Öron-, näs- och halssjukdomar 595 Munhålans sjukdomar 609 Öron-, näs- och halssjukdomar EVA ELLEGÅRD, KUNGSBACKA SJUKHUS, KUNGSBACKA KRISTIAN ROOS, LUNDBY SJUKHUS, GÖTEBORG INLEDNING Diagnostiken av sjukdomar inom ÖNH-regionen sker till största delen genom anamnes och klinisk undersökning. Valet står därefter mellan att behandla med läkemedel, något annat eller inget alls. Många infektioner inom ÖNH går över av sig själva, men en stor andel av all antibiotika som skrivs ut i öppen vård har en ÖNHdiagnos som grund. Nedanstående framställning utgår från nio vanliga ÖNH-symtom. Undersökning av örat Diagnostiken vid öronvärk förutsätter inspektion av trumhinnan och att rörligheten undersöks med pneumatisk otoskopi. Undersökningen försvåras av smal hörselgång eller vax och om patienten inte är stilla. Otomikroskopi är överlägset och ger dessutom möjlighet att rensa hörselgången från vax eller sekret. LÄKEMEDELSBOKEN 2005/2006 APOTEKET AB Öronvärk Akut mediaotit Öronvärk är den vanligaste orsaken till att barn söker läkare och ca 500 000 besök/år resulterar i diagnosen akut mediaotit, oftast hos barn mellan 1 och 2 års ålder. Mer än hälften av alla barn har haft otit före 5 års ålder. Stora mängder antibiotika förskrivs, framför allt till de 5% av barnen som är otitbenägna, dvs har haft minst 3 otiter under ett halvår eller minst 6 under ett år. Barn med den första otiten före 6 månaders ålder eller mer än 2 otiter före 1 års ålder löper ökad risk att bli otitbenägna. Faktorer som kan öka risken för upprepade otiter är allergi, rökning i hemmet, vistelse i stora barngrupper, immunbrist, kort amningstid samt förändrad bakteriell normalflora (som är en viktig del av infektionsförsvaret) i de övre luftvägarna. Mediaotit hos vuxna är mindre vanligt. En akut varig otit föregås som regel av en virusinfektion som försämrar slemhinneförsvaret, ger ödem i örontrumpeten och hämmar 595
ANTIBIOTIKAVAL Akut mediaotit enligt konsensusrapport 2000 FÖRSTAHANDSVAL Penicillin V, 50 mg/kg kroppsvikt fördelat på 2 3 doser/dygn i 5 dagar VID PENICILLINALLERGI Erytromycin, 40 mg/kg kroppsvikt fördelat på 2 3 doser/dygn i 7 10 dagar VID TERAPISVIKT Om inte otiten blivit bättre trots minst 3 dygns antibiotikabehandling ges amoxicillin, 50 mg/kg kroppsvikt fördelat på 2 3 doser/dygn i 10 dagar. VID RECIDIV Om ny otit inom 1 månad ges penicillin V eller amoxicillin i 10 dagar VID PENICILLINALLERGI OCH TERAPISVIKT/RECIDIV VID PENICILLINALLERGI OCH RECIDIV Trimetoprim-sulfa i 10 dagar Författarna rekommenderar trimetoprim-sulfa i 10 dagar ciliefunktionen så att en bakteriell infektion kan etablera sig i mellanörat. De vanligaste bakterierna är pneumokocker och Haemophilus influenzae. Pneumokocker har i stora delar av världen nedsatt känslighet mot vissa antibiotika, men i Sverige är vi relativt förskonade ca 5% av stammarna (viss geografisk variation) har nedsatt känslighet, men resistens är sällsynt. H. influenzae är betalaktamasbildande i ca 8% av fallen. Moraxella catarrhalis, som till nästan 100% är betalaktamasbildande, förekommer vid ca 10% av otiter. Betahemolytiska streptokocker förekommer vid ca 5% av otiter. Huvudsymtomet vid akut mediaotit är öronvärk, men ju yngre barnet är, desto mer diffusa är symtomen. Vid varig otit är trumhinnan rodnad eller blek, buktande och orörlig. Vätska i hörselgången och snabbt minskad smärta tyder på perforation. Röd trumhinna kan också bero på virusorsakad eller tidig bakteriell otit (= simplexotit) eller att barnet skriker vid undersökningen. Det finns då inget var i mellanörat och trumhinnan är rörlig. Det är angeläget att försöka minska antibiotikakonsumtionen vid öronvärk. Höjd huvudända och analgetika är den initiala behandlingen. Det är bara vid varig mediaotit som man behöver överväga att ge antibiotika. Noggrann diagnostik vid öronvärk ger således de bästa förutsättningarna för att kunna avstå från behandling. Det är en ständigt pågående diskussion om i vilken utsträckning barn med akut varig mediaotit behöver antibiotika. Detta beror bl a på att det är svårt att hitta jämförande invändningsfria studier vid olika behandlingsstrategier. En grupp barn som oftast exkluderas ur dessa studier är barn < 2 år. Dessa mindre barn anses också ha en ökad risk för komplikationer. Därför skall barn < 2 år med varig mediaotit behandlas med antibiotika. I konsensusrapporten från år 2000 anges att man kan avvakta med antibiotika till barn > 2 år med en enstaka varig akut mediaotit, som inte är perforerad. Förutsättningen är också att barnet inte är allmänpåverkat och att det finns möjlighet att komma i kontakt med vårdgivare om barnet inte blir bättre, eller skulle bli sämre. Enligt dessa rekommendationer skall också barn med återkommande akuta mediaotiter, immunbrist, immunosuppressiv behandling, missbildningssyndrom, kromosomrubbningar, allvarlig grundsjukdom, resttillstånd efter skall- 596 LÄKEMEDELSBOKEN 2005/2006 APOTEKET AB
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR basfrakturer eller barn som har opererats i örat (gäller inte plaströr) antibiotikabehandlas. Nasofarynxodling tas vid upprepade recidiv eller vid terapisvikt. Otit som inte svarar på antibiotika eller som fortsätter att recidivera remitteras till ÖNH-specialist för ställningstagande till paracentes eller plaströr. Profylaktisk antibiotikabehandling bör inte ges pga risken för resistensutveckling. Kontroll av hörsel och trumhinnestatus bör ske ca 3 månader efter en mediaotit hos ett barn. Akut mediaotit med komplikationer Mastoidit är ett sällsynt tillstånd, som skall misstänkas vid otit med ihållande värk, igensvullen hörselgång, utstående ytteröra samt rodnad och ömhet bakom örat. Detta skall föranleda akut remiss till ÖNH-specialist. De flesta mastoiditer orsakas av pneumokocker. Vid balanspåverkan, facialispares eller meningit, med samtidig patologi i mellanörat skall ÖNHklinik konsulteras. Barotrauma Om tryckutjämningen via örontrumpeten fungerar dåligt kan tryckförändringar vid flygning eller dykning göra så att trumhinnan dras inåt, vilket ger smärta och i svårare fall även blödning och perforation (se även Tabell 1, s 598) Kronisk otit Långvarigt undertryck i mellanörat eller upprepade akuta otiter kan resultera i kvarstående perforation, adhesiv trumhinna eller kolesteatom. Patienter med retraktioner eller perforationer där kolesteatom kan utvecklas bör kontrolleras av, eller i samråd med, ÖNH-specialist. Rörotit Då mellanörat i ett plaströrsbehandlat öra drabbas av infektion kan smärta förekomma initialt, därefter rinner varet via röret ur örat. Terracortril med Polymyxin B örondroppar i 7 10 dagar är första behandling. Undertryck i mellanörat Undertryck i mellanörat är det vanligaste följdtillståndet efter en akut otit. Minskad ventilation via örontrumpeten gör att trumhinnan blir indragen och får nedsatt rörlighet. Vätska kan bildas i mellanörat (sekretorisk mediaotit). Örontrumpeten kan även påverkas av slemhinnesvullnad vid ÖLI eller allergi, stor adenoid eller, mycket sällsynt, tumör. Patienten kan också ha för vana att sniffandas; korta inandningar med stängd mun. Trycket i mellanörat normaliseras oftast spontant, men det kan ta lång tid, speciellt hos barn. Undertryck kan ge öronvärk, särskilt nattetid. Hörselnedsättning kan förbättras genom tryckutjämning med Valsalva manöver, som främst hos barn underlättas av hjälpmedel, t ex näsballong (finns på Apotek). Läkemedel är inte indicerade. Plaströr skall övervägas vid socialt handikappande långvarig hörselnedsättning eller då trumhinnan är mycket indragen med tendens till adhesion. LÄKEMEDELSBOKEN 2005/2006 APOTEKET AB Extern otit Kroniskt eksem i hörselgången sekundärinfekteras lätt genom att patienten kliar sig i örat. Flitigt badande är en annan vanlig orsak till extern otit, särskilt om vatten hamnar innanför en vaxpropp eller benutväxter i hörselgången (exostoser). Infektion kan även utgå från en furunkel i hörselgången. Huvudsymtomet vid extern otit är öronvärk, som kan bli mycket intensiv, ibland kombinerad med sekretion. Hörselgången är rodnad och kan vara svullen. Tragusömhet finns nästan alltid. Förstahandsbehandling är rensugning och lokal behandling med kortisondroppar med eller utan antibiotika. Alsolsprittamponad, som hålls fuktad några dygn, eller tamponad indränkt i Terracortril med Polymyxin B droppar minskar svullnad, så att det blir möjligt att suga rent. I svåra fall kan infektionen gå ut på ytterörat (se Svullet ytteröra, s 598). Vid kroniska besvär kan man ibland se svamp vid inspektion av hörselgången i form av 597
Tabell 1. Akut hörselnedsättning. Hörselgången rengörs först från vax/främmande kropp. Trummhinnestatus Trolig diagnos Förstahandsbehandling Indragen/orörlig/vätska bakom trumhinnan Undertryck i mellanörat Tryckutjämna, Valsalva/näsballong, sniffandningsförbud, se s 597. Rodnad/pus/perforation Akut mediaotit Se s 595. Normal Plötslig dövhet (virus?, Borrelia?) Konsultera ÖNH-specialist. Akustiskt trauma Vila örat (öronpropp i 1 vecka). Skallbasfraktur Konsultera ÖNH-specialist. Hematotympanom (blod bakom trumhinnan) Kan inte ses pga svullen hörselgång Efter trauma; skallbasfraktur Efter barotrauma; slemhinneblödning Extern otit Konsultera ÖNH-specialist. Kontroll efter 1 månad. Rensugning, Terracortril med Polymyxin B örondroppar, Alsolsprittamponad, se s 597. Torr perforation Traumatisk perforation Överväg antibiotikaprofylax vid kontamination (Terracortril med Polymyxin B örondroppar eller penicillin V (otitdos). Kontroll med hörseltest efter 1 månad. svarta eller vita svampsporer. Efter rensugning ges då lokalt antisvampmedel. ÖNH-specialist bör konsulteras om besvären är långdragna, terapiresistenta eller ständigt återkommande. Pseudomonas kan då vara orsaken till infektionen. Profylax är viktigt undvik vatten, tvål och schampo i örat, peta aldrig. Cave tops! Zoster oticus Herpes zoster i hörselgången kan vara en svår differentialdiagnos gentemot extern otit, men bör misstänkas särskilt vid blåsbildning och behandlas med antivirala läkemedel peroralt (se kapitlet Hudsjukdomar, s 318). Vaxpropp Vaxpropp kan ge öronvärk genom att den skaver i hörselgången eller ger extern otit. Vaxpropp kan också ge hörselnedsättning eller yrsel. Rensugning eller spolning av hörselgången underlättas av förbehandling med vaxlösande örondroppar. Bettdysfunktion/käkledsbesvär Vid öronvärk då hörselgång och trumhinna ser normala ut skall bettdysfunktion eller sjukdom i käkled misstänkas, framför allt hos vuxna. Ofta finns anamnes på tidigare käkledsbesvär, tandgnissling eller bettpressning. Man finner palpationsömhet motsvarande tuggmusklerna eller över käklederna då patienten gapar. Akut hörselnedsättning Hörselgången rengörs från vax/främmande kropp. Se i övrigt översikten i Tabell 1, ovan. Svullet ytteröra Erysipelas Erysipelas på ytterörat ger smärta, rodnad och svullnad. Ett litet sår eller ett hörselgångseksem kan vara inkörsporten för streptokocker och stafylokocker, varför flukloxacillin bör användas i första hand. Infektion efter håltagning i örat är inte ovanligt och den kan bli mycket ful och långdragen med smältning av broskvävnad perikondrit. Remittera till ÖNH-klinik om örat är mycket svullet eller vid allmänpåverkan, speciellt vid nedsatt immunförsvar. Borrelialymfocytom Borrelialymfocytom gör enbart örsnibben blåröd och svullen. Det är en klinisk diagnos, men 598 LÄKEMEDELSBOKEN 2005/2006 APOTEKET AB
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Tabell 2. Olika diagnoser, orsaker och åtgärder/behandling vid heshet Diagnos a Orsak Åtgärder/Behandling Akut laryngit ÖLI Skonröst, rökförbud och eventuellt hostdämpande medel Kronisk laryngit Rökning/annan toxisk inhalation Rökstopp/exponeringsstopp Gastroesofageal reflux Syrahämmare Stämbandsödem Rökning Rökstopp Stämbandscancer Rökning Rökstopp, strålning och/eller operation Observera! Vid heshet > 3 veckor skall stämbanden inspekteras i sin helhet. För att utesluta cancer krävs ofta fiberlaryngoskopi och eventuellt stroboskopi och provexcision. a. Andra tillstånd som ger heshet är stämbandsknutor, -polyper, -papillom, felaktig röstanvändning, försvagade stämband hos äldre och nervskador. Röstterapi är en viktig del i behandlingen av larynxsjukdomar. serologi är oftast positiv. Barn < 8 år behandlas med penicillin V, 25 mg/kg kroppsvikt 3 gånger/dag, barn 8 12 år med doxycyklin 4 mg/kg kroppsvikt/dag och patienter > 12 år med doxycyklin 200 mg 1 gång/dag i 14 dagar. Hematom Hematom på ytterörat skall tömmas och komprimerande förband anbringas. Upprepade traumata (brottare) eller felaktigt handläggande kan resultera i blomkålsöra. Aterom Aterom förekommer oftast på örsnibben, som blir svullen. Vid infektion tillkommer rodnad och värmeökning. Halsböld Peritonsillit uppkommer oftast i samband med tonsillit. Infektionen når den luckra vävnaden ovanför tonsillen och kan bilda en abscess. Abscesser bakom eller nedom tonsillen är mycket ovanliga. Symtomen på peritonsillit är tilltagande ensidig svalgsmärta, grötigt tal, svårigheter att gapa och svälja samt ofta feber. Man finner en rodnad och svullnad ovanför ena tonsillen. Bölden lokaliseras med provpunktion, incideras och debrideras dagligen. Initialt är detta oftast en streptokockinfektion, som behandlas med penicillin V, 25 mg/kg kroppsvikt 2 gånger/dag i 10 dagar. Klindamycin i 10 dagar rekommenderas om en abscess har bildats, eftersom den sannolikt innehåller anaeroba betalaktamasbildande bakterier. Vid den första peritonsilliten hos barn respektive den andra hos vuxen bör tonsillektomi övervägas. Den kan göras akut under antibiotikaskydd. Heshet Även små förändringar på stämbanden orsakar oftast heshet. Se vidare i Tabell 2, ovan. Ont i halsen Akut ont i halsen är ett symtom vid virusorsakad ÖLI samt vid tonsillit/faryngotonsillit (se kapitlet Luftvägsinfektioner, s 569). LÄKEMEDELSBOKEN 2005/2006 APOTEKET AB Epiglottit Vid epiglottit ger H. influenzae en rodnad och svullnad av epiglottis med tilltagande sväljningssmärtor, feber, påverkat allmäntillstånd (sepsis) och inspiratorisk stridor som kan leda till akut andningsstopp. Patienter med misstanke om epiglottit skall omgående till sjukhus. Transporten skall ske i samråd med mottagaren och på ett sådant sätt att det finns möjlighet att trygga andningsvägarna och eventuellt påbörja terapi. 599
Epiglottit är idag sällsynt hos barn efter att allmän vaccination mot H. influenzae infördes 1993. Vuxenepiglottit är oftast mindre dramatisk, men den är en viktig differentialdiagnos vid smärta i halsen. Ibland kan enbart en svullnad av arybrosken föreligga, vilket sällan hotar andningsvägarna på ett lika dramatiskt sätt, men som ändå i regel kräver inläggning på sjukhus. Aftösa sår Aftösa sår kan sitta i svalget eller på gombågarna och ge en intensiv värk i halsen (se kapitlet Vanliga sjukdomar i munhålan, s 609). Främmande kropp Fiskben fastnar oftast i tonsillregionen eller ner mot tungbasen. Den synliga delen av benet kan vara mycket diskret. Patienten kan som regel ange sida och benet extraheras med tång. Även ben från kött eller fågel förekommer, men de fastnar oftast längre ner i halsen. Vissa läkemedel kan fastna i svalget och ge upphov till smärtsam inflammation. Då är anamnesen sällan så tydlig som vid andra främmande kroppar. Svampinfektion Svampinfektion i munhåla och svalg ses vid behandling med inhalationssteroider, i samband med antibiotikabehandling och vid nedsatt immunförsvar. Symtomen är beläggning, smärta och rodnad i svalget ner mot larynx. Behandling, se kapitlet Vanliga sjukdomar i munhålan, s 611. Malignitet Malignitet skall misstänkas vid tilltagande smärta i halsen under längre tid. Reaktiva lymfkörtelinflammationer Reaktiva lymfkörtelinflammationer på halsen i samband med ÖLI är ömmande, solitära eller multipla resistenser som går i regress efter att infektionen klingat av. Kvarstående adeniter som är < 2 cm och förskjutbara till hud och underlag hos en för övrigt frisk individ är som regel benigna. Remittera vid tveksamhet för finnålspunktion. Primärinfekterade lymfkörtlar Primärinfekterade lymfkörtlar kan vara angripna av bakterier (t ex streptokocker, stafylokocker, anaerober) eller virus (t ex EBV, CMV, HIV) från de övre luftvägarna. Atypiska mykobakterier ger hos barn en oftast solitär adenit som sakta tillväxer, blir adherent och rodnad utan att ge allmänsymtom. TBC kan debutera med adenit på halsen. Metastaser och malignt lymfom (se kapitlet Hematologiska maligniteter, s 216) är andra orsaker till förstorade lymfkörtlar. Halscysta Lateral halscysta utvecklas från gälbåge, ligger i övre tredjedelen av framkanten på m. sternocleidomastoideus och debuterar oftast i 20-årsåldern i samband med infektion. Medial halscysta utgår från rest av ductus thyreoglossus, sitter i medellinjen, fäster i tungbenet och debuterar oftast i 5 6-årsåldern i samband med ÖLI. Lipom och aterom Lipom består av fettceller och är oftast svåravgränsat, mjukt och degigt. Aterom utgår från en talgkörtel och är adherent till huden. Svullen kind Knuta på halsen Beträffande tyreoidea se kapitlet Tyreoideasjukdomar, s 491. De stora spottkörtlarna kan pga spottstenar eller trånga utförsgångar svullna i anslutning till måltid. Vid sekundärinfektion tömmer sig illasmakande varig sekretion ur utförsgången. Detta 600 LÄKEMEDELSBOKEN 2005/2006 APOTEKET AB
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Tabell 3. Sjukdomar i näsa bihålor Kommentar samt ytterligare symtom/kännetecken Sannolik diagnos Förstahandsbehandling Nästäppa Sekretion Nysningar Klåda Smärta A A A I samband med ÖLI Akut rinit Se kapitlet Luftvägsinfektioner, s 567; koksaltsköljningar, avsvällande nässpray O O A Komplikation till ÖLI + ensidig värk, illaluktande purulens, vargata Akut purulent sinuit Som ovan + analgetika + penicillin V 25 mg/kg kroppsvikt 2 gånger/dag i 10 dagar O O A Komplikation till ÖLI, hos barn svullnad och rodnad i Akut etmoidit Konsultera ÖNH-klinik mediala ögonvrån O Näsvingeinsufficiens Anatomiskt hinder Mekaniska vidgare O O Fyllnadskänsla i ansiktet, återkommande långdragen sekretion Näspolypos Nasal steroid A O hos barn, ensidigt, eller spädbarn med sugproblem Koanalatresi Remiss till ÖNH-specialist, akut om spädbarn A O hos barn, med illaluktande sekretion, nästan alltid ensidigt Främmande kropp Avsvällning, inspektion, extraktion A O hos barn, bilateralt, ej allergi Adenoid Remiss till ÖNH-specialist för ställningstagande till abrasio A O O O Bilateralt, allergi Allergisk rinit Allergeneliminering, antihistamin peroral/nasal, nasal steroid, kromoglikat A O O Bilateralt, ej allergi Idiopatisk rinit Koksaltsköljningar, nasal steroid O Bilateralt, krustabildning, ofta blodigt sekret Torr nässlemhinna Koksaltsköljningar, näsolja, näspetningsstopp O O O Blodig sekretion, ofta ensidigt Tumör, systemsjukdom Remiss till ÖNH-specialist A O Trauma Septumhematom Akut till ÖNH-specialist A Långvarig användning av avsvällande nässpray Rhinitis medicamentosa Utsättning, koksaltsköljningar, eventuellt nasal steroid A O Graviditet Graviditetsnästäppa Koksaltsköljningar, näsolja, näsvingevidgare, inte avsvällande nässpray A Trauma Likvorläckage Akutkonsultation med ÖNH-klinik A Klar sekretion, bilateralt, hos äldre Idiopatisk rinit Nasal ipratropiumbromid A= Symtomet förekommer alltid, O = Symtomet förekommer ofta. LÄKEMEDELSBOKEN 2005/2006 APOTEKET AB 601
drabbar särskilt äldre med lågt vätskeintag. Förstahandsbehandling är salivstimulering, penicillin V, 1,6 2 g 2 gånger/dag i 10 dagar. Vid svår infektion och allmänpåverkan kan intravenös antibiotikabehandling behövas. Stenar kan oftast ses på slätröntgen, men då alla inte är röntgentäta kan sialografi behövas i utredning inför eventuell kirurgi. Sten i parotiskörteln är förhållandevis ovanligt. Spottkörtlarna kan också infekteras med paramyxovirus ( = påssjuka ), CMV eller coxsackie A-virus. Långdragen dubbelsidig svullnad av parotiskörtlarna förekommer vid såväl bulimi som alkoholism. Spottkörteltumör ger en mer lokaliserad svullnad i kinden eller bakom örat. Pleomorft adenom är vanligaste tumör, som diagnostiseras med finnålspunktion. Tandinfektion kan ge svullnad, ömhet och rodnad i övre eller nedre delen av kinden och kan utvecklas till abscess. Furunkel i näsregionen innebär risk för venös spridning intrakraniellt och skall behandlas med flukloxacillin. Sjukhusvård skall övervägas vid samtidig feber eller huvudvärk. Nästäppa Näsandningen har stor betydelse för samspelet mellan övre och nedre luftvägar. Näsans rening, anfuktning och temperering av inandningsluften är viktig för lungorna. Nyligen har man funnit att kväveoxid produceras i bihålorna och vid näsandning transporteras till lungorna, där kärltonus påverkas. Munandning ger snarkning, som i sin tur också kan påverka hjärtkärlsystemet. Övre och nedre luftvägar drabbas ofta samtidigt av liknande sjukdom, t ex rinit astma. Tobaksrök har påtagligt negativa effekter på slemhinnan i andningsvägarna. Infektiös rinit vid ÖLI Se kapitlet Luftvägsinfektioner, s 567. Undersökning av näsan Vid främre rinoskopi ser man de främre nedre delarna av näsan. För att se längre in använder man avsvällande näsdroppar, vid behov kombinerat med lokalanestesi, applicerad med sprayflaska eller på bomullstussar eller -pinnar som får sitta i näsan i 10 15 minuter. En fullständig undersökning av näsan kräver endoskop. Nässköljning med koksaltlösning 5 dl vatten + 1 tsk (knappt) salt. Låt spädbarn ligga på rygg och töm en 1 ml-spruta i varje näsborre. Större barn och vuxna står framåtlutade över ett handfat och drar in ur kupad hand. Man kan också använda en 20 ml spruta samt adapter till Apotekets Dosspruta Universal. Sinuit Smärta från bihålorna är inte liktydigt med antibiotikakrävande bakteriell sinuit. Svullnad i näsan kan i sig orsaka smärta, som projiceras över bihålorna. Slemhinnesvullnad kan också stänga till bihålan och då den instängda luften resorberas uppstår ett undertryck, som kan ge smärta. Större tryckförändringar i samband med flygning eller dykning kan ge blödning i en dåligt ventilerad bihåla. Misstanke om bakteriell sinuit som komplikation till ÖLI är en mycket vanlig anledning till sjukvårdskontakt. I de flesta fall är det en svår diagnos att ställa kliniskt. Ensidig värk, ensidig purulent sekretion, vargata och att patienten upplever att det luktar/smakar illa har högt diagnostiskt värde. Ultraljud är ett gott verktyg i vana händer. Detsamma gäller punktion med spolning, som är det säkraste sättet att få diagnos och dessutom lindring. Inläggning av plastkateter (Sinoject) är ett enkelt sätt att ge möjlighet till upprepade spolningar. Om pati- 602 LÄKEMEDELSBOKEN 2005/2006 APOTEKET AB
enten uppvisar kliniska tecken med högt diagnostiskt värde och röntgen visar heltät bihåla eller vätskenivå, är det med stor sannolikhet en bakteriell sinuit. Slemhinneförtjockning ses dock på röntgen även vid ÖLI. Patienter med återkommande förment purulenta sinuiter bör röntgas före antibiotikabehandling. Smärta från bihålorna som enda sinuitsymtom behandlas med högläge, avsvällande nässpray, koksaltsköljningar och analgetika. Bakteriell sinuit kan dessutom kräva antibiotika, i första hand penicillin V, 25 mg/kg kroppsvikt (för vuxna 1,6 2 g) 2 gånger/dag i 10 dagar (beträffande gravida, se Faktaruta, nedan); till pcallergiker ges tetracyklin. Vid terapisvikt bör diagnosen ifrågasättas och patienten röntgas om det inte är gjort. Terapisvikt kan bero på att bakterierna är resistenta mot insatt antibiotika eller att tillräckligt med antibiotika inte nått den infekterade vävnaden. Byt till amoxicillin + klavulansyra eller tetracyklin och överväg käkspolning. Odling är endast meningsfull på aspirat från en punkterad bihåla. Pneumokocker och H. influenzae är de vanligaste patogenerna vid akut sinuit, men M. catarrhalis och betahemolytiska streptokocker förekommer. Om sinuiten varat länge eller orsakats av tandinfektion dominerar anaerober. Kliniskt är det av större värde att indela sinuiter efter orsak snarare än duration. Orsaker till sinuit: 1. Komplikation till ÖLI. Se ovan. 2. Näspolyper. Enstaka polyper kan vara sekundära, men diffus polypos engagerar såväl näsan som bihålorna och kan ge utbredda röntgenförändringar även i infektionsfritt skede (se Näspolypos, nedan). 3. Tandinfektion. Parodontit eller rotspetsinfektion kan ge sinuit som enda besvär! Dentalt empyem i en käkhåla har en karakteristisk stinkande lukt. Sinuiten läker inte förrän, den ibland svårfunna, orsaken är åtgärdad. 4. Tumör i bihåla eller nästumör som stänger till ostiet ger oftast långsamt tilltagande smärtor. ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR LÄKEMEDELSBOKEN 2005/2006 APOTEKET AB 5. Ansiktsfraktur kan ge kvarstående blockering av en sinusöppning med återkommande sinuiter som följd. Detta kan åtgärdas med kirurgi. 6. Hyperreaktiv nässlemhinna kan ge ökad tendens till sinuit (se Idiopatisk rinit, s 604). 7. Immunsuppressiv behandling, annan immundefekt och graviditet kan medföra att de vanliga sinuitsymtomen inte uppträder. Nästäppa kan då vara det enda symtomet på sinuit. Använd ultraljud, röntgen och käkspolning frikostigt på dessa patienter. Det är viktigt att beakta värdfaktorer som minskar motståndskraften mot infektion. En vanlig sådan kan vara diabetes, en ovanlig är ciliedefekt. Antibiotika till gravida Gravida behöver, pga ändrad farmakokinetik, högre doser av betalaktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner). Det gäller särskilt vid sinuit, där rutindosering ger liten marginal för att uppnå adekvat vävnadskoncentration. Höj dygnsdosen 1,5 gånger genom att öka antalet dostillfällen! Etmoidit uppstår hos vuxna oftast i samband med maxillarsinuit och behandlas som sådan. Hos barn kan etmoidit uppträda som ett isolerat tillstånd med risk för snabb spridning till orbita och vidare intrakraniellt. Ett barn med ensidig rodnad och svullnad i mediala ögonvrån, efter en ÖLI som inte ger sig, skall därför akut till sjukhus för CT-undersökning och intravenös antibiotikaterapi. Isolerad frontal- eller sfenoidalsinuit är ovanligt, ger smärta, verifieras med röntgen (vätskenivå eller heltät bihåla) och bör handläggas i samråd med ÖNH-specialist. Näspolyper Vid långvarig nästäppa, fyllnadskänsla i ansiktet, nedsatt luktsinne och återkommande långdragna sekretionsperioder bör näspolypos 603
misstänkas. Vid endoskopi ses näspolyper hos 3% av vuxna svenskar, varav många dock är symtomfria. Polyper är gråbleka, minskar inte i storlek efter behandling med avsvällande lösning, saknar känsel och är lättrörliga (prova med bomullspinne). Detta till skillnad från näsmusslor (som de ofta förväxlas med), som är rosa- till blåröda, kan svällas av, har känsel och är fasta. Oftast krävs endoskopi för diagnos, eftersom polyper måste uppnå en ansenlig storlek för att synas vid främre rinoskopi. Polypos engagerar såväl näs- som bihåleslemhinnorna och de flesta polyper utgår från området kring mellersta näsgången. Ensidiga och enstaka polyper är oftast sekundära till inflammation i näsa bihålor av annan orsak (se Sinuit, ovan) och skall biopseras för att utesluta papillom eller malignitet. Vid Samters triad; näspolypos, ASA-intolerans och astma, är polyperna mer svårbehandlade. ASAintoleranta bör undvika NSAID och vissa livsmedelstillsatser (tartrazin, bensoesyra, sorbat, glutamat) samt utesluta lingon, hjortron och blåbär ur kosten. Barn med näspolypos skall utredas avseende cystisk fibros, immunbrist och ciliedefekt. Polypos behandlas i första hand med nasal steroid, som oftast minskar nästäppa och sekretion och kan förbättra luktsinnet. Rätt administreringsteknik är viktig, så att läkemedlet når området kring mellersta näsgången. Förbättringen kommer långsamt och behandlingen bör utvärderas efter ca 6 veckor. Recidivtendensen är stor, varför medicineringen ofta blir livslång. Sekret avlägsnas med koksaltsköljningar. Vid varigt sekret ges antibiotika frikostigt med inriktning på H. influenzae. Om lokal steroid inte räcker kan man dessutom ge en peroral steroidkur, som ofta även dramatiskt förbättrar luktsinnet. Behandlingen bör ske i samråd med ÖNHspecialist, som även kan ta ställning till om kirurgi är indicerat. Vid enstaka polyp är kirurgi däremot förstahandsbehandling och patienten blir ofta botad. Allergisk rinit Vid tydlig anamnes på exponeringsutlöst rinit med klåda, nysningar, rinnsnuva och nästäppa, ofta även ögonbesvär, kan man inleda behandling utan vidare utredning. Är den anamnestiska kopplingen till något agens mindre tydlig, t ex vid nästäppa året runt, inleds en utredning med serologi av screeningtyp för luftvägsallergen. Om serologin är positiv, eller vid samtidig anamnes på annat luftvägsallergen, utförs pricktest eller riktad serologisk diagnostik. Den lokala tillgången till olika analysmetoder påverkar förstås utredningsgången. Grundläggande behandling är att minimera exponering för aktuellt allergen, t ex genom att undvika pälsdjur eller att inte torka tvätten ute under pollensäsong. Samtidig allergisk konjunktivit och astma är av betydelse för valet av övrig behandling. I första hand kan man välja mellan peroral eller nasal antihistamin, nasal steroid eller natriumkromoglikat, se Tabell 4, s 605. Långvariga besvär med påtaglig nästäppa motiverar nasal steroid, eventuellt med tillägg av peroral antihistamin. För vuxna med kortvariga men svåra besvär som inte svarar på ovanstående kan man överväga en peroral steroidkur, t ex prednisolon 5 10 mg på morgonen i 1 2 veckor. Vid dålig effekt bör man, om patienten tagit medicinen på adekvat sätt (både beträffande administreringsteknik och dostillfällen), ifrågasätta diagnosen och vid tveksamhet remittera till ÖNH-specialist. Hyposensibilisering har bra effekt och kan vara en utmärkt lösning vid åretrunt- eller långvariga säsongssymtom samt minskar dessutom sannolikt risken att utveckla astma. Idiopatisk (vasomotorisk) rinit Nästäppa och sekretion är vanligaste symtom då nässlemhinnan är hyperreaktiv utan att man kan finna någon allergi som orsak. Besvären kan utlösas av lukter, damm, rök, ljus, föda eller temperaturförändringar, men ofta finner man inga utlösande agens. Det verkar finnas ett samband med återkommande sinuiter. 604 LÄKEMEDELSBOKEN 2005/2006 APOTEKET AB
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Tabell 4. Läkemedel vid allergisk rinit (aktuell per den 041201) Preparat och substansnamn Kommentarer Perorala antihistaminer Nasala steroider Klemastin (Tavegyl) Cetirizin a (Zyrlex), Loratadin a (Clarityn), Desloratadin (Aerius) Cetirizin a (Alerid, Acura, Cetirizin b ) Loratadin a (Loratadin b, Versal) Akrivastin (Semprex), Ebastin a (Kestine), Levocetirizin (Xyzal), Fexofenadin (Telfast), Misolastin (Mizollen), Budesonid a (Rhinocort Aqua, Budesonid b ) Mometason (Nasonex), Triamcinolon (Nasacort) Flutikason (Flutide Nasal) Beklometason a (Becotide Nasal) Budesonid (Rhinocort Turbuhaler) Från 1 år Från 2 år Från 6 år Från 8 år respektive från 30 kg Från 12 år Nasal kromon Natriumkromoglikat a (Lomudal Nasal, Pollyferm) Barn och vuxna Nasala Levokabastin a (Livostin) Barn och vuxna antihistaminer Azelastin a (Azelvin, Lastin) Från 12 år a. Receptfria förpackningar finns. b. Generika, flera fabrikanter kan finnas Från 6 år (Nasacort inte > 3 månader till barn) Från 8 år Inte långtidsbehandling till barn Inte godkänd för barn Koksaltsköljningar ger ofta god bättring, särskilt vid yrkesmässig exponering för damm. Ofta behövs även nasal steroid, vars effekt bör utvärderas efter ca 6 veckor, och vid god effekt därefter årligen. Om effekten är otillräcklig bör patienten remitteras till ÖNH-specialist, som kan verifiera diagnosen och ta ställning till kirurgisk reduktion av de nedre näsmusslorna. Krustabildning, ofta med småblödningar, är vanlig vid torr nässlemhinna, som kan orsakas av t ex vistelse i torr luft eller behandling med nasal steroid. Denna utsätts i så fall tillfälligt till förmån för koksaltsköljningar och olja i nässpray samt näspetningsförbud. Klar rinnsnuva drabbar framför allt äldre i samband med måltid eller vistelse utomhus. Ipratropiumbromid i nässpray kan ha god effekt. Vid ensidig sekretion bör möjligheten av likvorläckage orsakat av trauma eller malignitet beaktas. Näsvingeinsufficiens och sned nässkiljevägg Näsvingarna har hos vissa människor en tendens att dras ihop vid kraftig inandning med stängd mun. Man kan då underlätta näsandningen med LÄKEMEDELSBOKEN 2005/2006 APOTEKET AB näsvingevidgare av mjuk plast i rätt storlek prova på patienten! Apoteket säljer både dem och speciella plåster, som med samma avsikt sätts på näsvingarnas utsida. Kraftigt sned nässkiljevägg med nästäppa på trånga sidan är en klar anledning för remiss till ÖNH-specialist för ställningstagande till operation. I de flesta fall, framför allt vid bilateral eller sidoväxlande nästäppa, bör man dock först utesluta annan enkel orsak, t ex allergisk rinit. Adenoid I epifarynx har alla barn lymfatisk vävnad som ger nästäppa om den blir tillräckligt stor. Ibland märks nästäppan enbart i liggande, då den kan medföra att barnet snarkar och får andningsuppehåll. Munandning påverkar ibland tillväxten av ansiktsskelettet och därmed bettet. Kronisk inflammation av adenoiden ger snuva, men även sekretion ner i svalget, vilket kan förorsaka hosta. Tilltäppning av tubarostierna kan medföra undertryck i mellanörat och även recidiverande otiter. Adenoiden kan också härbärgera otitpatogener. Innan barnet remitteras till ÖNH-specialist för ställningstagande till ab- 605
rasio, bör man beakta möjligheten att besvären orsakas av en allergisk rinit. Rhinitis medicamentosa Långtidsanvändning av avsvällande nässpray är en mycket vanlig orsak till nästäppa. Användningen måste upphöra helt, vilket innebär att patienten får vara beredd på en rekyleffekt med ökad svullnad under några dygn. Koksaltsköljningar, en kur med nasal eller i undantagsfall peroral steroid underlättar. Förklara att avsvällningen patienten vant sig vid är onaturlig. Kvarstår nästäppan, även efter att patienten kunnat sluta med avsvällande nässpray, krävs utredning som vid annan nästäppa. Observera! Rhinitis medicamentosa måste man fråga efter! Patienten berättar sällan spontant om sin användning av avsvällande nässpray. Inte ens en låg dos, t ex bara till natten, fungerar för långtidsbehandling utan ger rhinitis medicamentosa. Andra läkemedel som ger nästäppa Det är vanligt att alfa-1-receptorblockerare ger nästäppa. Se vidare i Tabell 5, nedan. Biverkningar av läkemedel kan man hitta på Internet (www.fass.se), där man även kan söka på olika symtom. Tabell 5. Läkemedel med nästäppa som vanlig (> 1/100) biverkan (enligt FASS 2004) Alimemazin (Theralen) Desmopressin i nässpray (Desmopressin Alpharma, Minirin, Octostim) Interferon alfa (IntronA) Metyldopa (Aldomet) Montelukast (Singulair) Nikotin (Nicorette) Peginterferon alfa (PegIntron) Quinagolid (Norprolac) Ribavirin (Rebetol) Sildenafil (Viagra) Tadalafil (Cialis) Terazosin (Hytrinex, Sinalfa, Terazosin Merck NM) Graviditetsnästäppa Ungefär en femtedel av alla gravida får långvarig nästäppa som går över först efter partus. Det är viktigt att utesluta sinuit (se Sinuit, s 602) och att undvika långtidsanvändning av avsvällande nässpray. Koksaltsköljningar och näsvingevidgare kan hjälpa. Nasal steroid har ingen dokumenterad effekt vid ren graviditetsnästäppa. Näsblödning Antikoagulantia, NSAID, även lågdos-asa, och övre luftvägsinfektion ökar risken för näsblödning. Den kan också bero på trauma eller patologiska kärl, som bildas på septums främre del, där de flesta näsblödningar uppstår. Risken för bakomliggande blodsjukdom bör beaktas. På mottagningen används en stor bomullstuss indränkt i lösning med vanliga avsvällande näsdroppar och lokalanestesi och om blödningen då stoppar kan man etsa kärlet med kromsyra. Patologiska kärl framträder tydligt efter avsvällning då sådana kärl inte drar ihop sig. De kan också etsas dock inte på båda sidor samtidigt utan med minst en månads mellanrum. Om det vid blödning inte går att etsa kan man tamponera med resorberbar Spongostan, som fuktas med tranexamsyra, 100 mg/ml, och snabbt förs in i näsan (blir annars svårhanterligt) eller med en 2 cm bred gasväv indränkt i tranexamsyra eller avsvällande lösning och som dras efter ett par dagar. Injektion av desmopressin, 0,3 mikrog/kg kroppsvikt subkutant, eller tranexamsyra, 0,5 1 g intravenöst, samt kur med peroral tranexamsyra kan behövas vid systemisk anledning till näsblödningen. Om blödningen inte stoppar på främre tamponad krävs omtamponering med bakre (Foley- eller specialkateter) och ny främre tamponad samt remiss till ÖNH-klinik för sjukhusvård. Diatermi kan användas för att stoppa punktblödning. 606 LÄKEMEDELSBOKEN 2005/2006 APOTEKET AB
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR PREPARAT 1 Medel vid öronsjukdomar 1 Vaxproppsupplösande medel Natriumkarbonat (sodaglycerindroppar) Natriumkarbonat ATL, örondroppar 2% utan konserveringsmedel Revaxör, Cerusol (handelsvaror) Antibakteriella/antimykotiska medel för lokalbehandling Aluminiumacetotartrat Alsolsprit ATL, örondroppar 1% + 10% utan konserveringsmedel Ättiksyra Ättiksyra 2% ATL, örondroppar 2% utan konserveringsmedel Glukokortikoider + antiinfektiva Dexametason + neomycin Decadron cum neomycin MSD, ögon- och örondroppar Flumetason + kliokinol (vioform) Locacorten-Vioform Novartis, örondroppar Hydrokortison + polymyxin B Terracortril med Polymyxin B Pfizer, ögon- och örondroppar, ögon- och öronsalva Penicillinaskänsliga penicilliner Fenoximetylpenicillin (penicillin V) Kåvepenin AstraZeneca, granulat till oral suspension, dospåsar 250 mg, granulat till orala droppar 250 mg/ml, granulat till oral suspension 50 mg/ml, 100 mg/ml, tabletter 125 mg, 250 mg, 500 mg, 800 mg, 1 g Kåvepenin Frukt AstraZeneca, granulat till oral suspension 50 mg/ml Peceve Ipex Medical, tabletter 1 g Tikacillin AstraZeneca, granulat till oral suspension, dospåsar 250 mg, granulat till oral suspension 50 mg/ml, tabletter 125 mg, 250 mg, 500 mg, 800 mg, 1 g Penicilliner med utvidgat spektrum Amoxicillin Amimox AstraZeneca, granulat till oral suspension dospåsar 125 mg, granulat till oral suspension 50 mg/ml, 100 mg/ml, tabletter 375 mg, 500 mg, 750 mg Amoxicillin Sandoz Sandoz Novartis, pulver till oral suspension 100 mg/ml, dispergerbar tablett 750 mg, 1 g Amoxicillin Merck NM Merck NM, granulat till oral suspension 50 mg/ml, kapslar 375 mg, 500 mg, tabletter 750 mg Imacillin AstraZeneca, tabletter 750 mg, 1 g Amoxicillin + klavulansyra Bioclavid Sandoz Novartis, pulver till oral suspension 50 mg/ml, tabletter 500 mg, 875 mg 1. Aktuell information om parallellimport och generika kan fås via apotek Spektramox AstraZeneca, pulver till oral suspension dospåse 125 mg, pulver till oral suspension 25 mg/ml, 50 mg/ml, 80 mg/ml, tabletter 250 mg, 500 mg, 875 mg Ampicillin Doktacillin AstraZeneca, suppositorier 125 mg, 250 mg Bakampicillin Penglobe AstraZeneca, tabletter 800 mg Pivampicillin Pondocillin Leo Pharma, tabletter 500 mg LÄKEMEDELSBOKEN 2005/2006 APOTEKET AB Penicillinasstabila penicilliner Dikloxacillin Diclocil Bristol-Myers Squibb, kapslar 250 mg, 500 mg, pulver till oral suspension 12,5 mg/ml Flukloxacillin Heracillin AstraZeneca, pulver till oral suspension 25 mg/ml, 50 mg/ml, tabletter 125 mg, 500 mg, 750 mg Cefalosporiner Cefpodoximproxetil Orelox Aventis Pharma, tabletter 200 mg Ceftibuten Cedax Schering-Plough, kapslar 400 mg, pulver till oral suspension 36 mg/ml Cefuroximaxetil Zinnat GlaxoSmithKline, granulat till oral suspension 25 mg/ml, tabletter 250 mg Lorakarbef Lorabid Lilly, granulat till oral suspension 40 mg/ml, kapslar 200 mg, 400 mg Makrolider Azitromycin Azitromax Pfizer, pulver till oral suspension 40 mg/ml, tabletter 250 mg, 500 mg Erytromycin Abboticin Abbott, granulat till oral suspension, dospåse 200 mg, granulat till oral suspension 100 mg/ml Abboticin Novum Abbott, tabletter 500 mg Ery-Max AstraZeneca, granulat till oral suspension i dospåse 200 mg, enterokapslar 250 mg, granulat till oral suspension 40 mg/ml, 100 mg/ml Klaritromycin Klacid Abbott, granulat till oral suspension 25 mg/ml, tabletter 250 mg, 500 mg Roxitromycin Surlid Aventis Pharma, tabletter 150 mg Telitromycin Ketek Aventis Pharma, tabletter 400 mg Trimetoprim-sulfa Se kapitlet Urinvägsinfektioner, s 365. Tetracykliner Doxycyklin Doxyferm Nordic Drugs, tabletter 100 mg Vibramycin Pfizer, oral suspension 10 mg/ml, tabletter 100 mg Lymecyklin Tetralysal Galderma, kapslar 150 mg, 300 mg 607
Oxitetracyklin Oxytetral Alpharma, tabletter 250 mg Tetracyklin Tetracyklin NM Pharma Pfizer, tabletter 250 mg Medel vid peritonsillit, svullen kind Penicillin V, flukloxacillin Se ovan. Klindamycin Dalacin Pfizer, granulat till oral suspension 15 mg/ml, kapslar 75 mg, 150 mg, 300 mg Medel vid sjukdomar i näsan Antiallergika Azelastin 2 Azelvin Novartis, nässpray 0,13 mg/dos Lastin Santen, nässpray 0,13 mg/dos Levokabastin 2 Livostin Janssen-Cilag, nässpray 50 mikrog/dos Natriumkromoglikat 2 Lomudal Nasal Aventis Pharma, nässpray 5,2 mg/dos Pollyferm Nordic Drugs, nässpray 2,8 mg/dos, 5,2 mg/dos Antihistaminer för systemiskt bruk Akrivastin Semprex GlaxoSmithKline, kapslar 8 mg Cetirizin 2 Acura Nordic Drugs, tabletter 10 mg Alerid UCB, tabletter 10 mg Cetirizin (flera fabrikat), tabletter 10 mg Zyrlex UCB, orala droppar 10 mg/ml, oral lösning 1 mg/ml, munsönderfallande tablett 10 mg, tabletter 10 mg Desloratadin Aerius Schering-Plough, sirap 0,5 mg/ml, tabletter 5 mg Dexklorfeniramin Polaramin Schering-Plough, tabletter 2 mg Polaramin prolongatum Schering-Plough, depottabletter 6 mg Ebastin 2 Kestine Nycomed, tabletter 10 mg, 20 mg Fexofenadin Telfast Aventis Pharma, tabletter 120 mg, 180 mg Klemastin Tavegyl Novartis, injektionsvätska 1 mg/ml, oral lösning 50 mikrog/ml, tabletter 1 mg Levocetirizin Xyzal UCB, tabletter 5 mg Loratadin 2 Clarityn Schering-Plough, oral lösning 1 mg/ml, tabletter 10 mg Clarityn-S Schering-Plough, frystorkade tabletter 10 mg Loratadin Flera fabrikat, tabletter 10 mg Versal Pro Medica, tabletter 10 mg Mizolastin Mizollen Sanofi-Synthelabo, depottabletter 10 mg Glukokortikoider för nasal behandling Beklometason 2 Becotide Nasal GlaxoSmithKline, nässpray 50 mikrog/dos Budesonid 2 Budesonid Merck NM Merck NM, nässpray 50 mikrog/dos, 100 mikrog/dos Rhinocort Aqua AstraZeneca, nässpray 32 mikrog/dos, 64 mikrog/dos Rhinocort Turbuhaler AstraZeneca, näspulver 100 mikrog/dos Flutikason Flutide Nasal GlaxoSmithKline, nässpray 50 mikrog/dos, näsdroppar, endospipetter 1 mg/ml Mometason Nasonex Schering-Plough, nässpray 50 mikrog/dos Triamcinolon Nasacort Aventis Pharma, nässpray 55 mikrog/dos Glukokortikoider för systemiskt bruk Se kapitlet Kortikosteroider och hypofyshormoner, s 514. Övriga medel vid rinit Ipratropiumbromid Atrovent Nasal Boehringer Ingelheim, nässpray 21 mikrog/dos, 42 mikrog/dos Avsvällande medel Avsvällande näsdroppar Se kapitlet Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna, s 579. Övriga medel för lokal behandling Natriumklorid Näsdroppar innehållande koksalt finns (t ex Renässans) Natriumklorid lösning 0,9% kan användas i Nasaline nässköljare Sesamolja Nozoil (naturläkemedel) Prevancure, nässpray Medel vid näsblödning Desmopressin (DDAVP) Octostim Ferring, injektionsvätska 15 mikrog/ml Tranexamsyra Cyklokapron Meda, brustabletter 1 g, tabletter 500 mg Cyklokapron Pfizer, injektionsvätska 100 mg/ml Tranexamsyra ATL, oral lösning 100 mg/ml Tranon Recip, tabletter 500 mg 2. Receptfria förpackningar finns. 608 LÄKEMEDELSBOKEN 2005/2006 APOTEKET AB