förekomna fall åtgärdas. Ge råd om kost, motion och sunda toalettvanor. Övervikt ger tryckökning på urinblåsan samt bäckenbotten och ökar därför risken för UI. Viktnedgång kan leda till minskade läckage 20. Ge kost- och motions råd Hosta vid ex astma ökar buktrycket och risken för urinläckage. Rökning ökar risken för UI 20 troligen genom påverkan på bindväven, dessutom kan rökhosta påverka belastning på bäckenbotten. Erbjud hjälp med rökavvänjning. Lokal behandling med Östrogen (vagifem) kan ha bra effekt vid framförallt 20, 21 trängningsinkontinens och blandinkontinens på postmenopausala kvinnor 6
Bäckenbottenträning Bäckenbottenträning är effekt vid såväl ansträngnings som blandinkontinens, men kan också provas vid trängningsinkontinens. Det bör därför vara förstavalsbehandlingen under minst 3 månader. Syftet med träningen är att stärka muskulaturen vilket lyfter och stödjer bäcken organen. Dessutom förbättras urinrörets stängningsmekanism genom ökad muskelkraft runt urinröret, slidan och ändtarm. Individuell träningsinformation, kontroll av muskelkontraktionen samt fortlöpande coachning under träningsperioden är viktiga aspekter för att få optimalt träningsresultat. Länkar till information om bäckenbottenträning se nedan. För kvinnor: http://www.hi.se/global/dokument/nikola/kvalitetsprogram-oppet/atgardkvalitet/backenbottentraning%20_kvinnor.pdf För män: http://www.hi.se/global/dokument/nikola/kvalitetsprogram-oppet/atgardkvalitet/backenbottentraning_man.pdf Instruktion personal: http://www.hi.se/global/dokument/nikola/kvalitetsprogramoppet/atgard-kvalitet/backenbottentraning_kvinnor_instr20101001.pdf Instruktionsfilm: finns på www.nikola.nu Vaginala koner Effekten med vaginala koner har diskuterats genom åren men det finns nu randomiserade studier som funnit att konträning kan ge bot och/eller förbättring för personer med ansträngningsinkontinens. De studier som har randomiserat mellan konträning och bäckenbottenträning har dock funnit bättre effekt av bäckenbottenträning, vilket även är ett billigare alternativ. Olika typer av koner finns på marknaden, vilka kostar ca 400 kr Metoden baseras på att en kon sätts in i slidan. Känslan av att denna faller ut ger en feedback till bäckenbotten att kontrahera sig 20. 1. Börja med en lätt kon och håll denna på plats stående en minut genom att spänna bäckenbottenmuskelaturen 2. När den första konen kan hållas på plats gående ca 20 minuter, byts konen till en men tyngre vikt. 3. Sista steget är att kunna hålla den tunga konen under träning 20 Kirurgisk av ansträngningsinkontinens Olika former av intravaginal slyngplastik (TVT alt TVT-O) är idag de vanligaste operationsmetoderna i Sverige, där ca 80 procent av de opererade kvinnorna uppger fullständig bot. Innan ställningstagandet till operation bör kvinnan ha fått adekvat information om behandlingens nytta och risker samt provat bäckenbottenträning under tre månader 22. Kvinnor med blandinkontinens ska erbjudas blås- och bäckenbottenträning samt antikolinergisk behandling innan beslut om operation tas. Remiss skrivs av distriktsläkare och skickas till kvinnokliniken, Universitetssjukhuset Örebro, eller Karlskoga lasarett. 7
Blåsträning Målet med blåsträningen är att normalisera miktionsmönstret, öka kapaciteten i urinblåsan och att hjälpa patienten att återfå kontrollen över blåsa. I blåsträningen ingår, patientutbildning, information om normal blåsfunktion, anatomi och fysiologi miktionsprogram med information om: - att korrigera dåliga vanor, (kissa för säkerhetsskull) - att inte miktera på första signalen. - gradvis utökning av miktionsintervallerna (från ex 1 gång/timme till var 3-4 timme) - att öka kapaciteten i urinblåsan - att reducera inkontinensepisoderna, sitt ner och försök att hämma träningen (gå på toaletten i lugnt skede ) - Coacha patienten att återta kontrollen över urinblåsan och genom det få bättre självförtroendet 20 Skriftlig information finns nedan: http://www.hi.se/global/dokument/nikola/kvalitetsprogram-oppet/atgardkvalitet/blastraningsinstruktion.pdf Miktionsregim För personer som behöver assisterad hjälp till toaletten rekommenderas: Schemalagda miktioner, rekommenderas för personer som inte själva kan medverka vid toalettbesöket eller beslutet att kasta vatten. En passiv toalettassistans där personal hjälper patienten till toaletten var 2-4 timme 20. Vane träning, är en toalettregim /schema som är anpassat efter patientens miktionsmönster. Patientens miktionsschema används för att fastställa ett toalettschema där intervallen är mindre än då patienten normalt går till toaletten. Patienten ska ges tillfälle att kasta vatten innan urinläckagen inträffar. Intervallen kan bli längre eller kortare under dagen beroende på hans eget mönster (medicinering) 20. Datum: 2012-02-23 Revideringsdatum: 2013-02-23 Manusförfattare: Gunnel Andersson, med dr, uroterapeut, inkontinenssamordnare Centrum för hjälpmedel och urologkliniken Örebro läns landsting. Faktagranskare: Karin Franzén, med dr, överläkare, kvinnokliniken, Universitetssjukhuset Örebro 8
Referensliteratur 1. Andersson G, Johansson JE, Garpenholt Ö, Nilsson K. Urinary Incontinence - Prevalence, Impact on Daily Living and Desire for treatment. A population-based Study. Scand J Urol Nephrol 2004;38(2):117-22. 2. Stenzelius K, Mattiasson A, Hallberg IR, Westergren A. Symptoms of urinary and faecal incontinence among men and women 75+ in relations to health complaints and quality of life. Neurourol Urodyn 2004;23(3):211-22. 3. Teunissen TA, van den Bosch WJ, van den Hoogen HJ, Lagro-Janssen AL. Prevalence of urinary, fecal and double incontinence in the elderly living at home. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15(1):10-3; discussion 3. 4. Aggazzotti G, Pesce F, Grassi D, Fantuzzi G, Righi E, De Vita D, et al. Prevalence of urinary incontinence among institutionalized patients: a cross-sectional epidemiologic study in a midsized city in northern Italy. Urology 2000;56(2):245-9. 5. Hellstrom L, Ekelund P, Milsom I, Skoog I. The influence of dementia on the prevalence of urinary and fecal incontinence in 85-year-old men and women. Arch Gerontol Geriatr 1994;91:11-20. 6. Hunskaar S, Lose G, Sykes D, Voss S. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU Int 2004;93(3):324-30. 7. Minassian VA, Drutz HP, Al-Badr A. Urinary incontinence as a worldwide problem. Int J Gynaecol Obstet 2003;82(3):327-38. 8. Andersson G, Johansson JE, Nilsson K, Sahlberg-Blom E. Accepting and adjusting: older women's experiences of living with urinary incontinence. Urol Nurs 2008;28(2):115-21. 9. Borrie MJ, Bawden M, Speechley M, Kloseck M. Interventions led by nurse continence advisers in the management of urinary incontinence: a randomized controlled trial. CMAJ 2002;166(10):1267-73. 10. Du Moulin MF, Hamers JP, Paulus A, Berendsen CL, Halfens R. Effects of introducing a specialized nurse in the care of community-dwelling women suffering from urinary incontinence: a randomized controlled trial. J Wound Ostomy Continence Nurs 2007;34(6):631-40. 11. Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment for urinary incontinence in women. A Cochrane systematic review. Eur J Phys Rehabil Med 2008;44(1):47-63. 12. Watson NM, Brink CA, Zimmer JG, Mayer RD. Use of the Agency for Health Care Policy and Research Urinary Incontinence Guideline in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2003;51(12):1779-86. 9
13. Sandvik H, Hunskaar S, Eriksen BC. Management of urinary incontinence in women in general practice: actions taken at the first consultation. Scand J Prim Health Care 1990;8(1):3-8. 14. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol 2002;187(1):116-26. 15. Cheater FM, Baker R, Gillies C, Wailoo A, Spiers N, Reddish S, et al. The nature and impact of urinary incontinence experienced by patients receiving community nursing services: A cross-sectional cohort study. Int J Nurs Stud 2008;45(3):339-51. 16. Coyne KS, Kvasz M, Ireland AM, Milsom I, Kopp ZS, Chapple CR. Urinary incontinence and its relationship to mental health and health-related quality of life in men and women in Sweden, the United Kingdom, and the United States. Eur Urol 2012;61(1):88-95. 17. Kinn AC, Zaar A. Quality of life and urinary incontinence pad use in women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998;9(2):83-7. 18. Ozkan S, Ogce F, Cakir D. Quality of life and sexual function of women with urinary incontinence. Jpn J Nurs Sci 2011;8(1):11-9. 19. Coyne KS, Sexton CC, Irwin DE, Kopp ZS, Kelleher CJ, Milsom I. The impact of overactive bladder, incontinence and other lower urinary tract symptoms on quality of life, work productivity, sexuality and emotional well-being in men and women: results from the EPIC study. BJU Int 2008;101(11):1388-95. 20. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence: Health publication Ltd 2009; 2009. 21. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. Behandling av urininkontinens. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2000. 22. Hammarström M. ea. Indikationer för operation vid ansträngningsinkontinens hos kvinnor. Rapport 2011:06 Nationella medicinska indikationer 2011. 10